Rosenelle Oliveira Araújo
Internato em Pediatria – ESCS
Coordenação: Luciana Sugai
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 16 de abril de 2011
Anamnese

ADMISSÃO em 23 de março de 2011

IDENTIFICAÇÃO: ALM, 05 anos e 04
meses (DN = 03/12/2005), sexo feminino,
parda, natural de Goianira, procedente de
Buritis e residente há 04 anos em Unaí –
MG. Informante: K. (mãe)

QP: Febre há 20 dias.
Anamnese

HDA: Paciente iniciou quadro febril,
associado a prostração e sonolência há
15 dias. Não aferiu temperatura durante
episódios, mas eram acompanhados de
sensação de frio. Foi administrado
dipirona, após a qual a febre retornou.
Episódios eram diários, com ocorrência
predominantemente noturna, e sempre
responsivos à administração de
dipirona.
Anamnese

Uma semana após o início da febre,
paciente passou a se queixar de
cefaléia, localizada em região parietal;
náuseas, sem ocorrência de vômitos;
mialgias em todo o corpo e dor em
andar inferior do abdome e mãe
observou palidez cutânea; todos esses
sintomas se iniciavam durante episódios
de febre e desapareciam após
administração de dipirona.
Anamnese

Após 15 dias, mãe observou
inapetência e palidez cutânea,
constantes, independentes da
ocorrência de episódios febris.
Observou, ainda, que paciente
apresentava olhos “fundos”.
Anamnese

Procurou atendimento médico após o
surgimento desses últimos sintomas,
onde foram solicitados exames
complementares. Após 05 dias, retornou
com resultados, sendo então
encaminhada a um especialista local,
que, por sua vez, encaminhou a
paciente ao HRAS, onde teve seu
diagnóstico confirmado e o tratamento
foi iniciado.
Anamnese




RS: Nega perda de peso ou ocorrência de
tremores.
Refere que paciente tornou-se mais nervosa e
irritadiça após início do quadro
Desde início do quadro, urina tornou-se mais
escura (coloração amarela), com odor mais
intenso, associada a polaciúria; nega
hematúria, disúria, piúria, estrangúria.
Dor em MMII e em MMSS, 2 episódios, sem
relação com acessos febris, sem edema ou
alterações articulares, com melhora
espontânea.
Anamnese
Nega ocorrência de fotofobia ou
fonofobia.
 Nega ocorrência de manchas em pele
ou sangramentos.
 Nega alterações respiratórias ou
cardiovasculares.
 Nega alterações em características e
frequência das evacuações.
 Nega alterações em sono.

Anamnese

ANT. FISIOLÓGICOS: Pré-natal
iniciado no 1º trimestre, com 6
consultas, sem intercorrências. Paciente
nascida de parto cesáreo (para
execução de laqueadura tubária
previamente programada), a termo;
chorou ao nascer, Apgar 1’ = 8; 5’ = 10,
peso= 3000 g; comprimento = 47 cm;
PC = 34 cm. Alta hospitalar após 03
dias, por conta da cesariana.
Anamnese
Recebeu aleitamento materno exclusivo
até os 04 meses de vida, não sendo
amamentada após esse prazo.
 DNPM: Firmou o pescoço com 4 meses de
vida, sentou sem apoio aos 6 meses e
ficou em pé, deambulou e falou as
primeiras palavras com 9 meses de vida.
Mãe relata que aquisições da paciente
foram mais precoces do que dos irmãos.
 Calendário vacinal atualizado

Anamnese
ANT. PATOLÓGICOS: Refere ocorrência
de varicela com 18 meses de vida, sem
complicações. Internação prévia por GECA
+ desidratação aos 2 anos de idade,
ficando internada por 03 dias.
 Nega ocorrência de outras doenças
infecciosas, doenças crônicas, uso
contínuo de medicamentos, outras
internações, hemotransfusões, cirurgias,
fraturas, alergias alimentares ou
medicamentosas.

Anamnese
ANT. FAMILIARES: Mãe: 30 anos, sem
doenças conhecidas, tabagista (nega
fumar dentro de casa), do lar, estudou até
a 4ª série do ensino fundamental. Pai: 28
anos, saudável, cantor, não sabe informar
escolaridade.
 Irmã, 12 anos, saudável; irmão, 09 anos,
epilepsia controlada; irmão, 07 anos,
saudável.
 Nega ocorrência familiar de DM, HAS,
hemopatias, obesidade ou tuberculose.

Anamnese
HÁBITOS DE VIDA: Reside em casa de
alvenaria, localizada em área urbana,
com saneamento básico completo e 03
cômodos, onde moram 4 pessoas: a
paciente, mãe, padrasto e irmão de 09
anos. Relata 03 cães e 02 gatos, todos
não vacinados, em peridomicílio.
 Dorme das 21h00 às 07h00 (10 horas);
sono tranquilo e ininterrupto.

Anamnese
Durante todo o dia, fica em casa com a
mãe. Tem bom relacionamento com
mãe, padrasto, irmão de 09 anos e irmã.
Não tem contato com o pai ou com o
irmão de 07 anos.
 DIETA: Desjejum (07h00) : fruta + pão;
Almoço (12h00): arroz, feijão, macarrão,
carne, legumes e verduras;
Lanche(15h00): pão /bolo/ fruta. Jantar
(19h00): igual ao almoço.

Exame Físico




BEG, hipocorada (+/4+), anictérica, acianótica,
afebril (Tax = 37,1ºC), eupnéica, hidratada,
emagrecida, cooperativa, orientada auto e
alopsiquicamente, peso = 17.000g
Pele: ausência de máculas, pápulas ou púrpuras.
Orofaringe: ausência de hiperemia ou secreção.
Linfonodos submandibulares palpáveis
bilateralmente, forma ovalada, com maior diâmetro
medindo 01 cm, móveis, de consistência
fibroelástica e indolores à palpação. Demais cadeias
linfonodais impalpáveis.
Exame Físico




AR: FR = 20 irpm, sem sinais de esforço
respiratório. SatO2= 99%, inalando ar ambiente.
MVF, sem ruídos adventícios, à ausculta de ápices e
bases pulmonares, bilateralmente.
ACV: FC = 110 bpm. RCR em 2T, BNF, sem sopros.
Pulsos periféricos cheios e simétricos.
ABD: Plano, timpânico à percussão, flácido,
palpação indolor, borda inferior do fígado lisa,
palpável 03 cm abaixo do rebordo costal direito,
baço impalpável, RHA presentes.
EXT: Perfusão periférica adequada, com tempo de
enchimento capilar < 2s; ausência de edema.
Lista de Problemas

Febre há 15 dias

Inapetência

Palidez

Hepatomegalia a 3 cm do RCD
Exames Complementares

Hemograma Completo
SÉRIE VERMELHA
SÉRIE BRANCA
Hemoglobina
10,8 g/dL
Leucócitos
2.700/mm³
Hematócrito
32,1 %
Segmentados
41%
Hemácias
4,38 x10^6/mm³
Bastonetes
-
VCM
73,3 fL
Linfócitos
55%
HCM
24,7 pg
Monócitos
04%
CHCM
33,6 g/dL
Eosinófilos
-
RDW
16,2%
Basófilos
-
PLAQUETAS
Plaquetas
117.000
VPM
10,2 fL
Exames Complementares

Bioquímica
FUNÇÃO HEPÁTICA
Bilirrubina Total
0,34 mg/dL TGP
30 U/L
Globulina
4 g/dL
TGO
41 U/L
Fosfatase Alcalina
236 U/L
Gama-GT
10 U/L
Albumina
3,8 g/dL
FUNÇÃO RENAL
Uréia
12 mg/dL
Creatinina
0,5 mg/dL
Exames Complementares

Eletrólitos
ELETRÓLITOS
Sódio
138 mEq/L
Cálcio
8,2 mg/dL
Potássio
3,9 mEq/L
Magnésio
2,1 mg/dL
Febre de Origem Indeterminada

Febre > 38,3ºC por mais de 8 dias

Sem um diagnóstico mais provável após
anamnese e exame físico cuidadosos e
solicitação de exames complementares
Febre de Origem Indeterminada

Abordagem diagnóstica
 Paciente ambulatorial
 Internação
 Revisão de história e exames físico e
laboratoriais
 Exames complementares
Febre de Origem Indeterminada

Doenças Infecciosas

Colagenoses

Neoplasias
Hipóteses Diagnósticas

Artrite Reumatóide Juvenil
 Febre pode estar presente em qualquer
forma da doença
○ Forma sistêmica
 Diagnóstico de exclusão
 Alterações laboratoriais
Hipóteses Diagnósticas

Leucemia Aguda
 Câncer pediátrico mais comum
 Linfoblástica vs Mielóide
 Pico de incidência: 2 a 5 anos
 Quadro clínico
 Laboratório
 Diagnóstico
○ Biópsia/aspirado de medula óssea
Epidemiologia
Acomete habitantes da América do Sul,
África, Europa e Ásia.
 Incidência: 500 mil casos por ano.

 Responsável por 60 mil mortes anuais
Transmissão: Lutzomiya longipalpis e
Phlebotomus spp.
 Cão doméstico é o principal reservatório
 Menores de 10 anos e imunossuprimidos
são os principais acometidos.

Etiologia
Protozoários Leishmania, subgêneros
Leishmania (Leishmania) e Leishmania
(Viannia)
 Dimórfico, flagelado
 Lipofosfoglicano de superfície

Etiologia
Fisiopatogenia
Invasão do
macrófago
Resposta Th-2
Replicação no
interior do
fagolisossomo
Producao de IL4, IL-10, TGF-b
Ruptura celular
Ausência de
resposta celular
específica
Quadro Clínico

Infecção assintomática
 Teste de Montenegro

Infecção oligossintomática





Mal estar
Prostração
Diarréia intermitente
Resolução espontânea
Evolução entre 2 a 8 meses à forma
sintomática
Quadro Clínico

Primeiras semanas a meses
 Febre intermitente
 Fraqueza, astenia
 Aumento esplênico

Após 6 meses
 Febre alta
 Hepatoesplenomegalia
 Emagrecimento
Quadro Clínico

Estágio terminal
 Hepatoesplenomegalia acentuada
 Caquexia
 Icterícia
 Edema
 Ascite
 Insuficiência cardíaca
 Hemorragias
 Infecções
Laboratório

Anemia
 Hb: 5 – 8 g/dL
Trombocitopenia
 Leucopenia

 2 a 3 mil céls/mm³
Elevação de transaminases
 Hiperglobulinemia

 (>5 g/dL)
Diagnóstico

Detecção de anticorpos antileishmania
 ELISA
 IFI
 Aglutinação direta
 Imunocompetentes vs imunossuprimidos

Detecção do organismo
 Material aspirado de linfonodos, baço ou
medula óssea
Diagnóstico Diferencial
Malária
 Febre tifóide
 Tuberculose miliar
 Esquistossomose
 Brucelose
 Abscesso hepático amebiano
 Síndrome mono-like

Tratamento

Antimonial pentavalente
 Estibogluconato sódico – Pentostam
 Antimoniato n-metilglucamina – Glucantime
 20 mg/kg/dia x 28 dias

Anfotericina B
 Lipossomal (3 mg/kg/dia x 5 dias; repetir no
14º e 21º dias)
 Desoxicolato (0,5 a 1 mg/kg/dia, a cada 2
dias, por até 8 semanas)
E voltando ao caso...
Evolução

Paciente tinha IgG e IgM positivos para
leishmaniose

Tratamento programado para 28 dias,
usando Glucantime

Apresentou evolução sem
intercorrências.
Referências Bibliográficas

MELBY, Peter C.. Leishmaniasis. In:
KLIEGMAN. Nelson Textbook of
Pediatrics. 18. ed. : Saunders, 2007.
Cap. 282, p. 711-712.

GERSHON, Anne; HOTEZ, Peter;
KATZ, Samuel (Ed.). Krugman's
Infectious Diseases of Children. 11.
ed. : Mosby, 2003. Appendix A:
Antimicrobial Drugs.
Referências Bibliográficas

PEARSON, Richard D.; SOUSA,
Anastacio de Queiroz; JERONIMO,
Selma M. B.. Chapter 265 Leishmania
Species: Visceral, Cutaneous and
Mucosal Leishmaniasis. In: MANDELL,
Gerald E.; BENNETT, John E.; DOLIN,
Raphael. Mandell, Douglas and
Bennett: Principles & Practice of
Infectious Diseases. 5. ed.: Churchill
Livingstone, 2000. Cap. 265, p. 311.
Referências Bibliográficas

DEBRA L PALAZZI. Approach to the child with
fever of unknown origin. Disponível em:
Approach to the child with fever of
unknown origin

DEBRA L PALAZZI. Etiologies of fever of unknown
origin in children. Disponível em:
Etiologies of fever of unknown origin in children
Acesso
em: 12/4/2011.