VI CONGRESSO BRASILEIRO DE ASMA
Belo Horizonte – 2007
O IMPACTO DA FUNÇÃO PULMONAR
NA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA EM
DPOC
Laboratório de Função Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho
Complexo Hospitalar Santa Casa
Porto Alegre - RS - Brasil
Dr. Adalberto Sperb Rubin
Dr. José Silva Moreira
Dr. Jemerson Dalazen Pereira
Dr. Paulo Roberto Goldenfun
Priscila Nunes Antunes
Renata Loss Drummond
Prognóstico em DPOC
42
“Desfechos e marcadores em
DPOC” Documento GOLD 2005
Desfecho
Marcador
Mortalidade
VEF1, IMC, CI/CPT, PaO2, etc.
Sintomas e qual. de vida
Dispnéia, questionários
Tolerância ao exercício
Teste de caminhada,
VO2, endurance
Exacerbações/hospitaliz.
Freqüência e gravidade
Perda de peso
Peso, IMC, massa magra
Utilização de recursos
da saúde
Freqüência de uso
www.goldcopd.com
Estadiamento da DPOC
1- Leve
2 - Moderada
3 - Grave
4 - Muito Grave
VEF1/CVF < 70%
VEF1  80%
50 ≤ VEF1 < 80%
30 ≤ VEF1 < 50%
VEF1 < 30%
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50
mmHg
Dispnéia MRC 2/3
Cor Pulmonale
Dispnéia MRC 4
• Preditores de mortalidade:
– VEF1
– VEF1/CVF
– Dispnéia
– IMC
– Índice BODE
– Fração de Inspiração (CI/CPT)
– Capacidade de exercício: Teste 6 minutos
– Hiperinsuflação
– Hipercapnia / Hipoxemia
OBJETIVOS
Primário
Avaliar o impacto das provas de função
pulmonar na sobrevida em pacientes
portadores de DPOC
Secundários
Avaliar desfechos clínicos associados ao
prognóstico em DPOC
Avaliar a mortalidade geral em DPOC
Avaliar as causas de mortalidade em DPOC
MATERIAIS E MÉTODOS
• Estudo observacional, retrospectivo
• DPOC submetidos a exame
pletismográfico entre janeiro de 1999 e
junho de 2006 no Laboratório de Função
Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho
Contato até dezembro 2006
• Critérios de inclusão - GOLD modificado:
- história de tabagismo,
- sintomas de DPOC,
- VEF1 < 80 % previsto
- VEF1/CVF < 0,7
• Critérios de exclusão:
- bronquiectasias
- deficiência de α1-anti-tripsina
- sem seguimento
- teste inadequado tecnicamente
EQUIPAMENTO E VALORES PREVISTOS
• Pletismógrafo Sensor Medics - modelo Autobox Vimax 22
• Valores de referência (Diretrizes SBPT-2002):
•
- Pereira (espirometria)
- Neder (volumes pulmonares)
- Crappo (DLCO)
RESULTADOS
• 312 pacientes com DPOC:
- Excluídos:
41 (13,1%)
N = 271 casos
- Óbito:
58 (21,4%)
Características demográficas dos pacientes
DPOC -
VARIÁVEL
n = 271
MÉDIA (DP ou %)
Homens
171 (63,1%)
Idade (anos)
64,63 (9,85)
IMC
24,84 (4,29)
Fumante Ativo
103 (38%)
Anos/maço
53,08 (26,74)
Acompanhamento
(meses)
39,37 (19,23)
Características Funcionais dos pacientes
DPOC -
n = 271
VARIÁVEL
MÉDIA (DP ou %)
VEF1/CVF
49,07 (11,59)
VEF1 (% do previsto)
42,09 (20,79)
Estágio Leve
28 (10,3%)
Moderado
191 (70,5%)
Severo
52 (19,2%)
CVF (% previsto)
74,77 (21,57)
VC (% previsto)
81,65 (21,08)
Volume residual
184,22 (63,31)
CPT
124,47 (20,44)
Capacidade Residual
Funcional
149,07 (37,65)
VR/CPT
56,15 (12,81)
Capacidade Inspiratória
79,99 (28,17)
CI/CPT
30,52 (10,69)
Difusão
77,98 (29,26)
Causa da morte dos pacientes
DPOC óbito -
n = 58
CAUSA
Insuficiência Respiratória
NÚMERO DE PACIENTES
(%)
31 (53,45)
Pneumonia
4 (6,89)
Carcinoma Brônquico
7 (12,06)
IAM
3 (5,17)
TEP
1 (1,72)
Carcinoma de Laringe
1 (1,72)
Carcinoma de Língua
1 (1,72)
Síndrome de Dumping
1 (1,72)
ICC
1 (1,72)
AVC
1 (1,72)
Câncer de Mama
1 (1,72)
Indeterminada
6 (15,51)
Mortalidade em 06/2006
DPOC óbito -
n = 58
ESTÁGIO
ÓBITOS
%
I
3
5,1
II
12
20,6
III
18
31
IV
25
43,1
TOTAL
58
100
Características demográficas dos pacientes
DPOC -
VARIÁVEL
n = 271
VIVO
(n=213) (%)
ÓBITOS
(n=58)
(%)
VALOR
(p)
132 (62)
39 (67,2)
0,54*
Idade (anos)
63,20 (9,79)
69,91 (8,19)
0,04
IMC
24,89 (4,09)
24,64 (4,98)
0,6901
86 (40,4)
17 (29,31)
2,37*
Anos/maço
49,29
(24,30)
67 (30,63)
0,02
Acompanhamento
(meses)
43,24
(17,86)
25,14 (17,39)
0
Homens
Fumante Ativo
* qui-quadrado não corrigido
Características Funcionais X Prognóstico
VARIÁVEL
VIVO (n=213)
(%)
MORTO (n=58)
(%)
VALOR
(p)
VEF1/CVF
50,49 (20,63)
43,86 (10,91)
0,0001
VEF1 (% do previsto)
52,09 (20,63)
39,6 (18,41)
0
25 (11,7)
3 (5,2)
Moderado
160 (75,1)
31 (53,4)
Severo
28 (13,1)
24 (41,4)
CVF (% previsto)
77,46 (20,66)
64,9 (22,14)
0,0001
VC (% previsto)
84,21 (19,92)
72,26 (22,70)
0,0001
Volume residual
179,35 (59,52)
202,12 (68,64)
0,0133
CPT
123,32 (19,81)
128,71 (22,29)
0,0751
Capacidade Residual
Funcional
145,98 (34,57)
160,43 (45,84)
0,0093
VR/CPT
54,47 (12,30)
62,31 (12,88)
0,05
Capacidade
Inspiratória
83,38 (27,91)
67,56 (25,72)
0,0001
CI/CPT
31,91 (10,34)
25,41 (10,49)
0,05
Difusão
82,59 (28,66)
60,50 (24,76)
0,03
Estágio Leve
ANÁLISE UNIVARIADA DE MORTALIDADE GERAL DE PACIENTES PORTADORES DE DPOC SEGUNDO VARIÁVEIS ESTUDADAS
Análise univariada de mortalidade geral segundo
variáveis estudadas
VARIÁVEL
n
TESTE LOG-RANK
(IC 95%)
VALOR
(p)
Sexo
Feminino
100/271
0,84 (0,48-1,45)
0,5345
Idade (anos)
< 70
175/271
2,28 (1,36-3,81)
0,0018
Fumante Ativo
Sim
168/271
0,62 (0,35-1,10)
0,1024
IMC
< 20
> 25
21/271
108/271
2,86 (1,28-6,40)
1,67 (0,96-2,41)
0,0106
0,0713
VEF1
< 30%
43/271
3,70 (2,15-6,38)
0,05
CI
< 50%
39/271
2,63 (1,44-4,82)
0,0017
CPT
< 140
58/271
1,27 (0,71-2,25)
0,4221
CI/CPT
< 50%
92/271
2,85 (1,69-4,78)
0,0001
CRF
< 172
67/271
1,98 (1,17-3,37)
0,0115
Difusão
< 50%
8/271
13,01 (2,03-83,28)
0,0068
VC
< 67%
71/271
2,87 (1,71-4,81)
0,0001
VR
< 260%
241/271
2,27 (1,20-4,30)
0,0113
VR/CPT
< 50%
186/271
2,47 (1,25-4,89)
0,0093
Idade
Curva de sobrevida Kaplan-Meier após análise COX
IMC
Curva de sobrevida Kaplan-Meier após análise COX
VEF1
Curva de sobrevida Kaplan-Meier após análise COX
Análise univariada de mortalidade por causas
respiratórias relacionadas às variáveis demográficas
VARIÁVEL
n
TESTE LOG-RANK
(IC 95%)
VALOR
(p)
Idade (anos)
> 70
85/271
2,83 (1,44- 5,52)
0,0024
Fumante ativo
Sim
98/271
0,76 (0,38- 1,52)
0,4343
IMC
< 20
>25
20/271
96/271
4,42 (1,76- 11,11)
1,67 (0,79- 3,51)
0,0016
0,1774
93/271
0,87 (0,43- 1,75)
0,6968
Sexo
Feminino
Análise univariada de mortalidade por causas
respiratórias relacionadas às variáveis
espirométricas
VARIÁVEL
n
TESTE LOGRANK
(IC 95%)
VALOR
(p)
< 50%
37/271
4,18 (2,07- 8,44)
0,0001
CPT > 140
50/271
1,06 (0,48- 2,34)
0,8845
CI/CPT
81/271
3,63 (1,84- 7,15)
0,0002
58/271
2,06 (1,03- 4,08)
0,0394
7/271
27,03 (2,57- 284,21)
0,006
63/271
4,00 (2,05- 7,80)
0,0000
36/271
4,46 (2,24- 8,89)
0,0000
VR > 260%
27/271
3,07 (1,43- 6,55)
0,0038
VR/CPT > 50%
81/271
2,64 (1,09- 6,37)
0,0303
CI
CRF
> 172
Difusão
VC
< 25
> 50%
< 67%
VEF 1
< 30%
DISCUSSÃO
Índice BODE*
•Pontuação
•Variável
•B IMC (Kg/m2)
•0
•1
•2
•3
•> 21
•≤21
•O VEF1 (%do previsto)
•≥ 65
•50−64
•36−49
•≤35
•D Dispnéia MRC
•0−1
•2
•3
•4
•E Distância percorrida •≥ 350 •250−349 •150−249 •≤149
•
em 6 min (m)
*Variáveis e pontos usados para a inclusão do IMC, grau de obstrução de vias
aéreas, dispnéia e capacidade de exercício.
Celli et al. N Engl J Med. 2004;350:1005-1012
Quartile 1 :
Quartile 2 :
Quartile 3 :
Quartile 4 :
0–2
3–4
5–6
7 – 10
Estágio I : VEF 1 > 50%
Estágio II : VEF 1 < 50% > 35%
Estágio III: VEF 1 < 35%
Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body mass index, airflow obstruction,
dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med. 2004;350:1005-1012
VEF 1 32%
VEF 1 35%
VEF 1 60 %
IB : 7
VEF 1 32%
IB : 5
VEF 1 35%
IB : 8
VEF 1 60 %
Curva de sobrevida para insuficiência
respiratória utilizando um corte de 25% da
relação CI/CPT
1.0
CI / CPT > 25%
Sobrevida cumulativa
(para Insuf. Resp.)
.8
.6
CI / CPT ≤ 25%
.4
P<0.001
.2
0.0
0
10
20
30
Meses
Casanova C et al. AJRCCM 2005; 171: 591-597
40
50
60
FRAÇÃO DE INSPIRAÇÃO
Casanova C et al. AJRCCM 2005; 171: 591-597
=
CI/CPT
FI : 40%
IB : 7
FI : 59 %
IB : 5
VEF 1 32%
VEF 1 35%
FI : 30%
IB : 8
VEF 1 60 %
FEV1 is not sufficient for assessing bronchodilator reversibility
in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Rubin AS e cols. ERS Glasgow 2004 Congress.
CRITÉRIOS DE RESPOSTA AO BD
VEF1:
200 ml e 7% do previsto (SBPT)
CVF:
350 ml em valor absoluto (SBPT)
CI e CVL: 15% do valor inicial (SBPT)
VR:
- 20% do previsto (Newton, 2002)
RVA:
- 35% do valor inicial (SBPT)
GVA/VP:
50% do valor inicial (SBPT)
N = 64 DPOC
RESPOSTA AO BRONCODILATADOR EM DPOC (N=64)
DPOC SEM RESPOSTA NO VEF1 (N= 44)
31,3%
68,7%
COM RESPOSTA NO
VEF1
SEM RESPOSTA NO
VEF1
RESPOSTA AO BRONCODILATADOR EM DPOC (n=64)
50%
% 40%
P
A
30%
C
I
E
20%
N
T
E
S 10%
50,0%
46,9% 46,8%

37,1%
34,4%
31,3% 30,6%
0%
PARÂMETROS ANALISADOS

CVF
VR
GVA/VP
CVL
CI
VEF1
RVA
20%
VARIAÇÃO RELATIVA (%)
15%
10%
5%
0%
-5%
-10%
CVF
VEF1
CPT
CRF
VR
CI
PARÂMETROS ANALISADOS
NH (n=252)
MH (n=676)
GH (n=281)
•salbutamol 200 µg
•estudo retrospectivo;
•n = 957: obstruídos (VEF1/CVF < 85% do previsto),
hiperinsuflados (CPT > 115% previsto), idade > 55 anos
NEWTON, O'DONNELL, FORKERT. Chest 121:1042-1050, 2002.
15%
VARIAÇÃO APÓS BD (%)
10%
5%
0%
-5%
-10%
-15%
-20%
-25%
VEF1
VEF1/CVF
CVF
CVL
CI
VR
CRF
CPT
PARÂMETROS ANALISADOS
TOTAL
DPOC GRAVE (VEF1 < 30% )
DPOC MODERADA (VEF1 30-50% )
n = 84 (enfisema); estudo prospectivo; salbutamol 200 µg
O'DONNELL, FORKERT, WEBB. Eur Respir J 18(6):914-920, 2001.
IMPROVEMENT IN RESTING INSPIRATORY CAPACITY AND HYPERINFLATION WITH
TIOTROPIUM IN COPD PACIENTS WITH INCREASE STATIC LUNG VOLUMES
Celli e cols. Chest 2003
Evaluation of immediate bronchodilator response to formoterol
in poor reversible COPD .
Rubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza F Submited
N = 40 portadores de DPOC moderado/severo
sem resposta inicial no VEF 1
VEF1
1,123
0,464
VEF1%
44,55
14,551
2,27
0,861
72,175
18,253
CVF
CVF%
Evaluation of immediate bronchodilator response to formoterol
in poor reversible COPD .
Rubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza F Submited
15
Variação (%)
10
5
0
-5
-10
-15
-20
VEF1
CVF
CI
Placebo X Formoterol
N= 40 - DPOC
RAW
Evaluation of immediate bronchodilator response to formoterol
in poor reversible COPD .
Rubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza F Submited
70
60
Variação (%)
50
40
30
20
10
0
-10
-20
TIFF
CV
SGAW
CPT
Placebo X Formoterol
N= 40 - DPOC
VR
N = 609
N = 609
N = 609
N = 609
N = 188
CONCLUSÃO
Na análise multivariada, idade acima de 70 anos (p= 0,0042),
IMC abaixo de 20 (p= 0,0042), VEF1 abaixo de 30% (p= 0,0157),
se mostraram preditores de mortalidade geral no nível de significância
considerado (IC 95%).
Na análise univariada, a CI abaixo de 50%, CI/CPT < 25 %,
CRF > 172% , DCO < 50% e VR >260% também estiveram
associados a maior mortalidade.
CONCLUSÃO
Foram associadas a sobrevida em DPOC as seguintes variáveis
clínicas e funcionais :
VEF1/CVF
CV
VR
CI/CPT
Idade
VEF 1
CI
CRF
IMC
A insuficiência respiratória foi a principal causa de mortalidade na
população estudada
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O IMPACTO DA FUNÇÃO PULMONAR
NA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA EM
DPOC
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