VI CONGRESSO BRASILEIRO DE ASMA Belo Horizonte – 2007 O IMPACTO DA FUNÇÃO PULMONAR NA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA EM DPOC Laboratório de Função Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho Complexo Hospitalar Santa Casa Porto Alegre - RS - Brasil Dr. Adalberto Sperb Rubin Dr. José Silva Moreira Dr. Jemerson Dalazen Pereira Dr. Paulo Roberto Goldenfun Priscila Nunes Antunes Renata Loss Drummond Prognóstico em DPOC 42 “Desfechos e marcadores em DPOC” Documento GOLD 2005 Desfecho Marcador Mortalidade VEF1, IMC, CI/CPT, PaO2, etc. Sintomas e qual. de vida Dispnéia, questionários Tolerância ao exercício Teste de caminhada, VO2, endurance Exacerbações/hospitaliz. Freqüência e gravidade Perda de peso Peso, IMC, massa magra Utilização de recursos da saúde Freqüência de uso www.goldcopd.com Estadiamento da DPOC 1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave VEF1/CVF < 70% VEF1 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30% PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale Dispnéia MRC 4 • Preditores de mortalidade: – VEF1 – VEF1/CVF – Dispnéia – IMC – Índice BODE – Fração de Inspiração (CI/CPT) – Capacidade de exercício: Teste 6 minutos – Hiperinsuflação – Hipercapnia / Hipoxemia OBJETIVOS Primário Avaliar o impacto das provas de função pulmonar na sobrevida em pacientes portadores de DPOC Secundários Avaliar desfechos clínicos associados ao prognóstico em DPOC Avaliar a mortalidade geral em DPOC Avaliar as causas de mortalidade em DPOC MATERIAIS E MÉTODOS • Estudo observacional, retrospectivo • DPOC submetidos a exame pletismográfico entre janeiro de 1999 e junho de 2006 no Laboratório de Função Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho Contato até dezembro 2006 • Critérios de inclusão - GOLD modificado: - história de tabagismo, - sintomas de DPOC, - VEF1 < 80 % previsto - VEF1/CVF < 0,7 • Critérios de exclusão: - bronquiectasias - deficiência de α1-anti-tripsina - sem seguimento - teste inadequado tecnicamente EQUIPAMENTO E VALORES PREVISTOS • Pletismógrafo Sensor Medics - modelo Autobox Vimax 22 • Valores de referência (Diretrizes SBPT-2002): • - Pereira (espirometria) - Neder (volumes pulmonares) - Crappo (DLCO) RESULTADOS • 312 pacientes com DPOC: - Excluídos: 41 (13,1%) N = 271 casos - Óbito: 58 (21,4%) Características demográficas dos pacientes DPOC - VARIÁVEL n = 271 MÉDIA (DP ou %) Homens 171 (63,1%) Idade (anos) 64,63 (9,85) IMC 24,84 (4,29) Fumante Ativo 103 (38%) Anos/maço 53,08 (26,74) Acompanhamento (meses) 39,37 (19,23) Características Funcionais dos pacientes DPOC - n = 271 VARIÁVEL MÉDIA (DP ou %) VEF1/CVF 49,07 (11,59) VEF1 (% do previsto) 42,09 (20,79) Estágio Leve 28 (10,3%) Moderado 191 (70,5%) Severo 52 (19,2%) CVF (% previsto) 74,77 (21,57) VC (% previsto) 81,65 (21,08) Volume residual 184,22 (63,31) CPT 124,47 (20,44) Capacidade Residual Funcional 149,07 (37,65) VR/CPT 56,15 (12,81) Capacidade Inspiratória 79,99 (28,17) CI/CPT 30,52 (10,69) Difusão 77,98 (29,26) Causa da morte dos pacientes DPOC óbito - n = 58 CAUSA Insuficiência Respiratória NÚMERO DE PACIENTES (%) 31 (53,45) Pneumonia 4 (6,89) Carcinoma Brônquico 7 (12,06) IAM 3 (5,17) TEP 1 (1,72) Carcinoma de Laringe 1 (1,72) Carcinoma de Língua 1 (1,72) Síndrome de Dumping 1 (1,72) ICC 1 (1,72) AVC 1 (1,72) Câncer de Mama 1 (1,72) Indeterminada 6 (15,51) Mortalidade em 06/2006 DPOC óbito - n = 58 ESTÁGIO ÓBITOS % I 3 5,1 II 12 20,6 III 18 31 IV 25 43,1 TOTAL 58 100 Características demográficas dos pacientes DPOC - VARIÁVEL n = 271 VIVO (n=213) (%) ÓBITOS (n=58) (%) VALOR (p) 132 (62) 39 (67,2) 0,54* Idade (anos) 63,20 (9,79) 69,91 (8,19) 0,04 IMC 24,89 (4,09) 24,64 (4,98) 0,6901 86 (40,4) 17 (29,31) 2,37* Anos/maço 49,29 (24,30) 67 (30,63) 0,02 Acompanhamento (meses) 43,24 (17,86) 25,14 (17,39) 0 Homens Fumante Ativo * qui-quadrado não corrigido Características Funcionais X Prognóstico VARIÁVEL VIVO (n=213) (%) MORTO (n=58) (%) VALOR (p) VEF1/CVF 50,49 (20,63) 43,86 (10,91) 0,0001 VEF1 (% do previsto) 52,09 (20,63) 39,6 (18,41) 0 25 (11,7) 3 (5,2) Moderado 160 (75,1) 31 (53,4) Severo 28 (13,1) 24 (41,4) CVF (% previsto) 77,46 (20,66) 64,9 (22,14) 0,0001 VC (% previsto) 84,21 (19,92) 72,26 (22,70) 0,0001 Volume residual 179,35 (59,52) 202,12 (68,64) 0,0133 CPT 123,32 (19,81) 128,71 (22,29) 0,0751 Capacidade Residual Funcional 145,98 (34,57) 160,43 (45,84) 0,0093 VR/CPT 54,47 (12,30) 62,31 (12,88) 0,05 Capacidade Inspiratória 83,38 (27,91) 67,56 (25,72) 0,0001 CI/CPT 31,91 (10,34) 25,41 (10,49) 0,05 Difusão 82,59 (28,66) 60,50 (24,76) 0,03 Estágio Leve ANÁLISE UNIVARIADA DE MORTALIDADE GERAL DE PACIENTES PORTADORES DE DPOC SEGUNDO VARIÁVEIS ESTUDADAS Análise univariada de mortalidade geral segundo variáveis estudadas VARIÁVEL n TESTE LOG-RANK (IC 95%) VALOR (p) Sexo Feminino 100/271 0,84 (0,48-1,45) 0,5345 Idade (anos) < 70 175/271 2,28 (1,36-3,81) 0,0018 Fumante Ativo Sim 168/271 0,62 (0,35-1,10) 0,1024 IMC < 20 > 25 21/271 108/271 2,86 (1,28-6,40) 1,67 (0,96-2,41) 0,0106 0,0713 VEF1 < 30% 43/271 3,70 (2,15-6,38) 0,05 CI < 50% 39/271 2,63 (1,44-4,82) 0,0017 CPT < 140 58/271 1,27 (0,71-2,25) 0,4221 CI/CPT < 50% 92/271 2,85 (1,69-4,78) 0,0001 CRF < 172 67/271 1,98 (1,17-3,37) 0,0115 Difusão < 50% 8/271 13,01 (2,03-83,28) 0,0068 VC < 67% 71/271 2,87 (1,71-4,81) 0,0001 VR < 260% 241/271 2,27 (1,20-4,30) 0,0113 VR/CPT < 50% 186/271 2,47 (1,25-4,89) 0,0093 Idade Curva de sobrevida Kaplan-Meier após análise COX IMC Curva de sobrevida Kaplan-Meier após análise COX VEF1 Curva de sobrevida Kaplan-Meier após análise COX Análise univariada de mortalidade por causas respiratórias relacionadas às variáveis demográficas VARIÁVEL n TESTE LOG-RANK (IC 95%) VALOR (p) Idade (anos) > 70 85/271 2,83 (1,44- 5,52) 0,0024 Fumante ativo Sim 98/271 0,76 (0,38- 1,52) 0,4343 IMC < 20 >25 20/271 96/271 4,42 (1,76- 11,11) 1,67 (0,79- 3,51) 0,0016 0,1774 93/271 0,87 (0,43- 1,75) 0,6968 Sexo Feminino Análise univariada de mortalidade por causas respiratórias relacionadas às variáveis espirométricas VARIÁVEL n TESTE LOGRANK (IC 95%) VALOR (p) < 50% 37/271 4,18 (2,07- 8,44) 0,0001 CPT > 140 50/271 1,06 (0,48- 2,34) 0,8845 CI/CPT 81/271 3,63 (1,84- 7,15) 0,0002 58/271 2,06 (1,03- 4,08) 0,0394 7/271 27,03 (2,57- 284,21) 0,006 63/271 4,00 (2,05- 7,80) 0,0000 36/271 4,46 (2,24- 8,89) 0,0000 VR > 260% 27/271 3,07 (1,43- 6,55) 0,0038 VR/CPT > 50% 81/271 2,64 (1,09- 6,37) 0,0303 CI CRF > 172 Difusão VC < 25 > 50% < 67% VEF 1 < 30% DISCUSSÃO Índice BODE* •Pontuação •Variável •B IMC (Kg/m2) •0 •1 •2 •3 •> 21 •≤21 •O VEF1 (%do previsto) •≥ 65 •50−64 •36−49 •≤35 •D Dispnéia MRC •0−1 •2 •3 •4 •E Distância percorrida •≥ 350 •250−349 •150−249 •≤149 • em 6 min (m) *Variáveis e pontos usados para a inclusão do IMC, grau de obstrução de vias aéreas, dispnéia e capacidade de exercício. Celli et al. N Engl J Med. 2004;350:1005-1012 Quartile 1 : Quartile 2 : Quartile 3 : Quartile 4 : 0–2 3–4 5–6 7 – 10 Estágio I : VEF 1 > 50% Estágio II : VEF 1 < 50% > 35% Estágio III: VEF 1 < 35% Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005-1012 VEF 1 32% VEF 1 35% VEF 1 60 % IB : 7 VEF 1 32% IB : 5 VEF 1 35% IB : 8 VEF 1 60 % Curva de sobrevida para insuficiência respiratória utilizando um corte de 25% da relação CI/CPT 1.0 CI / CPT > 25% Sobrevida cumulativa (para Insuf. Resp.) .8 .6 CI / CPT ≤ 25% .4 P<0.001 .2 0.0 0 10 20 30 Meses Casanova C et al. AJRCCM 2005; 171: 591-597 40 50 60 FRAÇÃO DE INSPIRAÇÃO Casanova C et al. AJRCCM 2005; 171: 591-597 = CI/CPT FI : 40% IB : 7 FI : 59 % IB : 5 VEF 1 32% VEF 1 35% FI : 30% IB : 8 VEF 1 60 % FEV1 is not sufficient for assessing bronchodilator reversibility in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Rubin AS e cols. ERS Glasgow 2004 Congress. CRITÉRIOS DE RESPOSTA AO BD VEF1: 200 ml e 7% do previsto (SBPT) CVF: 350 ml em valor absoluto (SBPT) CI e CVL: 15% do valor inicial (SBPT) VR: - 20% do previsto (Newton, 2002) RVA: - 35% do valor inicial (SBPT) GVA/VP: 50% do valor inicial (SBPT) N = 64 DPOC RESPOSTA AO BRONCODILATADOR EM DPOC (N=64) DPOC SEM RESPOSTA NO VEF1 (N= 44) 31,3% 68,7% COM RESPOSTA NO VEF1 SEM RESPOSTA NO VEF1 RESPOSTA AO BRONCODILATADOR EM DPOC (n=64) 50% % 40% P A 30% C I E 20% N T E S 10% 50,0% 46,9% 46,8% 37,1% 34,4% 31,3% 30,6% 0% PARÂMETROS ANALISADOS CVF VR GVA/VP CVL CI VEF1 RVA 20% VARIAÇÃO RELATIVA (%) 15% 10% 5% 0% -5% -10% CVF VEF1 CPT CRF VR CI PARÂMETROS ANALISADOS NH (n=252) MH (n=676) GH (n=281) •salbutamol 200 µg •estudo retrospectivo; •n = 957: obstruídos (VEF1/CVF < 85% do previsto), hiperinsuflados (CPT > 115% previsto), idade > 55 anos NEWTON, O'DONNELL, FORKERT. Chest 121:1042-1050, 2002. 15% VARIAÇÃO APÓS BD (%) 10% 5% 0% -5% -10% -15% -20% -25% VEF1 VEF1/CVF CVF CVL CI VR CRF CPT PARÂMETROS ANALISADOS TOTAL DPOC GRAVE (VEF1 < 30% ) DPOC MODERADA (VEF1 30-50% ) n = 84 (enfisema); estudo prospectivo; salbutamol 200 µg O'DONNELL, FORKERT, WEBB. Eur Respir J 18(6):914-920, 2001. IMPROVEMENT IN RESTING INSPIRATORY CAPACITY AND HYPERINFLATION WITH TIOTROPIUM IN COPD PACIENTS WITH INCREASE STATIC LUNG VOLUMES Celli e cols. Chest 2003 Evaluation of immediate bronchodilator response to formoterol in poor reversible COPD . Rubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza F Submited N = 40 portadores de DPOC moderado/severo sem resposta inicial no VEF 1 VEF1 1,123 0,464 VEF1% 44,55 14,551 2,27 0,861 72,175 18,253 CVF CVF% Evaluation of immediate bronchodilator response to formoterol in poor reversible COPD . Rubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza F Submited 15 Variação (%) 10 5 0 -5 -10 -15 -20 VEF1 CVF CI Placebo X Formoterol N= 40 - DPOC RAW Evaluation of immediate bronchodilator response to formoterol in poor reversible COPD . Rubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza F Submited 70 60 Variação (%) 50 40 30 20 10 0 -10 -20 TIFF CV SGAW CPT Placebo X Formoterol N= 40 - DPOC VR N = 609 N = 609 N = 609 N = 609 N = 188 CONCLUSÃO Na análise multivariada, idade acima de 70 anos (p= 0,0042), IMC abaixo de 20 (p= 0,0042), VEF1 abaixo de 30% (p= 0,0157), se mostraram preditores de mortalidade geral no nível de significância considerado (IC 95%). Na análise univariada, a CI abaixo de 50%, CI/CPT < 25 %, CRF > 172% , DCO < 50% e VR >260% também estiveram associados a maior mortalidade. CONCLUSÃO Foram associadas a sobrevida em DPOC as seguintes variáveis clínicas e funcionais : VEF1/CVF CV VR CI/CPT Idade VEF 1 CI CRF IMC A insuficiência respiratória foi a principal causa de mortalidade na população estudada VI CONGRESSO BRASILEIRO DE ASMA Belo Horizonte – 2007 O IMPACTO DA FUNÇÃO PULMONAR NA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA EM DPOC Laboratório de Função Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho Complexo Hospitalar Santa Casa Porto Alegre - RS - Brasil Dr. Adalberto Sperb Rubin Dr. José Silva Moreira Dr. Jemerson Dalazen Pereira Dr. Paulo Roberto Goldenfun Priscila Nunes Antunes Renata Loss Drummond