Cateter central de inserção periférica
para nutrição parenteral total: taxas de
complicações relacionadas com a
inserção superior versus inserção
inferior
(Percutaneously Inserted Central Catheter for Total parenteral Nutrition in
Neonates: complications Rates Related to Upper Versus Lower Extremity
Insertion)
Viet Hoang, MD, PharmDa, Jack Sills, MDa, Michelle Chandler, MDb, Erin Busalani, BSa, Robin
Clifton-Koeppel, MS, RNC, CPNPa, Houchang D. Modanlou, MDa
Pediatrics 2008;121;e1152-e1159
Internato ESCS - 2008
Adriana Patrocínio, Ariana Rocha, Helen Nakamura
Coordenação: Paulo R. Margotto
21/5/2008
www.paulomargotto.com.br
Introdução
Nutrição Parenteral Total x PICC (cateter central de
inserção periférica)


Início da nutrição parenteral total (NPT) em 1960.
Uso da NPT na neonatologia a partir de 1970.

Local de inserção: extremidade superior ou inferior
(na maioria das vezes depende de uma veia acessível)

Complicações:






Trombose
Infecção
Oclusão de cateter
Flebite
Insuficiência renal
Complicações pulmonares
São infrequente quanto a diferença de
São infrequente quanto a diferença de
localização do PICC na extremidade
localização
do PICC
na extremidade
Superior
e inferior
Superior e inferior
Introdução


O OBJETIVO do presente estudo foi
comparar as taxas de complicações de PICCS
inseridos na extremidade superior versus PICCs
inseridos na extremidade
Hipótese levantada foi que não existem
diferenças nas taxas de complicações.
MÉTODOS

Estudo da população:






Hospital Universitário terciário foi local do estudo
(University of California)
Estudo retrospectivo
Banco de dados de neonatologia
Intervalo de junho de 2002 a junho de 2006
Inseridos um total de 495 PICCs
Critérios de exclusão



Erros inatos do metabolismo
Disfunções hepáticas
(bilirrubina direta >2,0 mg5, ↑ TGO e ↑ TGP)
Permaneceram 477 PICCs em 396 neonatos


370 em extremidades superiores
107 em extremidades inferiores
MÉTODOS

Colocação dos PICCs:
Equipes especializadas de enfermagem
 Preferência por extremidades superiores
 Apenas um PICC colocado por vez
 Indicações





Nutrição parenteral com concentrações de dextrose > 12,5%
Infusão continua de medicações
Terapias com variações de osmolaridade e pH
Antibioticoterapia prolongada
Não utilizado para infusão de componentes do sangue
 Antes da inserção do PICC foi obtido consentimento
informado

MÉTODOS

Cuidados e acompanhamento




Critérios para posicionamento central:



Documentação diária
Uso de heparina
Vigilância para infecção
Membros superiores: ponta em veia cava superior, antes do AD
Membros inferiores : ponta em parte superior da veia cava
inferior (acima de T10)
Remoção dos PICCs:



Ocorrência de complicações
Nutrição parenteral não mais necessária
Possibilidade de administração de fluidos por acesso periférico
MÉTODOS

Definições:

Infecção sanguínea relacionada a ao cateter (CDC)


Flebite


Cultura positiva do cateter intravascular com o mesmo
microrganismo da cultura sanguínea periférica (>=1 ml de
sangue periférico e central)
Complicação mecânica ou fisicoquímica, não relacionada a
infecção.
Colestase

Bilirrubina direta ≥ 2,0 mg%
MÉTODOS

Insuficiência renal


Oclusão cateter



Deslocamento do PICC
Extravasamento :


Oclusão de bomba
Incapacidade de fluir ou refluir no circuito
Complicações mecânicas


Creatinina ≥ 1,6 mg%
Perda para o terceiro espaço, derrame pleural ou pericárdio
Tempo de Complicações

N° de dias até o surgimento de uma complicação
MÉTODOS

Método estatístico:

Análise dos dados:


Variáveis categóricas



Teste de Fisher e X²
Variáveis contínuas


Utilizado SAS 9.1 e SAS JMP6
Teste de Wilcoxon/Kruskal – Wallis
P < 0.05 foi considerado significante
Análise por regressão logística múltipla

Ajustar idade gestacional, sexo, duração do cateter para comparar as
taxas de complicações
RESULTADOS
Houve maior duração do PICC da extremidade inferior quando comparado com a
Extremidade superior (16 versus 13 dias-p<0,004)e o tempo para surgirem complicações
foi maior com o PICC
na extremidade inferior 915 versus 9 dias:p<0,05)
RESULTADOS

Dentre as complicações a de
maior incidência foi a infecção.
No entanto: não houve
diferença significativa entre os
dois grupos quanto a infecção
no geral

Ao analisar a diferença entre os
dois grupos quanto a
complicação, os únicos
parâmetros com diferença
significativa foi a infecção por
Staphylococcus coagulasenegativa(p<0.05) e colestase (p<
0.05)
-no grupo de inserção superior
teve mais casos de infecção por
Staphylococcus coagulase-negativo,
além de maior colestase.
RESULTADOS
RESULTADOS




Neonatos com idades gestacionais mais baixas e menores pesos
ao nascimento, tiveram significamente maiores taxas de infecção
pelo PIC (p<0.005 e p<0.001 respectivamente). (Fig 1A e D).
Fato não observado em extremidade inferior.
Neonatos com infecção de PICC , tiveram maior quantidade de
PICCs inseridos (p<0.0001; fig 1C).
O tempo para desenvolver infecção relacionada ao PICC foi
maior na extremidade inferior (14, 5 dias) comparado com a
extremidade superior (11 dias), mas não teve diferença
significativa. (fig 1A e B)
A duração do Nutrição parenteral total relacionada à infecção
do PICC foi significativa na extremidade superior (p<0.0001; fig
1A).
RESULTADOS
RESULTADOS


Mais de 96% das infusões de líquidos pelos PICCs eram para
NPT.
Foram considerados para análise os líquidos com pH< 6 ou >8.



Dentre esses a vancomicina e fenobarbital foram usados de forma
semelhante nos dois grupos.
O doxapram foi usado mais na extremidade inferior (p< 0.001).
Foi observado também o uso de vasopressores e hidrocortisona
e suas relações com taxas de complicações.


Dopamina e dobutamina foram mais utilizadas em extremidade inferior
(p<0.005)
A hidrocortisona foi utilizada de forma similar nos dois grupos.
RESULTADOS
RESULTADOS

Quanto aos fatores de risco relacionados a colestase:




Neonatos com menor idade gestacional e menor peso ao
nascimento tiveram significamente mais taxas de colestase na
extremidade inferior (p<0.005 e p<0.0001, respectivamente;
Fig 2A e D).
A duração da NPT teve relação significativa com a colestase
em ambos os grupos. (p<0.001 para os dois; Fig 2A e B)
Neonatos com colestase tiveram maior número de PICCs
inseridos (p<0.0001; Fig 2C)
A duração do PICC foi significativa para o desenvolvimento
da colestase na extremidade superior (p<0.0001; Fig 2A).
RESULTADOS
Resultados



A duração do uso do PICC pode prever colestase mais
cedo do que o tempo de administração de NPT na
extremidade superior (Fig 3).
Na extremidade inferior a duração do PICC foi capaz
de prever primeiro a colestase do que o tempo de NPT.
(Fig 4).
Na extremidade inferior o tempo do PICC para ter uma
sensibilidade de 0.9 foi de 90 dias, significando então
que nessa extremidade o PICC fica mais tempo até
desenvolver colestase.
DISCUSSÃO





Idade gestacional (IG) de 28 semanas e peso ao nascer de 940g
(média nos dois grupos).
Freeman et al.
 Baixo peso, IG, tempo de PICC, levaram ao aumento de
infecção relacionada ao PICC.
Infecção e colestase foram maiores na extremidade superior.
A infecção é a maior causa de morbidade e mortalidade na UTI
Neonatal
 Hub ou cateter
Ext inferior : teve uma prevalência maior de gram - negativo
DISCUSSÃO

Janes et al. (extremo baixo peso):
Complicações em 34% das infecções
 Mas, a definição de infecção relacionada ao cateter
foi diferente: qualquer cultura positiva


Cairns et al.


Taxa de infecção relacionada ao cateter foi de
31.1%, porém a amostra foi pequena.
Tipo de solução: pH, osmolaridade, taxa de
infusão foram relacionadas a maiores taxas de
complicações.
DISCUSSÃO

Colestase: maior incidência em extremidade
superior
Carga de bilirrubina pela hemólise
 Doença hepatocelular
 Septicemia (ITU,gram-)/traquéia


(no presente estudo não contribuíram para a colestase de
extremidade superior)
Drogas: penicilina, cefalosporina, sulfas
 Tempo de NPT
 Redução do fluxo de bile

Colestase:




Pré termo de 32-36 sem:
 redução circulação enterohepática.
Sepse por Gram -:
 redução secreção biliar;
 hemólise;
 redução fluxo sanguíneo hepático.
NPT em animais:
 reduz imunidade intestinal;
 translocação bacteriana.
Tempo de NPT e da PICC:
 Duração de NPT correlacionou-se com a colestase, embora
houve melhor sensibilidade com o tempo de PICC.
Conclusão
Extremidades superiores:
 Taxas de complicações maiores para septicemia por
Staphylococcus coagulase-negativa;
 Maior risco de colestase.
 Extremidades inferiores:
 Maior prevalência de infecção por gram negativos;
 Permanece funcional por mais tempo;
 Menores complicações.
PICC em extremidade inferior deve ser considerada em caso
de NPT prolongada em neonatos doentes.

Abstract
OBJECTIVE. The objective of this study was to compare the complication
rates of upper versus lower extremity percutaneously inserted central
catheters used for total parenteral nutrition in neonates.
METHODS. During a 48-month study period, 396 neonates were identified
as having had percutaneously inserted central venous catheters. A total of
370 catheters were inserted from the upper and 107 from the lower
extremity. Data retrieved and analyzed were birth weight, gestational
age, age at placement, duration in place, duration of total parenteral
nutrition, type of infusates, catheter-related bloodstream infection,
phlebitis, leakage, occlusion, necrotizing enterocolitis, intraventricular
hemorrhage, serum creatinine, liver function tests, and length of
hospitalization.
RESULTS. The median birth weight and gestational age were 940 g and 28
weeks. The rate of catheter-related bloodstream infection was 11.6% for
the upper and 9.3% in the lower extremity catheters. The most common
organism was coagulase-negative Staphylococcus for both upper and
lower extremity catheters and significantly higher with catheters from the
upper extremity. Lower extremity catheters were in place longer, and the
time from insertion to complication was also longer. The rate of
cholestasis was higher for the upper extremity catheters. Multiple
regression analysis showed that the most significant contributor to
cholestasis was duration of time the catheters were in place and the
duration of total parenteral nutrition administration. Receiver operating
characteristics curve demonstrated higher sensitivity for duration of
catheters in predicting cholestasis with duration of total parenteral
nutrition being more specific.
CONCLUSION. Lower extremity percutaneously inserted central venous
catheters had lower rates of catheter-related bloodstream infection, longer
time to first complication, and lower cholestasis despite longer duration of
total parenteral nutrition. When possible, lower extremity inserted
catheters should be used for the administration of total parenteral
nutrition.
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