Efeitos do uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso J Pediatr (Rio J). 2009;85(2):157-162 Artigo Original Evelyn C. Martins Vera L. J. Krebs Apresentação: Natália Bardal (R3Neonatologia-HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br INTRODUÇÃO Nutrição do RNPT : DESAFIO • Metabolismo acelerado • Diminuição das reservas orgânicas • Maior risco de complicações por imaturidade do sistema digestivo • Capacidade reduzida de adaptação frente a sobrecarga hidroeletrolítica INTRODUÇÃO • Objetivo: promoção do crescimento tal qual crescimento intra-uterino • Melhor opção: Leite Materno (LM) cru ordenhado da própria mãe (questões biopsicosociais) • Apesar das vantagens, estudos demonstraram menor crescimento e menor nível sérico de cálcio e fósforo com uso de LM em relação ao crescimento intra-uterino, na mesma IG. OBJETIVO Comparar o ganho pôndero-estatural e a frequência de complicações clínicas em recémnascidos pré-termo com peso inferior a 1.500 g, alimentados exclusivamente com leite humano cru da própria mãe com e sem aditivo até atingirem o peso de 1.800g. MÉTODOS Ensaio clínico prospectivo randomizado duplo-cego • 40 RNPT <1500g e Ig< 34 semanas • UTIN (agosto de 2005 – abril de 2007) – Passos MG • 2 grupos: controle (leite humano puro) e intervenção (leite humano com aditivo) MÉTODOS • A fortificação foi feita no leite humano cru ordenhado no momento da oferta, quando a dieta atingiu 100 mL/kg/dia (até os neonatos atingirem peso de 1.800 g). • Foram comparados ganho de peso diário, crescimento e perímetro cefálico semanalmente, variáveis nutricionais e complicações clínicas. Métodos • Foram excluídos RN com distúrbios neurológicos, mal formações congênitas, comprometimento do TGI • Randomização : médico plantonista • Introdução do aditivo: enfermagem treinada MÉTODOS • PN< 1.500 g : NPT no 1º dv (60 kcal/kg/dia) e SOG aberta • 1ml 3/3h de leite materno por SOG • NPT suspensa quando Nutrição enteral fornecesse 60kcal/kg/dia • Nutrição enteral plena: 160ml/kg/dia • Início do aditivo com 100ml/kg/dia de leite materno MÉTODOS O aditivo foi adicionado na concentração de 3% por 5 dias e, a seguir, 5%até que o neonato atingisse o peso de 1.800 g. Utilizado 100% de leite materno ordenhado no momento da administração ou para até os próximos 3 horários. FM 85 (Fortified Milk 85) – Nestlé/ Abott LM 20 mL + 1 g de aditivo (5%) 0,4 g de proteína 0,8 g de gordura 2,1 g de carboidrato 21mg de cálcio,12mgde fósforo 7mg de sódio 45 mcg de vitamina A 9 mcg de ácido fólico 3mg de vitamina C 0,46 mcg de vitamina K 17 kcal (30% a mais que o leite humano puro). MÉTODOS • Foram analisadas as seguintes variáveis: • ganho diário de peso • ganho semanal de comprimento e perímetro cefálico • intolerância digestiva (vômito e/ou resíduo gástrico) • distensão abdominal • episódio de infecção (HMC+) • Hipernatremia (Na>150) MÉTODOS • Icterícia • tempo em ventilação mecânica • tempo em: jejum,nutrição parenteral, nutrição mista (parenteral + enteral),nutrição enteral exclusiva • idade ao atingir dieta de 100mL/kg/dia e idade ao atingir nutrição plena (160 mL/kg/dia). • Considerou-se resíduo gástrico importante o volume maior que 50% do volume infundido. ANÁLISE ESTATÍSTICA • A estimativa para o tamanho da amostra numa comparação de médias entre dois grupos (teste t de Student) foi de 20 em cada grupo14. • Foram apresentadas as estatísticas descritivas de frequências, média e desvio padrão. ANÁLISE ESTATÍSTICA • Para análise de associações ou comparações das variáveis entre os grupos, foram utilizados os testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher. • Para variáveis paramétricas foi utilizado teste t de Student, e para não-paramétricas, Mann-Whitney. • Para valores de p < 0,05,consideramos a associação estatisticamente significante. RESULTADOS • 100ml/kg/dia com cerca de 14/15 dias de vida • Dieta plena: 19º / 20º dia de vida • Sem diferença entre os grupos controle e intervenção em relação às intercorrências clínicas . • Os grupos são estatisticamente semelhantes(Tabela 1) RESULTADOS Estatura (p=0,003) 1,09 cm/semana (intervenção) 0,87 cm/semana (controle)-Tabela 2 Perímetro Cefálico (p=0,0001) 0,73 cm/semana (controle) 1,02 cm/semana (intervenção)-Tabela 2 RESULTADOS Ganho de peso (p=0,075) 24,4 g/dia (intervenção) 21,2 g/dia (controle)-Tabela 2 Complicações clínicas Sem diferenças estatisticamente significativas DISCUSSÃO • Vários autores demonstraram que o uso de aditivo no leite humano cru e/ou processado em banco de leite resulta em maior ganho de peso e comprimento, em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso, além de prevenir a doença metabólica óssea. DISCUSSÃO • Trabalhos publicados anteriormente>fórmula láctea ou leite de banco para a complementação da dieta: dificuldade de obtenção de leite cru da própria mãe,em volume suficiente, durante todo o período de internação do recém-nascido prétermo. DISCUSSÃO • Revisão sistemática : 13 estudos sobre uso de aditivo (600 pacientes) 1)Aumento a curto prazo do ganho de peso, do crescimento e do perímetro cefálico. 2)Não foram observadas alterações importantes nos níveis séricos de fosfatase alcalina nem efeitos claramente detectáveis na mineralização óssea. 3) Não foi possível analisar efeitos neurológicos e crescimento a longo prazo DISCUSSÃO • Limitações do FM85: formulação pronta, não permitindo adequar individualmente a oferta de nutrientes • Estudo prospectivo randomizado: fortificação individualizada (32 RNPT)> melhora o crescimento linear, porém sem diferença estatisticamente significativa DISCUSSÃO • Alguns autores postulam maior risco de ECN com o FM85 devido aumento da osmolaridade. • Administrando o FM85+LM imediatamente, há menor risco de enterocolite (aumento da osmolaridade do leite armazenado). • Leite fortificado: menor risco de ECN do que a Fórmula. Conclusão O uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe proporcionou melhor crescimento, com aumento significativo do comprimento e do perímetro cefálico. **São necessários novos estudos sobre fortificação individualizada. Consultem também: :: Dilemas em nutrição enteral (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Rio de Janeiro, 2124/11/2010) Autor(es): Maria Elisabeth Lopes Moreira (RJ), Joseph Neu (EUA), Francisco Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R. Margotto Leite humano exclusivo para o recém-nascido prétermo: evidências para o seu enriquecimento Autor(es): Paulo R. Margotto