Seja bem-vindo!
Este é um momento muito especial. A chegada de alguém
como você nos traz muita alegria, afinal, estamos prontos para lhe
oferecer melhor qualidade de vida e bem-estar a você e seus
dependentes.
O SAÚDE PAS foi criado para facilitar o seu acesso aos
benefícios que você já tem e complementar com tudo aquilo que você
merece, garantindo 100% de assistência saúde.
Este manual de utilização visa esclarecê-lo e ajudá-lo a usufruir
da melhor maneira dos benefícios contratados.
De qualquer forma, estamos permanentemente a sua
disposição para lhe prestar toda e qualquer informação que você
julgue necessária, através do fone 0800 541 6666.
“A nossa maior satisfação é vê-lo 100% satisfeito”.
Índice
1.Consultas Médicas ...................................................................................................06
1.1. Consultas com médicos credenciados ao IPE-SAÚDE.........................................06
1.2. Consultas através da UNIMED Porto Alegre .......................................................06
2. Exames Complementares .......................................................................................08
2.1. Exames requisitados por profissionais credenciados IPE-SAÚDE.........................08
a. Estabelecimentos credenciados IPE-SAÚDE e SAÚDE PAS.................................08
b. Estabelecimentos credenciados só ao IPE-SAÚDE .............................................08
2.2. Exames solicitados em consultas com médicos da UNIMED ..............................09
2.3. Exames na Rede UNIMED no interior do RS.......................................................10
3. Internações Hospitalares .........................................................................................11
3.1. Hospitais Credenciados IPE-SAÚDE e SAÚDE PAS ..............................................11
3.2. Hospital Mãe de Deus.........................................................................................11
4. Urgências e Emergências ........................................................................................12
4.1. Rede Credenciada IPE-SAÚDE e SAÚDE PAS ......................................................12
4.2. Hospital Mãe de Deus ........................................................................................12
5. Tratamentos Especiais .............................................................................................13
5.1. Fisioterapia .........................................................................................................13
5.2. Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional ..............................13
6. Assistência Odontológica .......................................................................................14
6.1. Procedimentos cobertos ....................................................................................14
6.2. Exclusões de cobertura .......................................................................................15
7. Carências .................................................................................................................16
8. Reembolso ...............................................................................................................17
8.1. Consultas ............................................................................................................17
8.2. Exames ...............................................................................................................17
8.3. Internações e Honorários médicos .....................................................................17
8.4. Prazos e documentação .....................................................................................18
9. Exclusões .................................................................................................................19
10. Contribuição mensal ............................................................................................20
11. Reajustes ................................................................................................................20
12. Benefícios Fiscais ...................................................................................................20
13. Para ser associado .................................................................................................21
14. Perda de vínculo ...................................................................................................21
15. Cancelamento .......................................................................................................21
04
manual do usuário
Introdução
O SAÚDE PAS – MEDICINA & ODONTO é um plano de saúde
direcionado exclusivamente aos servidores públicos estaduais, que
opera sob o regime de autogestão, sem fins lucrativos, e sob a
filosofia da prevenção e do mutualismo.
O SAÚDE PAS – MEDICINA & ODONTO foi registrado junto à
Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o nº 40924-3, em 11
de outubro de 1999, instituído e administrado pela CEAGE –
Associação de Gerentes da extinta Caixa Econômica Estadual do Rio
Grande do Sul.
O Plano visa prestar amparo assistencial complementar na
área da saúde dos servidores públicos, bem como seus dependentes,
desde que vinculados diretamente ao IPE-Saúde ou ao PAC – Plano
de Assistência Complementar.
Estas vantagens e benefícios são, continuamente, alinhados
à atualização dos prestadores de serviços da saúde, propiciando aos
usuários um atendimento de qualidade. Tenha este manual sempre
à mão e compartilhe-o com seus dependentes.
Cordialmente,
Luiz Onofre Machado Meira
Presidente
05
Benefícios
1. CONSULTAS MÉDICAS
Os beneficiários do SAÚDE PAS tem à disposição duas redes
para consultas médicas: os médicos credenciados do IPE-SAÚDE em
todo o estado do Rio Grande do Sul e a rede de médicos credenciados
à UNIMED em todo o Brasil.
1.1- Consulta com médicos credenciados ao IPE-SAÚDE
O associado do SAÚDE PAS terá direito ao reembolso do
valor pago na forma de coparticipação exigida pelo IPE- SAÚDE.
Para receber o reembolso é necessário apresentar o recibo de
pagamento da coparticipação ou o extrato de consultas que pode ser
obtido no site do IPE-SAÚDE (www.ipe.rs.gov.br) ou na sede da
administração do SAÚDE PAS.
Obs.: nos casos de consultas realizadas com profissionais não
credenciados, o limite financeiro de reembolso por consulta, será
equivalente ao valor da coparticipação, caso o médico fosse
credenciado pelo IPE- SAÚDE.
1.2 - Consulta através da UNIMED Porto Alegre
Através de parceria com a SERVICOOP (Cooperativa de
Economia e Crédito Mútuo dos Servidores Públicos do RS) que, por
sua vez, mantém convênio com a UNIMED Porto Alegre, todos os
associados do SAÚDE PAS recebem um cartão e uma senha
Unimed e podem realizar consultas eletivas com médicos dessa Rede
em todo o Brasil.
Para utilizar esta opção, basta escolher o médico na relação
disponível no site www.saudepas.com.br ou pelo telefone 0800 541
6666, de segunda a sexta- feira, no horário das 9h às 18h.
No momento da consulta agendada, bastará apresentar o
cartão UNIMED.
06
manual do usuário
Se o consultório for interligado ao sistema UNIMED, será
necessário utilizar a senha. Caso contrário, o beneficiário deverá
assinar o formulário próprio para registrar a realização da consulta.
A opção de consulta com médicos da UNIMED,
diferentemente das consultas realizadas pelo convênio IPE
Saúde, prevê a coparticipação sem reembolso, que não será
paga na ocasião da consulta, mas debitada em conta corrente do
beneficiário titular, posteriormente à realização da consulta.
O valor da coparticipação vigente está estipulado na Tabela D
do Anexo I.
ATENÇÃO!!! Este convênio, em Porto Alegre, é exclusivo
para consultas médicas. O SAÚDE PAS não autoriza e não se
responsabiliza pelo uso da carteira da UNIMED para a realização de
qualquer outro tipo de procedimento que não seja de consulta
médica.
07
Benefícios
2. EXAMES COMPLEMENTARES
2.1. Exames requisitados por profissionais credenciados do
IPE-SAÚDE:
É integral a cobertura para exames complementares, que
poderão ser realizados de duas formas:
a) Laboratórios, clínicas ou serviços de diagnósticos
credenciados tanto ao IPE SAÚDE como ao SAÚDE PAS:
O beneficiário realiza o exame sem qualquer desembolso,
sendo os valores da coparticipação pagos pelo SAÚDE PAS
diretamente ao prestador do serviço.
Para a realização de exames, não é necessário autorização
prévia, bastando apresentar a Carteira de Identificação Pessoal, a
Carteira do IPE-SAÚDE e do SAÚDE PAS, junto com a requisição do
médico, em qualquer estabelecimento credenciado.
b) Laboratórios, clínicas ou serviços de diagnósticos
credenciados só ao IPE SAÚDE:
O beneficiário faz o exame, paga a coparticipação e,
posteriormente, solicita reembolso.
Neste caso é necessário apresentar a nota fiscal com a
discriminação do(s) exame(s) e/ou procedimento(s) realizados.
A relação atualizada dos laboratórios e clínicas conveniadas
encontra-se disponível no site www.saudepas.com.br, ou através
do telefone 0800 541 6666.
08
manual do usuário
2.2. Exames solicitados em consultas realizadas com médicos
da Rede Unimed:
Para que você obtenha cobertura integral, deverá solicitar
autorização prévia junto ao SAÚDE PAS
ENTRETANTO, essa autorização pode ser dispensada caso o
médico seja também credenciado pelo IPE-SAÚDE, desde que a
requisição seja feita em receituário próprio.
Caso o exame seja realizado no consultório do médico da
UNIMED, sem a utilização da cobertura do IPE-SAÚDE, o usuário
coparticipará com 50% do valor do procedimento.
Lembre-se que o convênio com a UNIMED PORTO
ALEGRE é válido apenas para consultas. Todos os exames,
procedimentos ou internações devem ser feitos na forma usual, pela
utilização da rede IPE-SAÚDE / SAÚDE PAS.
Para mais informações ligue 0800 541 6666.
09
Benefícios
2.3. Exames na Rede UNIMED no interior do RS
MODALIDADE EXCLUSIVA PARA OS ASSOCIADOS DO INTERIOR
DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
Além do convênio IPE-SAÚDE/SAÚDE PAS, os associados do
interior do Estado também podem utilizar a rede UNIMED para a
realização de exames complementares (análises clínicas e/ou
diagnósticos de imagens).
CASO VOCÊ OPTE POR UTILIZAR ESTE NOVO SISTEMA,
FIQUE ATENTO ÀS SEGUINTES INSTRUÇÕES:
A administração do plano definiu uma franquia para esse
serviço. Isso significa que, se você realizar exames com despesa até o
valor dessa franquia, o SAÚDE PAS dará cobertura total. Se a despesa
ultrapassar o valor definido, o excedente será cobrado do associado.
Consulte o valor vigente da franquia na tabela F do Anexo I ou no site
www.saudepas.com.br.
Mas atenção: você não deve pagar nada no momento
da realização dos exames. O SAÚDE PAS debitará na sua conta
corrente o valor correspondente após receber a cobrança da
UNIMED, sempre no último dia útil de cada mês.
Para a realização dos exames, basta apresentar a requisição
do médico com a carteira da UNIMED.
10
manual do usuário
3. INTERNAÇÕES HOSPITALARES
Os associados do SAÚDE PAS têm cobertura para internação
hospitalar em APARTAMENTO PRIVATIVO COM DIREITO À
ACOMPANHANTE.
3.1. HOSPITAIS CREDENCIADOS IPE-SAÚDE E SAÚDE PAS
Para baixa hospitalar nos hospitais da rede credenciada, após
obter autorização do IPE-SAÚDE, informe previamente o
Hospital a sua condição de associado do SAÚDE PAS. Não esqueça
de apresentar a sua carteira do plano no momento da internação.
O SAÚDE PAS realiza o pagamento das diárias de internação
do paciente e do acompanhante, bem como os honorários dos
médicos envolvidos no(s) procedimento(s). Com exceção do valor
relativo à anestesia. Nesse caso, o usuário paga diretamente ao
médico anestesiologista e, posteriormente, mediante apresentação
de recibo ou nota fiscal, solicita o reembolso ao SAÚDE PAS, que será
feito de acordo com a tabela do plano.
A Rede Credenciada está disponível no site
www.saudepas.com.br ou através do telefone 0800 541 66 66.
3.2. HOSPITAL MÃE DE DEUS
As baixas hospitalares no Hospital Mãe de Deus somente
poderão ser solicitadas por médicos pertencentes ao Corpo Clínico
do Hospital Mãe de Deus e deverão ser previamente autorizadas
pelo SAÚDE PAS, por tratar-se de um convênio especial para
procedimentos específicos.
11
Benefícios
4.URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
4.1. REDE DE CREDENCIADOS IPE-SAÚDE E SAÚDE PAS
Os associados do SAÚDE PAS têm cobertura integral para
atendimento de urgências e emergências em hospitais e clínicas da
Rede Credenciada. Basta apresentar as suas carteiras do IPE-SAÚDE e
do SAÚDE PAS.
A Rede Credenciada está disponível no site
www.saudepas.com.br ou através do telefone 0800 541 66 66.
4.2. HOSPITAL MÃE DE DEUS
O atendimento de urgências e emergências no Hospital Mãe
de Deus prevê a coparticipação do associado na ordem de 50% sobre
o valor total gerado por este atendimento, que não deverá ser pago
na hora. O SAÚDE PAS debitará em conta-corrente do associado
após receber a cobrança do Hospital. Para utilizar este convênio,
basta apresentar a sua carteira do SAÚDE PAS junto com documento
de identificação oficial.
Não haverá cobrança da coparticipação quando o
atendimento evoluir para a internação.
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manual do usuário
5. TRATAMENTOS ESPECIAIS
5.1. Tratamento fisioterápico
Estão cobertos os tratamentos realizados em clínicas
conveniadas diretamente pelo SAÚDE PAS, desde que solicitados
pelo médico e previamente autorizados pelo Plano.
Limite de 50 sessões anuais por usuário.
Independente do número de sessões previstas, serão
autorizadas sempre em número de 10 (dez), que serão renovadas,
sucessivamente, sempre que necessário, até o limite anual
estabelecido.
Informações sobre clínicas credenciadas pelo telefone 0800
541 6666, ou acesse o site www.saudepas.com.br.
5.2. Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia e Terapia
Ocupacional
O SAÚDE PAS oferece atendimento especializado nessas
áreas, no sistema de coparticipação, nos termos determinados pela
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Em Porto Alegre, os atendimentos são realizados
exclusivamente em clínica própria: a VITALE SAÚDE PAS, localizada
na Avenida Princesa Isabel, 844, conjunto 402. Agendamentos
podem ser realizados pelo telefone (51) 3217.2480.
No interior do estado, disponibilizamos ampla rede
credenciada. Consulte o valor de coparticipação na Tabela E do
Anexo 1 e a rede credenciada no site www.saudepas.com.br ou pelo
telefone 0800 541 66 66.
13
Benefícios
6. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
O SAÚDE PAS oferece aos seus usuários Assistência
Odontológica, prestada nos consultórios particulares dos
odontólogos credenciados com hora marcada. A utilização dessa
assistência prevê a coparticipação de acordo com a faixa salarial do
associado titular (veja na tabela A do Anexo I) e o valor do
procedimento (veja na tabela G do Anexo I).
Em caso de urgência, os associados do plano têm cobertura nacional,
através de reembolso, obedecendo os valores definidos na Tabela de
Procedimentos Odontológicos do SAÚDE PAS.
6.1. Procedimentos Cobertos:
-
14
Exame clínico e plano de tratamento
Radiografia periapical ou bite-wing
Profilaxia por arcada
Aplicação tópica de flúor
Restauração fotopolimerizável - uma face
Restauração fotopolimerizável - duas faces
Restauração fotopolimerizável - três faces
Restauração amálgama uma face
Restauração amálgama duas ou mais faces
Tratamento canal
Retratamento endodôntico
Capeamento pulpar
Exodontia dente permanente
Exodontia dente decíduo
Exodontia dente incluso
Ulotomia ou ulectomia
Pulpotomia
Cimentação
manual do usuário
-
6.2.
Selante
Periodontia
Apicetomia 1 ou + Raízes (com ou sem obturação
retrógrada)
Coroa Unitária Provisória
Coroa Total de Cerômero - Unidade
Coroa Total Metálica - Unidade
Núcleo pré Fabricado
Núcleo Fundido
Restauração Metálica Fundido - On Lay /in Lay (restrita a
especialistas em cirurgia)
Tratamento Fístula Buco Sinusal ou Buco Nasal
Tratamento Tumores Benignos tecidos moles e ósseos
Exerese de Cistos ambulatorial ou Lesão Benigna
Redução de Luxação Atm
Exclusões de Cobertura:
Próteses (com exceção das previstas no ítem anterior)
Cirurgias (com exceção das previstas no ítem anterior)
Ortodontia
15
Condições
7. CARÊNCIAS
24 horas para urgências (acidentes pessoais ou complicações no
processo gestacional) e emergências (risco imediato de vida ou
lesões irreparáveis para o paciente). Poderão ser exigidos relatórios
médicos e exames complementares que os comprovem;
90 dias para consultas médicas, sessões de psicologia, nutrição,
terapia ocupacional e fonoaudiologia, procedimentos
odontológicos, exames complementares;
120 dias para fisioterapia;
180 dias para exames de imagens;
180 dias para internações hospitalares e demais procedimentos;
300 dias para parto a termo.
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manual do usuário
8. REEMBOLSO
8.1 - CONSULTAS
Consultas Médicas realizadas com médicos credenciados ao IPE
SAÚDE:
O beneficiário realiza a consulta, paga a coparticipação
exigida pelo IPE SAÚDE e, posteriormente, solicita o reembolso ao
SAÚDE PAS.
NÃO HAVERÁ REEMBOLSO DA COPARTICIPAÇÃO cobrada em:
a) Consultas Médicas UNIMED
b) Atendimentos especializados (psicologia, nutrição, terapia
ocupacional e fonoaudiologia).
8.2 - EXAMES
Exames complementares realizados em clínicas ou laboratórios
credenciados somente ao IPE SAÚDE:
O beneficiário realiza exame agendado, paga a coparticipação
exigida pelo IPE-Saúde e, posteriormente, solicita o reembolso ao SAÚDE
PAS.
8.3 - INTERNAÇÕES e HONORÁRIOS MÉDICOS
a) Honorários médicos nos casos de Internações Hospitalares em que o
pagamento não é efetuado direto pelo Saúde Pas
O beneficiário pagará o valor e, posteriormente solicitará o
reembolso, entretanto, será observado, como limite de reembolso, uma vez
a LPM 1996 (lista de procedimentos médicos da associação médica
brasileira).
17
Condições
8. REEMBOLSO
b) Nas internações hospitalares realizadas em locais que não exista
Hospital credenciado:
O beneficiário solicitará o reembolso das despesas, sendo observado
como limite os valores de tabela praticados nas internações da rede
credenciada.
8.4 - PRAZOS E DOCUMENTAÇÃO
Para obter os reembolsos previstos, será necessário a apresentação dos
seguintes documentos:
1. Nota fiscal ou recibo original com o NOME, CPF ou CNPJ de todos os
prestadores envolvidos, bem como a discriminação dos serviços prestados.
2. Nos casos de profissionais da saúde, no recibo deverá constar o número
de inscrição do respectivo Conselho Regional, CPF e a especialidade de cada
profissional.
Usuários em Porto Alegre: Todos os documentos recebidos e
auditados pela administração do Plano até o último dia útil de cada mês,
serão reembolsados no dia 15 do mês seguinte.
Usuários do Interior do Estado: Todas as solicitações de
reembolsos recebidas e auditadas pela administração do Plano até as
quartas-feiras, serão reembolsadas na sexta-feira seguinte.
O SAÚDE PAS somente aceitará solicitação de
reembolso desde que pedido no prazo máximo de 180 dias da
realização do evento.
18
manual do usuário
9. EXCLUSÕES
Aviamento de lentes e óculos.
Aplicação de órteses, assim
entendidas as próteses externas,
tais como pernas e braços
mecânicos, entre outras;
Lesões resultantes de
contaminação por substâncias
radioativas;
Tratamentos não previstos pelo
código de ética médica;
Tratamento de doenças
infectocontagiosas provenientes de
catástrofes coletivas;
Enfermagem em caráter
particular;
Atendimentos domiciliares;
Medicamentos extrahospitalares;
Vacinas preventivas e
dessensibilizantes;
Quaisquer despesas
provenientes de serviço médico
concedido ao Associado sem a
solicitação médica adequada;
Fornecimento de medicamentos
importados não nacionalizados;
Necrópsia;
Clínica de repouso e
emagrecimento;
Consultas domiciliares;
Remoções de pacientes, fora do
âmbito geográfico do plano e sem
a comprovada justificativa pelo
médico assistente;
Honorários médicos além dos
previstos pelo Plano;
Despesas decorrentes de
transporte, hotéis ou despesas
extraordinárias constantes das
faturas hospitalares, tais como,
lavanderia, alimentação extra,
telefone e outras.
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Condições
10. CONTRIBUIÇÃO MENSAL
O valor de contribuição do plano é individual de acordo com a
faixa etária de cada participante. Consulte a Tabela C, do Anexo I.
11. REAJUSTES
10.1 - MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
O valor da contribuição inicial estará sujeita a reajustes por mudança
de faixa etária, de acordo com Tabela de Contribuição Individual (vide Tabela
C, do Anexo I).
10.2 - AJUSTE ATUARIAL
O plano poderá ser reajustado anualmente limitado aos índices
permitidos pela ANS, mediante aprovação em Assembleia Geral.
12. BENEFÍCIOS FISCAIS
As contribuições com o plano SAÚDE PAS MEDICINA &
ODONTO são passíveis de dedução do imposto de renda, de acordo
com as regras específicas da Receita Federal.
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manual do usuário
13. PARA SER ASSOCIADO
Para aderir ao plano é requisito indispensável ser associado ao
IPE-SAÚDE.
14. PERDA DE VÍNCULO
Caso o usuário perca seu vínculo com o IPE –SAÚDE, cessará a
cobertura assistencial do SAÚDE PAS, ficando o Usuário Titular
obrigado a informar essa nova situação para o Plano, para que este
providencie a sua exclusão do faturamento. O plano não se
responsabilizará pelo ressarcimento de cancelamentos retroativos.
15. CANCELAMENTO
O Plano poderá ser cancelado nas seguintes condições:
1. falta de pagamento;
2. fraude;
3. solicitação do usuário por escrito.
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