Estudos Clínicos Randomizados em
Terapia de Ressincronização Cardíaca
Estudo
Pacientes
NYHA
FEVE
DDFVE
Ritmo
QRS
CDI
PATH-CHF
41
III,IV
≤35%
Qualquer
RS
≥120
N
MUSTIC
58
III
≤35%
≥60
RS
≥150
N
MIRACLE
453
III,IV
≤35%
≥55
RS
≥130
N
MUSTIC AF
43
III,IV
≤35%
≥60
FA
≥200
N
MIRACLE ICD
369
III,IV
≤35%
≥55
RS, FA
≥130
S
CONTAK CD
227
II-IV
≤35%
Qualquer
RS
≥120
S
MIRACLE ICD II
186
II
≤35%
≥55
RS
≥130
S
PATH-CHF II
101
II-IV
≤35%
Qualquer
RS
≥120
S/N
COMPANION
1520
III,IV
≤35%
Qualquer
RS
≥120
S/N
CARE-HF
814
III,IV
≤35%
Índice
≥30
RS
≥120
N
3812
Remodelamento Reverso em Pacientes
em TRC: Importância da Etiologia
Volume Diastólico Final do Ventrículo
Esquerdo (ml)
340
Volume Sistólico Final do Ventrículo
Esquerdo (ml)
280
260
320
240
300
280
220
*
*
*
200
*
*
*
180
260
160
240
140
220
120
200
100
Ischemic Pts
Non-Ischemic Pts
Fração de Ejeção do
Ventrículo Esquerdo (%) *
*
*
*
Ischemic Pts
Non-Ischemic Pts
Massa do Ventrículo Esquerdo (g)
*
*
Basal
6 Meses
12 Meses
*
St.John Sutton Circ. 2006
A mudança da FEVE em 6 meses prediz resultado
a longo prazo independente da etiologia
Kaplan-Meier Sobrevida estimada
Kaplan-Meier Sobrevida estimada
1.00
1.00
0.75
0.75
FEVE >=11
FEVE>=6
0.50
0.50
FEVE = <11
FEVE =<6
0.25
P < 0.0001
0.25
P < 0.0001
0.00
0.00
0
12 24 36 48 60 72 84 96
Kaplan Meier Sobrevida livre de eventos
0
12 24 36 48 60 72 84 96
Kaplan Meier Sobrevida livre de eventos
1.00
1.00
0.75
0.75
FEVE >=11
FEVE>=6
0.50
0.50
0.25
P < 0.0001
FEVE=<6
P < 0.0001
FEVE= <11
0.00
0.00
0
0.25
12 24 36 48 60 72 84 96
Seguimento (meses desde resposta)
0
12 24 36 48 60 72 84 96
Seguimento (meses desde resposta)
Di Biase, Auricchio et al. EHJ 2008
Efeito da TRC na Mortalidade,
Hospitalização e Medicação e.v
Taxa de Risco
N=461
MIRACLE
[QRS >130 ms, FE<0.35, NYHA >III]
0.58
N=362
MIRACLE ICD
[QRS >130 ms, FE<0.35, NYHA >III,
indicações CDI]
0.69
N=1520
COMPANION (CRT-P)
[QRS >120 ms, FE<0.30, NYHA >III,
hospitalização recente]
0.65
COMPANION (CRT-D)
0.60
N=813
CARE-HF
[QRS >160 ms ou dessincronização
intraventricular, FE<0.30, NYHA >III,
hospitalização recente]
0.63
0.4
0.6
TRC Melhor
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
Coerência na Taxa de Sobrevida
COMPANION
CARE-HF (x-phase)
8.5 %/ano
10-12 %/ano
Registro
MILOS
(Magdeburg)
(Brescia)
8%/ano
(Rozzano)
(BadOeynhausen)
Auricchio et al. AJC 2007
Benefício Limítrofe em Pacientes com FA
MUSTIC AF. Leclercq et al Eur Heart J 2002: 23: 1780
Função do ritmo de base
Mortalidade por todas as causas
FEVE
Upadhyay GA et al JACC 2008
60
25
Pico de Consumo de
Oxigênio (ml/min/Kg)
Fração de Ejeção
Ventricular Esquerda (%)
Efeito da Ablação e TRC em pacientes
com IC com FA
50
40
30
20
10
0
20
15
10
0
Basal
6
12
24
36 meses
6
Basal
12
24
36 meses
Mudança do Diâmetro
Diastólico Final do Ventrículo
Esquerdo doBasal (%)
5
0
-5
-10
Ritmo Sinusal
Fibrilação Atrial com Abação JAV
Fibrilação Atrial sem Ablação AVJ
N=687
-15
Gasparini M, et al. JACC 2006
Terapia com Dispositivo para IC Grave:
Terapia de Ressincronização Cardíaca
Classe I
ESC/EHRA
2007
Diretrizes em estimulação e TRC
ESC/HFA/ESICM
2008
Diretrizes para o diagnóstico e
tratamento de IC aguda e crônica
ACC/AHA/HRS
2008
Marcapasso cardíaco &
Dispositivos antiarrítmicos
FEVE ≤35%
QRS ≥120 ms
NYHA III - NYHA IV
Tratamento medicamentoso
otimizado (TMO)
A (TRC-P)
Dilatação VE
B (TRC-D)
Ritmo sinusal
FEVE ≤35%
QRS ≥120 ms
NYHA III - NYHA IV
TMO
FEVE ≤35%
QRS ≥120 ms
NYHA III - NYHA IV ambulatorial
TMO
Ritmo sinusal
Como acima
Classe I para CDI
(atualização ou troca)
Classe
IIa
A (TRC-P)
B (TRC-D)
B
Como acima
Estimulação permanente
(atualização ou troca)
Como acima
Frequente dependência da
estimulação ventricular
C
Como acima
Fibrilação atrial permanente e
indicação para ablação da junção
AV
C
Vardas et al. EHJ 2007
A
Como acima
Fibrilação Atrial
C
B
Dickstein et al. EHJ 2008
Epstein et al. Circulation 2008
Causa de Morte no COMPANION
Tempo até morte por IC
Tempo até Morte Súbita
CRT-D
CRT
TMO
Bristow et al. Circulation 2006
Efeito da TRC-P na Morte Súbita (CARE-HF)
Morte Súbita
Provável Morte
Súbita
Possível Morte
Súbita
Uretsky et al. J Cardiac Fail 2008
Causa de Morte em Pacientes sob TRC-D e
TRC-P (n=1298): Registros do MILOS
0,06% por ano
2,5% por ano
Multicenter
Longitudinal
Observational
Study
(MILOS)
Auricchio
et al. (MILOS
Study) Am
J Cariol
2006
Efeito da TRC no tempo até MS ou morte por
IC em pacientes estáveis em classe IV NYHA
Tempo até Morte Súbita
Tempo até Morte por IC
TRC-D
TRC
TMO
TRC
TRC-D
TMO
• Sem diferença na sobrevida em 2 anos entre pacientes sob TRC e TRC-D.
• Em pacientes com sintomas classe IV , nos quais a ressincronização não é suficiente para restaurar a
estabilidade clínica, a presença de CDI frequentemente complica a iminente transição para os cuidados
terminais.
Lindenfeld et al. Circulation 2007
Critério não confiável para predizer
respostas clínicas
MIRACLE: Classe Funcional NYHA
100%
10%
5%
80%
51%
60%
40%
20%
0%
IV
III
II
I
90%
10%
5%
35%
90%
52%
38%
6%
Baseline 6-Months
Controle (n = 123)
0%
8%
Baseline 6-Months
TRC (n = 131)
Estudo PROSPECT: Métodos ecocardiográficos
selecionados e pontos de corte
Chung et al. Circulation 2008
Estudo PROSPECT:
Desfechos
Chung et al. Circulation 2008
Valor Preditivo das Medidas
Ecocardiográficas de Dissincronia
A presença de uma medida de dissincronia mecânica
aumentou em 11-13% a resposta ao escore clínico
composto e 13-23% o VSFVE
Chung et al. Circulation 2008
ASE Publicação do Consenso dos
Especialistas: Conclusão
JASE 2008
Estudo COMPANION: Todos os
subgrupos igualmente beneficiados
Bristow et al. NEJM 2005
CARE-HF: Todos os subgrupos
igualmente beneficiados
Cleland et al. NEJM 2005
Situações Específicas
Pacientes com BRD
Pacientes idosos
Pacientes com diabetes
Pacientes com insuficiência renal crônica
TRC em Pacientes com BRD:
Estudo COMPANION
A entrega da TRC é subótima nestes pacientes ?
Estes pacientes estão doentes?
Bristow et al. NEJM 2005
BRD versus BRE
Fantoni et al. JCE 2005
Estudos Clínicos Randomizados &
Dados (Questão da Idade)
MIRACLE
(2002)
COMPANION
(2005)
CARE-HF
(2005)
Piccini e cols.
(2008)
64
66
67
71
32%
33%
26%
31%
90/NA/NA
NA
NA
82/12/3
NA
40%
25%
16%
DAC
50%
55%
67%
57%
FEVE
0.22
0.22
0.25
0.25
QRS
167 ms
160 ms
160 ms
NA
Idade
Gênero (F)
Raça (B/N/I)
Diabetes
Comparação do desfecho após 6
meses em pacientes jovens e idosos
Kron et al. J Interv Cardioll 2009
Resultados de pacientes jovens e idosos
Delnoy et al AHJ 2008
Custo Adicional por QALY Ganha €
Efeito da Idade no Início do Tratamento e
Longevidade do Dispositivo no Custo por QALY* Caso de Base
80,000
7 Anos
70,000
5 Anos
60,000
50,000
40,000
8 Anos
30,000
20,000
10,000
0
55
60
65
70
75
Idade no Início do Tratamento
TRC+TM vs TM
TRC+CDI+TM vs TRC + TM
TRC+CDI+TM vs TM
Freemantle N. on behalf of CARE-HF Investigators
Diabetes e TRC
Sem Diabetes
Sem Diabetes
Diabetes
Diabetes
SemDiabetes
Diabetes
Diabetes
Sem Diabetes
Fantoni et al. EHFJ 2008
Diabetes e TRC
Diabetes Care 2007
Disfunção Renal
TRC-D com BB e sem BB
Função renal normal
CRT-D e BB
Função renal normal
Insuficiência renal
crônica
Insuficiência renal
crônica
Bai et al JCE 2008
Survival from cardiovascular death
Índice – Dissincronia – Cicatriz Creatinina
Indice Dissiincronia-Cicatriz-Creatinina (DSC) <3 (3/83 [4%])
TR: 30.5 (9.15 to 101.8), p<0.0001
1
.8
.6
Índice DSC 3 to 5 (9/30 [30%])
TR: 11.1 (3.00 to 41.1), p=0.0003
.4
Índice DSC ≥5 (25/35 [71%])
.2
Log rank p <0.0001
0
0
250
500
750 1000 1250 1500 1750 2000 2250
Tempo (dias)
Coeficiente β (95% IC)
Posição póstero-lateral da cicatriz
RNM-, ms*
Creatinina, µmol/L
2.50 (1.60 to 3.40)
0.01 (0.00 to 0.02)
0.01 (0.00 to 0.02)
TR (95% CI)
12.2 (4.97 to 30.1)
1.01 (1.00 to 1.02)
1.01 (1.00 to 1.02)
Escore Z
p
5.46
3.26
2.83
<0.0001
0.0011
0.0046
Model LR χ2: 73.4, p<0.0001
Leyva et al in press
Terapia com Dispositivo para IC Grave:
Terapia de Ressincronização Cardíaca
Classe I
ESC/EHRA
2007
Diretrizes em estimulação e TRC
ESC/HFA/ESICM
2008
Diretrizes para o diagnóstico e
tratamento de IC aguda e crônica
ACC/AHA/HRS
2008
Marcapasso cardíaco &
Dispositivos antiarrítmicos
FEVE ≤35%
QRS ≥120 ms
NYHA III - NYHA IV
TMO
Dilatação VE
Ritmo Sinusal
FEVE ≤35%
QRS ≥120 ms
NYHA III - NYHA IV
TMO
FEVE ≤35%
QRS ≥120 ms
NYHA III - NYHA IV ambulatorial
TMO
Ritmo sinusal
Como acima
Classe I para CDI
(atualização ou troca)
Classe
IIa
A (TRC-P)
B (TRC-D)
Como acima
Estimulação permanente
(atualização ou troca)
A (TRC-P)
B (TRC-D)
B
A
Como acima
Frequente dependência da
estimulação ventricular
Como acima
C
Fibrilação atrial permanente e
indicação para ablação da
junção AV
Como acima
Fibrilação atrial
C
Vardas et al. EHJ 2007
C
B
Dickstein et al. EHJ 2008
Epstein et al. Circulation 2008