CONTRATUALIZAÇÃO EM CUIDADOS DE
SAÚDE PRIMÁRIOS
HORIZONTE 2015/20
FASE 1 – ESTRUTURA DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
ÇÃO
Equipa de Projecto:
Ana Escoval (Coordenação)
Tânia Matos
Rute Ribeiro
Escola Nacional de Saúde Pública
Abril de 2009
Í ND ICE
ÍNDICE
1
ÍNDICE DE QUADROS E FIGURAS
2
CAP. I- ÂMBITO, OBJECTIVOS E NATUREZA DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
3
CAP. II - ESTRUTURAÇÃO DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
7
1.
MÉTODOS DE PESQUISA E ANÁLISE
2.
PANORAMA INTERNACIONAL
3.
ANÁLISE RETROSPECTIVA DOS MODELOS DE CONTRATUALIZAÇÃO NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS EM PORTUGAL 18
3.1.
9
13
ESTUDOS DE CASO
18
3.1.1.
O Estudo de Caso: algumas considerações
18
3.1.2.
A estratégia de investigação para o desenvolvimento dos estudos de caso propostos para análise
19
CAP. III – PRODUTOS A DESENVOLVER
21
CAP. IV - CONCLUSÕES
24
CRONOGRAMA
25
BIBLIOGRAFIA
26
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Índice
1
Í NDICE
DE QUADRO S E FIGURAS
QUADRO 1: TERMOS UTILIZADOS NA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA .............................................................................................. 15
QUADRO 2: TIPOS DE SISTEMAS DE SAÚDE E PAÍSES A INCLUIR NA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA .......................................................... 16
QUADRO 3: ÍNDICE PROVISÓRIO DA PESQUISA DOCUMENTAL ................................................................................................. 17
QUADRO 4:ÍNDICE PROVISÓRIO PARA OS ESTUDOS DE CASO .................................................................................................. 20
QUADRO 5: ÍNDICE PROVISÓRIO DO RELATÓRIO FINAL ......................................................................................................... 22
FIGURA 1: ESTRUTURAÇÃO DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO .................................................................................................... 8
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Índice de quadros e figuras
2
C AP . I- Â MBITO ,
OBJECTIVOS E NATUREZA DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
Over the last ten years, an increasing number of countries, both developed and
developing, have turned to contracting, (…), as a means of improving the performance of
their health systems. Contracting is increasingly used as a tool to manage the
relationships between the different types of actors in the health sector. It uses the logic of
the marketplace to improve performance but still respects the facts that health has many
characteristics of a public good and the government must be the overall steward of the
1
health sector (WHO, 2006) .
A Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) constituindo-se como um estabelecimento de carácter
multidisciplinar, preferencialmente vocacionado para a investigação e o ensino pós-graduado que
prossegue diversos fins, entre os quais, a realização de actividades de investigação, tem vindo a
desenvolver, desde 2004, uma linha de investigação especificamente dedicada ao aprofundamento da
área da contratualização em saúde.
Para o desenvolvimento e consolidação desta linha de investigação, a ENSP celebra diversos Protocolos
de Colaboração com entidades públicas e privadas, com e sem fins lucrativos.
No sentido de consolidar e incrementar a linha de investigação em fase de desenvolvimento, a ENSP, no
final do ano de 2006, celebrou um Protocolo de Colaboração com o, então, Instituto de Gestão
Informática e Financeira da Saúde (IGIF) e actual Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS,
IP), tendo em vista a realização de uma investigação científica destinada ao desenvolvimento de um
modelo para a adopção de uma política nacional de contratualização em cuidados de saúde, cujos
resultados se encontram explanados nos relatórios intercalar e final produzidos pela equipa de
investigação.
No âmbito do protocolo estabelecido desenvolveu-se. ao longo do ano de 2007, investigação que
permitiu, principalmente a caracterização e contextualização da temática da contratualização em saúde,
o conhecimento das experiências internacionais nesta área e a conceptualização e operacionalização do
modelo de monitorização e acompanhamento do processo de contratualização com os hospitais.
Simultaneamente, tendo em vista a análise mais aprofundada do processo de contratualização e das
suas diferentes vertentes, os investigadores desenvolveram diferentes estudos em matérias tais como, i)
1 Bulletin of the World Health Organization | November 2006, 84 (11)
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Cap. I- Âmbito, objectivos e natureza do projecto de
investigação
3
a problemática dos incentivos em saúde, ii) uma primeira abordagem ao pagamento por resultados no
âmbito da gestão integrada da doença iii) e diversas acções de formação tendentes à disseminação dos
conhecimentos apreendidos, promovendo um espaço de debate em torno desta temática.
Dado que se mostrava fundamental dar continuidade ao desenvolvimento e aprofundamento do estudo
destas matérias foi proposto pela Administração Central do Sistema de Saúde, IP, (ACSS) à ENSP, a
realização de um novo protocolo para o ano de 2008, que permitisse o desenvolvimento de estudos
tendentes ao aperfeiçoamento do processo de contratualização em implementação no sistema de saúde.
Mais do que isso, foi entendido atribuir um especial enfoque às matérias relacionadas com o estudo,
definição, construção e sustentação de um quadro conceptual e analítico para o processo de
contratualização e o desenvolvimento de normas orientadoras para a adopção generalizada da
contratualização interna nas instituições hospitalares. O estudo realizado pela equipa de investigação
reflecte-se em relatórios de progresso e relatório final, diversas publicações e em acções de formação e
participação/organização de seminários.
No âmbito da linha de investigação em desenvolvimento na ENSP, no ano de 2009, em consequência da
adjudicação, por parte da ACSS, de uma prestação de serviços resultante do ajuste directo n.º 58/2009,
propomo-nos desenvolver um projecto de investigação/acção dedicado ao estudo aprofundado da
temática da contratualização em cuidados de saúde primários, cuja efectivação engloba cinco dimensões
de actividades, as quais constituem os objectivos principais do projecto, a saber, i) revisão das práticas
internacionais com particular enfoque nos processos e mecanismos de contratualização em cuidados de
saúde primários, ii) definição de conteúdos programáticos para os módulos de formação, iii) análise
retrospectiva do processo de contratualização de cuidados de saúde primários em Portugal, mediante a
aplicação de estudos de caso aos modelos já implementados e em vigor, iv) identificação de diferentes
cenários para o desenvolvimento da contratualização nesta área de cuidados e, consequentemente, v) a
identificação dos objectivos gerais e específicos que as estruturas operacionais devem prosseguir.
Considerando que o processo de contratualização se deve estender a todos os níveis de cuidados, com
vista a uma maior eficiência na afectação dos recursos e à prestação de cuidados na base de critérios
explícitos, de acessibilidade, adequação, efectividade e qualidade dos cuidados prestados, esta temática
reveste-se de uma particular relevância no contexto dos cuidados primários.
Com efeito, os cuidados de saúde primários assumem-se como «parte integrante tanto do sistema de
saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, como do desenvolvimento social e
económico global da comunidade» (Alma-Ata, 1978), pelo que é essencial olhar para as diferentes
formas e estratégias organizacionais adoptadas, a nível nacional e internacional, com o objectivo de
encetar a reflexão necessária ao aprofundamento do conhecimento desta temática.
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Cap. I- Âmbito, objectivos e natureza do projecto de
investigação
4
A evidência científica (WHO, 2004) tem demonstrado que os sistemas de saúde focalizados na prestação
de cuidados de saúde primários apresentam melhores resultados em termos de efectividade clínica e
melhores desempenhos financeiros face àqueles que não encontram um suporte positivo a este nível de
cuidados. Perante tal evidência, verifica-se um esforço assinalável ao nível das reformas da saúde nos
países da OCDE, no sentido de dirigir recursos para a melhoria dos cuidados de saúde primários das
populações.
Também o Relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) do ano de 2008 revisita a visão ambiciosa
dos cuidados de saúde primários, ilustrando-os como um conjunto de valores e princípios para orientar o
desenvolvimento dos sistemas de saúde.
A OMS salienta, no mesmo documento, que os cuidados de saúde primários são um agente aglutinador
da promoção da saúde e da prevenção e tratamento da doença, actuando no interface entre a
população e o sistema de saúde, sendo, por isso, de primordial importância nas reformas que visam
colocar o doente no centro do sistema de saúde e que privilegiam a integração de cuidados.
Portugal foi um dos primeiros países europeus a adoptar uma estratégia de reforço dos cuidados
primários de saúde, através da implementação de uma vasta rede de centros de saúde, com início na
década de 70. Desde essa altura, os cuidados de saúde primários têm vindo a assumir um papel cada
vez mais relevante no sistema de saúde português, desde logo, pelas suas importantes funções na
prevenção da doença e na promoção da saúde.
A actual reforma dos cuidados de saúde primários e, em particular, a reconfiguração dos centros de
saúde, pretendem responder mais eficazmente às necessidades das populações, promovendo melhorias
na prestação de cuidados de saúde e a racionalização de recursos e estruturas, por meio de uma
estratégia de descentralização da gestão de serviços. Neste contexto, o processo de contratualização,
como um instrumento privilegiado para a melhoria do desempenho da oferta numa lógica de gestão de
resultados, assume um papel determinante.
O desenvolvimento da reforma [dos cuidados de saúde primários] depende, em grande parte da
qualidade das funções de contratualização e de apoio, provavelmente mais do que qualquer outro
factor. A função contratualização (externa, agência do cidadão-pagador, não cúmplice com as unidades
prestadoras) e a função de apoio – cúmplice com as necessidades de desenvolvimento das unidades
prestadoras, ajudando-as a equiparar-se tecnicamente, a inovar, a melhorar o seu desempenho,
estimulando novas adesões à reforma. (Grupo Consultivo para a reforma dos cuidados de saúde
primários, 2009)2
2 Grupo Consultivo para a reforma dos cuidados de saúde primários, “Acontecimento Extraordinário”, Lisboa, 2009.
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Cap. I- Âmbito, objectivos e natureza do projecto de
investigação
5
Apesar de todos os avanços na organização dos cuidados de saúde em Portugal, muitos desafios ainda
se colocam, designadamente, o aperfeiçoamento dos processos de contratualização e o desenvolvimento
dos instrumentos necessários ao bom desempenho das unidades de saúde.
Neste âmbito, é prioritário dar continuidade ao aprofundamento do estudo da contratualização em
contexto de cuidados de saúde primários, observando as diferentes práticas no espaço internacional e
olhando o panorama nacional à luz das experiências já desenvolvidas, em diferentes períodos.
Assim, a equipa de investigação propõe-se identificar diferentes cenários para o desenvolvimento do
processo de contratualização no âmbito dos cuidados de saúde primários, explorando os factores críticos
que devem ser tomados em consideração aquando da futura adopção de um modelo de gestão e
contratualização.
Em última análise, o estudo pretende auxiliar na concretização de um modelo que garanta o acesso dos
cidadãos, com qualidade, à prestação de cuidados de nível primário, que potencie os ganhos em saúde e
permita dotar o sistema de melhores estruturas de gestão.
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Cap. I- Âmbito, objectivos e natureza do projecto de
investigação
6
CAP. II - E STRUTUR AÇÃO
DO PROJECTO DE IN VESTIGAÇÃO
Como se deixou referido, face à actual reforma dos cuidados de saúde primários revela-se de extrema
importância aprofundar uma linha de investigação dedicada ao estudo da contratualização em cuidados
de saúde primários.
Para abordar esta temática e tendo em vista os objectivos definidos anteriormente, a estratégia de
investigação adoptará a estrutura a seguir indicada e ilustrada na figura 1 infra e justificada nos pontos
seguintes deste relatório:
Num primeiro momento, descrever-se-ão os procedimentos metodológicos a adoptar para o
desenvolvimento do estudo e os métodos de pesquisa e de análise a aplicar com vista à
transparência e ao rigor que se impõe;
Em segundo lugar, proceder-se-á à contextualização da problemática através do estudo dos
diferentes modelos de organização e de contratualização de cuidados de saúde primários,
incluindo uma análise dos sistemas de classificação de doentes com ajustamento pelo risco
utilizados a este nível de cuidados. Para isso, é fundamental que se proceda à recolha exaustiva
da evidência científica, em contexto nacional e internacional, de forma a adquirir conhecimentos
e colher diferentes ensinamentos e perspectivas;
Por último, com recurso ao método dos estudos de caso, pretende-se compreender o fenómeno
dos modelos de contratualização já implementados em Portugal e em curso, desde a década de
noventa.
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
7
Figura 1: Estruturação do projecto de investigação
Natureza, âmbito e
objectivos do projecto de
investigação
Perspectiva nacional e
internacional
Projecto de
investigação/acção
dedicado ao estudo
aprofundado da
temática da
Contratualização em
Cuidados de Saúde
Primários
Método de análise
Estado de arte dos cuidados
de saúde primários em
Portugal
O contexto dos cuidados
de saúde primários
Reflexão sobre a experiência
internacional no âmbito da
contratualização em
cuidados de saúde primários
(revisão de práticas
internacionais)
Caracterização dos modelos
de contratualização e
financiamento adoptados
Revisão bibliográfica
Um olhar sobre sistemas de
classificação de doentes
com ajustamento pelo risco
no âmbito dos cuidados de
saúde primários
Estudos de caso
Focus Group
Países em
análise::
Alemanha
Bélgica
Espanha
Estados
Unidos
Holanda
Itália
Reino
Unido
Suíça
etc.…
PRODUTOS FINAIS:
Definição de
conteúdos
programáticos
Formação
(conteúdos
programáticos)
Entrevistas
(...)
Relatório de
progresso
Centros de saúde
(1996/1999)
Relatório Final
Modelos de contratualização
em análise (case studies):
Análise retrospectiva dos
modelos de contratualização
desenvolvidos nos cuidados
de saúde primários em
Portugal
Identificação dos diferentes
cenários para a
contratualização em
contexto de cuidados de
saúde primários
o Regime Remuneratório
Experimental (1999/2005)
o modelo mais recente das
unidades de saúde familiares
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
8
1. M ÉTODOS DE PESQ UISA E ANÁLISE
O conhecimento científico é definido por Lakatos e Marconi (1986)3 como um conhecimento baseado em
factos reais, que se podem constituir em problemas de investigação, sendo verificável por processos
experimentais e organizado sistematicamente em corpos lógicos que formam as teorias.
Este tipo de conhecimento, a que se ambiciona, resulta da aplicação da metodologia científica, enquanto
disciplina que «examina e avalia as técnicas de pesquisa bem como a geração ou verificação de novos
métodos que conduzem à captação e processamento de informações com vista à resolução de
problemas de investigação» (Barros e Lehfeld, 1986)4.
O processo de investigação científica é, por isso, composto por um determinado conjunto de
procedimentos, entre os quais a escolha do método.
A escolha do método depende, todavia, da assunção de uma estratégia de pesquisa ou de um conjunto
de decisões sobre o perfil da investigação. Assenta, igualmente, na forma como se julga dever ser
estudado o objecto (social) de investigação e entendida a validade dos conhecimentos alcançados.
Segundo muitos investigadores das ciências sociais, a escolha de um particular método de pesquisa
encontra-se também intrinsecamente associado a uma particular perspectiva teórica, que servirá de
orientação no processo de investigação (Pope e Mays, 2006).
Os métodos qualitativos assumem nas ciências sociais, e particularmente na investigação em saúde, uma
importância significativa (Pope e Mays, 2006), uma vez que aplicados de modo apropriado permitem a
obtenção de respostas a questões complexas com que se vêem frequentemente confrontados os
investigadores.
Nesta medida, uma pesquisa qualitativa envolve, ainda de acordo com os autores citados, a aplicação de
métodos para a recolha de dados lógicos, planificados e aprofundados, e uma cuidada, pensada e
rigorosa análise.
A pesquisa quantitativa é mais apropriada quando existe a possibilidade de medições quantificáveis de
variáveis e inferências a partir de amostras de uma população. Este tipo de análise usa medidas
numéricas para testar hipóteses ou identificar padrões numéricos relacionados com o objecto da análise.
3 Cit. por Azevedo e Azevedo (2006).
4 Cit. por Azevedo e Azevedo (2006).
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
9
A combinação de métodos quantitativos e qualitativos, quando aplicável, proporciona uma base
contextual mais rica para interpretação e validação dos resultados5.
Após a definição e enquadramento da problemática é necessário proceder à identificação dos recursos
técnicos e metodológicos a utilizar.
Nesta medida, o método de pesquisa a adoptar neste projecto de investigação será constituído por:
1.
Pesquisa documental
2.
Estudos de caso
3.
Inquéritos por entrevista e questionário
4. Focus groups
5.
Técnicas de Consenso (Painel de Delphi, técnicas de grupo nominal)
6.
Outros que se afigurem pertinentes
A pesquisa documental, os estudos de caso e as técnicas de consenso, enquanto métodos que
combinam abordagens quantitativas e qualitativas, e as entrevistas e os focus groups, enquanto
métodos qualitativos, constituirão um meio importante para a obtenção de respostas às questões com
que nos interrogamos, no âmbito da problemática em estudo.
A revisão bibliográfica compreende a análise de estudos e documentos relevantes sobre a matéria em
causa, sendo, por isso, um método adequado à identificação do estado de arte e explicitação daquilo
que se faz, por que se faz, em que circunstâncias e com que resultados. Ainda que nenhum estudo deva
ser considerado como uma completa e precisa representação do fenómeno em análise, uma vez que
apresenta limitações decorrentes do seu próprio contexto social e do seu processo de construção, tal
como alerta Bowling (2002), consubstancia, no entanto, uma importante fonte de dados sobre as
realidades estudadas.
Os estudos de caso, onde a aplicação de métodos qualitativos se mostra igualmente de grande utilidade
(Pope e Mays, 2006), assumem uma particular importância no âmbito deste projecto de investigação,
dado que se procura compreender a realidade das diferentes experiências de contratualização
implementadas desde os anos 90 em Portugal.
Neste caso, a realização de entrevistas, não estruturadas ou semi-estruturadas, entre outros métodos
que se considerarem adequados e necessários, nomeadamente as técnicas de consenso, procurarão
5 Lowenstein, A. & Y. Brick (1995). The Differential and Congruent Roles of Qualitative and Quantitative Methods to Evaluate Quality of Life in Residential Settings,
Clinical and Experimental Research (Aging), Vol. 7, No.3, pp. 255-257.
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
10
recolher e consensualizar os conhecimentos e experiências, as opiniões e crenças e a sensibilidade dos
entrevistados perante as questões colocadas.
Também a interacção entre os vários intervenientes, propiciada pela realização de focus groups,
permitirá a discussão, exploração e clarificação dos diferentes pontos de vista, de uma forma mais
acessível do que numa entrevista. Esta técnica qualitativa de recolha de dados, à semelhança da técnica
de grupo nominal e brainstorming, consiste na interacção entre um grupo de pessoas cujo objectivo
passa pela identificação de um problema e explicitação de técnicas para a sua resolução (Bowling,
2002).
De acordo com Morgan (1997), o focus group visa o controlo da discussão de um grupo de pessoas,
inspirada em entrevistas não directivas. Privilegia a observação e o registo de experiências e reacções
dos indivíduos participantes do grupo que não seriam possíveis de captar por outros métodos, como, por
exemplo, a observação participante, as entrevistas individuais ou questionários. Ao contrário de outras
técnicas como o Painel Delphi ou o Grupo Nominal, o objectivo do focus group não pressupõe um
consenso, mas sim, uma interacção entre especialistas reunidos sobre questões que se querem ver
discutidas de forma a perceber atitudes, comportamentos, opiniões ou percepções. Mais precisamente, o
focus group parte de alguns itens individuais chave para desenvolver, avaliar e chegar a conclusões
(Swaine e Duncan Ginter, 2008).
Numa sociedade em constante mutação, onde o excesso de informação torna difícil a gestão para a
actuação dos actores sociais, este instrumento permite não só criar um espaço de debate em torno de
um assunto comum a todos os elementos do grupo, facilitando a expressão de ideias e experiências,
mas também a construção e análise dos seus posicionamentos em termos de representação e de
actuação futura (Pope e Mays, 2006), pelo que neste âmbito, constitui-se também como uma técnica
essencial para o desenvolvimento do projecto de investigação.
A análise dos dados obtidos através dos métodos de pesquisa escolhidos consubstanciará uma tarefa de
importância significativa. A qualidade desta análise dependerá (Pope e Mays, 2006), por isso, da aptidão,
visão e integridade do investigador.
De forma a garantir a melhor recolha de informação obtida através da realização das entrevistas e dos
focus groups, considerando a sua inevitável complexidade, estas sessões serão gravadas e transcritas e,
posteriormente, sujeitas a análise de conteúdo, para o que será necessário identificar e categorizar os
temas chave e os conceitos e, por fim, organizá-los por tópicos.
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
11
No caso específico das entrevistas e dos focus groups, poderá, segundo Bowling (2002), contabilizar-se,
igualmente, o número de assuntos e pontos de vista expressos, considerando comportamentos verbais e
não verbais. Kitzinger (1995)6 recomenda, também, que se utilize toda a informação resultante destes
métodos de pesquisa, recorrendo a categorias especiais para certos tipos de narrativa, como perguntas,
gracejos, anedotas, actos de censura, mudança de ideias ou adesão às opiniões de outros. Nestes casos,
para uma mais fácil análise da informação, será essencial a familiaridade do investigador com as notas
de campo, as gravações, as transcrições e outros dados recolhidos, tal como nota Bowling (2002).
No que respeita aos estudos de caso, os métodos de análise serão também os adequados aos métodos
de pesquisa escolhidos, como as entrevistas não estruturadas e a pesquisa documental, a que nos
referimos.
A fim de assegurar a validade da investigação, recorrer-se-á a métodos de triangulação, enquanto
mecanismo de comparação entre os resultados de dois ou mais métodos de recolha de dados, à
adequada exposição dos processos de obtenção de informação, dos dados e da sua análise, ao cuidado
na potencial influenciabilidade das características, experiências e crenças dos investigadores, à procura e
discussão de eventuais conflitos e contradições entre os resultados e a explicação para os fenómenos
observados, por aplicação da deviant case analysis, sugerida por Pope e Mays (2006) e à incorporação
de várias e diferentes perspectivas, seguindo a técnica de fair dealing de Dingwall7.
A observação de adequadas guidelines de qualidade permitirá, por outro lado, assegurar a qualidade do
processo de investigação e dos resultados do estudo.
A qualidade da investigação assentará, ainda, na sua relevância, na medida em que acrescentar novos
conhecimentos sobre a matéria, e na aplicabilidade das descobertas a novos cenários, no âmbito da
contratualização em cuidados de saúde primários.
6 Cit. por Bowling (2002).
7 Cit. por Pope e Mays (2006).
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
12
2. P ANORAMA INT ERNACIONAL
No seguimento do que vem sendo exposto, a análise cuidada das experiências internacionais, no
contexto da actual reforma das organizações de saúde (Fuenzalida-Puelma, 2002; Saltman, 2002; OPSS,
2008), consubstancia um método de pesquisa de grande utilidade no momento da definição e
construção de diferentes cenários, colocando-nos, convicta mas cautelosamente um passo à frente.
É preciso assumir, em primeiro lugar, a postura de um espectador, recebendo os ensinamentos e
aproveitando os erros dos que nos precederam.
Propomo-nos, por isso, observar a forma como os países seleccionados para análise organizam o acesso
a cuidados primários e que actividades de promoção da saúde e prevenção da doença são
desenvolvidas, beneficiando, assim, do efeito sinergético resultante da combinação de diferentes
estratégias (Velasco-Garrido et al., 2005).
Pretendemos, igualmente, explorar os sistemas de saúde que implementaram ou assumem estratégias
efectivas de contratualização em sede de cuidados de saúde primários, observando as diferentes
circunstâncias em que os mesmos foram definidos e quais as consequências efectivas da adopção desses
processos e metodologias.
Para este efeito, cumpre-nos observar algumas das características inerentes aos modelos de
contratualização, os quais infra se enumeram:
a) Tipologias contratuais – definição do compromisso assistencial e carácter temporal da revisão dos
contratos.
b) Compromisso assistencial – o que é contratualizado como fundamental em termos de cuidados de
medicina
geral
e
familiar
e
de
enfermagem:
base
de
serviços
clínicos,
secretariado
clínico/administrativo, funcionamento, dimensão da lista de utentes e formação contínua.
c)
Indicadores – conteúdo, indicadores disponíveis, indicadores que deverão ser contratualizados,
indicadores base, grandes áreas de indicadores, adequação às necessidades e expectativas dos
cidadãos, com vista à obtenção de ganhos em saúde, metodologia utilizada para a sua escolha,
possibilidade de contratualizar carteiras adicionais de serviços.
d) Auditoria interna – modo de execução, cumprimento, rigor, dificuldades e apoios.
e) Monitorização de resultados – metodologia utilizada, ferramentas disponíveis, tempo dispendido,
dificuldades, cumprimento ou incumprimento no registo da informação.
f)
Auditorias e acções de acompanhamento – dificuldades, apoio e informação disponibilizados pelos
centros de saúde.
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
13
g) Incentivos – modos de diferenciação das boas práticas, critérios de atribuição, áreas de aplicação.
Considerar-se-á, ainda, o nível de interacção e de apoio entre os diferentes centros de saúde, o grau
de motivação, disponibilidade e satisfação dos profissionais envolvidos e, em última instância, o grau
de satisfação da população abrangida.
Importa, fundamentalmente, analisar os motivos que terão levado ao fracasso de algumas experiências
de contratualização e, por outro lado, os factores críticos de sucesso de outras, atentando, porém, nas
diferenças demográficas, sociais, políticas e culturais que condicionam os diferentes tipos de sistemas de
saúde.
Actualmente, podemos identificar experiências de contratualização, nas suas diferentes formas, na
maioria dos países e, mais recentemente, em países em desenvolvimento (WHO, 2005b), onde têm sido
observados resultados muito positivos8, como no Cambodja (Soeters e Griffiths, 2003), no Ruanda
(Meessen et al., 2006; Meessen, Kashala e Musango, 2007; Soeters, Habineza e Peerenboom, 2006), no
Paquistão (Loevinsohn et al., 2008), em Madagáscar ou no Senegal (Marek et al., 1999).
Collins e Green (2000) referem que é importante aprender com os países em desenvolvimento e não
apenas com aqueles que mais se aproximam do país em causa. Não deve existir, segundo estes autores,
um processo unilateral de aprendizagem. Também é possível aprender com aqueles a quem
habitualmente se ensina.
Já quanto a países que apresentam uma estrutura social e económica que se aproximam do tipo de
sistema de saúde acolhido no nosso país, muitos têm sido os estudos que registam os aspectos positivos
e negativos que ressaltam da implementação das experiências de contratualização e que serão objecto
do estudo que, por agora, se anuncia.
Na prossecução dos objectivos anteriormente definidos, a pesquisa bibliográfica centrar-se-á num
período temporal que possa abranger o histórico das experiências de contratualização dos diferentes
países, com particular atenção e análise naquelas que ocorreram no período compreendido entre 2003 e
2009.
No Quadro I podemos verificar as palavras-chave a incluir na pesquisa, sempre na perspectiva do âmbito
do estudo:
8 Há autores (Liu, Hotchkiss e Bose, 2007) que, no entanto, alertam para a necessidade de uma melhor avaliação quanto ao desempenho dos sistemas de saúde de
países em desenvolvimento, que receberam experiências de contratualização, uma vez que, havendo larga evidência de maior acesso aos cuidados de saúde e
alguma quanto à equidade no acesso, já no que diz respeito ao impacto na qualidade e eficiência, são precisos mais estudos.
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
14
Quadro 1: Termos utilizados na pesquisa bibliográfica
OBJECTO DE PESQUISA
PALAVRAS-CHAVE
Recursos em saúde
Health resources (MeSH), health care economics and organizations
Cuidados Primários de Saúde
Primary care, primary health care, primary medical care
Cuidados compreensivos
Comprehensive care, comprehensive primary care, comprehensive
medical care
Modelos de pagamento com base no
P4P, payment for performance, care-based payment, performance-based
desempenho
payment, outcomes-based payment, comprehensive payment, quality,
quality of care
Contratualização
Contracting, commissioning, public health commissioning, primary careled commissioning, contractual approach, performance contract, selfmanagement, health service contract, performance-based contracting,
incentive contract, contrato de gestión
Sistemas de classificação de doentes
Patient classification, patient classification system
Ajustamento pelo risco
Risk adjustment, risk adjusted, risk adjusted capitation payments,
ajustamento pelo risco
Para a revisão das publicações internacionais, serão utilizados, principalmente, os canais de pesquisa
Pubmed, Emerald, Google Scholar, os sítios da Organização Mundial da Saúde e do Observatório
Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde, os sítios institucionais dos diferentes países observados, os
recursos bibliográficos disponíveis no Centro de Documentação da Escola Nacional de Saúde Pública,
Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Direcção Geral de Saúde, Alto Comissariado da Saúde,
Unidade de Missão dos Cuidados de Saúde Primários, Conselho Consultivo para a Reforma dos CSP,
entre outros, e, ainda, as referências bibliográficas indicadas nos estudos mais relevantes na matéria em
apreço.
O trabalho de pesquisa documental a desenvolver seguirá uma estrutura definida em torno dos
diferentes sistemas de saúde: tipo bismarckiano, tipo beveridgiano ou com base em seguros (Quadro 2).
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
15
Quadro 2: Tipos de Sistemas de Saúde e Países a incluir na pesquisa bibliográfica
Sistema de saúde tipo bismarckiano
Sistemas de saúde tipo beveridgiano
Sistemas de saúde com base em seguros
Alemanha
Reino Unido
EUA
Holanda
Espanha
Suíça
Bélgica
Itália
(…)
(…)
(…)
Adaptado de Barros, 2008
Para além dos países já indicados, outros serão objecto de estudo, em função da pertinência da reflexão
sobre as suas experiências de contratualização, cuja pesquisa interessará aumentar.
Ressalta, ainda, a necessidade de entender a forma como, no espaço internacional, se distribuem os
recursos para a prestação de cuidados de saúde primários e para as diferentes actividades de promoção
da saúde e prevenção da doença e modelos de financiamento associados.
Desta forma, atentar-se-á, igualmente, nos sistemas de classificação de doentes, com ajustamento pelo
risco, em utilização, e, quando contempladas, as modalidades de pagamento aos cuidados de saúde
primários associados.
A importância do ajustamento pelo risco, neste contexto, prende-se com a necessidade de medir as
características dos doentes que podem influenciar os resultados de saúde, com vista à devida avaliação
da actividade das organizações de saúde (Costa, Costa e Lopes, 2009), sendo, no âmbito dos cuidados
de saúde primários, um elemento fundamental para uma prestação de cuidados de saúde com qualidade
(Rosen et al., 2003).
Perspectivando o trabalho a desenvolver, os conteúdos serão organizados da seguinte forma (índice
provisório):
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
16
Quadro 3: Índice provisório da pesquisa documental
1.
Enquadramento
2.
Metodologia
3.
Modelo de prestação de cuidados de saúde primários
4.
As experiências de contratualização
5.
Os sistemas de classificação de doentes, com ajustamento pelo risco
5.1. Descrição dos sistemas de classificação de doentes
5.2. A importância do ajustamento pelo risco
5.3. Caracterização e análise dos sistemas de classificação de doentes, com ajustamento pelo risco
6.
Referências bibliográficas
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
17
3. A NÁLISE R ET ROSPECTIV A DOS M ODELOS DE C O NTRAT UALIZAÇÃO NOS C UIDADOS
DE
3.1.
S AÚD E P RIMÁRIOS EM P ORTUGAL
E ST UD OS
DE
CA S O
Mais do que uma averiguação do estado de arte a nível internacional, através da elaboração de uma
revisão bibliográfica extensiva e recolha de evidência científica, parece-nos relevante, sem prejuízo de
outras metodologias, a aplicação de diferentes estudos de caso aos modelos de contratualização já
implementados em Portugal, designadamente, o dos centros de saúde (1996/1999), o Regime
Remuneratório Experimental (1999/2005) incluindo a experiência de Contratualização com Centros de
Saúde na Sub-região de Setúbal (2000-2003); e o modelo mais recente das unidades de saúde familiares
(2005/2008).
Pretendemos assim, através desta análise, medir o impacto do processo de contratualização nos seus
diferentes contextos e verificar a bondade ou falhas de cada um dos modelos adoptados, contribuindo,
simultaneamente, para o estudo, desenvolvimento, sustentação e aperfeiçoamento de novos modelos de
contratualização para os cuidados de saúde primários e, de uma forma geral, para o aprofundamento do
conhecimento nesta área da prestação considerada prioritária para o desenvolvimento dos sistemas de
saúde em todo o mundo.
3.1.1. O E STUDO
DE
C ASO :
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES
O estudo de caso tem sido largamente utilizado em investigação no âmbito das Ciências Sociais. Esta
técnica representa um método de investigação que se foca nas circunstâncias, dinâmicas e
complexidades de um caso singular ou de um pequeno número de casos. Os números são
necessariamente pequenos, sendo que as experiências são exploradas e analisadas em profundidade,
retroactivamente, no momento e, por vezes, ao longo de um período determinado de tempo, através da
utilização de métodos de triangulação, como observações detalhadas, entrevistas não estruturadas,
pesquisa bibliográfica, inquéritos estruturados e/ou informações constantes de registos. Uma
multiplicidade de métodos de investigação podem então ser utilizados para investigar de forma intensiva
as situações complexas e validar os próprios resultados encontrados (Bowling, 2002).
O principal objectivo do “estudo de caso” consiste em compreender o caso seleccionado para estudo. Tal
como outra metodologia qualitativa encontra-se dependente das competências do investigador, no
sentido de interpretar as informações de forma rigorosa, ao invés de privilegiar as suas percepções.
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
18
Pope e Mays (2006) referem que os “estudos de caso” iniciam-se geralmente e são mais valiosos quando
uma mudança planeada está a ocorrer no mundo real e quando se mostra importante perceber o motivo
pelo qual estas mudanças têm sucesso ou, ao invés, falham. O sucesso de muitas intervenções depende
do nível de envolvimento das partes interessadas, pelo que é usualmente necessário dar relevância a
questões como a colaboração ou conflito, situação em que as tradicionais abordagens de investigações
em serviços de saúde podem revelar-se inapropriadas ou pouco sensíveis.
Yin (1988)9 define o estudo de caso como uma abordagem empírica que investiga um fenómeno actual
no seu contexto real quando os limites entre determinados fenómenos e o seu contexto não são
claramente evidentes, e no qual são utilizadas muitas fontes de dados.
O mesmo autor refere ainda que o estudo de caso constitui a estratégia preferida quando se pretende
responder a questões de “como” ou “porquê” e em que o estudo se foca na investigação de um
fenómeno actual no seu próprio contexto.
De uma forma geral, os estudos de caso iniciam-se com a identificação das questões de investigação
que derivam de preocupações relativamente às implicações de uma nova política. Uma fase prévia de
trabalho científico é encetado para produzir informação que pode ser utilizada para identificar ou refinar
as questões de investigação (Pope, Mays, 2006). Um próximo passo consiste na selecção dos métodos a
utilizar e, por último, a equipa de investigação tem a difícil tarefa de abordar a problemática em função
dos resultados do estudo e determinar com a maior abrangência possível as implicações daí resultantes.
Yin (1994)10, recomenda quatro fases para o planeamento dos estudos de caso:
a) Desenho do estudo de caso
b) Conduzir/acompanhar/relatar o estudo de caso
c)
Analisar a evidência suscitada pelo estudo de caso e
d) Desenvolver as conclusões, recomendações e implicações.
3.1.2. A
ESTRATÉGIA DE INVESTIGAÇÃO PARA O DESENVOLVIMENTO DOS ESTUDOS DE CASO
PROPOSTOS PARA ANÁLISE
A metodologia adoptada pelo grupo de investigação seguirá as recomendações propostas por Yin (1994)
e desenvolver-se-á tendo por base as quatro fases referidas anteriormente. Para além disso, será
previamente estabelecido um protocolo de estudo de caso que contemplará os procedimentos e as
regras gerais que deverão ser seguidas aquando da prossecução da análise. A sua principal função será
9 Cit. Por Carmo e Ferreira (1998).
10 Cit. por Tellis (1997).
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
19
a de aumentar a confiança e validade da pesquisa e, simultaneamente, servir como guia para a equipa
de investigação ao longo das fases do estudo.
Considerando que o estudo de caso deve ser significativo, completo, considerar perspectivas alternativas
e mostrar suficientes evidências, entendemos estruturar o relatório final desta componente do projecto
de investigação da seguinte forma (índice provisório):
Quadro 4:Índice provisório para os estudos de caso
1.
Introdução
2.
O “estudo de caso”: aspectos teóricos
2.1. Enquadramento
2.2. A planificação de um estudo de caso
3.
Impacto do processo de contratualização nos cuidados de saúde primários: a estruturação do estudo de caso11
3.1. O contexto
3.2. Objectivo e definições
3.3. Estratégia da investigação
3.4. Escolha de fontes de informação
3.5. Amostra
3.6. Análise da informação
3.7. Resultados
3.8. Discussão dos resultados
3.9. Potencialidades e limitações da análise
3.10. Principais conclusões
11 Refira-se que o ponto 3 será replicado/readaptado para cada um dos 3 casos de estudo já identificados
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação
20
C AP . III –
PRODUTO S A DESENVO LVER
Os investigadores têm, segundo Bowling (2002), o dever de assegurar que a evidência produzida no
âmbito de projectos de investigação é efectivamente disseminada pelos diferentes stakeholders, dado
que apenas assim se poderá contribuir para a criação e evolução do conhecimento necessário ao
funcionamento efectivo da prestação e à construção de futuro sustentável dos cuidados de saúde
primários.
Para isso impõe-se a produção de Relatórios, intercalares e final, com informação actual, clara e
susceptível de ser utilizada para a operacionalidade da contratualização, nas suas diferentes vertentes.
Com efeito, um relatório, enquanto produto de um projecto de investigação, tem como principais
objectivos comunicar os resultados alcançados, dando a resposta a uma pergunta inicialmente formulada
e apresentando o caminho percorrido. Para além disso, destina-se a explicitar as actividades
desenvolvidas pela equipa de investigação e sua justificação, apresentando os dados recolhidos,
segundo o método adoptado e criando novos conhecimentos com base numa proposta de interpretação
da informação obtida (Azevedo e Azevedo, 2006).
No âmbito do projecto de investigação que se pretende desenvolver, o Relatório final a apresentar
consistirá no estudo, desenvolvimento, construção e sustentação de cenários conducentes ao
desenvolvimento de metodologias susceptíveis de fundamentar novos modelos de contratualização para
os cuidados de saúde primários, com vista a contribuir para a melhoria da qualidade e da eficiência na
prestação de cuidados a este nível e assumindo-se como uma estratégia importante na concretização
das linhas de acção prioritárias definidas para este sector.
Nesta medida, o Relatório privilegiará a informação de modo a que o público-alvo compreenda de que
modo as conclusões são suportadas pelos dados apresentados e da adequabilidade dos métodos de
pesquisa e análise escolhidos.
O Relatório final apresentará a seguinte estrutura (índice provisório):
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Cap. III – produtos a desenvolver
21
Quadro 5: Índice provisório do relatório final
Sumário executivo/Abstract e palavras-chave
Índice de figuras e quadros
Lista de abreviaturas utilizadas
Capítulo I – Introdução
1.
Natureza, âmbito e objectivos do trabalho
2.
Importância do tema
3.
Quadro metodológico da investigação
4.
Estrutura do trabalho
Capítulo II – Método e Plano de investigação
7.
Hipóteses / Perguntas de investigação
8.
Descrição do processo de investigação
9.
Métodos de pesquisa
10. Métodos e processos de análise dos dados obtidos
Capítulo III - Apresentação e Discussão dos Resultados
11. Apresentação dos resultados e análise preliminar
12. Discussão dos resultados
13. Limitações do estudo
Capítulo IV – Conclusões e perspectivas
14. As principais conclusões
15. Linhas de investigação futuras
Referências bibliográficas
Anexos
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Cap. III – produtos a desenvolver
22
A fim de transmitir alguns dos conhecimentos já alcançados, prevê-se a apresentação de um relatório de
progresso no final do mês de Julho de 2009.
O relatório final deverá ser apresentado até ao dia 28 de Fevereiro de 2010, conforme cronograma
indicado infra.
Para o cumprimento da segunda fase do projecto de investigação propomo-nos ainda proceder ao
desenvolvimento de conteúdos programáticos e organizar sessões de formação de sessões destinadas a
auxiliar os diferentes actores envolvidos ou com interesses no processo de reforma/reestruturação dos
cuidados de saúde primários.
O Projecto de formação pretende alcançar os seguintes objectivos:
a) Formar recursos humanos para o desenvolvimento e implementação dos processos de
contratualização em cuidados de primários;
b) Promover a disseminação, em Portugal, de boas práticas internacionais de contratualização em
contexto de cuidados de saúde primários;
c) Promover a criação de instrumentos práticos de gestão para apoio aos processos de contratualização
neste âmbito;
O plano de formação incluirá, em termos gerais, as matérias descritas infra, sem prejuízo da inclusão de
outras componentes que se afigurem relevantes para o prosseguimento dos objectivos gerais:
1.
Gestão Clínica
2.
Liderança e Gestão de Conflitos
3.
Negociação e Mediação
4.
Avaliação de desempenho
5.
Gestão de Recursos Humanos
6.
Gestão de Recursos Técnicos
7.
Gestão Económico-Financeira
Para a transmissão e discussão de conhecimentos abrangidos pelas referidas áreas programáticas,
prevê-se ainda a organização de uma Conferência, admitindo-se, igualmente, a realização de Workshops
e de outras acções que se manifestem adequadas.
A definição dos conteúdos programáticos será apresentada até ao dia 30 de Maio de 2009.
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Cap. III – produtos a desenvolver
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CAP. IV - C ON CLUSÕES
Constitui propósito nuclear deste projecto de investigação contribuir para um conhecimento mais
aprofundado dos processos, das dinâmicas e dos impactos dos modelos de contratualização
implementados ou em curso, em contexto nacional e internacional, e a equação de cenários tendentes a
auxiliar na definição de novas metodologias de organização da prestação, formas de aquisição e
instrumentos de contratualização para os cuidados de saúde primários.
Pretendemos, pois, que esta contribuição consubstancie uma mais valia para a criação e evolução do
conhecimento necessário ao funcionamento e à construção de um futuro sustentável para a
contratualização em cuidados de saúde primários em Portugal.
Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. IV - Conclusões
24
C RONOGRAMA
Contratualização de Cuidados Saúde Primários.
ios. Horizonte 2015/20 | Cronograma
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