Políticas Públicas sobre os
Deteminantes Sociais da Saúde
- agindo sobre as causas da causas -
Ciclo de Debates
Conversando sobre a Estratégia de Saúde
da Família
ENSP, maio de 2006
Determinantes da saúde ao
longo da História
Dependem:
Tipo de conhecimento vigente
 Tipo de organização social

E geram:
Diferentes modelos explicativos
 Diferentes estratégias de intervenção

Em cada sociedade histórica, os
determinantes da saúde são
identificados, valorizados e
hierarquizados em:
 Determinantes
Naturais
 Determinantes Individuais
 Determinantes Sociais
Antiguidade clássica




Conceito de Physis – equilíbrio, bem estar,
beleza, conhecimento
Interação mental com deuses,
representativos das dimensões mentais, das
virtudes e vícios
Esculápio e suas filhas Hygea e Panacea; os
templos de Esculápio como espaços da
saúde
Nota sobre Hipócrates: a clínica; Ares,
Lugares
Idade Média – baixa e alta



Doença e pragas como resposta divina a
comportamentos individuais e coletivos.
O predomínio de visão mágica, baseada no
sobrenatural – mau olhado, poções mágicas,
feitiços, flagelo, penitências
Peste, Lepra e outras pragas
Renascimento e Iluminismo



Desnaturalização do mundo e início da
revolução científica
Busca de explicações racionais para os
fenômenos – a teoria dos miasmas, a
observação dos contágios
As primeiras intervenções sobre o social –
regulação urbana e posturas
Revolução Industrial e Revolução
Pasteuriana



O predomínio do modelo científico de
explicação do processo saúde-doença
O predomínio da dimensão individual como
espaço terapêutico
O início de 100 anos de retrocesso da
dimensão social na explicação e intervenção
no processo saúde-doença
Determinantes da saúde hoje
Determinantes sociais de saúde (DSS) são "as
características sociais dentro das quais a
vida transcorre” (Tarlov,1996)
Determinantes sociais não são uma rede de
causalidade e sim um complexo de
fenômenos sociais interligados que
produzem riscos diferenciados à saúde de
comunidades e indivíduos


Por exemplo, macroindicadores sociais como a
riqueza de um país por si só não explicam
situação de saúde
Uma vez superado um determinado limite de
crescimento econômico de um país, um
crescimento adicional da riqueza não se traduz
em melhorias significativas das condições de
saúde. A partir desse nível, o fator mais
importante para explicar a situação geral de
saúde de um país não é sua riqueza total, mas a
maneira como ela se distribui.
PIB X Expectativa de vida
Campo da saúde
Biologia humana
Estilos de vida
Saúde
Serviços de saúde
Ambiente
Campo da saúde
Complexo da
qualidade de vida
Saneamento e
meio ambiente
Saúde
Habitação
Cultura,
esporte e lazer
Qualidade
de vida
Educação
Trabalho e
renda
Outros
Transporte
Alimentação e
nutrição
Saúde: as iniqüidades

Iniqüidades em saúde entre grupos e
indivíduos são as desigualdades de saúde que
além de sistemáticas e relevantes são também
evitáveis, injustas e desnecessárias
(Whitehead)
Saúde: a busca da eqüidade

A eqüidade na saúde pode ser definida como
ausência de diferenças injustas, evitáveis ou
remediáveis na saúde de populações ou grupos
definidos com critérios sociais, econômicos,
demográficos ou geográficos

O principal problema de saúde no Brasil são
as iniqüidades nas condições sociais e de
saúde e no acesso aos serviços sociais e de
saúde
Determinantes sociais da
saúde no Brasil
Dinâmica populacional





Queda expressiva da natalidade e da
fecundidade: em 2025, taxa de reposição
Redução na velocidade do crescimento
populacional: diferente no território e em classes
sociais
Aumento significativo na população de idosos
(65 e +): cerca de 9 %
Urbanização da população: periferias de regiões
metropolitanas e cidades médias do interior
Redução no número absoluto da população rural
Dinâmica populacional
Gravidez na adolescência: 1 parto em 5
ocorre entre adolescentes (menores de 20
anos)
 Razão entre os sexos: sobre-mortalidade
masculina na adolescência - aos 60 anos,
mulheres são 58% e homens 42% da
população

Aspectos da dinâmica social






Pobreza irredutível, embora com melhora
Concentração da renda, idem
Baixa mobilidade social
Desemprego e sub-emprego não cedem
Educação melhora na idade escolar, mas a
evasão continua elevada
Prevalência muito alta e inaceitável de
analfabetismo na população adulta
Os 10 países com maiores
desigualdades de renda
Namibia
Lesotho
Botswana
Sierra Leone
Central African Republic
Swaziland
Guatemala
Brazil
South Africa
Paraguay
0
20
40
60
80
Evolução da mortalidade infantil no Brasil
Mortalidade infantil: determinantes
Epidemia moderna: as mortes violentas
Epidemia moderna: as mortes violentas
Epidemia moderna: as mortes violentas
Saneamento básico:
quem não tem água
Saneamento básico:
quem não tem esgoto
Utilização de serviços de saúde
A PNAD 2003 apontou que ainda existiam no
Brasil importantes limitações de acesso aos
serviços de saúde. No, entanto, mostrou também
que entre 1998 e 2003 houve melhora expressiva
em vários dos indicadores de acesso analisados.
Fonte: IBGE,Suplemento Saúde PNAD 2003
Utilização de serviços de saúde


79,3% (139,5 milhões de
habitantes) tem serviço
de saúde de uso regular,
contra 71,2% em 1998
A utilização de postos ou
centros de saúde cresceu
entre 1998 e 2003 (41,8%
> 52,4%) e é maior entre
menores de 19 anos,
sexo feminino e renda
baixa






Postos ou Centros de Saúde
52,4%
Consultórios particulares
18%
Ambulatórios de hospitais
16,9%
Pronto socorro ou
emergência - 5,8%
Ambulatório ou consultório
de clínicas - 4,4%
Farmácia - 1,4%
Fonte: IBGE,
Suplemento Saúde PNAD 2003
Utilização de serviços de saúde
Entre 1998 e 2003, a proporção de pessoas
com pelo menos uma consulta médica no
ano aumentou de 54,7% para 62,8%
 Aumento nas áreas urbanas e rurais, mas
uso continua maior entre residentes das
áreas urbanas
 Aumento também em todas as classes de
rendimento, mas diferencial entre as classes
extremas manteve-se alto

Fonte: IBGE,Suplemento Saúde PNAD 2003
Iniqüidade no uso de serviços
Nos últimos 12 meses, 62,8% da população
brasileira declararam ter consultado um médico
Consulta médica no último ano: 78,3% na classe
de mais de 20 salários mínimos e apenas 58,5% nas
pessoas na classe de até 1 salário mínimo
15,9% da população (27,9 milhões de pessoas)
nunca fez consulta ao dentista: 31% nas famílias
com renda de até 1 SM e apenas 3% nas famílias
com renda de + 20 SM
Fonte: IBGE,Suplemento Saúde PNAD 2003
Iniqüidades em prevenção I
Apenas 50,3% das mulheres de 50 anos e
mais referiram já ter se submetido a um
exame de mamografia; portanto, metade das
mulheres nunca fez tal exame
 Mamografia positivamente associada à
escolaridade, indicando grave desigualdade:
apenas 24,3% das mulheres sem escolaridade
e 68,1% das mulheres com 15 anos ou mais
de estudo fizeram este exame

Fonte: IBGE,Suplemento Saúde PNAD 2003
Iniqüidades em prevenção II
78,1% das mulheres de mais de 24 anos
foram submetidas a exame preventivo de
câncer de colo de útero; portanto, 1 em
cada 5 mulheres nunca o fizeram
 A realização deste exame também estava
associado à escolaridade: apenas 55,8% das
mulheres sem escolaridade e 93,1% das
mulheres com 15 anos ou mais de estudo
fizeram preventivo de câncer de colo de útero

Fonte: IBGE,Suplemento Saúde PNAD 2003
O enfrentamento dos
determinantes sociais
Políticas sociais inter-setoriais
Identificar e desenvolver estratégias para
enfrentar os determinantes sociais da saúde
 Implementar políticas inter-setoriais
coerentes e articuladas, visando a redução
das iniqüidades sociais e em saúde: ação
governamental das três esferas de governo,
modulada localmente
 Pactuação intra e inter-governamental
 Mobilização da sociedade civil

Políticas sociais inter-setoriais
Geração de trabalho e renda
 Saúde
 Previdência e assistência social
 Educação
 Habitação
 Saneamento
 Ciência e tecnologia

Complexo da
qualidade de vida
Saneamento e
meio ambiente
Saúde
Habitação
Qualidade
de vida
Educação
Trabalho e
renda
Cultura,
esporte e lazer
Transporte
Alimentação e
nutrição
Previd. e
assist.soc.
Agenda Nacional de
Desenvolvimento do CDES
Educação
 Pleno emprego
 Focalização e atuação global e integrada
nas áreas mais pobres
 Universalização do PSF
 Reformas agrária; agricultura familiar
 Reforma urbana
 CNDI: dinamização de economias locais

Políticas de saúde




PSF para cidades de pequeno e médio porte,
com garantia de retaguarda
Modelo urbano: policlínicas
Micro-regiões de saúde para superar o subdimensionamento de serviços
Promoção da saúde: políticas públicas intersetoriais, com responsabilização pelos
efeitos positivos e negativos de cada uma e
do conjunto de políticas sobre a saúde
Programa de Saúde da Família
Cobertura populacional do
Programa Saúde da Família
Brasil, 1998 – 2004
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
%
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
39,7
35,7
31,9
25,4
17,4
6,6
1998
8,8
1999
2000
2001
ANO
2002
2003
2004
Proporção de gestantes acompanhadas
pelos ACS nas áreas cobertas pela SF
Brasil, 1999 - 2003
%
90,0
82,6
84,3
89,0
86,2
85,7
80,0
83,4
79,8
70,0
60,0
90,7
76,1
55,6
59,9
2000 (3.268
Mun)
2001 (3.865
Mun)
73,7
52,4
68,2
64,6
50,0
40,0
1999 (2.318
Mun)
pré-natal na unidade
F o n t e : S i s t e m a d e I n f o r m a ção d a A t e n ção B ás i c a - S I A B
2002 (4.493
Mun)
pré-natal no 1º trimestre
2003 (4.780
Mun)
vacina em dia
Taxa de mortalidade infantil nas áreas
cobertas pela SF - Brasil, 1999 - 2003
p/ 1000N V
50,0
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
-
40,8
36,1
27,2
8,0
25,2
6,1
33,0
23,9
5,1
31,3
23,6
4,4
29,5
22,9
3,5
3,3
5,1
3,1
4,0
1999 (2.317 Mun) 2000 (3.270 mun) 2001 (3.364 Mun) 2002 (4.496 Mun) 2003 (4.781 Mun)
5,5
TMI
TMI por diarréia
F o n t e : S i s t e m a d e I n f o r m a ção d a A t e n ção B ás i c a - S I A B - B a s e l i m p a
* D ados r ef er i dos.
TMI por IRA
TMIpor outras causas
Prevalência de aleitamento materno
exclusivo e desnutrição infantil, nas áreas
cobertas pela SF - Brasil, 1999 - 2003
%
80
70
60
57,4
60,8
63,3
65,8
67,2
50
40
30
20
10,1
10
8,1
7,0
6,1
4,8
% cças até 4 meses aleitamento materno
exclusivo
1999 (2.218 mum)
2000 (2.964 Mun)
2001 (3.864 Mun)
% de crianças menores de 1 ano
desnutridas
2002 (4.496 Mun)
Fonte: Sistem a de Inform ação da Atenção Básica - SIAB - Base lim pa
2003 (4.780 Mun)
PSF: redução da desnutrição
Políticas de saúde
Agenda redutora da violência, nos
níveis nacional, estaduais, municipais e
locais
 Escolas promotoras da saúde
 Empresas promotoras da saúde
 Legislação adequada nas três esferas de
governo: papel do Poder Legislativo

Práticas de saúde

Fomentar a promoção da saúde
 Políticas
inter-setoriais coerentes
 IEC em torno dos fatores de risco: tabagismo,
atividade física, dieta, comportamento sexual,
educação para o trânsito e outros

Reforçar a prevenção
 Introdução
de novas vacinas: HPV, rotavírus,
Pentabrasil e outras
 A “nova prevenção”: customização e
protocolização
Comissão Mundial sobre
Determinantes Sociais
da Saúde
Comissão Mundial sobre
Determinantes Sociais da Saúde




Assembléia Mundial da Saúde de 2004: anúncio
da instalação da Comissão Mundial sobre
Determinantes Sociais da Saúde (CMDTS)
Março de 2005: Lançamento da CMDTS em
Santiago, Chile
Assembléia Mundial da Saúde de 2005:
apresentação da Comissão pelo Diretor Geral
Processo de difusão em diversos países do
mundo
Comissão sobre Determinantes
Sociais da Saúde da OMS


Composta de 20
membros, destacados
líderes mundiais do
mundo político, de
governos, da sociedade
civil e da academia
Lidera iniciativa mundial
para criar Comissões
Nacionais em todo o
mundo


Criada pela Assembléia
Mundial da Saúde de 2004
Implantada em março de
2005, com mandato até
março de 2008
Comissão sobre Determinantes
Sociais da Saúde da OMS
Michael Marmot (Chair)
(UK)
Frances Baum (Austrália)
Monique Bégin (Canadá)
Giovanni Berlinguer (UE)
Mirai Chatterjee (Índia)
William Foege (US)
Yan Guo (China)
Kivoshi Kurokawa (Japão)
Pres. Ricardo Lagos (Chile)
Stephen Lewis (UN, África)
Alireza Marandi (Iran)
Pascoal Mocumbi
(Moçambique)
Ndioro Ndiave (UM, IOM)
Charity Ngilu (Quênia)
Hoda Rashad (Egito)
Amartya Sem (US)
David Satcher (US)
Anna Tibaijuka
(HABITAT, UN)
Denny Vagerö (Suécia)
Gail Wilensky (US)
History: trends and
opportunities
Social
dimensions
of health
affirmed in
WHO
Constitution
(1948),
downplayed
during 1950s
era of
disease
campaigns.
Determinants
re-emerge
under Health
for All agenda
(1970s),
action falters
in 1980s.
1993
1982
1978
1948
1990s:
paradigm of
health as
private
issue
dominant;
some
exceptions.
2000s: “step-up"
and new chance
for action.
2005
Commission on
social
Determinants
of Health
2005
2002
2001
2000
PROMOÇÃO DA SAÚDE
OS ÚLTIMOS 35 ANOS (1970 – 2005)
• 1986 – Carta de Ottawa sobre Promoção da Saúde
I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Canadá)
• 1988 – Declaração de Adelaide sobre Políticas Públicas Saudáveis
II Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Austrália)
• 1991 – Declaração de Sundsval sobre Ambientes Favoráveis a Saúde
Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Suécia)
• 1993 – Carta do Caribe para a Promoção da Saúde
I Conferência de Promoção da Saúde do Caribe (Trinidad y Tobago)
• 1997 – Declaração de Jakarta sobre Promoção da Saúde no Século
XXI em diante – IV Conferência Internacional sobre Promoção
da saúde (Jakarta)
• 2000 – V Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (México)
• 2004 – VI Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (
PROMOÇÃO DA SAÚDE
OS ÚLTIMOS 35 ANOS (1970 – 2005)
A ONU “PREPARA” O MUNDO PARA O SÉCULO XXI
• 1990 – Cúpula Mundial da ONU sobre a Criança (Nova York)
• 1992 – Conferência da ONU sobre Ambiente e Desenvolvimento (Rio 92)
• 1993 – Conferência da ONU sobre os Direitos Humanos (Viena)
• 1994 – Conferência da ONU sobre Populações e Desenvolvimento (Cairo)
• 1995 – Conferência da ONU sobre a Mulher (Pequim)
• 1995 – Conferência da ONU sobre o Desenvolvimento Social (Copenhague)
• 1996 – Conferência da ONU sobre Assentamentos Humanos (Habitat II) (Istambul)
• 1996 – Cúpula Mundial da ONU sobre Alimentação (Roma)
• 2004 – Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ONU- Nova York)

Social determinants incorporated
into national policy processes.

Knowledge consolidated, gaps
clarified for action.

Working with selected country
towards improving health and
reducing inequities.

Establishing a WHO reference
Group to incorporate social
determinants of health .

SDH inform WHO policy, country
work.
Poverty and painting:
representations in 19th
century Europe
Philippa HowdenChapman,
Johan Mackenbach
BMJ VOLUME 325 21–28
DECEMBER 2002
CSDH
Outcomes
Poverty and painting:
representations in
19th century Europe
Philippa HowdenChapman, Johan
Mackenbach
BMJ VOLUME 325 21–
28 DECEMBER 2002
REUNIÕES DA CSDH






CHILE – Março 2005
CAIRO – Maio 2005
INDIA – Setembro 2005
IRAN – Janeiro 2006
KENYA – Junho 2006
BRASIL – Setembro 2006
Comissão Nacional sobre
Determinantes Sociais
da Saúde
Processo de constituição
da CNDSS
Decreto presidencial cria a CNDSS, em
março de 2005
 Grupo de dezessete especialistas e
personalidades da vida social, econômica,
cultural e científica do país, nomeado pelo
Ministro da Saúde
 Sua constituição expressa o
reconhecimento que a saúde é um bem
público a ser construído com a
participação solidária de todos os setores
da sociedade brasileira

Comissão Nacional sobre
Determinantes Sociais da Saúde
Iniciativa de grande importância ética e
humanitária, que visa:
 Identificar com maior precisão as causas de
natureza social, econômica e cultural da situação
de saúde da nossa população
 Identificar políticas públicas de saúde e extrasetoriais, assim como iniciativas da sociedade,
que ajudem a enfrentá-las, buscando garantir
maior eqüidade e melhores condições de saúde e
qualidade de vida para os brasileiros
A CNDSS e a Constituição
“A saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas
que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações
e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação”
Constituição Federal, art.196
Objetivos da CNDSS I
Decreto de 13 de março, art. 1o:
I - apoiar e articular a atuação do Poder Público,
instituições de pesquisa e da sociedade civil
sobre determinantes sociais relacionados à
melhoria da saúde e redução das iniqüidades
sanitárias;
II - promover modelos e práticas efetivas
relacionadas aos determinantes sociais da saúde
e voltados à inserção da eqüidade em saúde nas
políticas de governo;
Objetivos da CNDSS II
III - contribuir para a formulação e implementação
de políticas, planos e programas de saúde
baseados em intervenções sobre os determinantes
sociais que condicionam o nível de saúde;
IV - organizar e gerar informações e conhecimentos
voltados a informar políticas e ações sobre os
determinantes sociais da saúde;
V - mobilizar setores de governo e a sociedade civil
para atuar na prevenção e solução dos efeitos
negativos de determinantes sociais da saúde.
Atribuições da CNDSS I
Decreto de 13/03/2006, art. 3o – Com vistas ao
atendimento de seus objetivos, a CNDSS deverá:
I - reunir dados sobre intervenções eficazes e propor
políticas relativas aos principais determinantes
sociais, com ênfase nas populaçõesde baixa renda;
II - articular redes de especialistas, líderes sociais e
pesquisadores com vistas a reunir conhecimentos
sobre intervenções e políticas efetivas para
enfrentar os determinantes sociais da saúde,
priorizando contextos sócio-políticos de baixa
renda;
Atribuições da CNDSS II
III - fomentar debate social amplo e atuar para que
o Poder Público, as organizações da sociedade
civil e agência internacionais relacionadas
implementem políticas para intervir sobre os
determinantes sociais que condicionam o nível
de saúde; e
IV - elaborar programa de ação a médio e longo
prazo para incorporar as suas recomendações às
políticas, planos e programas relacionados com a
saúde, bem como para promover a sua
implementação no âmbito da União, dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.
Composição da CNDSS








Adib Jatene
Aloísio Teixeira
Ana Lúcia Gazzola
César Victora
Dalmo Dallari
Eduardo E. Gouvêa
Vieira
Elza Berquó
Jaguar









Jairnilson Paim
Lucélia Santos
Moacyr Scliar
Roberto Smeraldi
Rubem C. Fernandes
Sandra de Sá
Sônia Fleury
Zilda Arns
Paulo Buss (coord.)
Grupo intersetorial da CNDSS











Casa Civil
Ministério da Fazenda
Ministério do Planejamento
Ministério da Saúde
Ministério do
Desenvolvimento Social e
Combate à Fome
Ministério da Educação
Ministério da Ciência e
Tecnologia
Ministério da Cultura
Ministério do Esporte
Ministério das Cidades
Ministério do Meio Ambiente









Ministério do Trabalho e
Emprego
Ministério da Previdência
Social
Ministério do
Desenvolvimento Agrário
Secretaria de Políticas de
Promoção da Igualdade
Racial
Secretaria de Políticas para as
Mulheres
CONASS
CONASEMS
Conselho Nacional Saúde
OPAS/OMS
Processo de trabalho da CNDSS





Dois anos de trabalhos, com informes
periódicos ao governo e à sociedade
Secretaria Técnica na FIOCRUZ
Organização dos Fóruns Acadêmico, de
Gestores e de Articulação da Sociedade Civil
Edital de pesquisas em DSS: R$ 4,5 milhões,
lançamento em 15/03
Articulação com iniciativas inter-setoriais,
como CDES, Fome Zero, CONSEA etc.
CDSS/Brasil





Mobilização da sociedade; mídia
Página web
Publicações em várias formas
Relacionamento estreito com CMDSS/OMS
CDSS sub-regional Mercosul – reunião de
Ministros da Saúde
CNDSS. Iniqüidades em saúde no Brasil: nossa mais grave doença.
Rio de Janeiro: CNDSS, 9 pp.
Marmot M, Wilkinson R (eds). Social determinants of health. Oxford:
OPU, 1999.
Marmot, M. Status syndrome. London: Bloomsbury, 2004.
Berkman LF, Kawachi I. Social epidemiology. Oxford: OPU, 2000.
WHO/Comissão sobre Determinante Sociais da Saúde. Rumo a um
Modelo Conceitual para Análise e Ação sobre os Determinantes Sociais de
Saúde. Rio de Janeiro: CNDSS, mimeo, 36 pp, 2005 (tradução).
Conselho Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social
(CNES). Agenda Nacional de Desenvolvimento. Brasília/DF, 2005.
Políticas sobre os DSS podem ser
classificadas conforme os seus pontos
de entrada, ou seja, o estágio onde se
encontra o fator gerador de doençabem estar no qual se quer intervir.
São quatro os pontos básicos de entrada
nessa corrente de produção social, a
partir do mais radica.

Reduzir a estratificação social, ou seja, reduzir as
desigualdades em termos de poder, prestígio, renda e
riqueza, que estejam ligadas à posição sócio-econômica




Reduzir a estratificação social, ou seja, reduzir as
desigualdades em termos de poder, prestígio,
renda e riqueza, que estejam ligadas à posição
sócio-econômica
Reduzir a exposição a fatores danosos à saúde
por parte de grupos menos privilegiados
Reduzir a vulnerabilidade de grupos carentes às
condições danosas à saúde que enfrentam
Reduzir as consequências desiguais dos
problemas de saúde e prevenir a deterioração
sócio-econômica de indivíduos que adoecem,
através de adequada atenção à saúde