“Iniqüidades Sociais e na Saúde das Populações”
Como enfrentar este problema?
Maria do Carmo Leal
[email protected]
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
Iniqüidades Sociais da Saúde
Distinguindo conceitos:
Desigualdades - diferenças sistemáticas na situação de saúde de
grupos populacionais
Iniqüidades - as desigualdades na saúde evitáveis, injustas e
desnecessárias (Whitehead)
Determinantes sociais de saúde – são as condições sociais
responsáveis pelas iniqüidades
Determinantes Sociais da Saúde
São condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham, ou, de
acordo com Tarlov, "as características sociais dentro das quais a vida
transcorre”.
Os DSS apontam tanto para as questões específicas do contexto social
que afetam a saúde, como para a maneira com que as condições sociais
traduzem esse impacto sobre a saúde.
Os determinantes sociais de saúde que merecem a atenção imediata
são aqueles que podem ser potencialmente alterados pela ação baseada
em informações.
Determinantes Sociais da Saúde
O conceito de determinantes sociais de saúde surgiu a partir de uma
série de estudos publicados nos anos 70 e no início dos anos 80,
que destacavam as limitações das intervenções sobre a saúde,
quando orientadas pelo risco de doença nos indivíduos.
Um movimento "contrário à correnteza”, no que diz respeito tanto aos fatores
de risco individuais quanto a padrões e modelos sociais que moldam as
chances das pessoas serem saudáveis.
Um ponto comum a essas críticas foi o argumento de a atenção médica não
ser o principal fator de auxílio à saúde das pessoas. Pelo contrário, o conceito
de DSS está ligado aos "fatores que ajudam as pessoas a ficarem
saudáveis, ao invés do auxílio que as pessoas obterão quando
ficarem doentes".
Determinantes da Saúde
(Dahlgren e Whitehead)
Por que enfatizar os determinantes sociais?
•
•
•
Os determinantes sociais têm um impacto direto na saúde
Os determinantes sociais estruturam outros determinantes da saúde:
–
Ambiente
–
Comportamento
–
Serviços
São as ‘causas das causas’
A iniqüidade faz mal à saúde de todos
Expectativa de vida ao nascer em relação
ao PIB per capita (Daniels et al )
Riqueza e expectativa de vida em países com
PIB per capita superior a US$10.000 (Daniels et al)
Expectativa de vida e distribuição de renda
nos países da OECD (Wilkinson)
Mortalidade Infantil, Renda média e iniqüidade
de renda entre países, 1990
Mortalidade Geral e Coeficiente de
Gini nos estados dos EUA, 1990 (Kawachi)
Mortalidade geral e falta de confiança
interpessoal em estados dos EUA (Kawachi)
Determinantes Sociais da Saúde
Algumas evidências no Brasil e no Rio de Janeiro
Desigualdades de renda

O Brasil tem extrema disparidade na distribuição de renda.

O decil mais rico da população brasileira detém 47% de toda a renda e
o decil mais pobre somente 1%.
Indicadores demográficos e de saúde por região
Região
Indicador
N
NE
SE
S
CO
% população de 15-49 anos com
educação fundamental incompleta
63
66
46
49
54
% população vivendo em pobreza
39
54
20
19
27
Taxa global de fertilidade
2.9
2.5
1.9
1.8
2.0
Taxa mortalidade infantil (/1000 nv)
27
38
17
16
19
% Mortes com causa mal definida
21.6
26.8
9.2
6.3
6.6
% Mortes por doença infecciosa
11.9
12.8
7.1
6.4
8.8
28
31
9
5
12
% Mortes não notificadas
Favela no Rio de Janeiro
Um distrito rico do Rio de Janeiro
Distribuição geográfica por status socioeconômico
Município do Rio de Janeiro
Distribuição geográfica da taxa de homicídio
(/100,000) entre homens na idade de 15-49 anos,
Município do Rio de Janeiro
Indicadores socioeconômicos e de saúde,
Município do Rio de Janeiro
Indicador
Área do Porto Área da Costa
(Centro)
(Zona Sul)
Coeficiente de Gini
Taxa de Pobreza
% Analfabetismo
Renda Média
% População Favelada
0.61
22.70
10.17
3.10
30.69
0.45
6.21
4.10
12.50
12.40
Expectativa de Vida
Taxa de Homicídio
Taxa de Mortalidade Padronizada
Mortalidade Infantil
64.01
211.17
11.23
26.00
73.25
72.08
6.39
17.52
Determinantes Sociais da Saúde
Algumas evidências em Angola
Desigualdades de renda

Angola tem disparidades crescentes na distribuição de renda.

Em Angola entre 2000 e 2004, o coeficiente de Gini aumentou de 0,52
para 0,62.

Dois terços da população vive abaixo da linha de pobreza
(correspondente a 1,70 dólares americanos por dia), e 26% encontra-se
em situação de extrema pobreza (com menos de 0,75 dólar americano
por dia).
Mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) e nos menores de cinco
anos (por 1.000 nascidos vivos) segundo categorias de rendimentos.
Angola, 2001
Quintis de
Mortalidade Infantil Mortalidade nos menores de 5 anos
rendimentos
I
167
288
II
155
261
III
155
260
IV
141
230
V
129
205
150
250
Total
Fonte: PNUD, Relatório de Desenvolvimento Humano, Angola, 2005.
Percentual de alfabetizados segundo categorias de
rendimentos por sexo. Angola, 2001
Sexo
Quintis de rendimento
I
II
III
Masculino 69,0
72,4
72,7
Feminino 47,6
52,8
56,3
57,5
62,3
64,2
Total
Fonte: PNUD, Relatório de Desenvolvimento Humano, Angola, 2005.
IV
79,1
60,3
69,3
V
87,9
74,8
81,3
Cobertura de parto segundo profissional de saúde que presta os cuidados
por situação sócio-econômica e nível de educação da mulher. Angola, 2001
Médico (%)
Técnicos de Saúde (%)
Situação Sócio-Econômica
Mais pobres (Quartil I)
Mais ricos (Quartil IV)
3
11
16
53
Nível de educação da mulher
Nenhuma
Primária
Secundária e Superior
3
6
12
19
35
63
6
32
Nacional
Fonte: Ministério da Saúde de Angola, Plano estratégico para redução acelerada da
mortalidade materno infantil em Angola, 2004-2008
Prevalência de desnutrição crônica moderada (abaixo de – 2 DP de
altura mediana para idade) e cobertura vacinal de sarampo por
situação de domicílio e regiões. Angola, 2001
Prevalência de desnutrição crônica
Cobertura vacinal de sarampo
Situação
Urbana
Rural
43,3
49,6
58,2
41,9
Região
Norte
Capital
Oeste
Leste
Centro Sul
Sul
44,8
34,7
40,9
39,3
54,8
53,4
69,2
65,1
52,8
43,5
52,1
41,8
45,2
53,4
Nacional
Fonte: PNUD, Relatório de Desenvolvimento Humano, Angola, 2005.
Determinantes Sociais da Saúde
Evidências Mundiais
Probabilidade de morrer abaixo de 5 anos
(1000 nascidos vivos) em alguns países
Serra Leoa
316
Bolívia
80
Kyrgyzstan
63
Sri Lanka
20
Islândia
3
FONTE: THE WORLD HEALTH REPORT 2004,WHO
Probabilidade de morrer entre 15 e 60 anos
para o sexo masculino em alguns países
Lesotho
90.2
Rússia
46.9
Bolívia
26
Sri Lanka
23.8
Colombia
23.6
Paquistão
22.7
Suécia
8.3
FONTE: THE WORLD HEALTH REPORT 2004,WHO
Desigualdades crescentes
Tendência secular da probabilidade de sobreviver
de homens russos segundo nível de instrução
elementary
university
0,7
45 p 20
0,65
0,6
0,55
0,5
0,45
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
0,4
Calendar year
45 p20 = probability of living to 65 yrs when aged 20 yrs
Murphy et al, no prelo
Expectativa de vida aos 20 anos em
mulheres segundo escolaridade (Chile)
Uma Crise que Cresce
Grande número de idosos e o aumento das doenças crônicas criam um
peso financeiro crescente para os sistemas de saúde
Estimativa de % população com mais
de 60 anos em alguns países (2025)
%
35
30
25
20
15
10
5
0
Italy
Sweden
Japan
USA
1997
Vaupel et al, 1998
China
2025
India
Mexico
Mortalidade de adultos
o fardo duplo da doença
(WHO 2005)
Causas mais importantes de anos perdidos
por morte ou incapacidade entre adultos
(15-59) no mundo
HIV/AIDS
Doença depressiva unipolar
Tuberculose
Acidentes de transito
Doença cardíaca isquemica
68661
57843
28380
27264
26155
19567
19486
18962
18749
18522
Doenças por abuso do alcool
Perda auditiva (inicio adulto)
Violencia
Doença cerebrovascular
Lesões auto-infringidas
0
World Health Report 2003
10000
20000
30000
40000
DALYS(000)
50000
60000
70000
80000
O que fazer?
A Saúde na Constituição brasileira
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação”
Constituição Federal, art.196
Sistema de Saúde do Brasil
Constituição de 1988
 Sistema Público de Saúde
 Saúde como um direito de cidadania
 Acesso universal aos Serviços de Saúde
 Acesso baseado no critério de necessidade, não de capacidade
para pagar
 Percentagem do PIB gasto em saúde: 3.5%
 Gasto per capita em saúde por ano: US$ 91
 Setor privado com cobertura: 25%.
iniqüidade social no acesso e no uso de serviços
 Taxa de utilização aumenta com o aumento de renda
 Para os que declararam necessidade de utilizar os SS, a taxa de
utilização foi 50% maior para o quintil mais alto de renda quando
comparado com o quintil mais baixo (PNSN,1989)
Acesso e utilização dos Serviços de Saúde
 Percentagem de pessoas que declararam ter necessitado de assistência
a que tiveram: 97.3%
 Percentagem de pessoas que puderam obter todos os medicamentos
prescritos: 87%
 Percentagem de mulheres que fizeram teste de Papanicolau (últimos três
anos): 65.5%
 Percentagem de partos hospitalares: 98.5%
Acões do governo brasileiro para
reduzir iniqüidades
 Programa Saúde da Família
 “Saúde da Família” é uma estratégia para organizar e fortalecer a
atenção básica de saúde como primeiro nível de cuidado no
Sistema Público de Saúde.
 Objetiva expandir o acesso, qualificando e reorientando as práticas
de saúde com base nos princípios da Promoção da Saúde.
Cobertura populacional do
Programa Saúde da Família
Brasil, 1998 a 2004
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
%
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
39,7
35,7
31,9
25,4
17,4
6,6
1998
8,8
1999
2000
2001
ANO
2002
2003
2004
Programa Saúde da Família
Percentagem
de população
coberta
Número de
equipes de saúde
Norte
34.5
1447
Nordeste
55.6
8632
Sudeste
29.1
6542
Sul
39.1
3176
Centro-Oeste
42.0
1602
Brasil
39.3
21399
Região
Geográfica
Programa de Saúde da Família
Resultados do Programa Bolsa Família
Brasil, 2005
Número de
famílias com
bolsa
% em relação ao
total do número de
famílias pobres
526,941
46,4
Nordeste
3,322,318
63,2
Sudeste
1,730,318
56,8
Sul
698,475
63,6
Centro-Oeste
284,103
42,5
6.562.155
58,6
Regiões
Geograficas
Norte
Brasil
Total em quantidade de dinheiro empregado: US$ 230 milhões
Economic
and social
security
Participation
in
society
Conditions in
childhood
and
adolescence
Healthier
working
life
Environments
and
products
SWEDISH PUBLIC HEALTH POLICY
Alcohol
drugs
tobacco
Eating
Safe food
Physical
activity
Sexual
health
Health
promoting
medical
care
Prevention
communicable
disease
Criação de uma Comissão Global sobre os
Determinantes Sociais da Saúde - OMS, 2005
Criação de uma Comissão Nacional sobre
Determinantes Sociais da Saúde – Brasil, 2006
Comissão Nacional sobre
Determinantes Sociais da Saúde
Iniciativa de grande importância ética e humanitária, que visa:
 Identificar com maior precisão as causas de natureza social,
econômica e cultural da situação de saúde da nossa população
 Identificar políticas públicas de saúde e extra-setoriais, assim como
iniciativas da sociedade, que ajudem a enfrentá-las, buscando garantir
maior eqüidade e melhores condições de saúde e qualidade de vida
para os brasileiros
Comissão Nacional sobre
Determinantes Sociais da Saúde
“A CNDSS possui todas as condições para incorporar-se e reforçar o
processo da reforma sanitária brasileira, contribuindo para promover
uma ampla tomada de consciência da nossa sociedade sobre as
graves iniqüidades de saúde que ainda persistem e que somente
poderão ser combatidas com intervenções sociais baseadas no
conhecimento científico e numa ampla base de sustentação política”
(Ministro Saraiva Felipe durante lançamento da CNDSS)
LINHAS DE ATUAÇÃO
1- Produzir conhecimentos e informações sobre as relações entre os
determinantes sociais e a situação de saúde, particularmente as iniqüidades
de saúde, com vistas a fundamentar políticas e programas.
2- Promoção, apoio, elaboração, coordenação, seguimento e avaliação de
políticas, programas e intervenções governamentais e não-governamentais
realizadas em nível local, regional e nacional.
3- Desenvolver ações de promoção junto a diversos setores da sociedade
civil sobre a importância das relações entre saúde e condições de vida e
sobre as possibilidades de atuação para diminuição das iniqüidades de
saúde.
Composição da CNDSS
•
Adib Jatene
•
Aloísio Teixeira
•
Ana Lúcia Gazzola
•
César Victora
•
Dalmo Dallari
•
Eduardo E. Gouvêa Vieira
•
Elza Berquó
•
Jaguar
•
Jairnilson Paim
•
Lucélia Santos
•
Moacyr Scliar
•
Roberto Smeraldi
•
Rubem C. Fernandes
•
Sandra de Sá
•
Sônia Fleury
•
Zilda Arns
•
Paulo Buss (coord.)
Grupo intersetorial da CNDSS
•
Casa Civil
•
Ministério do Trabalho e Emprego
•
Ministério da Fazenda
•
Ministério da Previdência Social
•
Ministério do Planejamento
•
•
Ministério da Saúde
Ministério do Desenvolvimento
Agrário
•
Ministério do Desenvolvimento
Social e Combate à Fome
•
Secretaria de Políticas de
Promoção da Igualdade Racial
•
Ministério da Educação
•
•
Ministério da Ciência e Tecnologia
Secretaria de Políticas para as
Mulheres
•
Ministério da Cultura
•
CONASS
•
Ministério do Esporte
•
CONASEMS
•
Ministério das Cidades
•
Conselho Nacional Saúde
•
Ministério do Meio Ambiente
•
OPAS/OMS
www.determinantes.fiocruz.br
De que adianta tratar as doenças das pessoas ...
e depois elas voltarem às condições que as deixaram doentes?
Muito obrigada
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