Tratamento Medicamentoso hospitalar do tabagismo em
cardiopatas
Aristóteles Alencar
SBC - FUNCOR
Tabagismo e
Doença arterial
Coronariana
(DAC)
Tabagismo x DAC
Tabagismo é um fator de risco biomédico para DAC e
eventos cardíacos recorrentes, mesmo em pacientes
com DAC bem definida.
A cessação do tabagismo após o primeiro IAM, pode
levar a um risco de redução até maior que 50%.
No entanto resultados do EUROASPIRE I (European
Action on Secondary Prevention by Intervention to
Reduce Events study I) indicam que aproximadamente
20% dos cardiopatas continuam a fumar
A multifactorial smoking cessation programme for patients with coronary artery disease: experiences
and preliminary results. Pedersen et al. Nerth Heart Jour, Vol 10, N 2, Feb 2002
Tabagismo: Papel na patogênese dos
Eventos Cardiovasculares


Disfunção Endotelial

Aumento da resposta
inflamatória

Modificação Oxidativa
Trombogenicidade
hematológica aumentada
Doença Aterosclerótica
Artéria Coronarária
Direita
Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627; http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics/Diag/diangio.cfm.
Accessed June 14, 2007.
Tabagismo: Disfunção Endotelial Epicárdica
 Fumantes apresentam maior probabilidade de ter disfunção endotelial
epicárdica comparados a não fumantes.
Disfunção Endotelial (%)
60
P=.03
46%
45
35%
34%
30
15
0
Não -fumantes
Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627.
Ex-fumantes
Fumantes
Concentração NO (nmol/L)
Tabagismo: Biosíntese reduzida de
Óxido Nítrico (NO)
5000
4000
P<.0001
3613
3000
2000
1266
1000
0
Não-fumantes
Barua et al. Circulation. 2001;104:1905-1910.
Fumantes
Tabagismo: Fator de Risco Multiplicativo
para Doença Arterial Coronária
250
189
Taxas por 1000a
200
150
100
92
54
50
0
a All
103
23
Sem fator Tabagismo, Colesterol
Tabagismo +
de Risco Elevado, ou Hipertensão Colesterol elevado
isolada
ou Hipertensão
Colesterol
elevado +
Hipertensão
Todos 3 Fatores Risco
Presentes
rates were age-adjusted by 10-year age groups to the US white male population in 1980. Hypercholesterolemia defined as
cholesterol 250 mg/dL. Hypertension defined as a diastolic blood pressure 90 mm Hg. Burns. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1):
11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.
Tabagismo: Efeito sobre a DAC
Progressão de
Lesões Existentes
60
57
37
30
20
40
20
10
0
0
Fumantes
Waters et al. Circulation. 1996;94:614-621.
36
30
10
Não-fumantes
P=.007
50
Pacientes (%)
Pacientes (%)
60
P=.002
50
40
Formação de Novas
Lesões
20
Não-fumantes
Fumantes
Tabagismo: Risco aumentado de IAM com
onda Q, após angioplastia
Risco Relativo (95% IC)a
4.0
3.0
2.08
2.0
1.28
1.0
1.0
0.0
Não fumantes
Nonsmokers
Exfumantes
Ex-smokers
Fumantes
Current
Smokers
Infarto do Miocárdio com onda Q
aThe
probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in
nonexposed people. Adjusted for the baseline variables significantly associated with each end point.
Hasdai et al. N Engl J Med. 1997;336:755-761.
Resumo : Tabagismo e DAC

Tabagismo é importante fator de risco para DAC via:
–
–
–
–
–
Disfunção Endotelial
Aumento da trombogenicidade
Leucocitose
Aumento do estresse oxidativo
Redução da biosíntese do NO

Tabagismo atua como fator de risco multiplicativo no
desenvolvimento da DAC

Tabagismo está associado com o desenvolvimento
–
–
–
–
–
Taxa de pregoressão de DAC
Risco de angina
Risco de de IAM
Risco de morte súbita de origem cardíaca
Risco de de Infarto com onda Q após angioplastia
Tratamento Hospitalar do Cardiopata
Fumante
Uma internação hospitalar proporciona oportunidade
para ajudar pacientes a abandonar tabagismo, porque
os hospitais devem ser livres do tabaco.
Orientar, Aconselhar, Medicar pacientes fumantes
internados, atualmente são consideradas prioridades
nos hospitais americanos
Smoking Cessation Interventions for Hospitalized Smokers A Systematic
Review. Rigotti et al. Arch Intern Med. 2008;168(18):1950-1960
Tratamento Hospitalar do Cardiopata
Fumante
Rigotti et al, analisaram 33 Ensaios
Randomizados ou Quase-Randomizados
(Aconselhamento e/ou Farmacoterapia) que
iniciaram na hospitalização e continuaram
até 6 meses após a alta hospitalar
Smoking Cessation Interventions for Hospitalized Smokers A Systematic
Review. Rigotti et al. Arch Intern Med. 2008;168(18):1950-1960
Tratamento Hospitalar do Cardiopata
Fumante
Aconselhamento sobre cessação tabágica para todos
fumantes hospitalizados foi mais efetivo, quanto maior o
número de contatos de apoio após 1 mês da alta hospitalar.
Adicionar TRN pode aumentar a taxa de abandono e deve
ser oferecido quando houver indicação clínica,
especialmente em fumantes com sintomas de abstinência.
Smoking Cessation Interventions for Hospitalized Smokers A Systematic
Review. Rigotti et al. Arch Intern Med. 2008;168(18):1950-1960
Tratamento Hospitalar do Cardiopata
Fumante - Conclusão
1 -A morbi-mortalidade atribuível ao tabaco pode ser reduzida com
o abandono do tabagismo, mesmo que esse fato ocorra após o
aparecimento de uma doença tabaco-relacionada
2 – Fumantes internados tem oportunidade de iniciar a cessação
pois os hospitais são livre do tabaco. Abstinência temporária e livre
dos gatilhos existentes em seu meio ambiente
Smoking Cessation Interventions for Hospitalized Smokers A Systematic
Review. Rigotti et al. Arch Intern Med. 2008;168(18):1950-1960
Tratamento Hospitalar do Cardiopata
Fumante- Conclusão
3 – A internação aumenta a motivação de parar em função da doença
(especialmente tabaco-relacionada). Aumenta a percepção da
vulnerabilidade aos danos causados pelo tabaco. Momento “didático” de
mudança.
4 – A doença traz o paciente para dentro do ambiente hospitalar, onde as
intervenções para a cessação podem ser iniciadas.
Smoking Cessation Interventions for Hospitalized Smokers A Systematic
Review. Rigotti et al. Arch Intern Med. 2008;168(18):1950-1960
Abordagem Cardiopata Fumante Internado
Intervenções sugeridas:
•Perguntar a cada paciente na internação sobre sua condição tabágica
• Definir o diagnóstico da doença responsável pela internação, assim
como a situação diagnóstica na alta hospitalar.
• Utilizar o aconselhamento e medicações para ajudar o fumantes a
manter a abstinência e tratar os sintomas decorrentes.
• Fornecer conselhos e assistência sobre as técnicas que ajudem a ficar
sem fumar durante a internação e permaneçam abstinentes após a
alta..
• Providenciar acompanhamento pós hospitalar pelo menos 1 mês a
alta.
Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Fiori et al. U.S. Department of
Health and Human Services Public Health Service May 2008
A TRN é adequada para pacientes cardiovasculares?
Não existem evidências de aumento de risco cardiovascular com
TRN
TRN libera concentrações plasmáticas de nicotina abaixo dos
porduzidos pela ato de fumar, não expondo o fumante ao CO ou
outras substâncias nocivas
Ensaios clínicos com TRN em pacientes com DAC subjacente
sugerem que a nicotina não aumenta o risco cardiovascular
Os riscos do tabaco para saúde, pesam muito mais,que os riscos
relacionados aos efeitos do tratamento com TRN
Uso de TRN em Unidade Coronária
Deve-se evitar o uso de adesivos de nicotina,
dentro das primeiras 48 horas após o episódio
isquêmico.
Nesse período o paciente está sob forte impacto
emocional, não deseja fumar. Os sintomas da
abstinência são mínimos. Qualquer ansiedade
pode ser tratada em curto prazo com ansiolíticos
Uso de TRN em Unidade Coronária
Medicação de escolha para casos graves de
Síndrome de Abstinência: Bupropiona
Existem trabalhos em andamento que pelos
resultados preliminares já mostram
segurança com uso da Vareniclina em
episódios isquêmicos agudos.
Pesquisas em andamento com uso da vareniclina em pac
Pesquisas em andamento com uso da vareniclina em pac
Conclusão
Intervenção intensiva em pacientes internados +
acompanhamento de pelo menos 1 mês, após a alta,
estão associados a maiores taxas de abstinência
Acompanhamento pós-hospitalar é um componente
efetivo nas intervenções nesse tipo de paciente.
Terapia de Reposição de Nicotina e Bupropriona são
efetivas nessa população
Conclusão
Alguns trabalhos mostram que a Terapia de Reposição
de Nicotina não é apropriada em pacientes internados
em unidades coronárias (usar somente com doses
baixas; pex: adesivo de 7mg), quando os beneficios
superarem o risco da utilização.
Experiências indidivuais e alguns trabalhos mostram
segurança na utilização de vareniclina em pacientes
internados por problemas coronarianos agudos