Púrpura Trombocitopênica Idiopática e
Esplenectomia Laparoscópica
Rafael Silva Felipe de Oliveira
21 de março de 2013
Introdução
É uma doença que ocorre devido a uma baixa contagem de plaquetas, uma
medula óssea normal e ausência de outras causas que justifiquem a
plaquetopenia.
Apresenta um espectro clínico que vai desde um processo assintomático,
que não necessita de tratamento, até uma doença grave, capaz de reduzir a
expectativa de vida dos doentes, e que obriga a terapêuticas
imunosupressoras intermitentes ou crônicas, potencialmente associadas a
marcados efeitos colaterais e toxicidade.
Incidência
 Mais comum em mulheres jovens
 72% dos pacientes com mais de 10 anos são mulheres
 70% das mulheres afetadas têm menos de 40 anos
 3 a 8 casos por ano por 100.000 crianças
Etiologia
 Autoanticorpos
IgG
direcionados
a
antigenos
da
membrana
plaquetária
 Destruição do complexo plaqueta-anticorpo no baço e tecido
reticuloendotelial
Manifestações Clínicas
 Em crianças, história de processo infeccioso viral prévio
 Ocorrem geralmente com contagem de plaquetas < 20.000/mm³
 Quadro de petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia
 Sangramentos do trato gastrointestinal e geniturinário são pouco
frequentes
 sangramento intracraniano é raro
Diagnóstico
 presença de trombocitopenia (< 100.000/mm³) isolada,
sem alterações nas outras séries do hemograma e no
esfregaço de sangue periférico
 ausência de outras condições clínicas que cursam com
trombocitopenia
Obs: A PTI é considerada persistente quando houver plaquetopenia nos 3-12
meses após o diagnóstico, e crônica quando persistir por mais de 12 meses.
Diagnóstico
Outras causas de trombocitopenia
• PSEUDOTROMBOCITOPENIA (relacionada ao EDTA)
• GESTAÇÃO
Trombocitopenia gestacional
Pré-eclâmpsia
• INFECÇÕES VIRAIS
HIV
Hepatites virais
Mononucleose infecciosa
Diagnóstico
• HIPERESPLENISMO DEVIDO A HIPERTENSÃO PORTAL
Cirrose alcoólica
Esquistossomose
• MIELODISPLASIA
• SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA
• COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMIDADA CRÔNICA
• MEDICAMENTOS
Heparina, quinino, quinidino, sulfonamidas
Tratamento
 Critérios de inclusão
• contagem de plaquetas < 20.000/mm³
• contagem de plaquetas < 50.000/mm³ na presença de
sangramento.
Tratamento
 Corticosteróide
• Tratamento inicial
• Dexametasona 40mg /dia por 4 dias consecutivos
 Imunoglobulina Humana
• 1g /kg por 2 dias consecutivos
• Melhor para sangramento agudo vultuoso
• Ensaios clínicos não demonstraram superioridade ao corticóide
Tratamento
 Situações de emergência(sangramento intracraniano ou
mucoso com instabilidade hemodinâmica)
 transfusões de plaquetas - recomenda-se 3 vezes mais do que o usual,
em vista da destruição rápida das plaquetas que ocorre na PTI (3
unidades para cada 10 kg de peso)
 corticosteroide em altas doses - 30 mg/kg de metilprednisolona por 3
dias em crianças e 1 g/dia por 3 dias em adultos, ou
 imunoglobulina humana intravenosa - 1 g/kg por 1-2 dias (repete-se a
dose no segundo dia se a contagem de plaquetas permanecer <
50.000/mm3)
Tratamento
 Esplenectomia
 Indicação:
• Necessidade de doses tóxicas de esteróides
• Diagnóstico há mais de 3 meses com resposta inadequada ao
tratamento e contagem de plaquetas < 30.000/mm³
Tratamento
 Esplenectomia
• O baço é o principal responsável pela destruição
plaquetária
•
Contém cerca de 25% da massa linfoide envolvida na
produção de anticorpos.
• Resposta completa em 66% dos casos
Tratamento
 Esplenectomia
 Taxa de conversão- 0 a 20%
 Causas-sangramento, falta de experiência, aderências, grandes
esplenomegalias.
 Sangramento intra e pós operatório é a complicação mais comum
 Outras complicações: fístula pancreática, abscesso subfrênico,
pleuropulmonares e de ferida operatória
Tratamento
 Esplenectomia
• Preparo pré operatório
1- Reposição de corticoide (normalmente, pacientes apresentam-se com eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal suprimido)
2-Vacinação 15 dias antes com antipneumocócica, antimeningocócica e contra
Haemophilus influenzae
3-Não há indicação de transfusão profilática de plaquetas.
Deixar reservados 2 concentrados de plaquetas , os quais serão utilizados
durante o ato cirúrgico, se houver sangramento importante.
Anatomia
Anatomia
 LIGAMENTO
ESPLENOPRANCREÁTICO
Anatomia
 Ligamento gastroesplênico
Anatomia
 Ligamento
esplenofrênico
Anatomia
 Ligamento esplenocólico
Anatomia
 Ligamento frenocólico
Tratamento
Técnica
• Posicionamento:
Decúbito lateral direito completo
Fixação do corpo em canivete
Trendelemburg a 15°
Técnica
• Trocartes:
1) 10mm(câmera) -A técnica aberta é utilizada na instalação do
primeiro trocarte, com incisão de 01 cm na linha do mamilo esquerdo, a
10 cm abaixo do rebordo costal. A pressão do pneumoperitôneo não de
exceder 12mmhg
2)10mm-é instalado 10 cm à esquerda do primeiro, coincidindo
geralmente com a linha axilar média. Orificio de instrumentos para a
mão direita e retirada da peça
3) 5 mm- pouco abaixo e à direita do apêndice xifóide
Obs; um quarto trocarte em flanco esquerdo é reservado para baços
volumosos
Tratamento
Técnica
 Liberação do ângulo esplênico do cólon
 Inventário da cavidade. A inspeção inicia-se na válvula íleo-cecal,
manuseando o jejuno-íleo, cólon transverso, raiz do mesentério, pelve,
estômago, vasos curtos, ligamento espleno-cólico e hilo esplênico
 Visualização de baços acessórios ou patologias concomitantes
Técnica
 Descolamento lateral do baço:
- dissecção da reflexão peritoneal na goteira parietal esquerda,
com utilização de técnica cortante com eletrocautério
monopolar
- a pinça da mão esquerda traciona o órgão enquanto se realiza a
coagulação de pequenos vasos e avanço do descolamento em
direção ao pólo superior. O limite da dissecção deste lado é o
alcance do fundo gástrico e vasos curtos
- no pólo inferior, uma artéria polar é normalmente identificada
e ligada
Técnica
 Controle dos vasos curtos
-
um túnel em direção a retrocavidade é confeccionado logo
acima do pâncreas e hilo esplênico, possibilitando a ligadura dos
vasos curtos entre fundo gástrico e pólo superior do baço por
eletrocoagulação bipolar
- atenção para não ocorrer lesão gástrica
 Técnica
 Hilo esplênico
-
cuidado na dissecção da cauda do pâncreas
- ligadura com confecção de nó externo com fio de
polipropileno zero, com duas ligaduras proximais e uma distal,
individuais, para a artéria e a veia esplênicas
Técnica
 Técnica
 Retirada do baço
- o baço é colocado em saco plástico hermético, sendo
exteriorizado através da portal para o trocarte mais lateral
- este orifício é estendido para cerca de 2 a 3 cm
- passagem de uma pinça de Duvall convencional que esmaga o
tecido esplênico, permitindo a retirada de todo o tecido após
algumas tentativas.
 Técnica
 Fechamento
- em duas camadas e com fio absorvível - na abertura para
retirada do baço, além do orifício de 01 centímetro relativo à
câmera
- não é necessário drenagem da loja
Bibliografia
 Zorrón R, Neto SHC, Kanaan E, Toaspern TV, Esplenectomia Videolaparoscópica com
Três Trocartes e Ligadura Hilar: Técnica e Resultados de um Estudo Prospectivo. Rev bras
videocir 2003; 1(2): 46-54.
 Zorrón R, Neto SHC, Kanaan E, Toaspern TV, Chaves LP, Filho DM, Esplenectomia
videolaparoscopica para purpura trombocitopênica imune: técnica e resultados, Rev. Col.
Bras. Cir., Ago. 2004Vol. 31 - Nº 4: 265-270
 PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS, PÚRPURA
TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA, Ministério da Saúde
 Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49