Qual deve ser a nossa conduta com relação
aos efeitos colaterais do tratamento?
RADIOTERAPIA
Erlon Gil
02/08/2013
Efeitos agudos vs crônicos
Agudos
Crônicos
Durante ou até poucas semanas
após o tratamento
Meses ou anos após o
tratamento
Tecidos com alto turnover
(mucosa, pele) - α/β alto
Tecidos com baixo tunover
α/β baixo
Usualmente transitório
Usualmente persistente e
progressivo
-
Importância da dose por fração
Principais toxicidades
2D
Ingestão oral
• Disfagia
• Disgeusia
• Trismo
• Xerostomia
• mucosite
Respiração e comunicação
• Alteração neuromuscular
• Edema de faringe/laringe
• Alteração dentária
Radiodermite
Outros
• Alteração carotidea
• Alteração visual
• Alteração auditiva
• Doença da tireóide
• osteoradionecrose
P
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Rapid Arc
Mucosite
• Iniciação (1): formação de radicais
livres resultam em quebras da fita
de DNA
• Resposta Primária (2-3): NF-kB,
modulação dos genes produtores de
citocinas pró-inflamatórias
• Amplificação de sinal (4): colonização
das bactérias orais levam a produção
produção adicional de citocinas ocasionando maior dano tecidual
• Apresentação inicial: reação
eritematosa que evolui em ulcerações
orais cobertas com pseudomembranas.
Mucosite
• Inicio na segunda semana de tratamento
• Sintomas permanentes até 4 a 6 semana após o término do tratamento
• > Taxa quando associado a quimioterapia concomitante
• Relação com dose, fracionamento e local irradiado
• Locais mais sensiveis: labios, palato mole, tonsilas, mucosa bucal, face lateral da
lingua e soalho de boca
• Fatores de risco: habitos (alcool, tabaco), mas condições de higiene bucal, redução
da função salivar, DM, Hepatopatias
• 2/3 apresentam mucosite severa e 1/3 não conseguem realizar o tratamento
Mucosite
Benzidamida
- Anti inflamatorio não esteroidal com ação, analgesica, anestésica e antimicrobiana.
- Estudo com 145 pacientes – benzidamina x placebo (33 x 18%) – taxa livre de ulceração
- Estudo de fase III falhou em confirmar esses resultados
Epstein JB et al; Cancer. 2001;92(4):875
- bochechos 6 x/dia (prevenção e tratamento)
“Miracle ou Magic Moutwash”
- Agentes topicos anestesicos combinados (lidocaina 2%, Maalox, Benadryl xarope, com
ou sem nistatina
- Sem evidência apenas sintomático
Mucosite - Palifermina
- Fator de crescimento de queratinócitos – acelera a reepitelização
Henke M et al; J Clin Oncol. 2011;29(20):2815.
Le QT et al; J Clin Oncol. 2011;29(20):2808.
Mucosite - Laserterapia
Mucosite G3 e 4 (29% x 89%)
Uso de opióide (7% x 21%)
NPT (30% x 39%)
Infecções Candida e Bactérias
Gram negativa
•
Candidiase pode, precipitar ou exacerbar a mucosite oral
• Tratamento com antifúngicos tópicos ou sistêmicos (nistatina, fluconazol)
Imersão de próteses em solução com nistatina
• Colonização por bacilos gram negativos relacionado com as condições
de higiene oral e presença de infecção periodontal
•
Mucosites mais severas
•
Adequação do meio bucal antes da RDT, higiene oral
•
AB sistêmico se necessário
Xerostomia
• Redução quantitativa e qualitativa do fluxo salivar, com modificação
do conteúdo proteico e deficiência da capacidade tampão
• Inicia-se após 2 semanas de tratamento
• Redução com dose cumulativa de 15Gy na parótida
• Doses médias >24-26Gy na parótida resulta em dano permanente
com redução da função em até 75%.
30%
5%
• avaliação de dose nas outras glândulas, além da parótida é o caminho para
a prevenção no tratamento
• dano permanente pode ocasionar outras complicações (dentes, nutrição, etc)
65%
Xerostomia - Amifostina
• tiofosfato orgânico que protege seletivamente os tecidos normais, sem proteger o tecido
tumoral contra a citotoxicidade de radiações ionizantes
• benefício da amifostina com RDT isolada. Com técnicas modernas (IMRT) esse benefício é
incerto. Critério de elegibilidade com o mínimo de 75% das parótidas recebendo > 50Gy
• 3 estudos pequenos sugerem redução na frequência e severidade da xerostomia, porém estudo
randomizado com resultado negativo quando associado a QT
Buentzel J et al; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64(3):684
• Inconveniência em relação a custos, infusão diária e efeitos colaterais (hipotensão, náuseas,
vômitos e rash cutâneo). Menos efeitos com administração subcutânea
Bardet E etal; J Clin Oncol. 2011;29(2):127
Xerostomia – Estimulantes
substitutos
Agentes parasimpaticomiméticos:
• Pilocarpina:
- afeta somente parênquima da glândula salivar não irradiada requer glândula residual para ser
efetiva (Valdez et al 1993)
- Revisão de 9 estudos com benefício em torno de 50% dos pacientes com xerostomia
Sciubba JJ et al; SuportCare Cancer 2010
- Muito efeito colateral, sem papel em prevenção
•
Cevilemine:
- Análogo de acetilcolina seletivo
- Menos efeito colateral
- Aumento do fluxo salivar não estimulado, sem diferença do fluxo estimulado
Chambers MS, et al; Red journal 2007
Outros:
- acupuntura, saliva artificial, estimulantes gustatórios, tátil e não farmacológico
Sciubba JJ et al; Lancet Oncol 2006
Xerostomia – Prevenção
IMRT
39 x 82%
Nutting CM et al; Lancet Oncol. 2011;12(2):127
Kam MK et al; J Clin Oncol. 2007;25(31):4873
Xerostomia – Transferência de
submandibular
• Transferência da glândula submandibular para o espaço
submentoniano fora do campo de radiação em pacientes
selecionados
• Estudo randomizado com 120 pacientes comparando
pilorcapina x transferência, durante e após 3 meses do tratamento
com ganho significativo no fluxo salivar e qualidade de vida
Jha N et al; Head Neck. 2009;31(2):234
RTOG 0244
Alteração dentária
• Câncer de cabeça e pescoço - associação com dentes em mal estado de conservação
Risco de complicação : infecções e osteradionecrose
• doses baixas - 25Gy alteração da polpa com atrofia da camada odontoblástica e incapacidade de
fabricar dentina
• alteração da flora oral com significativo aumento
na população de Streptococcus mutans, Actinomyces,
Lactobacillus.
• extração esta indicada em locais com dose ≥ 50Gy ou dentes sintomáticos e em mal estado
• paciente sem dentes deve ser avaliado para pontas de raízes retidas, hiperplasia alveolar, manutenção
da higiene.
• Uso de fluoreto e enxagues bucais a base de clorexidina, seguimento regular
Radiodermite
• RDT provoca dano na camada basal da epiderme→ resposta inflamatória com
eritema e edema. Melanócitos migram para a superfície
• Processo gradativo: hiperpigmentação → descamação seca → úmida → necrose
• Inicio após 2 a 3 semanas do tratamento com resolução em torno de 4 semanas
Após o término
• Agravado com tratamento concomitante (cisplatina , cetuximab)
Bonner JA et al; N Eng J Med 2006
Radiodermite
• Evitar exposição solar, produtos irritantes.
• Lubrificação e proteção da pele – loções a base de água e aloe vera – promove alivio
sintomático, não melhora a radiodermite.
• Efeitos tardios: telangectasia, epilação, hipo/hiperpigmentação
Disgeusia
• Importante fator relacionado com o déficit nutricional e perda de peso
• Fatores como mas condições de higiene oral, infecção, mucosite e xerostomia podem piorar
o sintoma
• Revisão sistemática demonstrou que pacientes tratados com QT, RDT
ou QT/RDT apresentam disgeusia em 56%, 67% e 76% respectivamente
• início a partir da 2ª semana RDT
• Recuperação do paladar 2 a 4 semanas após a reepitelização, retorno ao
normal em torno de 1 ano após o tratamento
• Estudos utilizando complemento com Zinco ou amifostina não demonstram benefício
consistente.
Trismo
• Secundário à fibrose da musculatura mastigatória
• Incidência após 3 - 6 meses pós RDT
• Abertura da boca reduzida em 18%
( Dijkstra, 2004)
• A severidade é maior quando tratamento RT+QT ou maxilectomia
• Redução do trismo com IMRT
(Hsinug et al, 2008)
• Abridores de boca dinâmicos: forma mais efetiva de tratamento com
sessões de 30 minutos 3 x ao dia
Disfagia/Aspiração
• Causas: efeitos da irradiação, xerostomia, cirurgia, QT concomitante e efeito destrutivo
do tumor primário
• Metánalise (RTOG 9111, 9703, 9914) demonstrou dependência de SNG por mais de
dois anos após o tratamento em > 10% dos pacientes e 27% de disfunção faringea.
Idade e estádio T avançado, laringe/hipofaringe e esvaziamento cervical após RDT
foram fatores preditivos
Machtay et al; Jclin Oncol 2008
• Uso de 2° via alimentar em casos muito sintomáticos. Gastrostomia profilática
está relacionada a maior dependência por 1 ano e maior taxa de estenose
Chen AM et al; Red Journal2010
esofágica.
Disfagia/Aspiração
• Técnica e dose de RDT tem papel importante na incidência e severidade da disfagia
• Doses médias > 50Gy na laringe e musculatura constritora da faringe – relação com
Caglar HB; Red Journal 2008
estenose e aspiração.
• Proteção desses orgãos com IMRT melhoram a recuperação da disfagia e aspiração
após o tratamento
Feng FY; J Clin Oncol 2010
Eisbruch A et al; Red journal 2004
Alteração carotídea
• AVC isquêmico pode ser uma complicação tardia da irradiação do pescoço
• RR de 5,6 em pacientes <60 anos irradiados quando comparado a população geral,
com risco acumulado em 15 anos de 12%.
Dorresteijn LD; Jclin Oncol 2002
• Análise retrospectiva com USG doppler de 282 carótidas após 1 ano de tratamento
em pacientes assintomáticos (>90% IMRT)
- Risco estimado de estenose – 5% (1ano); 10% (2 anos); 24% (3 anos)
- Risco de estenose de 21% com dose de 50Gy no pescoço, e 15% para 1 fator de
Framingham
ASTRO 2011, abstract 149, oct 04
Conclusões
MUITO MELHOR QUE TRATAR É PREVENIR!!!
IMRT em câncer de cabeça e pescoço é fundamental:
- Redução de xerostomia
- Possibilidade de proteção da musculatura constritora da faringe
- Proteção da tireoide – diminui a chance de hipotiroidismo
- Melhora na qualidade de vida
- Tratamento multidisciplinar
Qualidade de vida
Xerostomia
Samson DJ, et al. Comparative Effectiveness and Safety of Radiotherapy
Treatments for Head and Neck Cancer, Comparative Effectiveness Review No. 20