Escola Paulista de Medicina
Liga Acadêmica de Clínica Médica
Reunião Clínica
Gileade Oliveira Silva
Marta Pereira dos Santos
Dr. Marcelo Pavan Paiva
29 de abril de 2008
Anamnese
ID:
JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente
de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico.
QD:
Cansaço há um mês e meio.
Anamnese
HPMA:
Paciente refere que, há um mês e meio, está
apresentando cansaço caracterizado por fôlego curto
e discreta falta de ar durante esforços como subir
vários lances de escada, caminhar apressadamente
por mais de 30 minutos ou carregar peso.
Anamnese
HPMA:
Ao interromper a atividade por curto período,
consegue retomá-la. Refere que, há cerca de um
ano, sentia cansaço leve em atividades intensas,
discreta indisposição, sem atrapalhar as atividades
diárias. O cansaço só aparece durante esforços.
Anamnese
ISDA:
• Geral:
– Nega febre, emagrecimento ou inapetência
– Relata discreta adinamia, mas nega astenia
• Cabeça e Pescoço:
– Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas,
zumbido ou tontura.
Anamnese
ISDA:
• Cardiovascular e Respiratório:
– Relata tosse seca noturna ocasional
– Nega dor torácica, chiado no peito
– Relata episódios de palpitação relacionada com
esforços, sem sintomas acompanhantes
Anamnese
ISDA:
• Gastrintestinal:
– Nega disfagia, odinofagia, empachamento, pirose e
regurgitação
– Hábito intestinal normal de 1x/dia sem dor e sem
alteração nas características das fezes
– Nega dor abdominal
Anamnese
ISDA:
• Geniturinário:
– Refere nictúria há 2 ou 3 meses (sempre acordou
1x/noite, passou a acordar 2x/noite)
– Nega disúria, hematúria, urina espumosa, polaciúria,
oligúria, esvaziamento incompleto, hesitação
miccional, gotejamento final ou jato fraco
– Nega alterações sexuais
Anamnese
ISDA:
• Neuropsiquiátrico:
– Nega alterações de humor, do sono, da memória
– Nega alteração de força muscular, equilíbrio, marcha
ou coordenação
– Nega desmaio ou convulsão
Anamnese
ISDA:
• Ostearticular:
– Nega dores pelo corpo, limitação de movimento ou
estalos em articulações
– Relata que, ao final do dia, tem notado edema de MMII
ocasionalmente
• Endócrino-metabólico:
– Nega intolerância ao frio ou calor, polifagia e polidipsia
Anamnese
AP:
• Nega HAS, DM, dislipidemia
• Nega acompanhamento médico regular
• Tabagismo desde os 22 anos de idade de 0,5 maço/dia
• Etilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semana
• Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou
alergias
• Nega viagens recentes
Anamnese
AP:
• Cirurgias anteriores:
– Apendicectomia aos 22 anos
– Vasectomia aos 45 anos
• Nega transfusões sangüíneas
• Hábitos sexuais:
– Parceira fixa, com a qual mantém relações sem
preservativos.
– Nega relações extra-conjugais.
– No passado, teve relações sexuais com profissionais
do sexo sempre com preservativos.
Anamnese
AF:
• Mãe:
– viva com 84 anos: HAS, hígida
• Pai:
– falecido aos 56 anos devido a um IAM
– Não sabe informar doenças
• Irmãos:
– Irmã: alterações na tiróide não especificada
– Irmão: HAS e enfisema
• Filhos (3):
– Hígidos
Exame físico
• Geral:
BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado,
afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico.
Peso corporal = 79,3 kg
IMC = 26,5 kg/m2
Estatura = 1,73 m
• Sinais vitais:
PA = 152 x 106 mmHg
Pulso (radial D) = 62 bpm
Temp. axilar = 36,8 ºC
FR = 14 ipm
Exame físico
• Cabeça e pescoço:
– Asculta carotídea sem sopros
– Tiróide normopalpável
– Sem linfonodomegalia em cadeia cervical
– Estase jugular +/4+
Exame físico
• Tórax:
– Discreto aumento de diâmetro ântero-posterior
– Sem cicatrizes, abaulamentos ou retrações
– Expansibilidade e elasticidade preservadas
Exame físico
• Tórax:
– Frêmito toracovocal normopalpável
– Som claro pulmonar à percussão
– Ausculta da voz sem alterações
– MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal
– Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas
digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem
levantamento sistólico
– BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros
Exame físico
• Abdome:
– Globoso
– Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua
(McBurney)
– Sem abaulamentos ou retrações
– Circunferência abdominal = 98 cm
Exame físico
• Abdome:
– RHA + difusamente, sem sopros abdominais
– Indolor à palpação superficial e profunda
– Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa,
superfície regular e consistência normal
– Baço não percutível e não palpável
– Sem massas abdominais
– Som claro timpânico difuso à percussão
Exame físico
• Extremidades:
– Edema de MMII +/4+, compressível
– Presença de Sinal de Godet
– Extremidades quentes
– Tempo de enchimento capilar > 4 segundos
– Pulsos periféricos presentes e simétricos
Exame físico
• Osteoarticular:
– Ausência de deformidades em articulações
– Sem dor à movimentação ou mobilização
– Sem crepitações
• Neurológico:
– Contactante, orientado no tempo e no espaço
– Sem alterações da fala e da compreensão
– Força muscular grau V globalmente
– Reflexos osteotendíneos simétricos
• Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral
Exame físico
• Neurológico:
– Sensibilidade preservada
– Marcha e equilíbrio preservados
– Ausência de disdiadococinesia
– Pares cranianos sem alteração
– Sem sinais meníngeos
• Toque retal:
– Próstata de consistência e tamanho normais
Hipóteses
Diagnósticas???
Hipóteses Diagnósticas
• HAS ?
• Esteatose hepática ?
• ICC ?
• Síndrome metabólica ?
• DPOC ?
• Tabagismo
• Hipotiroidismo ?
Conduta???
Conduta
• Controle de medidas da PA
• Orientações comportamentais
– Questionar sobre possibilidade de cessação de
tabagismo
– Hábitos alimentares
• Redução do sal na dieta
– Incentivar a prática de atividade física
• Caminhada leve
Conduta
Prescrição de medicação???
Conduta
• Solicitação de exames subsidiários
Conduta
• Exames laboratoriais
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Hemograma completo
Colesterol total e frações, TG
Glicemia de jejum
BNP
Na+, K+e creatinina
TGO, TGP
Urina I
TSH
PSA
Sorologias para HIV, Hepatite B e Sífilis
Conduta
• Exames complementares
– Raio X de tórax
– ECG
– Ecocardiograma
– Espirometria
– USG de fígado e vias biliares
2ª consulta:
2 semanas depois
ID:
JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e
procedente de São Paulo/SP, casado,
empresário, agnóstico.
Medicações em uso: Nenhuma
2ª consulta:
2 semanas depois
Evolução: Paciente refere manutenção do
quadro de cansaço, sem piora de sua
condição. Refere ter reduzido a ingestão de
sal na dieta. Relata várias medidas de PA
nesse período. Nega ter realizado
atividades físicas. Não tem disposição para
parar de fumar.
2ª consulta:
2 semanas depois
Exame físico:
Geral: BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo,
corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril,
eupnéico, eutrófico
Peso corporal = 79,7 kg
2
IMC
=
26,6
kg/m
Estatura = 1,73 m
Sinais Vitais
PA = 152 X 98 mmHg
Pulso = 68 bpm
Temp.= 36,7 °C
FR = 15 ipm
2ª consulta:
2 semanas depois
Exame físico:
Cabeça e Pescoço: Presença de estase jugular +/4+
Tórax:
– Aumento discreto do diâmetro ântero-posterior
– MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal
– Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas
digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem
levantamento sistólico
– BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros
2ª consulta:
2 semanas depois
Exame físico
Abdome: Globoso, normotenso. Presença de cicatriz
na fossa ilíaca direita oblíqua, sem abaulamentos ou
retrações. RHA + difusamente, sem sopros abdominal.
Som claro timpânico difuso à percussão. Indolor à
palpação superficial e profunda. Hepatomegalia de 2
cm do RCD com borda lisa, superfície regular e
consistência normal. Baço não percutível e não
palpável. Sem massas abdominais.
- Circunferência abdominal = 98 cm
2ª consulta:
2 semanas depois
Exame físico
Extremidades:
– Edema de MMII +/4+, compressível
– Presença de Sinal de Godet
– Extremidades quentes
– Tempo de enchimento capilar > 4 segundos
– Pulsos periféricos presentes e simétricos
2ª consulta
Checo exames:
Hemograma completo
( 0 / 0 / 0 / 0 / 62,2 / 5,5 / 1,1 / 24,5 / 6,7 )
2ª consulta
Checo exames:
2ª consulta
Checo exames:
Urina I
2ª consulta
Checo exames:
Radiografia de tórax PA
2ª consulta
Checo exames:
ECG
2ª consulta
Checo exames:
Ecocardiograma
Valores normais
AO
AE
30mm
31mm
21 a 37
28 a 40
VD
SIV
PPVE
DDVE
20mm
12mm
12mm
52mm
10 a 26
7 a 11
7 a 11
38 a 52
DSVE
34mm
26 a 34
Fração de encurtamento: 37%
Fração de ejeção: 67%
Índice de massa do VE: 152 g/m2 (homens <135)
Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)
2ª consulta
Checo exames:
Ecocardiograma - comentários
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertrofia concêntrica do VE de grau leve
Demais cavidades cardíacas com dimensões normais
Desempenho contrátil ventricular E globalmente conservado
Fluxo diastólico mitral compatível com disfunção diastólica do VE
moderada (padrão pseudo-normal)
Contratilidade ventricular D conservada
Valvas atrioventriculares com morfologia normal
Fibrocalcificação valvar áórtica de grau mínimo
Fluxos transvalvares atrioventriculares normais
Fluxos transvalvares semilunares normais
Arco aórtico sem anormalidades anatômicas
Pericárdio sem alterações
2ª consulta
Checo exames:
Espirometria
2ª consulta
Checo exames:
USG de fígado e vias biliares
sem alterações na ecogenicidade hepática
vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem
espessamento, sem cálculos visíveis.
2ª consulta
Checo exames:
Sorologias
• HIV negativo
• Hepatite B negativo
• Sífilis negativo
2ª consulta
Hipóteses
Diagnósticas???
2ª consulta
Hipóteses Diagnósticas
• HAS
• ICC classe funcional II (predomínio diastólico)
• Hipertrofia do VE
• Tabagismo
2ª consulta
Conduta???
2ª consulta
Conduta
Reforço das orientações comportamentais:
• Restrição de Na+ adicional
• Consumo de álcool moderado
• Incentivo de atividade física
• Cessação do tabagismo
2ª consulta
Conduta
Prescrição de medicação???
Conduta
Prescrição de medicação:
• Enalapril 20 mg 12/12 h
• Furosemida 20 mg 1x/dia
2ª consulta
Conduta
Retorno em ...
2 semanas para reavaliar
Obrigado!!!
Insuficiência Cardíaca
Marcelo Pavan Paiva
Importância
• Incidência e prevalência crescentes
• Incidência 1/1000 pac-ano com <45 a
•
10/1000 pac-ano com >65 a
•
30/1000 pac-ano com >85 a
• Prognóstico: 35% de sobrevida em 5 anos
Dependente da classe funcional: IV – 30 a 70%
III – 10 a 20%
II – 5 a 10%
Quadro clínico
• Sintomas:
sens.
66
dispnéia (mais comum)
21
ortopnéia (tosse noturna)
33
dispnéia paroxística noturna
??
edema pulmonar agudo
intolerância ao exercício, fadiga ??
23
edema e retenção de líquidos
sintomas abdominais
distúrbios do sono e SNC
caquexia cardíaca
esp.
52
81
80
??
??
80
Cécil, 22ª ed pág 343
Quadro clínico
• Sinais:
sens.
especif.
FC 80 ou acima
estase jugular
10-57
refluxo hepatojugular
10-81
estertores
13
presença de B3
31
edema de mmii
10
hepatomegalia, fígado pulsátil
97
97
91
95
93
Cécil, 22ª ed pág 343
Etiologia
Qualquer doença que cause necrose
miocárdica ou submeta o coração a
sobrecarga de pressão ou volume.
Principal: isquêmica (60-75%)
hipertensão isoladamente é pouco
freqüente
porém presente em 75%
Patogênese
• Diferentes mecanismos:
– função contrátil prejudicada
• isquêmico, sobrecarga crônica, dilatada nãoisquêmica
– função diastólica prejudicada
• hipertrofia, envelhecimento, fibrose, restritiva
–
–
–
–
anormalidades mecânicas
distúrbios de ritmo
doença cardíaca pulmonar
estados de alto débito
Cécil, 22ª ed pág 337
Patogênese
• Conceito: “inabilidade do coração em
bombear o sangue a um volume que atenda
às necessidades metabólicas dos tecidos, ou
quando o faz às custas de pressões ou
volumes diastólicos anormalmente
elevados”
Síndrome
• Respostas neuro-humorais (hormonais):
– sistema simpático ativado (pressões de pulso
reduzidas e hipoperfusão renal)
– sistema renina-angiotensina-aldosterona
ativado (precocemente, pelo hipofluxo renal)
– peptídeos natriuréticos (distensão das fibras
cardíacas)
– Arginina-vasopressina ativado
– Remodelamento VE e progressão
Exames complementares
ESC Guidelines, 2005
ECG:
Exames complementares
ESC Guidelines, 2005
Raio X de tórax.
Exames complementares
ESC Guidelines, 2005
• Lab: hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia,
enzimas hepáticas, sedimento urinário,
•
considerar TSH, Prot. C-reat., ác. úrico, e uréia
•
BNP e NT-proBNP
• Ecocardiograma (lembrar de disfunção
diastólica!)
– repetir somente se houver mudança clínica
• Eco com estresse: isquemia!
• RNM cardíaca
Exames complementares
ESC Guidelines, 2005
• Prova de função pulmonar (diagnósticos
diferenciais)
• Teste de exercício
• Investigação invasiva (cateterismo): para IC
aguda ou agudamente descompensada, e
pacientes graves que não respondem ao
tratamento inicial.
• Holter
Classificação
• Estagiamento:
– estágio A: alto risco de desenvolver, mas sem
cardiopatia estrutural
– estágio B: com cardiopatia estrutural, sem
sintomas de IC
– estágio C: sinomas passados ou presentes de IC
associado a cardiopatia estrutural presente
– estágio D: insuficiência cardíaca avançada,
refratária, em estágio final
Manual de medicina cardiovascular,
Topol, pág. 107
Classificação
• NYHA:
– classe I: sem limitação. Atividades físicas
habituais não causam dispnéia
– classe II: leve limitação. Atividade física
habitual resulta em fadiga
– classe III: limitação acentuada. Atividade
menor que habitual leva à dispnéia
– classe IV: dispnéia em repouso, aumentada com
qualquer esforço
Manual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 109
Tratamento comportamental
ESC Guidelines, 2005
(Além do óbvio)
• controle de peso diário
• controle de sódio em IC avançada
• restrição de fluido em IC avançada (1,5-2L)
• álcool moderado é permitido
• evitar altitudes, climas muito quentes ou
frios
• Imunização para influenza?
Tratamento comportamental
ESC Guidelines, 2005
• auto-manejo do diurético
• evitar: AINH, antagonistas do canal do
Cálcio (exceto a amlodipina), antiarrítmicos da classe I, antidepressivos
tricíclicos, corticóide, lítio
• atividade física!!
Tratamento farmacológico
• inibição do eixo neuro-humoral
• sintomáticos
Tratamento farmacológico
• i-ECA: captopril, enalapril, lisinopril,
ramipril
• efeitos colaterais: hipercalemia, aumento
transitório de escórias, angioedema
• contra-indicações: estenose renal bilateral,
angioedema prévio
Tratamento farmacológico
• BRA: losartan, valsartan, candesartan
Perdem na comparação direta com o captopril!
• Efeitos colaterais e contra-indicações são
iguais.
• podem ser adicionados aos i-ECA, se não for
pós-IAM
Tratamento farmacológico
• Beta-Bloqueadores: carvedilol, succinato de
metoprolol, bisoprolol, nebivolol
• Efeitos colaterais: piora inicial transitória
• Contra-indicações: asma brônquica,
bradicardia (BAV> 1° grau),
broncoespasmo.
Tratamento farmacológico
• Antagonistas de aldosterona:
espironolactona, eplerenone
• Efeitos colaterais: hipercalemia,
ginecomastia dolorosa
• Contra-indicações: Insuficiência Renal
Tratamento farmacológico
• Diuréticos: furosemida (de alça)
• Efeitos colaterais: distúrbios
hidroeletrolíticos, hipotensão, azotemia
• Contra-indicações: ???
Tratamento farmacológico
• Glicosídeos (digoxina)
• Efeitos colaterais: arritmias cardíacas,
alterações visuais
• Contra-indicações: bradicardia, BAV 2° e 3°
grau, Wolff-Parkinson-White,
cardiomiopatia obstrutiva, hipo e
hipercalemia.
• Cuidado com interações medicamentosas!
Tratamento farmacológico
• Não-habituais:
• hidralazina + isordil
• anticoagulantes
Literatura
• Tratado de Medicina Interna – Cécil, 22ª ed.
• Manual de Medicina Cardiovascular –
Eric J. Topol, 2ª ed.
• Bases farmacêuticas da Terapêutica –
Goodman & Gillman, 9ª ed.
• Guidelines for the diagnosis and treatment of
Chronic Heart Failure (update 2005) –
European Society of Cardiology
OBRIGADO! BOM DESCANSO!!!