INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
JOSÉ MARIA PEIXOTO
Diretor Científico da Sociedade
Mineira de Cardiologia
Insuficiência Cardíaca
Conceito
É a incapacidade do coração de
manter um débito cardíaco que
atenda às necessidades
metabólicas do organismo, ou fazêlo somente através de elevadas
pressões de enchimento.
Eugene Braunwald,1980
Epidemiologia
• Aumento da incidência de IC no Brasil e
no mundo - problema de saúde pública.
• Prevalência: 2,9% da população.
• SUS: 339.770 internações com 26.000
óbitos (2004) - custo > R$ 200 milhões
• Principal causa de internação em > 60
anos – prevalência 7,5%
• Desafio: prevenção (HAS, DM, DLP,
Tabagismo, Obesidade e IAM)
Epidemiologia
• IC é a via final comum da maioria das
cardiopatias
• 1/3 dos pacientes é hospitalizado anualmente
• Taxa de readmissão em 90 dias > 30%
• Hospitalizações: aumento > 50% nos próximos
25 anos.
• Mortalidade: 40 a 50% (CF IV NYHA)
• Adultos: a maioria ( 70% ) tem IC sistólica, 30%
IC diastólica
Prognóstico
McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58
Classe Funcional
e Sobrevida
SOBREVIDA
HOSPITALIZAÇÕES
World Health Statistics, World Health Organization, 1999.
American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical
Update.
Etiologia
Fisiopatologia
Patogenia
MECANISMOS
COMPENSATÓRIOS
FRAÇÃO DE EJEÇÃO
60%
LESÃO
SECUNDÁRIA
20%
Assintomático
Sintomático
Mann, DL Circulation 1999;100:999-1008
Classificações
•
•
•
•
•
Direita / Esquerda
Sistólica / Diastólica
Alto débito / Baixo débito
Anterograda / Retrograda
Etiológica
Classificação Funcional
da Insuficiência Cardíaca
 I dispnéia aos grandes esforços
 II dispnéia para esforços moderados
 III dispnéia para os mínimos esforço
 IV dispnéia em repouso
New York Heart Association, 1955
CLASSIFICAÇÃO
DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
AHA/ACC, novembro 2001
Estágios
A
Fatores
de risco
para IC
B
Cardiopatia
estrutural
assintomática
C
Cardiopatia
estrutural
sintomática
NYHA (I-IV)
D
IC refratária
Diagnóstico clínico da
Insuficiência Cardíaca
Critérios de Boston
Categoria I – História
Dispnéia em repouso
Ortopnéia
Dispnéia paroxística noturna
Dispnéia ao andar no plano
Dispnéia ao subir escadas
Insuficiência
Cardíaca
Nº
ptos
4
4
3
2
1
Categoria III – RX de tórax
Edema alveolar pulmonar
Edema intersticial pulmonar
Derrame pleural bilateral
Índice cardiotorácico > 0,5
Inversão do padrão vascular
pulmonar
4
3
3
3
2
Definida: 8 a 12 pontos
Possível: 5 e 7 pontos
Pouco provável: < 4 pontos
Categoria II Exame físico
Taquicardia: 91-110 bpm
> 110 bpm
Elevação da pressão
venosa PV < 6 cm de H2O
> 6 cm de H2O
+ hepatomegalia ou edema
Dor membros inferiores
Crepitação pulmonar basal
Crepitação pulmonar acima
das bases
Terceira bulha
Sibilos
Nº
ptos
1
2
2
3
3
3
1
3
4
2
Exames
Complementares
• Hemograma, Glicemia, Cr, Na, K, EAS
• Peptídeo natriurético cerebral (BNP)
– excelente marcador de disfunção do VE e IC:
diagnóstico e prognóstico (gravidade)
•
•
•
•
Radiografia de tórax em PA e Perfil
Eletrocardiograma
Ecocardiograma com doppler
Outros....
Critérios de gravidade
•
•
•
•
•
•
•
Idade > 65 anos
CF III e IV ( NYHA)
Cardiomegalia acentuada
FE do VE < 35%( ECO )
Hipotensão
BRE no ECG
Consumo de O2 < 15
ml/kg/min no TEE.
• Níveis elevados de
catecolaminas
• IC por Doença de Chagas
ou Amiloidose
• Fibrilação Atrial
• Arritmias complexas (TV
ou FV) e/ou síncope.
• Níveis elevados de BNP
• Débito cardíaco reduzido
• Hiponatremia (Na < 132
mEq)
Tratamento da IC
Objetivos
•
•
•
•
•
Reduzir a progressão
Melhorar os sintomas
Reduzir a mortalidade
Prevenir a morte súbita
Reduzir o remodelamento miocárdico
Fatores precipitantes da
IC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Má aderência à restrição hidrossalina ou à medicação
Hipertensão arterial sistêmica não controlada
Arritmias cardíacas (fibrilação atrial, por ex.)
Isquemia ou infarto agudo do miocárdio
Infecção, incluindo endocardite infecciosa
Tromboembolismo pulmonar
Anemia
Hipertireoidismo
Estresse físico ou psíquico
Dosagem insuficiente de medicação
Gravidez
Obesidade
Tratamento não
farmacológico
1. Identificar etiologia.
2. Eliminação / correção de fatores agravantes.
3. Mudanças de estilo de vida:
–
–
–
–
–
–
Dieta
Ingestão de álcool
Atividade Física
Atividade Sexual
Atividades Laborativas
Vacinação: gripe e pneumonia
Tratamento farmacológico:
IECA
• Reduzem morbidade e mortalidade (35%)
em TODOS os estágios de IC.
• Ação: reduzem pré e pós carga, bloqueiam o
SRAA e promovem o remodelamento
reverso.
• Efeito dose-resposta e de classe.
• Reações adversas: hipotensão, “efeito de
primeira dose “, tosse,  K,  Cr, contraindicados na gravidez.
Antagonistas dos receptores da
angiotensina II
•  RVP,  DC, interferem na remodelação
ventricular, REDUZEM MORTALIDADE.
• Indicação: Intolerância aos IECA.
• São tão efetivos quanto IECA para reduzirem
mortalidade.
• Losartan 12,5mg - 50mg/dia (alvo)
• Valsartan 40mg - 320mg/dia (alvo)
Beta bloqueadores
• REDUZEM mortalidade na IC.
• Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol.
• Indicação: CFII, III e IV (COPERNICUS)
Também CF I, se cardiomiopatia isquêmica
(CAPRICORN ).
• Iniciar com dose baixa, estabilidade clínica.
• Cuidado: PAS<100, bradicardia.
• Contra indicações: BAV 2º e 3º, asma,
DPOC grave, DAP sintomática.
Doses dos ß-bloqueadores na ICC
Droga
Dose inicial
Dose-alvo
Bisoprolol
1.25 mg 1x/d
10 mg 1x/d
Carvedilol
3.125 mg 2x/d
6.25–25 mg 2x/d
Metoprolol
12.5–25 mg 1x/d
200 mg 1x/d
The Medical Letter, June 26, 2000
Antagonistas da aldosterona
• Espironolactona: efeito benéfico independemente
da ação diurética. Estabilização ou redução da
fibrose miocárdica.
• Reduz mortalidade (RALES)
• CF III e IV (NYHA)
• Dose 25 a 50 mg/dia
• Eplerenone: antagonista específico,
Reduz mortalidade no cardiopatia isquêmica
( Ephesus ).
Estudo RALES
N Engl J Med 1999; 341:709
Digitálicos
• Indicados nos pacientes sintomáticos com
IC sistólica e/ou com FA de alta resposta
(mesmo assintomáticos)
• Ação: inotrópica positiva,  ativ. simpática,
estimulação vagal,  FC,  hospitalizações
Estudo DIG  não altera mortalidade.
• Cautela: disfunção renal (digoxina), BAV,
arritmia ventricular complexa,
bradiarritmias, idosos
Estudo DIG
Mortalidade
Hospitalização
N Engl J Med 1997; 336:525-33
Diuréticos
• Terapêutica preferencial no estado congestivo
• Melhora tolerância aos exercícios
• Facilita o uso de outras drogas (associadas)
• Pode causar queda de eletrólitos (K)
• Não deve ser utilizado isoladamente
• Doses elevadas de diuréticos podem elevar a
mortalidade
Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation
and
Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
Antagonistas dos canais de
cálcio
• Verapamil, diltiazem e nifedipina: contraindicados na IC - aumentam mortalidade.
• Amlodipina: Não influi na mortalidade, mas
pode ser usada se persistir Hipertensão
Arterial, a despeito de doses máximas de
IECAS, Beta-bloqueadores e Diuréticos.
Antiarrítmicos
• 90% têm alguma arritmia.
• Papel ainda indefinido, provavelmente úteis.
• CAMIAT e EMIAT: Amiodarona reduziu a
morte cardíaca súbita em pacientes com
arritmias ventriculares complexas e FE baixa.
NÃO houve redução de mortalidade cardíaca
global (IIa/A)
• CDI: Miocardiopatia dilatada não isquêmica
+ arritmia ventricular complexa.
Anticoagulantes
• Cumarínicos:
Fibrilação Atrial,
trombo intraventricular,
antecedentes de tromboembolismo,
grandes áreas acinéticas
Outras opções
terapêuticas
• Inotrópicos
• Ressincronização ventricular
• Transplante cardíaco
Tratamento Escalonado
• Estágio A  correção de fatores de risco
• Estágio B  IECA/BRA e β-bloqueadores
• Estágio C  NYHA I e II
IECA/BRA, β-bloqueadores
Digitálicos e Diuréticos
NYHA III e IV
IECA/BRA, β-bloqueadores
Digitálicos,diuréticos,
Espironolactona
• Estágio D  Internação, CTI, inotrópicos, TX.....
Obrigado pela atenção
José Maria Peixoto
Fone: (31)21047500
[email protected]