UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO HUMANA
ADRIANA QUEIROZ LISBOA
ESTADO NUTRICIONAL E ÁCIDOS GRAXOS PLASMÁTICOS DE
PACIENTES COM CÂNCER DE COLO UTERINO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
BRASÍLIA
2006
ADRIANA QUEIROZ LISBOA
ESTADO NUTRICIONAL E ÁCIDOS GRAXOS
PLASMÁTICOS DE PACIENTES COM CÂNCER DE COLO
UTERINO
Dissertação apresentada como requisito
parcial à obtenção do grau de Mestre em
Nutrição Humana, Curso de Pós-graduação
em Nutrição Humana, Departamento de
Nutrição, Faculdade de Ciências da Saúde,
Universidade de Brasília.
Orientadora: Profª. Dra. Marina Kiyomi Ito
Brasília
2006
ii
BANCA EXAMINADORA
Presidente da Banca: Profª. Dra. Marina Kiyomi Ito
Departamento de Nutrição – Faculdade de Ciências da Saúde – UnB
2° Membro: Profª. Dra. Maria Imaculada Muniz Junqueira
Faculdade de Medicina – UnB
3° Membro: Dr. Marcelo Buzzi
Laboratório Frischmann Aisengart
4° Membro: Profª. Dra. Kênia Mara Baiocchi de Carvalho
Departamento de Nutrição – Faculdade de Ciências da Saúde – UnB
iii
A Deus,
pela oportunidade
de aprender com o câncer,
como profissional e como
paciente.
iv
Aos meus pais,
por todo o esforço dedicado
para a minha formação e
de meus irmãos.
v
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, professora Marina, por acreditar em mim. Pelos 7 anos de
convívio e por ser a grande responsável pelo meu gosto à pesquisa.
À Thaís, ex-bolsista do Pibic, pela imensa contribuição na tabulação dos inquéritos
alimentares, por sua amizade e agradáveis momentos que compartilhamos no laboratório.
À Rosana, pelo trabalho realizado na fase inicial do projeto.
À médica Marília, companheira de projeto, por todo o trabalho realizado juntas.
À professora Maria Imaculada, por seu apoio e entusiasmo na análise dos
resultados.
Ao Werte, técnico do laboratório de Bioquímica da Nutrição, por todo apoio no
laboratório.
Ao Leonel, pelas grandes dicas para as análises dos ácidos graxos e por seu
entusiasmo contagiante.
À professora Kênia, por, apesar de pouco me conhecer, tanto me ajudou num
momento de dificuldade. Obrigada!
Ao Dr. Marcelo Buzzi, por ter aceitado prontamente nosso convite para participar
da banca.
Aos colegas do laboratório, pelas ricas discussões e agradável convivência.
Às colegas do HRC, pela torcida e suporte.
Às amigas da faculdade, pelo apoio. Um beijo especial para “meu anjo da guarda na
terra”, Niaranjan.
A todos que me incentivaram, torceram e rezaram por mim.
vi
Aos meus irmãos, Aline, Tina e Tiano. Enfim, acabei!!! Pelo carinho e por entender
a minha ausência.
Ao Lucas, pelos momentos de descontração. Um beijo da titia.
À minha grande e querida amiga Polyana, por compartilhar comigo todos os
momentos, por ser uma grande incentivadora e incansável conselheira.
Ao Alexandre, meu amor, pelo incentivo, pelas palavras de conforto e
encorajamento. Por ter lidado tão bem com os meus momentos de cansaço e estresses.
Às pacientes que participaram deste trabalho, pela lição de vida na luta contra o
câncer.
vii
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS..........................................................................xii
LISTA DE TABELAS........................................................................................................xiv
LISTA DE FIGURAS..........................................................................................................xv
APRESENTAÇÃO................................................................................................................1
RESUMO GERAL.................................................................................................................3
ABSTRACT...........................................................................................................................4
1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA........................................................................................5
1.1. CÂNCER E NUTRIÇÃO................................................................................................6
1.1.1 Conceito e epidemiologia...........................................................................................6
1.1.2. Câncer e o estado nutricional....................................................................................6
1.1.3. Tratamento contra o câncer e o estado nutricional..................................................10
1.1.4. Câncer cervical uterino – epidemiologia, etiologia, classificação, prognóstico e
tratamento.............................................................................................................................11
1.2. ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS E O CÂNCER......................................................13
1.2.1. Os ácidos graxos essenciais.....................................................................................13
1.2.2. Ácidos graxos n-3 e prevenção do câncer...............................................................16
1.2.2.1. Consumo de ácidos graxos n-3 e o câncer........................................................17
1.2.2.2. Ácidos graxos sanguíneos e o câncer................................................................19
1.2.2.3. Possíveis mecanismos de ação dos ácidos graxos n-3 na prevenção do
câncer....................................................................................................................................23
1.2.2.3.1. Inibição da biossíntese de eicosanóides derivados do ácido araquidônico.23
1.2.2.3.2. “Citotoxidade seletiva”................................................................................24
1.2.3. Estudos clínicos com suplementação de PUFA n-3 em pacientes com câncer.......25
2. OBJETIVOS...................................................................................................................28
2.1. Objetivo geral.............................................................................................................28
viii
2.2. Objetivos específicos..................................................................................................28
3. MATERIAIS E MÉTODOS..........................................................................................29
3.1. Delineamento do estudo.............................................................................................29
3.2. Avaliação clínica........................................................................................................30
3.3. Antropometria............................................................................................................30
3.4. Efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar..................................................31
3.5. Padrão alimentar.........................................................................................................31
3.6. Análise de ácidos graxos............................................................................................32
3.6.1. Extração lipídica...................................................................................................32
3.6.2. Separação de fosfolipídios plasmáticos por cromatografia de camada delgada
(TLC)....................................................................................................................................32
3.6.3. Esterificação de ácidos graxos dos fosfolipídios plasmáticos..............................33
3.6.4. Análise por cromatografia gasosa de ácidos graxos esterificados.......................34
3.7. Análise estatística.......................................................................................................34
4. ESTADO NUTRICIONAL E COMPOSIÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS DE
FOSFOLIPÍDIOS PLASMÁTICOS DE PACIENTES COM CÂNCER DE COLO
UTERINO...........................................................................................................................36
RESUMO.............................................................................................................................37
ABSTRACT.........................................................................................................................38
4.1. INTRODUÇÃO.............................................................................................................39
4.2. MATERIAIS E MÉTODOS.........................................................................................41
4.2.1. Delineamento do estudo..........................................................................................41
4.2.2. Antropometria.........................................................................................................41
4.2.3. Efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar...............................................42
4.2.4. Padrão alimentar......................................................................................................42
4.2.5. Análise de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos...........................................43
4.2.6. Análise estatística....................................................................................................44
4.3. RESULTADOS.............................................................................................................45
4.3.1. Características da amostra.......................................................................................45
ix
4.3.2. Estado Nutricional...................................................................................................45
4.3.3. Efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar...............................................46
4.3.4. Padrão alimentar......................................................................................................46
4.3.5. Composição de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos...................................48
4.4. DISCUSSÃO.................................................................................................................51
4.5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................55
5. EVOLUÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E COMPOSIÇÃO DE ÁCIDOS
GRAXOS
CÂNCER
DE FOSFOLIPÍDIOS PLASMÁTICOS
DE
COLO
UTERINO
EM PACIENTES
EM
COM
TRATAMENTO
RADIOTERÁPICO............................................................................................................59
RESUMO.............................................................................................................................60
ABSTRACT.........................................................................................................................61
5.1. INTODUÇÃO...............................................................................................................62
5.2. MATERIAIS E MÉTODOS.........................................................................................64
5.2.1. Delineamento do estudo..........................................................................................64
5.2.2. Antropometria.........................................................................................................64
5.2.3. Efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar...............................................65
5.2.4. Padrão alimentar......................................................................................................65
5.2.5. Análise de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos...........................................65
5.2.6. Análise estatística....................................................................................................67
5.3. RESULTADOS.............................................................................................................68
5.3.1. Características da amostra.......................................................................................68
5.3.2. Antropometria.........................................................................................................68
5.3.3. Efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar...............................................70
5.3.4. Padrão alimentar......................................................................................................71
5.3.5. Composição de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos...................................72
5.4. DISCUSSÃO.................................................................................................................75
5.5. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA..............................................................................78
x
6. CONCLUSÕES GERAIS..............................................................................................82
7. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA..............................................................................83
8. ANEXOS.........................................................................................................................93
xi
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AA – arachidonic acid - ácido araquidônico
ALA – α-linolenic acid - ácido α-linolênico
AP- alteração ponderal
BF3 – trifluoreto de boro
COX – ciclooxigenase
DHA – docosahexaenoic acid - ácido docosahexaenóico
DPA – docosapentaenoic acid - ácido docosapentaenóico
EFA – essential fatty acid - ácidos graxos essenciais
EPA – eicosapentaenoic acid - ácido eicosapentaenóico
FA – fatty acid - ácido graxo
FID – flame ionization detector
FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics
g ptn/KgP – gramas de proteína por quilograma de peso
GEB – gasto energético basal
HEPE – hydroxyeicosapentaenoic acid - ácido hidroxieicosapentaenóico
HETE – hydroxyeicosatetraenoic acid - ácido hidroxieicosatetranóico
HPV – human papillomavirus - vírus do papiloma humano
HUFA – highly unsaturated fatty acids - ácidos graxos altamente insaturados
IFN-γ – interferon-γ
IL-1 – interleucina 1
IL-6 – interleucina 6
IL-8 – interleucina 8
IMC – índice de massa corporal
INCA – Instituto Nacional do Câncer
Kcal/KgP – quilocalorias por quilograma de peso
KOH - hidróxido de potássio
LA – linoleic acid - ácido linoléico
LDL – lipoproteína de baixa densidade
LOX – lipoxigenase
LPL – lipase lipoprotéica
xii
M – molaridade
MUFA – monounsaturated fatty acids - ácidos graxos monoinsaturados
NaCl – cloreto de sódio
PGE2 – prostaglandina E2
PP – perda ponderal
PU- peso usual
PUFA – polyunsaturated fatty acids - ácidos graxos poliinsaturados
SES/DF – Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
TLC- thin layer chromatography – cromatografia de camada delgada
TNF – fator de necrose tumoral
TBX2 – tromboxano 2
UnB – Universidade de Brasília
WHO – World Health Organization
xiii
LISTA DE TABELAS
Capítulo 1
Tabela 1 – Estudos que examinam a concentração de ácidos graxos sanguíneo e o risco de
câncer....................................................................................................................................21
Capítulo 4
Tabela 1 – Características das pacientes com câncer de colo uterino, antes do tratamento, e
grupo controle.......................................................................................................................45
Tabela 2 – Medidas antropométricas (média ± DP) do grupo controle e das pacientes com
câncer de colo uterino antes do tratamento..........................................................................45
Tabela 3 – Características da composição dietética (média ± DP) obtidas através de
inquérito de freqüência alimentar (consumo habitual) e recordatório 24 horas, das pacientes
com
câncer
de
colo
uterino
antes
do
tratamento,
e
grupo
controle.................................................................................................................................47
Tabela 4 – Composição de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos das pacientes com
câncer cervical uterino antes do tratamento e do grupo controle, em porcentagem de área
total.......................................................................................................................................49
Capítulo 5
Tabela 1 – Medidas antropométricas (média ajustada ± DP) das pacientes com câncer de
colo uterino antes do tratamento radioterápico, ao seu término e dois meses depois .........68
Tabela 2 – Efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar apresentados por pacientes
com câncer de colo uterino antes do tratamento radioterápico, ao seu término e dois meses
depois, em porcentagem.......................................................................................................70
Tabela 3 – Características da composição dietética (média ajustada ± DP) obtidas através
de inquérito alimentar de pacientes com câncer de colo uterino antes do tratamento
radioterápico, ao seu término e dois meses depois...............................................................71
Tabela 4 – Composição de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos de pacientes com
câncer cervical uterino antes do tratamento radioterápico, ao seu término e dois meses
depois, em porcentagem de área total..................................................................................73
xiv
LISTA DE FIGURAS
Capítulo 1
Figura 1 – Vias metabólicas de dessaturação e alongação dos PUFAs................................14
Capítulo 5
Figura 1 – Estado nutricional de pacientes com câncer de colo uterino antes do tratamento
radioterápico, ao seu término e dois meses depois, segundo IMC.......................................69
xv
APRESENTAÇÃO
Este trabalho fez parte de um projeto de pesquisa colaborativo entre o Laboratório de
Imunologia da Faculdade de Medicina e o Laboratório de Bioquímica da Nutrição do
Departamento de Nutrição da Faculdade de Ciências da Saúde, ambos da Universidade de
Brasília.
O projeto tinha como objetivo avaliar a função fagocitária, o estado psicológico e
nutricional e o perfil de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos de pacientes com câncer
de colo uterino em tratamento radioterápico.
Esta dissertação, que abrange a avaliação do estado nutricional e a composição de
ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos, está estruturada em tópicos da seguinte
maneira:
•
No capítulo 1, é apresentada a revisão bibliográfica, contemplando os temas
abordados na pesquisa.
•
Nos capítulos 2 e 3, encontram-se os objetivos e materiais e métodos,
respectivamente, de forma detalhada, de abrangência de todo o trabalho.
•
No capítulo 4, encontra-se o primeiro artigo, “Estado nutricional e composição de
ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos de pacientes com câncer de colo
uterino”. Neste artigo, os resultados foram analisados de forma transversal,
comparando os dados das pacientes, antes do tratamento, com o grupo controle.
•
No capítulo 5, o segundo artigo é intitulado: “Evolução do estado nutricional e
composição de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos de pacientes com câncer
de colo uterino em tratamento radioterápico”. Neste, analisamos a evolução dos
1
dados, de forma longitudinal, das pacientes com câncer de colo uterino em três
momentos: antes do tratamento radioterápico, ao seu término e dois meses depois.
•
No capítulo 6, encontram-se as conclusões gerais, a partir dos resultados expostos
nos dois artigos apresentados anteriormente;
•
As referências bibliográficas citadas em cada artigo são apresentadas juntas aos
mesmos, e no capítulo 7 são apresentadas às referências bibliográficas gerais de
abrangência de todo dissertação. Elas foram estruturadas conforme exigências da
revista a qual serão submetidos os artigos.
•
E finalizando, no capítulo 8, encontram-se os anexos.
2
RESUMO – Objetivo: Avaliar o estado nutricional e perfil de ácidos graxos de
fosfolipídios plasmáticos de mulheres com câncer de colo uterino de forma transversal,
comparando com grupo controle e prospectivamente em relação ao tratamento
radioterápico. Método: Estudo foi conduzido com 29 pacientes voluntárias, com
diagnóstico de carcinoma cervical uterino e grupo controle de 25 mulheres saudáveis. A
avaliação do estado nutricional foi feita por medidas antropométricas. Foram realizadas
análises do consumo alimentar utilizando questionários de freqüência alimentar e
recordatório 24 horas. Amostras de sangue foram colhidas para determinar o perfil de
ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos. Os lipídios foram extraídos pelo método de
Folch, os fosfolipídios foram separados por TLC e os ácidos graxos identificados por
cromatografia a gás. Resultados: O índice de massa corporal das pacientes e grupo
controle foi semelhante, porém as pacientes apresentaram perda ponderal (PP) em relação
ao seu peso há 6 meses. A PP continuou com a radioterapia, aumentando a prevalência da
desnutrição e dois meses após o tratamento, as pacientes apresentaram ganho de peso,
porém, insuficiente para retornar ao peso anterior ao tratamento. As pacientes
apresentaram maiores concentrações plasmáticas de 18:0 (p<0,001), 24:0 (p<0,001) e
menores de 16:0 (p=0,001) e LA (p=0,02) e apenas uma tendência de diminuição do EPA
(p=0,06), comparado com grupo controle. A radioterapia levou à diminuição nas
concentrações de fosfolipídios plasmáticos de 24:0 (p<0,001), 22:2 (p<0,05) e EPA
(p<0,001). Conclusão: As mudanças no peso corporal e na composição de ácidos graxos
nos fosfolipídios plasmáticos das pacientes antes do tratamento podem estar relacionadas à
sua ingestão ou ainda à presença do tumor. A radioterapia parece levar à depleção da
concentração de EPA plasmático, porém o seu mecanismo é desconhecido.
Palavras-chaves: PUFA n-3, nutrição, fosfolipídios, câncer cervical, radioterapia.
3
ABSTRACT – Objective: The aim of this study was to evaluate the nutritional status and
plasma phospholipid’s fatty acid composition in cervix cancer patients compared to
healthy control women and the changes in these parameters during radiotherapy. Methods:
The study was conducted with 29 cervix cancer patients and 25 healthy women (control
group). The nutritional status was determined by anthropometry. The food intake was
evaluated with a food frequency and 24 hours food intake questionaires. The plasma lipids
were extracted by Folch’s method, the phospholipids were separated by thin layer
chromatography and the fatty acids were identified by gas chromatography. Results: The
body mass index of patients and control group were similar, however, patients lost weight
in relation to their past six months weight. The patients continued losing weight during the
radiotherapy. In consequence, malnutrition increased and two months after the treatment,
although weight gain occurred, it was insufficient to recover their previous weight.
Compared to control group, patients showed increased plasma concentrations of 18:0
(p<0.001) and 24:0 (p<0.001) and decreased 16:0 (p=0.001) and LA (p=0.02) and a trend
towards lowered 20:5n-3 (p=0.06). The radiotherapy decreased plasma phospholipid
concentration of 24:0 (p<0.001), 22:2 (n-6) (p<0.05) and 20:5n-3 (p<0.001). Conclusion:
The differences observed in body weight and plasma phospholipids fatty acids composition
before treatment may be related to intake or to the effects of the disease. Radiotherapy
seems to decrease plasma 20:5n-3 by a yet unknown mechanism.
Key Words: PUFA n-3, plasma phospholipids, radiotherapy, cervix cancer, nutritional
status.
4
1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
5
1.1. CÂNCER E NUTRIÇÃO
1.1.1. Conceito e epidemiologia
O câncer pode ser definido como um grupo de patologia que tem em comum o
crescimento rápido e desordenado de células que perderam a regulação usual do
crescimento e, em conseqüência, multiplicam-se e disseminam-se, invadindo os tecidos e
órgãos formando um tumor, podendo ocorrer metástase (INCA, 2005; Shills, 2003).
Mais de 11 milhões de pessoas são diagnosticadas com câncer a cada ano no
mundo. É estimado que sejam 16 milhões de casos novos por ano até 2020. O câncer é
ainda responsável por 7 milhões de óbitos a cada ano, correspondendo a 12,5% dos óbitos
no mundo (WHO, 2005). No Brasil e no Distrito Federal, é a terceira causa de morte,
sendo precedido apenas pelas causas externas e doenças cardiovasculares (INCA, 2005;
SES/DF, 2001).
1.1.2. Câncer e o estado nutricional
Um fator prognóstico importante para os portadores de câncer é a perda ponderal
que pode ser progressiva e intensa, levando o indivíduo à desnutrição. Esta, por si só, leva
a uma menor qualidade de vida, aumenta a susceptibilidade a infecções por diminuir a
resposta imune, prejudica a resposta ao tratamento, aumenta o tempo e custo de
hospitalização e reduz a sobrevida (Nitenberg e Raynard, 2000; Wilson, 2000).
A etiologia da desnutrição no câncer é multifatorial. Vários fatores podem estar
agindo, juntos ou isoladamente, com menor ou maior intensidade, dependendo do tipo do
tumor, sua localização, estádio, extensão, tratamento empregado e susceptibilidade
individual. A freqüência da desnutrição no câncer é maior do que a encontrada em outras
patologias, apresentando uma prevalência que pode variar de 9 a 90% (Nitenberg e
6
Raynard, 2000, De Cicco et al., 2002, Capra et al., 2001). Quarenta e cinco por cento dos
pacientes podem perder 10% do seu peso anterior à doença e 2/3 podem evoluir com
caquexia, o grau mais avançado da desnutrição, antes de chegar ao óbito (Wilson, 2000).
A diminuição da ingestão alimentar em pacientes com câncer pode ocorrer devido a
fatores psicológicos, manifestado pela ansiedade e depressão, podendo levar a anorexia. O
medo da doença, do tratamento recomendado e das conseqüências da doença
freqüentemente diminui a capacidade do paciente de manter a ingestão de alimentos
(Wilson, 2000).
A hipofagia também pode acontecer pela presença da dor, ou ainda de outros
complicadores como disfagia e/ou odinofagia, saciedade precoce, digestão lenta, alterações
sensoriais, vômitos, entre outros. Sintomas estes que podem estar relacionados ao próprio
tumor ou ao tratamento utilizado (Wilson, 2000).
Fatores metabólicos também têm sido apontados como desencadeadores da
anorexia como: diminuição da resposta à insulina, aumento do lactato circulante
secundário ao metabolismo anaeróbico das células tumorais, modificações dos níveis
sanguíneos de ácidos graxos livres e alteração dos aminoácidos plasmáticos (Nitenberg e
Raynard., 2000). Além disso, citocinas produzidas pelo sistema imunitário do hospedeiro
como resposta ao tumor contribuem para o desencadeamento da anorexia (De Cicco et al.,
2002, Argilés et al., 2005).
O aumento do gasto energético basal (GEB) em pacientes com câncer ainda é
controverso e parece estar relacionado com o tipo de tumor e sua extensão. O aumento do
GEB é geralmente atribuído ao aumento da atividade do ciclo de Cori e do turnover
protéico (Nitenberg e Raynard, 2000).
Argilés et al. (2005) referem que o indivíduo hospedeiro do tumor seja
energeticamente menos eficiente do que o indivíduo sem tumor, e isso leva a um aumento
7
do gasto energético, que junto com a diminuição da ingestão alimentar, tem um importante
papel no desencadeamento da caquexia do câncer. Na presença desta, a diminuição da
ingestão calórica não é acompanhada por uma redução do gasto energético, como acontece
na inanição, onde este mecanismo poupa energia.
Fatores tumorais e humorais estão associados com a depleção de estoques
energéticos e tecido muscular. De fato, células do sistema imunitário liberam citocinas que
agem em múltiplas células alvos, como células da medula óssea, hepatócitos, adipócitos,
células endoteliais e neurônios, onde produzem uma complexa cascata de respostas
biológicas que levam a intensa perda de peso (Argilés et al., 2005). Entre as citocinas que
têm sido envolvidas na resposta à desnutrição no câncer estão o fator de necrose tumoral
(TNF), interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6) e interferon-γ (IFN-γ) (Guirao, 2002; De
Cicco et al., 2002; Nitenberg e Raynard, 2000).
Os tumores têm sido considerados como “consumidores de glicose” produzindo
lactato pela glicólise anaeróbica. Este lactato pode ser oxidado ou utilizado na
neoglicogênese no ciclo de Cori. A perda de energia provocada por esta via metabólica,
entretanto, parece ter apenas uma pequena parcela no aumento do gasto energético do
paciente com câncer. A neoglicogênese também pode ser desencadeada pelo glicerol e pela
alanina, mas a contribuição desses substratos parece ser menor. O metabolismo do
carboidrato nos pacientes com câncer também é caracterizado pela intolerância a glicose,
com a redução na sensibilidade periférica à insulina (Nitenberg e Raynard, 2000; De Cicco
et al., 2002).
A depleção da gordura corporal é uma característica típica da desnutrição no
câncer. Estudos experimentais e clínicos têm demonstrado um aumento da lipólise,
resultando na liberação de glicerol e ácidos graxos que podem ser oxidados, fornecendo
assim energia para a via gliconeogênica. Essas alterações são ocasionadas pela diminuição
8
da atividade lipase lipoprotéica (LPL) e aumento da atividade da lipase hormônio sensível.
Além disso, há uma inibição no transporte de glicose e da lipogênese de novo nos tecidos e
um aumento na produção de triglicerídios hepático. Todos esses processos levam a
elevação de ácidos graxos livres circulantes e a uma hiperlipidemia (Guirao, 2002; Argilés
et al., 2005; Nitenberg e Raynard, 2000).
Durante o jejum, as proteínas musculares são degradadas para fornecer
aminoácidos que serão usados na gliconeogênese; entretanto, durante um longo período de
inanição, a degradação de proteína é diminuída com o objetivo de preservar a massa
magra. Essa habilidade, que é essencial para a manutenção do nitrogênio quando a ingestão
é reduzida, parece ser ausente no indivíduo com câncer, levando a uma depleção vital da
proteína corpórea (Argilés et al., 2005; Nitenberg e Raynard, 2000).
Estudos envolvendo a 3-metil histidina (um marcador da degradação de proteína
miofibrilar) de músculo periférico em pacientes com câncer sugerem que a degradação
protéica é aumentada (Costelli et al., 1993). Além disso, a síntese protéica é fortemente
alterada no músculo esquelético durante o crescimento tumoral. O resultado da proteólise
muscular é a grande liberação de aminoácidos do músculo esquelético, principalmente a
alanina e a glutamina. Enquanto a glutamina é basicamente utilizada pelo tumor como
fonte energética ou de nitrogênio, a alanina é direcionada para o fígado para a
gliconeogênese e para a síntese protéica de fase aguda (Argilés et al., 2005).
O aumento da produção hepática de proteínas da fase aguda tem sido sugerido
como sendo parcialmente responsável pelo catabolismo da proteína do músculo
esquelético. A resposta de fase aguda é uma reação sistêmica a injúria tecidual tipicamente
observada durante a infecção, inflamação ou trauma, caracterizada pelo aumento da
produção de uma série de proteínas plasmáticas derivadas dos hepatócitos conhecidas
como reagentes da fase aguda (incluindo a proteína C reativa, fibrinogênio, entre outras).
9
Também é observada a diminuição da concentração de albumina e transferrina circulantes.
A produção de proteínas da fase aguda é vista em uma significante proporção de pacientes
com câncer frequentemente associado com a perda de peso (Argilés et al., 2005).
1.1.3. Tratamento contra o câncer e o estado nutricional
Os tratamentos atualmente disponíveis para os pacientes com câncer incluem a
ressecção cirúrgica do tumor, a quimioterapia e a radioterapia (Perez, 1998). Os
tratamentos contra o câncer podem provocar um impacto negativo no estado nutricional,
causados pelos seus efeitos colaterais que podem prejudicar a ingestão e/ou a absorção de
nutrientes pelo organismo, podendo levar à desnutrição (De Cicco et al., 2002; Wilson,
2000).
Dificuldade na ingestão de alimentos, digestão e/ou absorção pode ser aumentada
pela cirurgia oncológica. Este fato geralmente depende do local resseccionado (tumor de
cabeça e pescoço, trato gastrintestinal, pâncreas, fígado), e é diretamente correlacionado
com a extensão do tratamento. Além disso, o tratamento cirúrgico ocasiona um aumento da
taxa metabólica e demanda energética, como resposta ao estresse pós-operatório (De Cicco
et al., 2002).
As drogas quimioterápicas são tóxicas ao tecido maligno e também às células
normais com alta taxa de renovação, como as células da medula óssea, folículo capilar,
mucosas (oral, esôfago e gastrintestinal) e sistema reprodutor (Capra, 2001). O dano
provocado pelas drogas quimioterápicas à mucosa do trato gastrintestinal pode
adversamente afetar a digestão e absorção de nutrientes. Além disso, desencadeiam
sintomas como náusea, vômito, diarréia, constipação, dor abdominal, mucosites e
alterações sensoriais, que contribuem para a desnutrição nos pacientes com câncer. O
estado nutricional pode ter um papel na modificação da farmacocinética das drogas
10
quimioterápicas, aumentando sua toxicidade na presença da desnutrição (De Cicco et al.,
2002).
A radioterapia provoca efeitos colaterais de severidade e extensão dependentes do
tumor, local, dose da radiação e duração do tratamento (Capra et al., 2001). A freqüência
da perda de peso relacionada à radioterapia varia de acordo com o local irradiado, sendo
observado em aproximadamente 90% dos pacientes irradiados na cabeça e pescoço e
abdômen, ou 50% nos pacientes tratados com radioterapia da laringe e pelve (De Cicco et
al., 2002).
A radioterapia em qualquer parte do trato gastrintestinal ou órgãos adjacentes pode
levar a um aumento nas seqüelas nutricionais secundárias, pelo desenvolvimento de
enterites, úlcera de mucosa, dificuldade na deglutição e diminuição na secreção de saliva e
má-absorção de nutrientes (De Cicco et al., 2002). Além dos efeitos específicos da
radioterapia, os pacientes apresentam fadiga, anorexia e estresse emocional, que
prejudicam a ingestão alimentar e a qualidade de vida (Ravasco et al., 2003).
A resposta ao tratamento é reduzida em pacientes desnutridos, com aumento da
morbidade e mortalidade quando comparado com pacientes eutróficos. Assim, a
manutenção do estado nutricional é essencial para promover um resultado positivo das
agressivas terapias do câncer (Wilson, 2000).
1.1.4. Câncer cervical uterino – epidemiologia, etiologia, classificação, prognóstico e
tratamento
O câncer de colo uterino é a segunda neoplasia mais comum entre as mulheres no
mundo (WHO, 2005), sendo responsável, anualmente, por cerca de 471 mil novos casos e
pelo óbito de, aproximadamente, 230 mil mulheres. No Brasil, sua incidência só é menor
do que a do câncer de pele não-melanoma e do câncer de mama, e é ainda a quarta causa
11
de morte por câncer em mulheres. Para o ano de 2006, as estimativas apontam à ocorrência
de 19.260 novos casos de câncer do colo do útero no país, com um risco estimado de 20
casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2006).
Vários estudos vêm demonstrando que o vírus do papiloma humano (HPV) é o
principal fator etiológico no desenvolvimento da displasia das células cervicais uterinas e
na sua transformação em células cancerosas, estando presente em até 99% dos casos de
câncer de colo do útero (INCA, 2005, Giuliano, 2000).
Entretanto, somente a infecção por HPV não é suficiente para causar o câncer
cervical uterino, podendo estar relacionada com outros co-fatores de risco, como os sociais
e ambientais, tais como baixas condições sócio-econômicas, atividade sexual antes dos 18
anos de idade, pluralidade de parceiros sexuais, tabagismo, precários hábitos de higiene e o
uso prolongado de contraceptivos orais (INCA, 2005).
As pacientes com câncer cervical uterino são classificadas pelo estadiamento do
tumor conforme a classificação de FIGO (“International Federation of Gynecology and
Obstetrics”), que leva em consideração o exame físico, radiografia simples do tórax,
urografia excretora, retossigmoidoscopia e cistoscopia (Percorelli, 1999).
Os fatores prognósticos importantes para pacientes com carcinoma epidermóide de
colo uterino são a idade, a morfologia do colo uterino, o envolvimento vaginal clínico, o
grau histológico e o envolvimento parametrial (Perez, 1994).
A radioterapia é uma das maneiras mais efetivas para o tratamento do câncer,
podendo ser utilizada no tratamento de vários tumores, inclusive em pacientes com câncer
cervical uterino em qualquer estadiamento clínico (Perez, 1998). Segundo Perez (1994), a
radioterapia exclusiva ou associada à quimioterapia radiossensibilizante é o tratamento de
escolha para pacientes com câncer de colo uterino em estado clínico avançado.
12
1.2. ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS E O CÂNCER
1.2.1. Os ácidos graxos essenciais
Existem quatro famílias de ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs) (n-9, n-7, n-6 e
n-3), classificados segundo o posicionamento da primeira dupla ligação a partir do
grupamento metil terminal da molécula. Entre as famílias de PUFAs, o ácido linoléico
(LA) (18:2; n-6) e o ácido α-linolênico (ALA) (18:3; n-3) são, do ponto de vista dietético,
ácidos graxos essenciais (EFA), ou seja, não são sintetizados pelo organismo humano,
sendo necessário a sua obtenção pela dieta (Cook, 1991).
O LA e o ALA podem servir de substrato para a síntese de outros ácidos graxos da
mesma família, sintetizados por enzimas que alongam e dessaturam a molécula, formando,
respectivamente, o ácido araquidônico (AA) (20:4; n-6) e o ácido eicosapentaenóico (EPA)
(20:5; n-3). O EPA, por sua vez, pode ser metabolisado a ácido docosahexaenóico (DHA)
(22:6; n-3) (figura 1). O AA, EPA e DHA são também classificados como ácidos graxos
altamente insaturados (HUFAs), os quais desempenham várias funções essenciais no
organismo. Além dos HUFAs serem sintetizados pelo homem, eles também podem ser
fornecidos diretamente pela dieta (Baracos et al., 2004).
As fontes alimentares de LA são as sementes e óleos como de soja, girassol e
milho. O ALA é encontrado em folhas verdes escuras leguminosas e nozes. Os peixes de
água fria são ricas fontes de EPA e DHA, além dos plânctons e algas marinhas (Bartsch et
al., 1999).
Os PUFAs são elementos chave no organismo humano exercendo importantes
papeis fisiológicos. Eles são partes constitucionais da membrana celular, tendo um papel
central na manutenção da integridade e fluidez destas (Jiang et al., 1998).
13
n-3
n-6
n-9
18:0 n-9
(ac. esteárico)
∆-9-dessaturase
18:3 n-3
(ác. α-linolêinico)
18:2 n-6
(ác. linoléico)
18:1 n-9
(ác. oléico)
18:4 n-3
18:3 n-6
18:2 n-9
20:4 n-3
20:3 n-6
20:2 n-9
20:4 n-6
(ác. araquidônico)
20:3 n-9
∆-6-dessaturase
∆-5-dessaturase
20:5 n-3
(ác. eicosapentaenóico)
22:5 n-3
22:4 n-6
24:5 n-3
24:4 n-6
24:6 n-3
24:5 n-6
∆-6-dessaturase
22:6 n-3
(ác. docosahexaenóico)
Figura 1) Vias metabólicas de dessaturação e alongação dos PUFAs.
Fonte: adaptado de Cook and McMaster, 2002.
14
A membrana plasmática é uma bicamada lipídica composta por fosfolipídios. A
membrana serve como uma barreira entre os fluidos extra e intracelular, como uma
estrutura de transporte de íons e envolve larga transdução de sinais. O grau de mobilidade
das cadeias de hidrocarbonetos dentro da bicamada lipídica é conhecido como fluidez de
membrana e é a presença de ácidos graxos insaturados que fornece esta característica
(Stryer, 1996). Sabe-se que o ingestão de PUFAs leva a sua incorporação a fração de
fosfolipídios de membrana e dessa forma, aumenta as insaturações e sua fluidez. (Jiang et
al., 1998).
Os PUFAs são ainda, precursores de outros lipídios e de compostos chamados
eicosanóides que exercem um papel regulador tanto na fisiologia como nas condições
patológicas (Jiang et al., 1998). Os eicosanóides são potentes compostos biológicos,
apresentando uma vasta série de atividades, como modulação da resposta imune e
inflamatória, exerce papel importante na agregação plaquetária, no crescimento e
diferenciação celular (Larsson et al., 2004).
A produção de eicosanóides se inicia com a liberação de PUFAs dos fosfolipídios
de membrana pela ação de várias fosfolipases. Estes PUFAs liberados servem como
substratos para as ciclooxigenases (COX-1, COX-2), lipoxigenases (5-, 12-, e 15lipoxigenase), ou citocromo P450 monooxigenase, que irão formar substratos como
prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos. A proporção de PUFAs na membrana
celular, assim como o tipo, são os fatores primários na regulação de quais eicosanóides
serão produzidos em resposta a um estímulo celular (Larsson et al., 2004).
Os eicosanóides formados a partir de um PUFA n-3 possuem menor poder
inflamatório e vasomotor do que os derivados dos n-6 e podem apresentar funções
antagônicas, apesar de utilizarem as mesmas enzimas conversoras (Needleman et al.,
15
1979). Ou seja, os ácidos graxos n-3 e n-6 competem em vias metabólicas, têm distintos
metabolismos e podem apresentar funções fisiológicas opostas (Baracos et al., 2004).
Os PUFAs de 20 carbonos podem, ainda, serem metabolisados, via lipoxigenases
(LOX), a seus homólogos superiores como o ácido hidroxieicosatetranóico (HETE),
derivado do AA, e ácido hidroxieicosapentaenóico (HEPE), derivado do EPA (Vang e
Ziboh, 2005).
1.2.2. Ácidos graxos n-3 e prevenção do câncer
As pesquisas relacionando gordura com o câncer mostraram que populações com
alto consumo de gordura apresentavam maiores incidências de tumores, principalmente o
de mama (Holmes et al, 1999). Entretanto, na Groenlândia, população que também
consomem grande quantidade de gordura, apresentou baixa incidência de câncer. Foi visto
que nesta população, a origem da gordura dietética consumida era diferente e composta
basicamente de peixes e mamíferos marinhos, fontes de PUFA n-3 (Bang et al., 1976).
O possível efeito protetor desencadeado pelo alto consumo de peixe tem sido
atribuído aos PUFAs n-3 (Bang et al., 1976). Estas evidências ecológicas têm levado à
realização de pesquisas experimentais e populacionais com o intuito de confirmar a
possível associação entre a ingestão de PUFA n-3 e o risco reduzido de câncer (Larsson et
al., 2004).
Estudos in vitro vêm demonstrando consistentemente a inibição da proliferação e
diminuição do crescimento de tumores como os de mama (Cohen et al., 1993; Robinson et
al., 2001), próstata (Motaung et al., 1999) e cólon pelos ácidos graxos n-3 (Boudreau et al.,
2001; Reddy et al., 1991).
Estudos in vivo também apresentam fortes evidências do efeito protetor dos PUFAs
n-3 contra alguns tipos de cânceres. Roedores enxertados com carcinoma de cólon humano
16
que receberam ração enriquecida com PUFA n-3 apresentaram supressão do crescimento
tumoral (Boudreau et al., 2001). Essa diminuição de crescimento neoplásico variou, em
outro estudo, de 66% (mistura de n-3) a 90% (DHA) (Kato et al., 2002).
Fischer e Black (1991) demonstraram aumento na concentração de PUFAs n-3 no
plasma, eritrócitos e epiderme em ratos suplementados com óleo de algas. Estes animais
apresentaram menores respostas a estímulos inflamatórios de ultravioleta, pela supressão
de mediadores pró-inflamatórios, retardando a expressão carcinogênica do raio
ultravioleta.
Em uma revisão, Ip (1997), baseado em estudos experimentais in vivo, ressalta que
o balanço entre os PUFAs n-3 e n-6 seja mais expressivo do que sua concentração por si
só, ou seja, a menor razão n-6/n-3 apresenta resultados importantes na supressão de
tumores, devido aos distintos efeitos desses ácidos graxos.
1.2.2.1. Consumo de ácidos graxos n-3 e o câncer
Um estudo de coorte que analisou a ingestão dietética de n-3 e a razão n-3/n-6 com
a incidência do câncer coloretal por 18 anos, não mostrou associação para adenoma de
coloretal distal total, adenoma de cólon distal ou reto, separadamente. Encontrou uma não
significante, mas sugestiva associação inversa entre a ingestão de PUFA n-3 com grande
adenoma (RR=0,74; p=0,16) e associação direta com pequenos adenomas (RR=1,36;
p=0,09) (Oh et al., 2005).
Uma coorte prospectiva acompanhou um grupo de 47.882 homens americanos,
profissionais de saúde, por 12 anos. Teve como objetivo investigar se a alta ingestão de
peixe ou ácidos graxos EPA e DHA, por um longo período, apresentaria um efeito protetor
em diferentes estádios de câncer de próstata. Durante os anos de acompanhamento, 2482
novos casos foram diagnosticados, dos quais 617 apresentavam a doença em estádio mais
17
avançado e, 278 com câncer de próstata metastático. Foi visto que o consumo de peixe, por
mais de três vezes por semana, foi associado à diminuição no risco de câncer de próstata
(RR=0,93), especialmente para o câncer metastático (RR=0,56). Entretanto, o uso de
suplementos de óleo de peixe, quando comparado com o não uso, não mostrou associação
(Augustsson et al., 2003).
Leitzmann et al. (2004) analisaram prospectivamente a ingestão de PUFAs nos
mesmos indivíduos do estudo anterior. Encontraram associação direta entre o câncer de
próstata com a ingestão de ALA (RR=1,56), uma associação negativa com o EPA
(RR=0,89) e DHA (RR=0,74) e não encontraram associação com o LA e AA.
Terry et al. (2002) em um estudo de caso-controle conduzido na Suécia, analisaram
a associação entre câncer de endométrio com o consumo de peixe gordo (fonte de ácidos
graxos n-3), peixe magro e total de peixe consumido, em 698 mulheres com câncer de
endométrio e 2720 controles. Eles encontraram uma associação inversa do consumo de
peixe gordo com o risco de câncer de endométrio (OR=0,6), não encontraram associação
com peixe magro (OR = 1,0) e mostraram uma associação inversa menor com o total de
peixe consumido (OR = 0,8).
Um estudo de caso-controle, realizado no Canadá, não encontrou associação entre a
ingestão individual de ácidos graxos e o risco de câncer de mama. Entretanto, detectou
uma associação inversa do risco de neoplasia mamária com a ingestão de AA em mulheres
na pós-menopausa com consumo baixo de vitamina E (Nkondjock et al., 2003).
Em um outro caso-controle realizado no norte da Itália entre 1983 e 1996 foi
analisada a relação entre a freqüência de consumo de peixe e o risco a várias neoplasias.
Os autores concluíram que mesmo uma ingestão baixa de peixe (≤1 porção por semana) foi
um indicador favorável de proteção para vários cânceres, entre eles, os de cavidade oral e
faringe, esôfago, estômago, cólon, laringe (OR=0,8) e reto (OR=0,7). Foi visto um fraco
18
efeito protetor para os cânceres de pâncreas, endométrio, ovário e mielomas múltiplos
(OR=0,9). E não encontraram relação entre os cânceres de fígado, vesícula, mama, próstata
e tireóide (Fernandez et al., 1999). Em outro estudo realizado no Canadá, foi mostrado um
efeito protetor da ingestão de mais de 4 porções de peixe por semana para a leucemia (OR=
0,72), mielomas múltiplos (OR=0,64) e linfoma (OR=0,70) (Fritschi, et al., 2004).
Os estudos epidemiológicos não vêm apresentando resultados que claramente
indiquem o efeito protetor do PUFA n-3 no câncer, como observado em modelos animais e
em estudos experimentais in vitro (Rose e Connolly, 1999). Varias razões para a esta
discrepância tem sido sugerida, incluindo alto nível de exposição usados nos estudos em
animais e in vitro e a ocorrência de problemas metodológicos comuns em estudos
epidemiológicos
(tamanho
da
amostra, variáveis
de
confundimento,
alterações
imensuráveis de hábito alimentar ao longo do tempo, o estádio do câncer ao diagnóstico,
entre outros) (Terry et al, 2004).
1.2.2.2. Ácidos graxos sanguíneos e o câncer
Estudos envolvendo a mensuração biológica de ácidos graxos (oriundos da dieta e
da síntese endógena) e o câncer são escassos. Este método tem a vantagem de não ser
dependente do relato dos sujeitos (questionários de inquérito alimentar) que pode ser
afetado por erros sistemáticos e de casualidades (Saadatian-Elahi et al., 2002). Como a
composição de ácidos graxos do fosfolipídio do soro ou do plasma reflete a ingestão em
médio prazo (semanas ou meses) da gordura dietética, essa fração do sangue pode ser
usada como um marcador biológico da disponibilidade habitual e metabólica dos ácidos
graxos (Riboli et al., 1987).
A tabela 1 mostra algumas pesquisas que tentam correlacionar a concentração de
ácidos graxos sanguíneos com o risco para alguns tipos de cânceres. Níveis
19
significantemente reduzidos no total de PUFAs n-3 pôde ser observado em pacientes com
câncer de pulmão (Prisco et al., 1995), pâncreas (Leeuwen et al., 2002), mama (Pala et al.,
2001) e coloretal (Kojima et al., 2002) e efeito protetor sugestivo para o câncer de pulmão
(Leeuwen et al., 2002) e mama (Saadatian-Elahi, 2002). Outros estudos não encontraram
associação entre PUFAs n-3 sanguíneo e câncer de esôfago (Leeuwen et al., 2002), mama
(Chajès et al., 1999) e em trabalho com os cânceres de mama, tireóide, próstata, pulmão e
intestino (Engan et al., 1995).
Foram encontradas menores concentrações de ALA e EPA no câncer de pâncreas
(Leeuwen et al., 2002); ALA, docosapentaenóico (DPA) e DHA no câncer coloretal
(Kojima et al., 2005). Níveis reduzidos de LA foram encontrados nos cânceres de pâncreas
(Leeuwen et al., 2002), pulmão (Prisco et al., 1995) e nos cânceres de mama, tireóide,
próstata, pulmão e intestino (Engan et al., 1995) (tabela 1).
Aumento do ácido oléico plasmático foi mostrado no estudo de cânceres de mama,
tireóide, próstata, pulmão e intestino (Engan et al., 1995) e no de mama (Pala et al., 2001).
Menor razão 18:0/18:1 também foi encontrado em dois estudos de câncer de mama (Chajès
et al., 1999; Pala et al., 2001) (tabela 1).
O total de ácidos graxos saturados estava aumentado em mulheres com câncer de
mama após a menopausa (Saadatian-Elahi., 2002) e o ácido palmítico estava elevado no
câncer de mama no estudo de Chajès et al. (1999) (tabela 1).
Shen et al. (2001) analisaram a composição de ácidos graxos do ácido
lisofosfatídico e do lisofosfatidil-inositol plasmático e encontraram maior detecção do
ácido oléico, LA e AA nos estádios mais avançados de câncer de mama e nos cânceres de
ovário e cervical uterino (tabela 1).
20
Tabela 01) Estudos que examinam a concentração de ácidos graxos sanguíneo e o risco de câncer.
Localização do
tumor
Pulmão
Desenho do
estudo
Transversal
N° casos
Análise
Resultados
Referência
16 casos/ 16 controles
Composição lipídica de
fosfolipídios de plaquetas
Menor concentração de n-3, LA, EPA, DPA e
DHA nos pacientes com câncer.
Prisco et al.,
1995 (Itália)
Pâncreas, pulmão e
esôfago
Transversal
Casos: esôfago (35), pâncreas Composição de ácidos graxos de Níveis significantemente reduzidos de total n-3, Leeuwen et al.,
(15), pulmão (22)/ 45
fosfolipídios e ésteres de
EPA, ALA e LA no câncer de pâncreas.
2002 (Holanda)
controles
colesterol plasmático.
Tendência a ser reduzido no câncer de pulmão.
Não associação no câncer de esôfago.
Mama, tireóide,
próstata, pulmão e
intestino
Transversal
16 casos/ 15 controles
Composição de ácidos graxos de Sem diferença estatística dos FAs dos
Engan et al.,
1995 (Noruega)
fosfolipídio, triglicerídios e
triglicerídios e fosfolipídios plasmático.
ésteres de colesterol plasmático. Menor concentração de LA (p<0,01) e total de
n-6 (p<0,05) e aumento de oléico ( p<0,05) nos
pacientes com câncer no ésteres de colesterol.
Mama
Coorte
prospectiva
196 casos/ 388 controles
Composição de ácidos graxos
nos fosfolipídios plasmáticos.
Mama
Prospectivo
71 casos/ 141 controles
Composição de ácidos graxos de Aumento do risco para os maiores quartis de
membrana eritrocitária.
ácido palmitoléico (16:1) (OR=2,32) e oléico
(OR=2,79) e total de monoinsaturados
(OR=5,21).
Diminuição do risco para os maiores quartis de
total de PUFA (OR=0,34) e razão 18:0/18:1
(OR=0,29)
21
Não encontrou associação significante com n-3. Chajès et al.,
1999 (Suécia)
Aumento do risco para o ácido palmítico
(OR=2,09).
Sugere diminuição do risco para maior quartil
de 18:0/18:1 (OR=0,50).
Pala et al., 2001
(Itália)
...continuação tabela 01.
Localização do
tumor
Mama
Desenho do
estudo
Transversal
Ovário,
endométrio e
cervical uterino
N° casos
Análise
Resultados
Referência
91casos / 91 controles na
Composição de ácidos graxos
pré-menopausa e 106 casos / de fosfolipídios plasmáticos.
106 controles na pósmenopausa
Associação positiva do total de ácidos graxos
Saadatian-Elahi
saturado com o risco de câncer após a menopausa
et al., 2002
(OR= 1,96). Total de PUFA (n-3 e n-6) foi sugestivo (França)
de um efeito protetor (OR=0,59). E discreto aumento
de MUFAs.
Transversal
84 casos / 48 controles
Maior detecção dos ácidos graxos oléico, LA e AA
nas pacientes com estádio mais avançado de câncer
de mama e no câncer de ovário e cervical uterino.
Shen et al., 2001
(EUA)
Coloretal
Transversal
169 casos/ 481 controles
Associação inversa entre o total de n-3 e o risco de
câncer coloretal (OR=0,24), ALA (OR=0,39), DPA
(OR=0,30) e DHA (OR=0,23).
Kojima et al.,
2005 (Japão)
Cânceres fatais
Transversal
108 pacientes que morreram Composição de ácidos graxos
de câncer/ 215 controles sem de fosfolipídios plasmáticos.
câncer.
Não foi encontrada significante associação com o
risco para a morte por câncer.
Associação inversa de 20:3 (n-6) com o risco de
morte por câncer de pulmão.
Simon et al.,
1998 (EUA)
Composição de ácidos graxos
do ácido lisofosfatídico e do
lisofosfatidil-inositol no
plasma
Ácidos graxos do soro
22
Como pode ser visto na tabela 01, os resultados quanto a concentração plasmática
de PUFAs n-3 e outros ácidos graxos específicos no câncer permanecem vagos e não se
pode estabelecer ainda relação de proteção ou risco aumentado para as diferentes
neoplasias estudas, sendo necessários mais estudos (Terry et al., 2004).
1.2.2.3. Possíveis mecanismos de ação dos ácidos graxos n-3 na prevenção do câncer.
Evidências experimentais mostram que PUFAs n-3 inibe a promoção e progressão
da carcinogênese. Vários mecanismos moleculares têm sido propostos. Esses mecanismos
incluem supressão do ácido araquidônico e a biossíntese de seus derivados eicosanóides; a
produção de radicais de oxigênio, com ação chamada de “citotoxidade seletiva”; além de
outros mecanismos (Larsson et al., 2004).
1.2.2.3.1. Inibição da biossíntese de eicosanóides derivados do ácido araquidônico.
Prostanóides da série 2 e leucotrienos da série 4 são eicosanóides formados a partir
do AA (n-6), que por sua vez são derivados do LA (n-6). Eicosanóides são autacóides
(hormônios locais), e são transmissores químicos para uma variedade de sinais inter e
intracelular (Rose e Connoly, 1999).
Em geral, os eicosanóides derivados dos PUFAs n-6 têm efeitos pró-inflamatório e
têm sido positivamente relacionado com a carcinogênese (Larsson et al., 2004). Por
exemplo, a prostaglandina E2 (PGE2) promove a sobrevida da célula tumoral e é
encontrada em alta concentração em células neoplásicas quando comparadas às células
normais (Chulada et al., 2000). Os mecanismos pelos quais a PGE2 promove a
sobrevivência tumoral incluem a inibição da apoptose e estimulação da proliferação celular
(Leahy et al., 2002). Além disso, também tem sido mostrado aumento da progressão
23
tumoral pela promoção da angiogênese (Rose e Connoly, 2000) e a adesão da célula
tumoral às células endoteliais na presença da PGE2 (Damtew e Spagnuolo, 1997).
O principal mecanismo pelo qual os PUFAs n-3 podem diminuir o risco para o
câncer é através do seu efeito supressor na biossíntese dos eicosanóides derivados do AA.
Este efeito é desencadeado através de vários níveis. A alta ingestão de PUFA n-3 resulta na
sua incorporação nos fosfolipídios de membrana, onde eles parcialmente substituem o AA.
Isso é enfatizado porque os PUFAs n-3 competem com os n-6 pelas dessaturases e
alongases e os PUFAs n-3 têm maior afinidade por estas enzimas do que os PUFAs n-6,
assim, uma alta ingestão de PUFA n-3 pode reduzir a dessaturação e alongação de LA a
AA, diminuindo sua disponibilidade e consequentemente a produção de seus derivados
eicosanóides. Esta substituição favorece a síntese de prostanóides da série 3 e leucotrienos
da série 5 derivados do EPA, que podem apresentar efeitos antagônicos aos anteriores, com
mecanismos anti-carcinogênicos (Larsson et al., 2004).
Outros estudos vêm mostrando aumento de outros metabólicos derivados do AA,
via LOX, como 5, 12 e 15-HETEs no câncer, estando relacionado ao crescimento tumoral,
assim como a angiogênese e a metástase (Tang e Honn, 1994). Em contra partida, vem
sendo observado, em estudos experimentais, que o uso de EPA ou seu homólogo superior
produzido pela LOX, o 15- HEPE, diminui as concentrações de HETEs oriundos do AA,
consequentemente, apresentando uma efeito anti-carcinogênico (Vang e Ziboh, 2005).
2.2.3.2. “Citotoxidade seletiva”
Estudos in vitro demonstram que tanto os PUFAs n-3 quanto os n-6 são altamente
susceptíveis a peroxidação lipídíca, pela presença das duplas ligações, formando radicais
livres que são atribuídos como desencadeadores da carcinogênese (Fang et al., 1996).
24
Entretanto, estudos em animais e em humanos vêm mostrando que a suplementação
de EPA e DHA não eleva a produção de peróxidos e superóxidos. Porém, apresentam
efeitos contrários aos radicais livres, como a quimioprevenção ao câncer (Calder e
Grimble, 2002) e a diminuição a susceptibilidade oxidativa do LDL colesterol (Bonanome
et al., 1996), o que sugere que a peroxidação lipídica in vivo pode não corresponder com a
in vitro (Okuyama et al., 1996).
Jiang et al. (1998) afirmam que os PUFAs n-3 apresentam uma “citotoxidade
seletiva” à células tumorais enquanto têm baixa ou ausência de toxicidade para as células
normais. Essa citotoxidade seletiva dos PUFAs n-3 é, em parte, atribuída à formação de
produtos de oxidação que levam à apoptose e à inibição do crescimento tumoral.
Neste contexto, algumas pesquisas encontraram que o efeito inibidor do óleo de
peixe no crescimento tumoral in vitro é ausente na adição de vitamina E ou vitamina C. A
inibição da ação dos PUFAs n-3 na presença de vitaminas antioxidantes sugerem que a
produção de peróxidos por esses ácidos graxos é o que suprime o crescimento tumoral
(Lhuillery et al., 1997; Chajes et al., 1995).
1.2.3. Estudos clínicos com suplementação de PUFA n-3 em pacientes com câncer.
Estudos que analisam o uso da suplementação de PUFA n-3 em pacientes com
câncer vêm demonstrando alguns benefícios. Wigmore et al. (1996) suplementaram com
óleo de peixe pacientes caquéticos com neoplasia hepática e observaram uma interrupção
no processo de perda ponderal em relação ao grupo controle.
Em outro trabalho do mesmo grupo, pacientes com câncer de pâncreas em estádio
avançado e com perda ponderal receberam suplementação alimentar enriquecido com óleo
de peixe (2g de EPA e 1g de DHA/dia) por 3 semanas. Foi observada uma atenuação na
25
progressão da resposta à fase aguda em comparação com o grupo que recebeu os mesmos
cuidados com exceção da suplementação. Houve, ainda, uma diferença significativa na
alteração de peso, com ganho ponderal do grupo suplementado e perda ponderal do grupo
controle (Barber et al., 1999).
Em outro estudo, ainda com pacientes com câncer de pâncreas, o uso de
suplemento hiperprotéico e hipercalórico enriquecido com 2,2g de EPA e 0,96g de DHA,
promoveu ganho ponderal e melhor qualidade de vida. Pacientes que receberam
suplementação com a mesma quantidade calórica e protéica, porém, não contendo os
PUFAS n-3 não apresentaram ganho de peso (Moses et al., 2004).
Em estudo que suplementou pacientes com câncer terminal com óleo de peixe e
vitamina E, não demonstrou efeito no peso corporal, na albumina e transferrina sérica.
Entretanto, houve um considerável efeito imunomodulador pelo aumento da razão de
células T auxiliares para células T supressoras nos pacientes desnutridos. Além disso, a
média da sobrevida foi prolongada nos pacientes suplementados em relação ao grupo
placebo (Gogos et al., 1998).
Nakamura et al. (2005) investigaram, em um estudo de caso-controle, a influência
da administração de suplemento hipercalórico e hiperprotéico rico em PUFA n-3, no préoperatório de câncer gástrico, nas respostas inflamatórias e imunológicas. A suplementação
contendo 4g de PUFA n-3 e 3,3g de PUFA n-6 por dia foi consumida por 5 dias antes da
cirurgia. Um significante aumento plasmático dos PUFAs n-3, incluindo o EPA e o DHA,
e um rápido turnover protéico foram encontrados no dia após o término da suplementação.
Os níveis de tromboxano B2 (TXB2), a razão n-6/n-3 e os valores de LA e AA foram
significantemente menores do que seus valores antes da suplementação e também
comparados ao grupo controle. No mesmo dia, os marcadores inflamatórios e receptores de
26
citocinas no grupo suplementado apresentaram níveis menores em comparação com o
grupo controle. Nos 1° e 3° dia pós-operatórios houve uma marcante redução da IL-8 no
grupo suplementado.
27
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Avaliar o estado nutricional e a composição de ácidos graxos dos fosfolipídios
plasmáticos de pacientes portadoras de carcinoma epidermóide de colo uterino em
tratamento radioterápico.
2.2. Objetivos específicos
•
Avaliar o estado nutricional das pacientes com carcinoma epidermóide de colo
uterino antes do tratamento, comparando com o grupo controle;
•
Verificar o hábito alimentar das pacientes com carcinoma epidermóide de colo
uterino antes do tratamento e do grupo controle;
•
Determinar o perfil de ácidos graxos dos fosfolipídios plasmáticos das pacientes
com carcinoma epidermóide de colo uterino, comparado com o grupo controle;
•
Avaliar a evolução do estado nutricional das pacientes com carcinoma
epidermóide de colo uterino, antes do tratamento, ao seu término e dois meses
após a radioterapia;
•
Observar possíveis alterações na ingestão alimentar das pacientes com carcinoma
epidermóide de colo uterino, nos três momentos estudados, ou seja, antes, logo
após e dois meses depois do tratamento radioterápico;
•
Determinar o perfil de ácidos graxos dos fosfolipídios plasmáticos das pacientes
com carcinoma epidermóide de colo uterino antes, após e dois meses depois do
tratamento radioterápico;
•
Analisar a relação existente entre os parâmetros avaliados.
28
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Delineamento do estudo
Estudo prospectivo foi conduzido com 29 mulheres com diagnóstico de carcinoma
cervical uterino, recrutadas no Serviço de Radioterapia do Hospital de Base do Distrito
Federal e grupo controle formado por 25 mulheres saudáveis. As participantes do estudo
foram esclarecidas sobre a pesquisa e consentiram com a sua inclusão com a assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo). O projeto foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal e da Faculdade
de Medicina da Universidade de Brasília (Anexo).
Os critérios de inclusão das pacientes no estudo foram: comprovação
histopatológica de carcinoma epidermóide invasor, com indicação de radioterapia
associada ou não à quimioterapia sensibilizante como tratamento inicial, sem comorbidades, exceto nutricionais e psicológicos e idade entre 18 e 65 anos.
Pacientes portadoras de neoplasia maligna de tipo histológico diferente do
carcinoma epidermóide de colo uterino ou portadoras como segunda neoplasia ou
metástase a distância foram excluídas. Outros critérios de exclusão foram: recidiva local
após cirurgia e pacientes em vigência de tratamento cirúrgico combinado. Também foram
excluídas pacientes portadoras de outras co-morbidades, principalmente infecciosas, com
complicações clínicas, uso de drogas medicamentosas não relacionadas ao tratamento do
tumor, e portadoras de qualquer outra doença como diabetes, hipertensão arterial, alergias,
doenças auto-imunes, gastrintestinais ou história de cirurgia recente.
29
As pacientes eram virgens de tratamento e o estadiamento da doença foi
determinado segundo a classificação da FIGO (“International Federation of Gynecology
and Obstetrics”) (Percorelli e cols, 1999).
As pacientes foram avaliadas em três momentos distintos: antes do início do
tratamento, logo após seu término e dois meses depois. O grupo controle, formado por
mulheres saudáveis, de forma não-pareada, foi avaliado em um único momento, com o
objetivo de compará-las com as pacientes antes do início do tratamento.
3.2. Avaliação clínica
A avaliação clínica das pacientes foi realizada sempre pelo mesmo médico em
revisões semanais durante o período de tratamento. Após 2 meses da conclusão da
radioterapia, as pacientes foram submetidas a uma nova avaliação para verificar a resposta
clínica precoce ao tratamento. Os resultados foram expressos como: resposta completa,
com desaparecimento clínico de todas as evidências do tumor; resposta parcial, com
redução de 50% ou mais do volume tumoral, sem que ocorra o surgimento de novas lesões;
ausência de resposta, com redução menor que 50% do volume tumoral ou aumento menor
do que 25% em relação ao tumor original; ou doença progressiva, com o surgimento de
novas lesões, ou aumento de 25% ou mais do volume tumoral (Rezende, 2003).
3.3. Antropometria
Medidas antropométricas foram aferidas. Para avaliação do estado nutricional foi
utilizado o índice de massa corporal (IMC), através de valores de peso (balança Soehnle
Alpha® – eletronic (0,1Kg)) e altura (estadiômetro Dexter® (0,1 cm)).
30
Possíveis alterações de peso foram analisadas pela alteração ponderal (AP) e sua
porcentagem (%AP). Foi considerado também o peso usual (PU) (peso há seis meses),
referido pelas participantes.
3.4. Efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar.
As pacientes foram questionadas sobre os possíveis efeitos colaterais relacionados à
ingestão alimentar, como constipação, inapetência, náusea/vômito e diarréia, que
apresentaram durante o período de avaliação.
3.5. Padrão alimentar
Para se determinar a ingestão dietética habitual foi utilizado um inquérito de
freqüência alimentar semi-quantitativo baseado em alimentos consumidos pela população
brasileira (Sichieri e Everhart, 1998). Foi utilizado, ainda, recordatórios de 24 horas nos
três momentos de avaliação, para verificar a ingestão recente. Foram calculadas a ingestão
calórica e protéica, as porcentagens de macronutrientes e a concentração de ácidos graxos
poliinsaturados, além dos ácidos graxos linoléico (C18:2 n-6), linolênico (C18:3 n-3),
araquidônico (C20:4 n-6), eicosapentaenóico (C20:5 n-3) e docosahexaenóico (C22:6 n-3)
da dieta.
Materiais ilustrativos foram utilizados para ajudar na quantificação das porções
consumidas (Zaboto, 1996). A composição nutricional dos inquéritos alimentares foi
calculada com auxílio do programa NutriSurvey® for Windows. A escolha deste software
foi pela existência de composição de ácidos graxos nos alimentos desta base de dados, o
que não ocorre com os softwares nacionais.
31
3.6. Análise de ácidos graxos
Para a análise da composição de ácidos graxos foi utilizado uma sub-amostra de 20
pacientes, das quais se tinham amostras de plasma dos três momentos estudados. As
amostras de sangue foram colhidas em jejum de 12 horas, pela punção venosa em um tubo
com heparina nos três momentos avaliados. Essas, acondicionadas em caixa de isopor com
gelo, eram transportadas para o Laboratório de Bioquímica da Nutrição do Departamento
de Nutrição – UnB. As amostras foram centrifugadas para a separação do plasma, e em
seguida, armazenado a – 80ºC no Laboratório de Imunologia Celular da Faculdade de
Medicina – UnB, até o momento de análise.
3.6.1. Extração lipídica
Para a análise de ácidos graxos, as amostras foram descongeladas a temperatura
ambiente. Os lipídios totais foram extraídos do plasma (1 ml) com 4 ml de clorofórmiometanol 2:1 (v/v), segundo o método de Folch et al. (1957). A mistura foi agitada e
centrifugada, o que levou a separação em fases. A camada do clorofórmio, contendo os
lipídios, foi transferida para um tubo e o solvente evaporado sob N2. O lipídio extraído foi
dissolvido em 20µl de clorofórmio-metanol na diluição 2:1 (v/v).
3.6.2. Separação de fosfolipídios plasmáticos por cromatografia de camada delgada
(TLC)
Do lipídio total extraído, os fosfolipídios foram separados por TLC, utilizando um
sistema de solventes de: hexano: éter dietílico: ácido acético glacial (80:20:2, v/v/v)
(Christie, 1987). Antes da aplicação das amostras, as placas cromatográficas de vidro de
sílica gel 60, 10 x 10 cm (Merck®) foi condicionada em cuba cromatográfica de vidro com
32
fluxo ascendente de clorofórmio por capilaridade até o seu limite superior, para retirar
possíveis contaminantes. A placa foi retirada e seca a temperatura ambiente e em seguida,
ativada em estufa térmica à temperatura de 110ºC durante 30 minutos.
Após a ativação, as marcas dos pontos e faixas de aplicação e os respectivos limites
da corrida cromatográfica foram feitas na placa utilizando lápis de grafite comum. Cada
placa comportou 3 aplicações em faixas de 2cm cada, com distância de 1cm entre elas e
limites inferior e laterais da placa. Utilizando uma seringa vítrea de microvolumes de 50µL
(Hamilton®), foram aplicados volumes de 20µL da solução de lipídios, extraída
anteriormente, em cada faixa marcada na placa. Um pequeno fluxo de N2 foi utilizado para
secar a área após cada aplicação.
Após a aplicação dos lipídios na placa, a mesma foi submetida à ação capilar do
sistema de solvente para lipídios neutros em cuba cromatográfica de vidro até o limite
superior de 1cm. Após a corrida cromatográfica, a placa foi retirada da cuba e seca a
temperatura ambiente. A banda contendo os fosfolipídios foi removida da placa com o
auxílio de uma espátula e transferida para um tubo através de um funil de vidro para ser
metilada.
3.6.3. Esterificação de ácidos graxos dos fosfolipídios plasmáticos
Os fosfolipídios depois de separados por TLC foram metilados pela adição de
1,5ml KOH (0,5 M em metanol) e 2ml de trifluoreto de boro (BF3) a 12% em metanol, à
temperatura de 100ºC por 5 minutos (Ito, 1996). A solução foi separada em 2 fases após o
acréscimo de 0,5ml de hexano e 2,5ml de NaCl saturado, agitação e centrifugação. A fase
sobrenadante foi separada e a operação de separação foi repetida, usando mais 0,5ml de
hexano. A solução contendo hexano e metil-ésteres de ácidos graxos foi submetida ao N2,
33
para evaporação do solvente e os ácidos graxos metilados foram resuspensos em 10µl de
iso-octano para aplicação em cromatografia gasosa.
3.3.4. Análise por cromatografia gasosa de ácidos graxos esterificados
Da amostra de metil-ésteres de ácidos graxos preparada, 2µl foram injetados em
cromatógrafo a gás (Shimadzu modelo 17A). A separação foi feita utilizando coluna
capilar de sílica de alta resolução do tipo DB – Wax (J&W Scientific) com dimensão de
30m x 0,25mm x 0,25µm. O gás de arraste utilizado foi o hidrogênio e os gases
responsáveis pela manutenção da chama foram oxigênio e nitrogênio.
O detector do aparelho é do tipo FID (flame ionization detector), que, junto com o
injetor, foram mantidos à 250°C. O gradiente de temperatura utilizado foi de temperatura
inicial de 150°C por um minuto, com incremento de 5°C/min até 220°C (14 minutos) e
após estabilização em 220°C a temperatura foi mantida constante até o término da corrida
(12 minutos), totalizando 27 minutos para cada amostra analisada.
O injetor foi usado em modo split (1:50), os ácidos graxos foram identificados por
comparação com o tempo de retenção de padrões de ácidos graxos (Sigma®), usados como
padrões externos. Os resultados foram expressos em percentual de área de detecção do
ácido graxo em relação à área total dos ácidos graxos identificados nos cromatogramas.
3.7. Análise estatística
Todos os dados de consumo alimentar, antropometria, ácidos graxos plasmáticos e
características das pacientes foram compilados em uma planilha de dados do programa
Microsoft Office Excel®. Este banco de dados foi utilizado para a análise estatística.
34
Para comparação de médias dos dados obtidos das pacientes e grupo controle foi
utilizado o teste t de Student para amostras independentes e não-pareadas, com o pacote
SPSS 10.0 for Windows®, estabelecendo um nível de significância de 5% (p<0,05).
Para analisar os resultados obtidos nos três momentos de avaliação das pacientes,
foi utilizado um modelo de medidas repetidas para cada variável resposta, utilizando
médias ajustadas para os parâmetros estádio da doença, efeitos colaterais do tratamento
(náusea, vômito, anorexia, diarréia e constipação), idade e resposta ao tratamento. O pacote
estatístico utilizado foi o SAS® e o nível de significância estabelecido foi de 5% (p<0,05).
Para análises de correlação foram utilizados coeficientes de Pearson ou Spearman,
para amostras com distribuição normal ou não, respectivamente, sendo considerado
também 5% (p<0,05) como nível de significância.
35
4. ESTADO NUTRICIONAL E COMPOSIÇÃO DE ÁCIDOS
GRAXOS DE FOSFOLIPÍDIOS PLASMÁTICOS DE
PACIENTES COM CÂNCER DE COLO UTERINO
36
RESUMO – Introdução: Evidências relacionam o câncer com menores concentrações
plasmáticas de ácidos graxos poliinsaturados (PUFA) n-3. Objetivo: Avaliar o estado
nutricional e o perfil de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos de mulheres com câncer
de colo uterino em comparação às mulheres saudáveis. Método: Estudo transversal foi
conduzido com 29 pacientes voluntárias, com carcinoma cervical uterino, virgens de
tratamento e um grupo controle de 25 mulheres saudáveis. A avaliação do estado
nutricional foi feita por medidas antropométricas. Foram realizadas análises do consumo
alimentar utilizando questionários de freqüência alimentar e recordatório 24 horas.
Amostras de sangue foram colhidas para determinar o perfil de ácidos graxos de
fosfolipídios plasmáticos. Os lipídios foram extraídos pelo método de Folch, os
fosfolipídios separados por TLC e os ácidos graxos identificados por cromatografia a gás.
Resultados: o índice de massa corporal das pacientes e grupo controle foi semelhante,
sendo 24,3±4,8kg/m2 e 24,7±4,8kg/m2, respectivamente, porém as pacientes apresentaram
perda ponderal em relação ao seu peso há 6 meses (5,1±8,8%). Foi observada uma
diminuição na ingestão calórica (p<0,01), de carboidratos (p<0,05), de LA (p<0,05) e ALA
(p<0,01) pelas pacientes comparado com ingestão habitual e menor consumo protéico
(p<0,01) e maior de carboidratos (p<0,01) e AA (p<0,01) comparado com grupo controle.
As pacientes apresentaram maiores concentrações plasmáticas de 18:0 (p<0,001), 24:0
(p<0,001) e menores de 16:0 (p=0,001) e LA (p=0,02). Houve apenas uma tendência de
diminuição do EPA (p=0,06). Conclusão: Os resultados indicam que tanto a ingestão
alimentar como a patologia parecem ter contribuído para as diferenças encontradas no
estado nutricional e no perfil de ácidos graxos plasmáticos das mulheres com câncer.
Palavras-chaves: câncer de colo uterino; estado nutricional; consumo alimentar; PUFA n3; fosfolipídios plasmáticos.
37
ABSTRACT – Background: There are evidences that relate cancer to low
polyunsaturated fatty acids (PUFA) n-3 concentrations in plasma. Objective: The aim of
this study was to evaluate the nutritional status and plasma phospholipid fatty acids
composition in cervix cancer patients compared to healthy women. Methods: A crosssectional study with twenty-nine cervix cancer patients and twenty-five healthy women
was conducted. The nutritional status was determined by anthropometry. The food intake
was evaluated with a food frequency and a 24 hours dietary intake questionnaire. The
blood samples were taken in order to analyze the plasma fatty acid composition. The lipids
were extracted by Folch’s method, the phospholipids separated by thin layer
chromatography and the fatty acids were identified by gas chromatography. Results: the
body mass index of patients and control group were similar, being 24.3 ± 4.8kg/m2 and
24.7 ± 4.8kg/m2, respectively. However, the patients lost weight in relation to their past six
months weight (5.1 ± 8.8%). Compared to their usual intake patients had lowered caloric
(p<0.01), carbohydrate (p<0.05), linoleic (p<0.05) and linolenic acid (p<0.01) intakes.
Compared to the control group, their intake were low in protein (p<0.01) and high in
carbohydrate (p<0.01) and AA (p<0.01). The patients plasma concentration of 18:0
(p<0.001) and 24:0 (p<0.001) were higher and 16:0 (p=0.001) and linoleic acid (p=0.02)
lower than in control group. There was only a trend towards lowered EPA (p=0.06).
Conclusion: The differences observed in plasma fatty acids composition can be related to
food intake and to the effects set by the disease.
Key Words: PUFA n-3, plasma phospholipids, food intake, cervix cancer, status
nutritional.
38
4.1. INTRODUÇÃO
Estudos experimentais têm demonstrado uma associação entre ácidos graxos e o
risco para o câncer (Pala et al, 2001). Em particular, um efeito protetor dos ácidos graxos
poliinsaturados n-3 (PUFAs n-3) têm sido observado, pela supressão do crescimento
tumoral in vitro (Robinson et al, 2001; Boudreau et al, 2001; Motaung et al, 1999; Cohen
et al, 1993; Reddy et al, 1991) e in vivo (Kato et al, 2002; Boudreau et al, 2001; Fischer
and Black, 1991).
O uso de suplementação de PUFA n-3 no câncer vem mostrando efeitos benéficos,
como a inibição da perda ponderal (Barber et al, 1999) e um aumento da sobrevida (Gogos
et al, 1998). Embora os mecanismos desses efeitos não estejam ainda bem esclarecidos,
eles podem estar relacionados com uma menor concentração dos PUFAs n-3 nos pacientes
com câncer (Leeuwen et al, 2002).
Resultados de estudos epidemiológicos em que o consumo de peixe ou seus ácidos
graxos tem sido avaliado por inquérito alimentar têm mostrado, em geral, que a ingestão de
PUFA n-3 tem um efeito protetor contra algumas neoplasias. Uma associação inversa é
encontrada para o risco de câncer de próstata (Augustsson et al., 2003; Leitzmann et al.,
2004), endométrio (Terry et al., 2002), leucemia e mielomas múltiplos (Fritschi et al.,
2004) e outra neoplasias como de cavidade oral, laringe, esôfago, estômago, cólon e reto
(Fernandez et al., 1999). Entretanto, esses resultados ainda são inconsistentes para indicar
um efeito protetor do PUFA n-3 no câncer, comparando com os resultados observados em
modelos animais (Leeuwen et al., 2002).
A concentração plasmática de PUFA n-3 é pouco conhecida em grupos específicos
de pacientes com câncer (Leeuwen et al., 2002), como o câncer cervical uterino. A
39
composição de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos é considerada um índice
confiável que reflete a ingestão dietética de ácidos graxos por um período de semanas ou
meses, além da síntese endógena (Riboli et al., 1987). Dessa forma, a mensuração de
ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos pode ser utilizada para examinar se PUFAs n-3
estão relacionados com o câncer (Chajès et al., 1999).
O objetivo deste estudo foi analisar o estado nutricional e o perfil de ácidos graxos
de fosfolipídios plasmáticos de mulheres com câncer de colo uterino, virgem de
tratamento, em comparação às mulheres saudáveis.
40
4.2. MATERIAIS E MÉTODOS
4.2.1. Delineamento do estudo
Estudo transversal foi realizado com 29 mulheres com carcinoma cervical uterino,
virgem de tratamento, dentre as pacientes atendidas no Serviço de Radioterapia do
Hospital de Base do Distrito Federal, que consentiram em participar do projeto.
As pacientes foram classificadas segundo o estadiamento da doença conforme a
classificação da FIGO (“International Federation of Gynecology and Obstetrics) (Percorelli
et al, 1999”).
Os critérios de inclusão foram: comprovação histopatológica de carcinoma
epidermóide invasor, com indicação de radioterapia associada ou não à quimioterapia
sensibilizante como tratamento inicial, sem co-morbidades, exceto nutricionais e
psicológicas.
Pacientes portadoras de neoplasia maligna de tipo histológico diferente do
carcinoma epidermóide de colo uterino ou portadoras como segunda neoplasia ou
metástase a distância foram excluídas. Outros critérios de exclusão foram: recidiva local
após cirurgia e pacientes abaixo de 18 anos e acima de 65 anos de idade.
Vinte e cinco mulheres voluntárias saudáveis formaram o grupo controle. O estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal e da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília.
4.2.2. Antropometria
O estado nutricional das pacientes e grupo controle foi determinado pelo índice de
massa corporal (IMC), calculado a partir do peso (balança Soehnle Alpha – eletronic
41
(0,1Kg)) e altura (estadiometro Dexter (0,1 cm)). Foram avaliados ainda o peso usual (PU)
(peso há 6 meses referido), alteração ponderal (AP) em relação ao peso usual referido e sua
porcentagem (%AP).
4.2.3. Efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar
As participantes foram questionadas sobre a presença de possíveis efeitos colaterais
relacionados à ingestão alimentar, como constipação, inapetência, náusea e/ou vômito e
diarréia.
4.2.4. Padrão alimentar
Para determinar a ingestão dietética habitual foi utilizado um inquérito de
freqüência alimentar semi-quantitativo baseado em alimentos consumidos pela população
brasileira (Sichieri e Everhart, 1998) e um recordatórios de 24 horas para avaliar o
consumo recente. Material ilustrativo foi utilizado para ajudar na quantificação das porções
consumidas (Zaboto, 1996).
Foram analisadas a ingestão calórica e protéica, as porcentagens de macronutrientes
e a concentração do total de PUFAs, além dos ácidos graxos linoléico (C18:2; n-6),
linolênico (C18:3; n-3), araquidônico (C20:4; n-6), eicosapentaenóico (C20:5; n-3) e
docosahexaenóico (C22:6; n-3) da dieta.
A composição nutricional dos inquéritos alimentares foi calculada com auxílio do
programa NutriSurvey for Windows®.
42
4.2.5. Análises de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos
Para a análise de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos foi utilizado uma subamostra de 20 pacientes, as quais apresentavam amostras de sangue dos três momentos
estudados. Amostras de sangue foram colhidas pela punção de uma veia do braço em um
tubo com heparina. O plasma foi separado por centrifugação e estocado a - 80ºC até o
momento de análise.
Os lipídios totais foram extraídos do plasma (1 ml) pelo método de Folch et al.,
(1957) com 4 ml de clorofórmio-metanol 2:1 (v/v). O lipídio extraído foi diluído em 20µl
de clorofórmio-metanol 2:1, após evaporação sob N2. Os fosfolipídios foram separados por
cromatografia de camada delgada (TLC), utilizando um sistema de solventes com hexano:
éter dietílico: ácido acético glacial (80:20:2, v/v/v) (Christie, 1987). A banda contendo os
fosfolipídios foi removida da placa e metilada com KOH a 0,5M em metanol, em presença
de BF3 a 12% em metanol (Ito, 1996), para obtenção dos metil-ésteres de ácidos graxos.
Estes foram extraídos duas vezes em hexano, que foi evaporado em N2 e os metil-ésteres
de ácidos graxos diluídos em 10µl de iso-octano. Desta quantia, uma amostra de 2 µl foi
injetado no cromatógrafo a gás (Shimadzu modelo 17A). Foi utilizada coluna capilar de
sílica de alta resolução do tipo 122-7032 DB – Wax (J&W Scientific) com dimensão de
30m x 0,25mm x 0,25µm. O gás de arraste utilizado foi o hidrogênio. O detector foi do
tipo FID (flame ionization detector), que, junto com o injetor, foram mantidos à 250°C. O
gradiente de temperatura utilizado foi de temperatura inicial de 150°C por um minuto, com
incremento de 5°C/min até 220°C (14 minutos) e mantida à 220°C por 12 minutos. A
amostra foi injetada em modo split (1:50). Os ácidos graxos foram identificados
comparando o tempo de retenção com padrões externos de ácidos graxos (Sigma). Os
43
resultados foram expressos em percentual de área de detecção do ácido graxo em relação à
área total dos ácidos graxos identificados nos cromatogramas.
4.2.7. Análise estatística
Para comparação de médias dos dados obtidos das pacientes e grupo controle foi
utilizado o teste t de Student para amostras independentes e não pareadas, utilizando o
pacote SPSS 10.0 for Windows®, estabelecendo um nível de significância de 5% (p<0,05).
Para análises de correlação foram utilizados coeficientes de Pearson ou Spearman,
para amostras com distribuição normal ou não, respectivamente, sendo considerado
também 5% (p<0,05) como nível de significância.
44
4.3. RESULTADOS
4.3.1. Características da amostra
A tabela 01 mostra as características clínica do grupo estudado. A média de idade
das pacientes e controles foi de 46 ± 8,7 e 44 ± 8,7 anos, respectivamente, não
apresentando diferença significativa. Porém, houve diferença estatística entre os grupos
com relação à paridade (p<0,05).
Tabela 01) Características das pacientes com câncer de colo uterino, antes do tratamento, e
do grupo controle
Variáveis
Controle
Pacientes
n
25
29
idade (anos)
44 (28-63)
46 (29-60)
paridade (n° partos)
2 (0-12)
4 (1-12) †
Estadiamento clínico
Iia
4
IIb
10
IIIb
15
†
p < 0,05
( ) valores mínimo e máximo.
Quanto ao estadiamento clínico, 48% das pacientes encontravam-se no
estadiamento IIa ou IIb e 52%, no estadiamento IIIb (tabela 01).
4.3.2. Estado Nutricional
A tabela 02 apresenta dados antropométricos das pacientes e do grupo controle.
Tabela 02) Medidas antropométricas (média ± DP) do grupo controle e das pacientes com
câncer de colo uterino antes do tratamento.
Peso usual (Kg)
Peso (Kg)
IMC (kg/m2)
AP (Kg)
AP (%)
Controle
n=24
59,8 ± 10,7
59,8 ± 10,4
24,7 ± 4,9
0,2 ± 2,2
0,4 ± 3,2
IMC – índice de massa corporal
AP – alteração ponderal
†
p<0,01
45
Pacientes
n=29
61,8 ± 14,8
58,1 ± 13,2
24,3 ± 4,8
-3,6 ± 5,6†
5,1 ± 8,8†
Observa-se que os grupos são semelhantes quanto ao peso, encontrando-se no
limite superior para a eutrofia, segundo o IMC. É notória a perda ponderal (PP) relatada
pelas pacientes em relação à 6 meses antes do tratamento, com 3,6 ± 5,6kg, o que
corresponde a 5,1 ± 8,8%, apresentando diferença significante comparado ao controle, com
p<0,01.
4.3.3. Efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar
Dentre os efeitos colaterais gastrintestinais apresentados, 11,8% das mulheres do
grupo controle e 58,6% das pacientes referiram constipação intestinal. Neste grupo
também foi encontrado a freqüência de 44,8% de anorexia, 34,5% de náuseas e/ou vômitos
e 3,4% de diarréia, mesmo antes de iniciar o tratamento.
4.3.4. Padrão alimentar
Na tabela 03 encontra-se os resultados obtidos pelo questionário de freqüência
alimentar e recordatório de 24 horas.
Observa-se que não houve diferença entre o inquérito de freqüência alimentar e o
recordatório de 24 horas do grupo controle, mostrando que a ingestão recente está de
acordo com a ingestão habitual. Já com relação às pacientes, o recordatório demonstrou
uma significante redução na ingestão calórica (p<0,01) e, conseqüentemente na relação
kcal/kgP (p<0,01), com a ingestão passando de uma dieta normocalórica (24 ± 8kcal) para
uma dieta hipocalórica (19 ± 9kcal) (tabela 03).
46
Tabela 03) Características da composição dietética (média ± DP) obtidas através de
inquérito de freqüência alimentar (consumo habitual) e recordatório 24 horas, das pacientes
com câncer de colo uterino, antes do tratamento e do grupo controle.
Energia (Kcal/dia)
Kcal/Kg P
Proteína (g/dia)
g ptn/Kg P
Carboidrato (%)
Lipídio (%)
Gordura
Poliinsaturada (g)
Ácidos graxos (g)
18:2 n-6
20:4 n-6
18:3 n-3
20:5 n-3
22:6 n-3
Controle
n=23
Freqüência
Recordatório
24h
1641 ± 563
1493 ± 471
28 ± 9
25 ± 10
78,9 ± 22,0
72,5 ± 33,0
1,3 ± 0,4
1,2 ± 0,6
50,4 ± 8,6
49,6 ± 13,4
27,4 ± 6,9
29,7 ± 10,4
Pacientes
n=29
Freqüência
Recordatório
24h
1446 ± 470
1087 ± 496b d
24 ± 8
19 ± 9b c
d
59,4 ± 23,4
53,7 ± 31,5c
c
1,0 ± 0,5
1,0 ± 0,6
56,9 ± 6,6d
52,0 ± 8,0a
26,0 ± 5,8
27,5 ± 7,6
8,1 ± 4,1
7,8 ± 5,9
8,1 ± 4,0
5,5 ± 2,9b
6,26 ± 3,60
0,08 ± 0,04
1,13 ± 0,49
0,03 ± 0,04
0,10 ± 0,11
6,14 ± 5,36
0,14 ± 0,20
1,10 ± 0,67
0,06 ± 0,10
0,14 ± 0,16
6,13 ± 3,42
0,23 ± 0,22d
1,04 ± 0,48
0,03 ± 0,06
0,15 ± 0,17
4,21 ± 2,29a
0,16 ± 0,15
0,71 ± 0,36b c
0,03 ± 0,05
0,09 ± 0,12
Kcal/kgP- Kcal ingeridos por dia / kg de peso corporal.
g ptn/kgp – gramas de proteínas ingeridas por dia / kg de peso corporal.
a
- p<0,05, com relação à freqüência
b
- p<0,01, com relação à freqüência
c
- p<0,05, com relação ao grupo controle
d
- p<0,01, com relação ao grupo controle
Houve, ainda, uma diminuição no consumo de carboidratos (p<0,05), PUFAs
(p<0,01), LA (p<0,05) e ALA (p<0,01), pelas pacientes, observando os valores do
recordatório 24 horas comparado com o questionário de freqüência alimentar (tabela 03).
Comparando os dois grupos estudados com relação ao padrão alimentar
determinado pela freqüência alimentar, não houve diferença estatística para o consumo
energético. Observa-se uma menor ingestão protéica pelas pacientes com relação ao
controle (p<0,01) e menor relação de gramas de proteína por quilograma de peso (p<0,05).
Apesar dessa diferença, os dois grupos apresentaram um padrão de ingestão hiperprotéica,
com 1,3 ± 0,4g pnt/kg P e 1,0 ± 0,5g ptn/kg P, para controle e pacientes, respectivamente.
A menor ingestão protéica pelas pacientes é compensada com um maior consumo de
47
carboidratos (p<0,05). Estas também apresentaram maior ingestão habitual de AA (p<0,05)
(tabela 03).
No recordatório de 24 horas, referente ao consumo alimentar recente, as pacientes
apresentaram, significativamente, uma menor ingestão calórica diária do que o grupo
controle, com 1087 ± 496Kcal e 1493 ± 471kcal, respectivamente (p<0,01). A ingestão
calórica das pacientes é hipocalórica, com 19 ± 9 Kcal/kg P, enquanto que a do grupo
controle caracteriza-se por ser nomocalórica, com 25 ± 10 Kcal/kg P, sendo que esta
relação foi significantemente diferente entre os dois grupos (p<0,05) (tabela 03).
A ingestão protéica diária, estimada pelo recordatório, também foi menor na dieta
das pacientes (53 ± 31g) do que na do controle (72 ± 33g) (p<0,05). O padrão alimentar de
ambos os grupos foi, ainda, normoglicídico e normolipídico (tabela 03).
É notório o menor consumo de ALA pelas pacientes (0,71 ± 0,36g) comparado ao
controle (1,10 ± 0,67g), com p<0,05. Entretanto, não houve diferença estatística nas
quantidades de total de gordura poliinsaturada, LA, AA, EPA e DHA ingeridos em ambos
os grupos pelo recordatório de 24 horas (tabela 03).
4.3.5. Composição de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos
A tabela 04 apresenta a composição de ácidos graxos dos fosfolipídios plasmáticos,
em porcentagem da área total, do grupo controle e das pacientes.
Em ambos os grupos, os ácidos graxos com maiores concentrações foram o ácido
linoléico (C18:2 n-6), ácido araquidônico (20:4 n-6), ácido esteárico (C18:0), ácido
palmítico (C16:0), ácido oléico (C18:1 n-9) e ácido docosahexaenóico (C22:6 n-3),
respectivamente. Esses ácidos graxos representam mais de 80% da área total (tabela 04).
48
Tabela 04) Composição de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos das pacientes com
câncer cervical uterino antes do tratamento e do grupo controle, em porcentagem de área
total.
Ácidos graxos
Saturados
16:0
17:0
18:0
19:0
20:0
21:0
22:0
24:0
Total
Monoinsaturados
16:1
18:1
20:1
22:1
Total
Poliinsaturados n-6
18:2
20:2
20:3
20:4
22:2
Total n6
Poliinsaturados n-3
18:3
20:5
22:3
22:6
Total n3
Total poliinsaturados
Razões
n6/n3
18:0/18:1
Controle
n=24
Pacientes
n=20
P value
15,15 (1,72)
0,38 (0,07)
14,56 (1,33)
0,06 (0,07)
0,17 (0,09)
4,97 (1,13)
0,12 (0,06)
2,28 (0,58)
38,00 (2,01)
12,94 (2,24)
0,37 (0,06)
16,39 (1,41)
0,10 (0,09)
0,17 (1,10)
5,37 (1,83)
0,16 (0,12)
2,92 (0,44)
38,76 (3,01)
0,001
0,63
<0,001
0,15
0,88
0,40
0,15
<0,001
0,34
0,34 (0,10)
8,15 (1,50)
0,23 (0,06)
0,12 (0,08)
8,85 (1,63)
0,28 (0,15)
7,36 (1,25)
0,30 (0,14)
0,23 (0,23)
8,17 (1,27)
0,13
0,06
0,06
0,06
0,13
22,97 (3,10)
0,74 (0,19)
0,36 (0,22)
16,97 (2,92)
2,35 (2,35)
43,39 (1,94)
20,46 (4,05)
0,71 (0,29)
0,25 (0,19)
18,45 (3,21)
4,00 (4,82)
43,88 (4,49)
0,02
0,69
0,08
0,11
0,17
0,65
0,25 (0,14)
1,20 (0,73)
1,15 (0,37)
7,16 (1,84)
9,76 (2,17)
53,15 (2,44)
0,19 (0,12)
0,88 (0,34)
1,14 (0,39)
7,26 (2,12)
9,47 (2,17)
53,35 (3,34)
0,19
0,06
0,89
0,86
0,65
0,82
4,95 (1,19)
1,84 (0,39)
4,96 (1,15)
2,27 (0,36)
0,50
<0,001
( ) desvio-padrão.
Comparado ao grupo controle, as pacientes com câncer de colo uterino
apresentaram maior porcentagem do ácido esteárico (18:0) (p<0,001) e ácido
tetracosanóico (24:0) (p<0,001) e menor concentração do ácido palmítico (16:0) (p=0,001)
entre os ácidos graxos saturados. Quanto aos monoinsaturados, ocorreu apenas uma
tendência à diminuição do ácido oléico (18:1) e aumento do 20:1 e 22:1, todos com p=0,06
(tabela 04).
49
Quanto aos PUFAs n-6, as pacientes apresentaram uma menor concentração de LA
comparado ao grupo controle (p=0,02). Dentre os PUFAs n-3, houve apenas uma tendência
à diminuição do EPA (p=0,06), e não foi observado diferença nas concentrações do total de
PUFAs n-3, ALA e DHA. As pacientes com câncer cervical apresentaram também uma
maior razão 18:0/18:1 em relação ao grupo controle (p<0,001) (tabela 04).
A análise de correlação de Spearman mostrou associação positiva entre a ingestão
de LA (r=0,46; p=0,04) com sua concentração plasmática. E a ingestão de EPA apresentou
correlação positiva tanto com sua concentração nos fosfolipídios plasmáticos (r=0,50;
p=0,02), quanto para a concentração plasmática de ALA (r=0,54; p=0,01).
50
4.4. DISCUSSÃO
Os resultados dos parâmetros nutricionais estudados mostraram que não houve
diferença entre os dados antropométricos entre o grupo controle e pacientes, apesar destas
apresentarem uma %PP de 5,1 ± 8,8% com relação ao peso há 6 meses. Geralmente a PP é
relacionada a cânceres do trato gastrintestinal ou órgãos adjacentes (Wilson, 2000), por
diminuir a ingestão de alimentos e sua absorção, ou a tumores que levam a um aumento do
gasto metabólico (Nitenberg e Raynard, 2000). A PP encontrada nas pacientes com câncer
cervical, no nosso estudo, foi semelhantes à observadas no câncer de pulmão (4,8 ± 2,0%)
e esôfago (5,7 ± 0,9%) por Leeuwen et al. (2002).
O câncer cervical uterino parece não apresentar um estresse fisiológico que
justifique um aumento do gasto energético (Dickerson et al., 1995), o que poderia explicar
a PP ocorrida anteriormente ao tratamento. Observou-se, entretanto, pelo recordatório de
24 horas, uma diminuição da ingestão alimentar que pode ter sido ocasionada pela
presença de efeitos colaterais relatados, como a anorexia, encontrada em quase 50% das
pacientes e a náusea e/ou vômitos presentes em 34,5% delas, mesmo antes do inicio do
tratamento, podendo ter contribuído para a diminuição no consumo e consequentemente a
PP. Rezende (2003) observou prejuízo no estado psicológico dessas mesmas pacientes, o
que segundo Wilson (2000), pode levar à diminuição da ingestão alimentar e
conseqüentemente à perda de peso.
Também foi analisada, em nosso estudo, a composição de ácidos graxos dos
fosfolipídios plasmáticos. A composição de ácidos graxos plasmático parece ser
influenciada pela composição de ácidos graxos da dieta e pela síntese endógena; onde a
51
dieta, os hormônios e outros fatores podem intervir nas vias que são ainda
incompletamente entendidas (Pala et al., 2001).
Não houve diferenças estatísticas nas concentrações do total de PUFA n-3, ALA e
DHA nos fosfolipídios plasmáticos entre o grupo controle e pacientes com câncer cervical
uterino. Apenas uma tendência de menor concentração do EPA nas pacientes (p=0,06).
Resultado semelhante foi encontrado por Leeuwen et al. (2002), que observaram uma
diminuição significativa do EPA nos fosfolipídios e ésteres de colesterol plasmáticos de
pacientes com câncer de pâncreas, apenas uma tendência de diminuição no câncer de
pulmão e não encontraram diferença no câncer de esôfago. Prisco et al. (1995), ainda,
encontraram menor concentração de EPA nos fosfolipídios de plaquetas nos pacientes com
câncer de pulmão, além de níveis reduzidos de DPA e DHA. O fato de não ter havido
diferença estatística para uma menor concentração de EPA nas pacientes com câncer
cervical uterino pode ter sido o pequeno tamanho da amostra utilizado em nosso estudo.
Como dito, menores concentrações de EPA em pacientes com câncer vêm sendo
observadas em alguns estudos (Leeuwen et al., 2002; Prisco et al., 1995). Uma tendência
de menor concentração nas pacientes com câncer cervical uterino, comparando com o
grupo controle em nosso estudo pode ser assim correlacionada com a presença da
neoplasia. Porém, a concentração plasmática de EPA foi positivamente correlacionada com
sua ingestão alimentar, como também pelo consumo de ALA. E este ácido graxo que é
precursor do EPA, teve sua ingestão diminuída pelas pacientes em comparação com sua
ingestão habitual assim como comparada com a ingestão do grupo controle.
Uma menor concentração plasmática de LA nas pacientes também foi encontrada
em nosso estudo e corrobora com resultados de trabalhos com câncer de pulmão (Prisco et
al., 1995) e pâncreas (Leeuwen et al., 2002). Estudo que analisou a composição de ácidos
52
graxos do ácido lisofosfatídico e do lisofosfatidil-inositol plasmático no câncer de ovário,
endométrio e cervical uterino, encontrou maior detecção do LA nos casos mais avançados
(Shen et al., 2001).
No trabalho de Pala et al. (2001), houve correlação positiva entre a dieta e a
composição sanguínea de ácidos graxos de pacientes com câncer de mama. Em nosso
estudo, foi observado que as pacientes apresentaram uma menor ingestão de LA e ALA
comparado com seu hábito e com o grupo controle. Entretanto, Prisco et al. (1995) não
encontraram diferença no consumo dietético entre os pacientes e controle, e sugere que as
alterações encontradas na composição dos fosfolipídios podem ser relacionadas à doença
neoplásica. Os mecanismos responsáveis por menores níveis de LA e PUFA n-3 ainda não
são conhecidos, podendo estar relacionados a alterações metabólicas, a alterações na
absorção de ácidos graxos, e estocagem ou fluxo nos tecidos.
Uma menor concentração plasmática do ácido palmítico e maior razão 18:0/18:1,
que se deu pela maior concentração do ácido esteárico e menor do oléico, foram
observadas em nosso estudo. Pesquisas com o câncer de mama têm apresentado resultados
contrários aos aqui encontrados, com diminuição da razão 18:0/18:1, sendo relacionado
com o aumento do risco para esta neoplasia (Chajès et al., 1999; Pala et al., 2001;
Saadatian-Elahi et al., 2002). Uma possível explicação para uma menor razão 18:0/18:1 é o
aumento da expressão gênica da enzima ∆-9 dessaturase, responsável pela dessaturação do
ácido esteárico em oléico (Wood et al., 1985). Estudos in vitro vêm demonstrando um
efeito potencializador da ∆-9 dessaturase no crescimento de tecido tumoral e inibição do
mesmo quando um agente bloqueador dessa enzima é utilizado (Habib et al., 1987). Uma
das causas do aumento da ∆-9 dessaturase é o estrogênio e a testosterona (Brener, 1990), o
que justificaria sua alta expressão no câncer de mama e outros cânceres relacionados com
53
fatores hormonais (Chajès et al., 1999; Pala et al., 2001; Saadatian-Elahi et al., 2002). O
alto consumo de gordura saturada, colesterol e carboidratos e a alta liberação de insulina
também levam ao aumento da expressão da ∆-9 dessaturase (Legrand et al., 1994),
enquanto que a ingestão de PUFA a diminui (Waters e Ntambi, 1996). O aumento da razão
18:0/18:1, em nosso estudo, deve estar relacionado a fatores diferentes daqueles relatados
no câncer de mama, necessitando ser investigado.
Em resumo, observamos em nosso estudo a ocorrência de perda ponderal pelas
pacientes com câncer de colo uterino, antes de iniciar o tratamento, o que se deu pela
diminuição da ingestão calórica devido a presença de sintomas como a anorexia e náuseas
e vômitos. Entretanto, nossos resultados não encontraram uma menor concentração
plasmática de PUFAs n-3 nas pacientes com câncer de colo uterino, apenas uma tendência
de diminuição do EPA, que esteve positivamente correlacionado com a sua ingestão. Além
disso, foi observado uma menor concentração de LA e ácido palmítico e maiores
concentrações dos ácidos esteárico e tetracosanóico e da razão 18:0/18:1. Outros estudos
são necessários para observar possíveis alterações na composição de ácidos graxos no
câncer e os mecanismos envolvidos na síntese de membranas celulares relacionada ao
crescimento tumoral.
54
4.5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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58
5. EVOLUÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E
COMPOSIÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS DE FOSFOLIPÍDIOS
PLASMÁTICOS EM PACIENTES COM CÂNCER DE COLO
UTERINO EM TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
59
RESUMO – Introdução: A radioterapia contribui para a depleção do estado nutricional
de pacientes com câncer, entretanto, seus efeitos sobre a composição de ácidos graxos
plasmáticos não são conhecidos. Objetivo: Avaliar as alterações no estado nutricional e na
composição de ácidos graxos nos fosfolipídios plasmáticos de pacientes com câncer de
colo uterino pelo tratamento radioterápico. Método: Estudo prospectivo acompanhou 29
pacientes que foram avaliadas em três momentos distintos: imediatamente antes, logo após
seu término e dois meses depois do tratamento radioterápico. O estado nutricional foi
determinado por medidas antropométricas. O consumo alimentar foi analisado por
questionário de recordatório 24 horas. Amostras de sangue foram colhidas para analisar o
perfil de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos. Os lipídios foram extraídos pelo
método de Folch, os fosfolipídios foram separados por TLC e os ácidos graxos
identificados por cromatografia gasosa. Resultados: As pacientes apresentaram perda
ponderal com a radioterapia, aumentando a prevalência de desnutrição de 3,4% para 22,7%
(p<0,05) e dois meses após o tratamento, as mesmas apresentaram ganho de peso, porém,
insuficiente para retornar ao peso anterior ao tratamento. Houve alteração no consumo de
alimentos apenas na presença de náuseas/vômitos, que levou a menor ingestão calórica
(p<0,0001), glicídica (p<0,001), protéica (p<0,01) e do total de PUFA (p<0,01), LA
(p<0,001) e ALA (p<0,0001). A radioterapia levou a diminuição significante nas
concentrações de fosfolipídios plasmáticos de 24:0 (p<0,001), 22:2 (n-6) (p<0,05) e EPA
(p<0,001). Conclusão: A radioterapia interfere no estado nutricional e na concentração
plasmática do EPA podendo estar relacionada com a própria radiação ou a efeitos
provocados pelo tumor, tendo seus mecanismos ainda desconhecidos.
Palavras-chaves: ácidos graxos n-3, fosfolipídios plasmáticos, radioterapia, câncer
cervical uterino, estado nutricional.
60
ABSTRACT – Background: The radiotherapy has contributed to the decrease in
nutritional status of cancer patients. However its effects in plasma fatty-acid composition
are not known. Objective: The aim of this study was to evaluate the effects of radiotherapy
in the nutritional status and plasma fatty acids composition in cervix cancer patients.
Methods: A prospective study was conducted with twenty-nine patients at three different
moments: before, at the end and two months after the radiotherapy treatment. The
nutricional status was determined by anthropometry. The food intake was evaluated by a
24 hours food intake questionnaire. The blood samples were taken for the plasma
phospholipid fatty-acid composition. The lipids were extracted by Folch’s method, the
phospholipids were separated by thin layer chromatography and the fatty acids were
identified by gas chromatography. Results: The patients lost weight during radiotherapy.
In consequence malnutrition increased from 3.4% to 22.7% (p<0.05). Two months after the
treatment, the patients had gained weight, but it was insufficient to recover their previous
weight. In the presence of nausea/ vomit, food intake decreased, causing a decrease in
caloric (p<0.0001), carbohydrate (p<0.001), proteic (p<0.01) and a total of PUFA
(p<0.01), LA (p<0.001) and ALA (p<0.0001) intake. The radiotherapy decreased plasma
phospholipid concentration of 24:0 (p<0.001), 22:2 (n-6) (p<0.05) and EPA (p<0.001).
Conclusion: The radiotherapy caused a decline in the nutrition status and plasma
phospholipid concentration of EPA which can be related to the radiation or the effect of
tumor by a yet unknown mechanism.
Key Words: PUFA n-3, plasma phospholipids, radiotherapy, cervix cancer, nutritional
status.
61
5.1. INTRODUÇÃO
Em pacientes com câncer, a desnutrição é multifatorial e leva a um prognóstico
negativo (Nitenberg e Raynard, 2000). Pacientes submetidos à radioterapia apresentam um
grande risco para a desnutrição (Ravasco et al., 2003). Esta é vista de forma mais intensa
nos cânceres de cabeça e pescoço, do trato gastrintestinal e órgãos adjacentes, devido a
ligação direta com a diminuição da ingestão alimentar e/ou absorção de nutrientes (Wilson,
2000). Pela mesma razão, os efeitos colaterais do tratamento também são mais agressivos
nesses tipos de cânceres (De Cicco et al., 2002).
Por outro lado, Santoso et al. (2000) encontraram uma prevalência de 54% de
desnutrição em pacientes hospitalizadas com câncer ginecológico, das quais 58% tinham
câncer cervical uterino. E, De Cicco et al. (2000) observaram perda ponderal em 50% dos
pacientes tratados com radioterapia na região da pelve.
Os ácidos graxos poliinsaturados n-3 (PUFA n-3) vem sendo apresentado como um
fator protetor para o câncer (Bang et al., 1976). Alguns estudos epidemiológicos mostram
uma associação inversa entre a ingestão de PUFA n-3 e/ou suas fontes alimentares com
diversos tipos de câncer, como mama (Lund et al., 1993), próstata (Augustsson et al.,
2003), endométrio (Terry et al., 2002), entre outros (Fernandez et al., 1999).
Estudos que analisaram a composição de ácidos graxos sanguíneos também
encontraram associação entre alguns ácidos graxos e o câncer. Associação inversa foi
encontrada entre a concentração plasmática ou eritrocitária de PUFA n-3 e os cânceres de
pulmão (Prisco et al., 1995; Leewen et al., 2002), mama (Saadatian-Elahi et al., 2002),
coloretal (Kojima et al., 2005), pâncreas e esôfago (Leewen et al., 2002).
62
Tem sido visto, ainda, que a suplementação de PUFA n-3 vem melhorando a
resposta imune (Barber et al., 1999; Gogos et al., 1998; Nakamura et al., 2005),
diminuindo ou cessando a perda ponderal (Wigmore et al., 1996; Barber et al., 1999;
Moses et al., 2004) e melhorando a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes com
câncer (Gogos et al., 1998; Moses et al., 2004). Além disso, a suplementação de PUFA n-3
tem sido estudada na vigência do tratamento quimioterápico e mostrado diminuição dos
efeitos tóxicos do tratamento, com aumento da sensibilidade das células neoplásicas às
drogas (Das et al., 1998).
Entretanto, a mensuração de ácidos graxos ou sua suplementação ainda não vêm
sendo estudadas nos pacientes em tratamento radioterápico, não sendo conhecido o efeito
da radiação nas concentrações plasmáticas dos ácidos graxos. Assim, o objetivo deste
estudo foi analisar as alterações no estado nutricional e na composição de ácidos graxos
nos fosfolipídios plasmáticos de pacientes com câncer de colo uterino submetidas ao
tratamento radioterápico.
63
5.2. MATERIAS E MÉTODOS
5.2.1. Delineamento do estudo
Estudo prospectivo acompanhou 29 pacientes com diagnóstico de carcinoma
cervical uterino, atendidas no Serviço de Radioterapia do Hospital de Base do Distrito
Federal. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde
do Distrito Federal e da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília.
As
pacientes
recrutadas
foram
avaliadas
em
três
momentos
distintos:
imediatamente antes (0 dias), logo após seu término (30 dias) e dois meses (90 dias) depois
do tratamento radioterápico. Elas foram classificadas de acordo com o estadiamento da
doença segundo a classificação da FIGO (“International Federation of Gynecology and
Obstetrics”) (Percorelli e cols, 1999).
Os critérios de inclusão foram: comprovação histopatológica de carcinoma
epidermóide invasor, com indicação de radioterapia associada ou não à quimioterapia
sensibilizante como tratamento inicial, sem co-morbidades, exceto nutricionais e
psicológicos.
Pacientes portadoras de neoplasia maligna de tipo histológico diferente do
carcinoma epidermóide de colo uterino ou portadoras como segunda neoplasia ou
metástase a distância foram excluídas. Outros critérios de exclusão foram: recidiva local
após cirurgia e pacientes com idade abaixo de 18 anos e acima de 65.
5.2.2. Antropometria
O estado nutricional das pacientes e grupo controle foi determinado pelo índice de
massa corporal (IMC), calculado a partir do peso (balança Soehnle Alpha – eletronic
64
(0,1Kg)) e altura (estadiometro Dexter (0,1 cm)). Foram avaliadas ainda a alteração
ponderal (AP) em relação a pesos anteriores e sua porcentagem (%AP), além do peso usual
recente (peso há seis meses) referido pelas pacientes.
5.2.3. Efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar
As pacientes foram questionadas sobre os possíveis efeitos colaterais relacionados à
ingestão alimentar, como constipação, inapetência, náusea/vômito e diarréia, que
apresentaram durante o período de avaliação.
5.2.4. Padrão alimentar
Para se determinar à ingestão alimentar durante o período de tratamento, foram
utilizados recordatórios de 24 horas nos três momentos de avaliação, utilizando materiais
ilustrativos (Zoboto, 1996) para ajudar na quantificação das porções consumidas pelas
participantes. Foram analisadas a ingestão calórica, as porcentagens de macronutrientes e a
concentração do total de ácidos graxos poliinsaturados, além dos ácidos graxos linoléico
(C18:2 n-6), linolênico (C18:3; n-3), araquidônico (C20:4; n-6), eicosapentaenóico (C20:5;
n-3) e docosahexaenóico (C22:6; n-3) da dieta.
A composição nutricional dos inquéritos alimentares foi calculada com auxílio do
programa NutriSurvey for Windows®.
5.2.5. Análises de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos
Para a análise de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos foi utilizado uma subamostra de 20 pacientes, as quais apresentavam amostras de sangue dos três momentos
estudados. Em cada uma das 3 avaliações, amostras de sangue foram colhidas pela punção
65
de uma veia do braço em um tubo com heparina. O plasma foi separado por centrifugação
e estocado a - 80ºC até o momento de análise.
Os lipídios totais foram extraídos das amostras de plasma (1ml) com 4ml de
clorofórmio-metanol 2:1 (v/v) (Folch et al, 1957). O lipídio extraído foi diluído em 20µl de
clorofórmio-metanol 2:1, após evaporação sob N2. Os fosfolipídios foram separados por
cromatografia de camada delgada (TLC), utilizando um sistema de solventes para análise
de lipídios neutros, hexano:éter dietílico:ácido acético glacial (80:20:2, v/v/v) (Christie,
1987). Após a corrida cromatográfica, a banda contendo os fosfolipídios foi removida da
placa e metilada com KOH a 0,5M em metanol em presença de BF3 a 12% em metanol
(Ito, 1996), para converter os ácidos graxos em seus metil-ésteres. Estes foram extraídos
duas vezes em hexano, que foi evaporado sob N2 e diluídos em 10µl de iso-octano.
A composição dos metil-ésteres de ácidos graxos foram determinados
utilizando cromatógrafo a gás (Shimadzu modelo 17A). A separação foi feita utilizando
coluna capilar de sílica de alta resolução do tipo 122-7032 DB – Wax (J&W Scientific)
com dimensão de 30m x 0,25mm x 0,25µm. O gás de arraste utilizado foi o hidrogênio e
os gases responsáveis pela manutenção da chama foram oxigênio e nitrogênio. O detector
do aparelho é do tipo FID (flame ionization detector), que, junto com o injetor, foram
mantidos à 250°C. O gradiente de temperatura utilizado foi de temperatura inicial de
150°C por um minuto, com incremento de 5°C/min até 220°C (14 minutos) e após
estabilização em 220°C a temperatura foi mantida constante até o término da corrida (12
minutos). Foi injetado em modo split (1:50) o volume de 2µL da amostra. Os ácidos graxos
foram identificados por comparação com o tempo de retenção de padrões externos de
ácidos graxos (Sigma®). Os resultados foram expressos em percentual de área de detecção
do ácido graxo em relação à área total dos ácidos graxos identificados nos cromatogramas.
66
5.2.6. Análise estatística
Para analisar os resultados obtidos nos três momentos de avaliação das pacientes,
foi utilizado um modelo de medidas repetidas para cada variável resposta com matriz de
covariância com estrutura variável para as três visitas, utilizando médias ajustadas para os
parâmetros estádio da doença, efeitos colaterais do tratamento (náusea, vômito, anorexia e
constipação), idade e resposta ao tratamento. O pacote estatístico utilizado foi o SAS® e o
nível de significância estabelecido foi de 5% (p<0,05).
67
5.3. RESULTADOS
5.3.1. Características da amostra
O estudo foi conduzido em 29 pacientes com câncer cervical uterino. A idade
média das pacientes no início do tratamento era de 46 ± 8,7 anos.
Quarenta e oito por cento das pacientes encontravam-se no estádio clínico IIa e IIb
e 52%, no IIIb. No final do estudo, 19 pacientes (65,5%) apresentaram resposta clínica
total ao tratamento, enquanto que 10 (34,5%) tiveram resposta parcial, ou seja, progressão
da doença, e três pacientes (10,3%) evoluíram a óbito na vigência do tratamento.
5.3.2. Antropometria
Na tabela 01, são apresentadas as médias ajustadas dos dados antropométricos das
pacientes nos três momentos avaliados.
Tabela 01) Medidas antropométricas (média ajustada ± DP) das pacientes com câncer de
colo uterino antes do tratamento radioterápico, ao seu término e dois meses depois.
Peso usual (Kg)
Peso (Kg)
IMC (kg/m2)
AP (Kg)
Antes do tratamento
n= 29
61,6 ± 2,6
57,9 ± 2,3
23,9 ± 0,9
-3,6 ± 5,6*
Após tratamento
n=22
55,1 ± 2,6‡
22,7 ± 0,9‡
-2,9 ± 3,7**‡
2 meses após
n=26
56,3 ± 2,3‡
23,2 ± 0,9‡
+1,4 ± 2,6**‡
IMC – índice de massa corporal
AP – alteração ponderal
‡
p<0,05 com relação à visita 1
* alteração de peso em relação ao peso usual
** alteração de peso em relação ao peso anterior
Observa-se que as pacientes já apresentaram uma perda ponderal (PP), antes de
iniciar o tratamento, com relação ao seu peso usual. Ao final da radioterapia, houve uma
PP de 2,9±3,7kg, que levou a uma alteração significante nos valores de peso e IMC. E dois
meses após o tratamento, detectou-se uma recuperação das pacientes com ganho ponderal
68
de 1,4 ± 2,6kg, porém com valores de peso e IMC ainda estatisticamente diferentes dos
valores encontrados antes do início da radioterapia. Ou seja, após 2 meses do término do
tratamento, as pacientes ainda apresentavam déficit ponderal com relação ao seu peso
anterior a radioterapia e ao peso usual (tabela 01).
A figura 01 mostra a evolução do diagnóstico nutricional, segundo o IMC, das
pacientes com câncer de colo uterino nos três momentos avaliados.
70
60
50
%
40
30
20
10
0
antes do
tratamento*
desnutrição
após
tratamento
eutrofia
2 meses
depois
*p<0,05
sobrepeso/obesidade
Figura 1) Estado nutricional de pacientes com câncer de colo uterino antes do tratamento
radioterápico, ao seu término e dois meses depois, segundo IMC.
Com o emprego de um modelo logístico multivariado foi observado que as
porcentagens dos diagnósticos nutricionais antes do tratamento eram destoantes com
relação às porcentagens após a radioterapia e dois meses depois para a desnutrição e
sobrepeso/obesidade (p<0,05). A porcentagem da desnutrição antes do tratamento é baixa
com relação aos valores encontrados nas outras duas avaliações, passando de 3,4%, para
22,7% após a radioterapia e diminuiu para 11,5% dois meses depois. E a porcentagem de
sobrepeso/obesidade antes do tratamento é maior do que as porcentagens do mesmo
diagnóstico nas outras duas avaliações, ou seja, as pacientes classificadas como sobrepeso
69
ou obesidade, antes do tratamento, correspondia a 41,4%, esta porcentagem diminuiu para
18,2% após a radioterapia e no final do estudo (2 meses após o tratamento), 26,9% das
pacientes eram classificadas como sobrepeso ou obesidade (figura 01).
As porcentagens de eutrofia permaneceram semelhantes nos três momentos
avaliados, entretanto, sabe-se que com o tratamento, houve uma depleção no estado
nutricional, onde pacientes com sobrepeso/obesidade passaram para o estado de eutrofia,
enquanto que pacientes eutróficos desnutriram-se. E, da mesma forma, dois meses após o
tratamento, algumas pacientes desnutridas recuperaram seu estado nutricional e chegaram
a eutrofia e outras estróficas, também ganharam peso e passaram para a classificação de
sobrepeso/obesidade (figura 1).
5.3.3. Efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar
A presença de efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar referidos pelas
pacientes durante o estudo, nos três diferentes momentos de avaliação, foram colhidos de
forma qualitativa e estão apresentados na tabela 02, por porcentagem de ocorrência.
Tabela 02) Efeitos colaterais relacionados à ingestão alimentar apresentados por pacientes
com câncer de colo uterino antes do tratamento radioterápico, ao seu término e dois meses
depois, em porcentagem.
Efeitos colaterais
Constipação (%)
Anorexia (%)
Náuseas e/ou vômitos (%)
Diarréia (%)
Sem sintomas
Antes do tratamento
n= 29
58,6
44,8
34,5
3,4
27,6
Após tratamento
n=22
21,4
75,0
75,0
60,7
3,6
2 meses depois
n=26
20,0
20,0
16,0
8,0
61,5
Antes do tratamento, pouco mais de 58% das pacientes apresentavam constipação
intestinal. E neste momento, uma parte considerável delas já apresentava inapetência
(44,8%), além de náuseas e/ou vômitos (34,5%). Com a radioterapia, houve aumento
70
desses sintomas em 75% das pacientes, e 60,7% delas tiveram episódios de diarréia. Após
o tratamento, houve redução considerável de todos os sintomas referidos pelas pacientes
(tabela 02).
5.3.4. Padrão alimentar
Na tabela 03 encontra-se a evolução da ingestão dietética de energia,
macronutrientes e principais PUFAs n-6 e n-3 pelas pacientes.
Tabela 03) Características da composição dietética (médias ajustadas ± DP) obtidas através
de inquérito alimentar de pacientes com câncer de colo uterino antes do tratamento
radioterápico, ao seu término e dois meses depois.
Energia (Kcal/dia)
Kcal/Kg P
Proteína (g/dia)
g ptn/Kg P
Carboidrato (%)
Lipídio (%)
Gordura
Poliinsaturada
Ácidos graxos (g)
18:2 n-6
20:4 n-6
18:3 n-3
20:5 n-3
22:6 n-3
Antes do tratamento
n= 29
1025 ± 118
19,3 ± 9,2
51,8 ± 7,1
1,0 ± 0,6
53,8 ± 2,4
26,9 ± 2,2
Após tratamento
n=22
1129 ± 78
20,9 ± 10,1
48,0 ± 4,5
0,9 ± 0,5
56,2 ± 2,1
25,1 ± 2,0
2 meses depois
n=26
958 ±78
21,2 ± 9,0
45,4 ± 7,0
1,0 ± 0,6
54,1 ± 3,0
27,7 ± 2,6
3,93 ± 0,99
6,86 ± 1,10
3,85 ± 0,84
2,73 ± 0,88
0,16 ± 0,03
0,58 ± 0,09
0,04 ± 0,01
0,10 ± 0,03
5,22 ± 1,04
0,17 ± 0,05
0,79 ± 0,08
0,02 ± 0,01
0,08 ± 0,03
2,62 ± 0,80
0,16 ± 0,05
0,65 ± 0,11
0,03 ± 0,01
0,10 ± 0,04
Observa-se que não houve diferença estatística na ingestão calórica ou na de
macronutrientes após a radioterapia e 2 meses depois (tabela 03). Porém, apesar da
porcentagem de carboidrato aparentemente ser semelhante nos três momentos avaliados, a
ingestão deste macronutriente, em gramas, após a radioterapia, teve uma tendência de
aumento em relação a seu valor antes do tratamento (p=0,06) e foi significantemente maior
dois meses depois do tratamento (p<0,001).
71
Foi observada, ainda, uma menor ingestão de energia (p<0,0001), carboidrato
(p<0,001) e proteína (p<0,01) na presença de náuseas e/ou vômitos. Com os mesmos
sintomas, não foi observado alteração significante na ingestão de lipídios, entretanto, a
ingestão de LA (p<0,001), ALA (p<0,0001) e total de PUFA (p<0,01) também estavam
diminuídos na presença de náuseas e/ou vômitos.
Quanto à composição de PUFAs da ingestão, não houve diferenças estatisticamente
significantes entre os três momentos avaliados (tabela 03).
5.3.5. Composição de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos
A tabela 04 apresenta a composição de ácidos graxos dos fosfolipídios plasmático
nos três momentos de avaliação das pacientes com câncer cervical uterino. Em relação aos
ácidos graxos saturados, houve diferença entre os três momentos no ácido tetracosanóico
(24:0), onde houve uma diminuição deste ácido graxo após a radioterapia (visita 2)
(p<0,01), com retorno de sua concentração 2 meses após o tratamento (visita 3) (p<0,01)
(tabela 04).
Com os ácidos graxos monoinsaturados, houve diferença estatística apenas com o
ácido erúcico (22:1) com menor concentração dois meses após o tratamento do que antes
do tratamento (p<0,05). E houve uma tendência de diminuição do ácido oléico com a
radioterapia e posterior retorno de sua concentração dois meses após o tratamento, sem
significância estatística (tabela 04).
Dos ácidos graxos poliinsaturados n-6, o ácido docosadienóico (22:2) apresentou-se
diminuído (p<0,05) após o tratamento e recuperou sua concentração posteriormente dois
meses depois (p<0,05). O LA permaneceu inalterado nos três momentos avaliados (tabela
04).
72
Tabela 04) Composição de ácidos graxos de fosfolipídios plasmáticos de pacientes com
câncer cervical uterino antes do tratamento radioterápico, ao seu término e dois meses
depois, em porcentagem de área total.
Ácidos graxos
Antes do
tratamento
n = 20
Saturados
16:0
13,21 (0,74)
17:0
0,37 (0,02)
18:0
15,99 (0,25)
19:0
0,11 (0,03)
20:0
0,16 (0,03)
21:0
5,24 (0,33)
22:0
0,15 (0,02)
24:0
3,09 (0,16)
Total
37,94 (0,61)
Monoinsaturados
16:1
0,31 (0,04)
18:1
9,52 (1,10)
20:1
0,26 (0,04)
22:1
0,21 (0,05)
Total
10,16 (1,20)
Poliinsaturados n-6
18:2
19,62 (0,92)
20:2
0,75 (0,09)
20:3
0,25 (0,05)
20:4
19,63 (0,98)
22:2
6,43 (2,03)
Total n6
42,56 (0,96)
Poliinsaturados n-3
18:3
0,19 (0,03)
20:5
0,88 (0,07)
22:3
1,15 (0,13)
22:6
7,29 (0,53)
Total n3
9,57 (0,59)
Total poliinsaturados
52,33 (1,16)
Razões
n6/n3
4,68 (0,30)
18:2/18:3
96,34 (10,56)
18:0/18:1
2,20 (0,08)
20:4/22:6
2,84 (0,17)
a - diferença significante para visita 1 (p<0,05).
b - diferença significante para visita 1 (p<0,01).
c - diferença significante para visita 2 (p<0,05).
d - diferença significante para visita 2 (p<0,01).
Após o
tratamento
n= 19
2 meses depois
n= 20
13,33 (0,45)
0,39 (0,01)
16,48 (0,38)
0,11 (0,02)
0,19 (0,02)
5,58 (0,39)
0,15 (0,03)
2,53 (0,12) b
39,04 (0,57)
13,53 (0,65)
0,38 (0,02)
15,73 (0,48)
0,10 (0,02)
0,16 (0,02)
5,94 (0,36)
0,22 (0,05)
3,03 (0,19) d
38,59 (0,80)
0,32 (0,04)
7,25 (0,55)
0,31 (0,03)
0,14 (0,03)
8,12 (0,55)
0,29 (0,03)
9,17 (1,10)
0,23 (0,02)
0,08 (0,03) a
9,63 (1,17)
19,98 (0,74)
0,92 (0,10)
0,22 (0,04)
18,23 (1,03)
1,17 (1,36) a
43,01 (1,04)
19,49 (0,92)
0,80 (0,09)
0,32 (0,07)
19,37 (1,24)
6,73 (1,49) c
43,06 (1,03)
0,24 (0,03)
0,43 (0,07) b
1,08 (0,08)
6,85 (0,50)
9,05 (0,56)
52,86 (0,79)
0,18 (0,03)
0,56 (0,07) bd
1,15 (0,10)
6,93 (0,58)
9,20 (0,63)
52,03 (1,43)
5,12 (0,32)
99,21 (9,16)
2,13 (0,10)
2,90 (0,20)
5,07 (0,34)
94,97 (9,20)
2,17 (0,11)
2,96 (0,22)
Quanto aos PUFAs n-3, o EPA foi o único ácido graxo que apresentou alteração
estatisticamente significante, ao longo das três avaliações, apresentando uma acentuada
diminuição após a radioterapia (p<0,01) e regressão parcial de seu valor dois meses depois
73
do tratamento (p<0,01). Houve um aumento, não significativo, do ácido linolênico após o
tratamento e posterior redução com tendência à significância (p=0,08) (tabela 04).
Não houve diferença nas razões do total de n6 e n3, ou de seus ácidos graxos
específicos ou ainda na razão 18:0/18:1 entre as três visitas (tabela 04).
74
5.4. DISCUSSÃO
Como relatado na literatura com outros tipos de câncer (Van Bokhorst-de et al.,
1999; Sarhill et al., 2003; Correia et al., 2003), no presente estudo também foi observada a
depleção do peso corpóreo na vigência do tratamento contra o câncer. Apesar da perda
ponderal encontrada ser leve, houve aumento da desnutrição, de 3,4% para 22,7% e esse
percentual só não foi mais acentuado pela alta presença de sobrepeso/obesidade na amostra
(41,4%), onde, destes, metade passou para a classificação de eutrofia com a perda de peso,
no período do tratamento.
A ingestão calórica manteve-se constante nos três momentos avaliados, exceto
entre
as
pacientes
que
apresentaram
náuseas
e/ou
vômitos
que
diminuíram
significantemente a ingestão de energia (p<0,0001) levando-as a perda ponderal.
Outros fatores que ainda podem estar relacionados com as alterações de peso, que
devem ser também considerados, são o comprometimento psicológico sofrido pelas
pacientes, e ainda por outros efeitos colaterais do tratamento, como infecções subagudas e
complicações actínicas (Rezende, 2003).
No presente trabalho, as alterações no perfil de ácidos graxos de fosfolipídios
plasmáticos provocada pela radioterapia também foi analisado. O interesse neste tipo de
estudo relaciona-se à potencialidade destas substâncias serem indicadores úteis de aspectos
relacionados ao tratamento do câncer. Os ácidos graxos de 20 carbonos armazenados nas
membranas celulares são precursores de eicosanóides que são intermediários do processo
inflamatório e que por sua vez podem estar diretamente envolvidos na patogenia do câncer
e como efeito da terapia radioativa (Choy e Milas, 2003).
75
Alguns estudos analisaram os níveis de peroxidação lipídica e de antioxidantes de
pacientes com câncer. Foi observado, em estudo com o câncer cervical uterino, um
aumento da peroxidação lipídica, através de valores de TBARs, oxido nítrico (NO) e
dienos conjugados, e diminuição de antioxidantes, como a glutationa redutase, glutationa
peroxidase, glutationa-S-tranferase, superóxido desmutase, vitamina C, vitamina E e
selênio, comparado com grupo controle (Manoharan et al., 2004; Kim et al., 2003; Manju
et al., 2002; Kolanjappan et al., 2002).
Em dois trabalhos que analisaram o estresse oxidativo após a radioterapia, os
resultados encontrados foram conflitantes. Bhuvarahamurthy et al. (1995) relataram um
aumento da peroxidação lipídica e uma diminuição de antioxidantes em pacientes com
câncer cervical uterino nos estadiamentos III e IV comparados com grupo controle. Porém,
após a radioterapia, tanto os níveis de peroxidação lipídica, quanto os de antioxidantes,
voltaram ao normal (comparado com grupo controle). Os autores justificaram a diminuição
do estresse oxidativo à destruição do tumor, entretanto, o trabalho não ressalta se as
análises foram realizadas logo após o término da radioterapia. E, Unsal et al. (2005)
analisando o efeito da radioterapia na peroxidação lipídica, observaram aumento dos níveis
plasmáticos de óxido nítrico após o tratamento radioterápico de pacientes com diferentes
tipos de câncer e sítios de irradiação (cabeça e pescoço, torácico, abdominal e pélvico) e
atribuíram esse aumento de estresse oxidativo à radioterapia.
No
presente
estudo,
encontramos
uma
diminuição
dos
ácidos
graxos
poliinsaturados de 20 ou mais carbonos ao final da radioterapia, com significante redução
dos níveis do EPA (20:5; n-3). Apesar da peroxidação lipídica não ter sido estudada neste
estudo, possíveis causas para essas alterações podem ter sido o aumento da peroxidação
lipídica causado pela terapia, ocasionando maior destruição dos ácidos graxos de
76
membranas. Entretanto, o efeito da peroxidação deveria atuar igualmente em todos os
ácidos graxos insaturados e a redução significativa observada nos níveis de EPA, além de
inesperada e interessante, é difícil de ser explicada.
A expressão da enzima prostaglandina sintetase 2 (COX-2), ou ciclooxigenase 2, é
uma das enzimas chave na síntese de eicosanóides. Esta enzima parece contribuir no
crescimento tumoral e sua expressão é aumentada pela radioterapia (Choy e Milas, 2003).
A redução dos ácidos graxos poliinsaturados de 20 ou mais carbonos no presente estudo
pode estar relacionado à sua utilização como substrato da enzima COX. Considerando que
o EPA é um dos substratos imediatos da enzima COX, é possível que este tenha sido o
primeiro ácido graxo a se depletar de maneira significativa. Entretanto, as inúmeras
funções antagônicas conhecidas deste ácido graxo em relação ao AA (Badawi et al., 1998),
suscitam interesse em se averiguar melhor quanto ao possível mecanismo envolvido neste
processo.
Em resumo, observamos em nosso estudo que as pacientes com câncer de colo
uterino apresentaram perda ponderal após o tratamento radioterápico e uma discreta
recuperação dois meses depois. A ingestão dietética foi reduzida apenas na presença de
náuseas e/ou vômitos.
E, com a radioterapia, houve uma acentuada redução na concentração de EPA nos
fosfolipídios plasmáticos das pacientes com câncer de colo uterino, sendo necessários
outros estudos para esclarecer as alterações no perfil de ácidos graxos de membrana pela
radioterapia e sua relevância com a peroxidação lipídica e como precursores de
eicosanóides nesta doença.
77
5.5. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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81
6. CONCLUSÕES GERAIS
Os resultados deste estudo permitiram as seguintes conclusões:
•
A perda ponderal, ocorrida antes do tratamento, pelas pacientes com câncer
cervical uterino, está relacionada com a diminuição da ingestão calórica.
•
A radioterapia levou à presença de efeitos colaterais, como náuseas e/ou vômitos,
que provocou uma diminuição na ingestão alimentar, que por sua vez, contribuiu
para a perda ponderal.
•
As pacientes com câncer de colo uterino, antes do tratamento, tiveram menores
concentrações de LA e EPA nos fosfolipídios plasmáticos comparadas ao grupo
controle. E esses ácidos graxos apresentaram correlação positiva com a sua
ingestão dietética.
•
Com a radioterapia, houve redução nas concentrações de EPA dos fosfolipídios
plasmáticos.
•
Estudos futuros devem ser realizados com o objetivo de esclarecer as alterações nas
concentrações de ácidos graxos nos fosfolipídios plasmáticos ocasionados pela
radioterapia e a sua relevância clínica. Sendo necessário, correlacionar com fatores
que possam estar diretamente relacionados com essas alterações, como o estresse
oxidativo e a produção de eicosanóides.
82
7. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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92
8. ANEXOS
93
Universidade de Brasília - Faculdade de Medicina
Comitê de Ética em Pesquisa - CEP-FM/UnB
Campus Universitário, Asa Norte - CEP 70910-900 -Brasília, DF
Telefone: (61) 307-3580
ANÁLISE DE PROJETO DE PESQUISA
Registro do projeto: 037/01
Titulo: Avaliação da função dos fagócitos, do estado nutricional e do estado
psicológico e verificação destes parâmetros como preditivo de complicações de
evolução clínica precoce após radioterapia associada a quimioterapia em
pacientes com câncer.
Pesquisadora responsável: Maria Imaculada Muniz Barboza Junqueira
Documentos analisados: Carta de encaminhamento, folha de rosto, projeto de
pesquisa, termo de consentimento.
Data de entrada: 22/10/01
Proposição do(a) Relator(a):
(x
) Aprovação
(
) Aprovação com pendência
(
) Não aprovação
Data da análise final pelo CEP-FM/UnB: 28/11/01
Data do retorno ao responsável, para conhecimento: 11/12/01
PARECER
Com base na Resolução CNS/MS n° 169/96 e complementares, que
regulamenta a matéria, o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina
da Universidade de Brasília, em sua reunião 10/01, realizada em 28/11/01,
decidiu APROVAR o projeto de pesquisa acima especificado, quanta aos seus
aspectos éticos.
Obs.:
1) Modificações no protocolo devem ser submetidas ao CEP, assim como
a notificação imediata de eventos adversos graves.
2) O(s) pesquisador(es) deve(m) apresentar relatórios periódicos do
andamento da pesquisa ao CEP-FM.
Brasília, 10 dezembro de 2001
Prof' Elaine Maria de Oliveira Alves
Coordenadora do CEP-FM/UnB
94
95
96
PROJETO DE PESQUISA
97
COMPARAÇÃO DA CAPACIDADE FAGOCITÁRIA DE MONÓCITOS E
NEUTRÓFILOS E ESTADO NUTRICIONAL EM PACIENTES COM CÂNCER DE
COLO UTERINO ANTES E APÓS RADIOTERAPIA EXCLUSIVA
RESPONSÁVEIS
Profa. Dra. Maria Imaculada Muniz Barboza Junqueira
Profa.Dra.Marina Kiyomi Ito
Dra. Marília Rezende
Dra. Adriana Queiroz Lisboa
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,.......................................................................................................................................,
abaixo assinado, declaro ter lido ou ouvido o presente documento, e compreendido o seu
significado, que informa o seguinte:
1. Estou participando de minha livre e espontânea vontade de uma pesquisa que usa
células do meu sangue para estudar como elas funcionam no combate ao câncer e à
infecção antes e depois da radioterapia e da dosagem de vitaminas e minerais do
meu sangue.
2. Fui informada também que serei avaliada por uma nutricionista e serei orientada
sobre a minha alimentação durante o tratamento.
3. Concordo que seja retirado de 10 ml de sangue de uma veia do meu braço, uma vez
antes, no final tratamento, e outra depois de 60 dias utilizando material estéril e
descartável para obtenção de células que serão estudadas e para a medida de
vitaminas e minerais.
4. Posteriormente, se eu desejar, poderei ser informada sobre o resultado do exame
que foi feito no meu sangue.
5. Fui esclarecida que se eu não quiser participar deste projeto, o tratamento que estou
recebendo não mudará em nada, e que posso deixar o estudo a qualquer momento.
6. Fui esclarecida que o meu nome não será divulgado.
7. Em caso de dúvidas poderei entrar em contato com:
a. Dra. Marília – telefone celular: (0xx61) 9613 8138
b. Comitê de Ética em Pesquisa – telefone: (0xx61)325 4955
Brasília, ...........de...................................................de.....................
..........................................................................
Nome da voluntária
.................................................................
Assinatura da voluntária
..........................................................................
................................................................
Nome da testemunha
Assinatura da Testemunha
.............................................................
RG da testemunha
..........................................................
Pesquisador
Com cópia para a paciente
...........................................................
Pesquisador
Nome:____________________________________________Data___/______/_______
98
INQUÉRITO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR
Pac.n:_____________
(R = raramente / N = nunca)
FREQUÊNCIA
DIARIO
PRODUTO
PORÇÃO
(g)
CEREAIS E LEGUMINOSAS
Arroz (tipo)
Macarrão
Farinha (tipo)
Pão (de sal)
Pão (doce)
Pão de queijo
Beiju
Peta (biscoito de
polvilho)
Cuscuz (tipo)
Pamonha (doce /sal)
Mingau (tipo)
Polenta/ Angu
Tortas salgadas (tipo)
Cereal Matinal (neston,
granola, aveia, sucrilho)
Pizza
Biscoito salgado
Feijão
ÓLEOS E GORDURAS
Margarina/ Manteiga
(tipo)
Maionese (tipo)
Bacon/ toucinho
Creme de leite (tipo)
Requeijão (tipo)
Azeite /molho de salada
Óleo de cocção –
latas/mês(tipo)
Batata frita
SOBREMESAS, BEBIDAS E PETISCOS
Salgadinho (tipo)
Confeitos/ chicletes/bala
99
1
X
SEMANAL
MENSAL
2 X 1 2-3 4 – 6 1 X 2 X
ou + X X
X
ou +
R
N
Bombom/ chocolate
DIARIO
PRODUTO
PORÇÃO
SEMANAL
MENSAL
(g)
R
1
X
Cereal em barra (nutri)
Biscoito doce (tipo)
Bolos (tipo)
Tortas doces (tipo)
Sorvete de massa (sabor)
Picolé (tipo)
Achocolatado pó
Mel / açúcar (tipo)
Gelatina
CARNES E OVOS
Bovina
Frango
Suína
Vísceras / miúdos
Peixe (tipo)
Ovo
Embutidos
LEITE E SUBSTITUTOS
Leite (tipo)
Queijo (tipo)
Iogurte (tipo)
HORTALIÇAS E FRUTAS
Folha crua
Folha refogada/ coz
Vegetal cru
Vegetal cozido
100
2X
ou +
1
X
2-3 4-6
X X
1
X
2X
ou +
N
Tubérculos (cará,
mandioca, batata,
inhame)
Pac. N.:_____________
DIARIO
PRODUTO
PORÇÃO
(g)
1
X
2X
ou +
SEMANAL
1
X
2-3
X
4–
6
X
Frutas
Suco natural ou polpa
C/ ou s/ açúcar
BEBIDAS
Refrigerante (tipo)
Suco industr. (lata/
caixa/garrafa) com ou sem
açúcar
Pó para suco artificial
Tipo
Chá c/ ou sem açúcar
Cafezinho c/ ou s/ açúcar
Bebida alcoólica (tipo)
Suplementos
Yakult
Vitamina c/ leite e frutas
C/ ou sem açícar
Outros alimentos
Realizado por:____________________
Projeto de Pesquisa Colaborativo
101
MENSAL
1
X
2X R
ou +
N
Avaliação da Função dos Fagócitos, do Estado Nutricional e do Estado Psicológico e
verificação destes parâmetros como Preditivo de Complicações e de Evolução
Clínica Precoce após Radioterapia associada a Quimioterapia em Pacientes com
Câncer de Colo Uterino.
Responsáveis: Profa. Dra. Marina K. Ito, Profa. Dra. Maria Imaculada Junqueira, Dra
Marília Rezende e Adriana Queiroz Lisboa – UNB/FS/FM.
Paciente n˚_____
Registro n˚ ____________
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Data:____/___/____
1-Dados Pessoais e Sociais:
Nome:___________________________________________________________________
Idade:__________________
Data de Nascimento:____________
Naturalidade:______________________Profissão:____________________
Religião:___________________
Endereço: _______________________________________________Fone:____________
Estado Civil: 1 ( )Casada
2 ( )Solteira
Número de pessoas na família: adultos (
Quantas pessoas estão presentes no:
Escolaridade:
1 ( )Analfabeto
4 ( ) 2˚Grau completo
3 ( )Viúva
)
Almoço (
4 ( )Outros. Filhos:________
crianças (
)
2 ( )1˚Grau completo
5 ( ) 2°Grau incompleto
)
Jantar (
)
3 ( )1˚Grau incompleto
6 ( ) 3° Grau completo
7 ( ) 3°
Grau incompleto
Fumante : 1 ( ) não
2 ( ) sim
período/ quantidade/ tipo:________________
Obs:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2-Dados Clínicos:
Diagnóstico clínico:_________________________________________________________
Estádio da Doença: _____Índice de Estresse:_______ Índice de Depressão:____________
Tratamento: 1- Radioterapia: Dose total _________/ n° de Frações (dias)_____________
2- Quimioterapia: Cisplatina. Quantidade:____/n° de ciclos:____________
Medicamento(s) (tipo, qte, período):___________________________________________
3- CONDUTA DIETÉTICA:________________________________________________
_________________________________________________________________________
102
4-Exames Bioquímicos:
Exame\ Hc
Hb Ht
Data
Terra/l G/DI %
Leuc Neutr
mm³ mm³
5-Quadro geral evolutivo:
DIA:
Linf Plaq Ur
Cre
Alb
mm³ mm³ mg/dl mg/dl g/l
PU (kg):____
DIA:
PI (kg):____
DIA:
DIA:
SINAIS E
SINTOMAS:
Ausentes
ANTROPOMETRIA:
Constipação (período)
PA/PI (%)
Anorexia
PA/PU (%)
Náusea
Perda Pond. (kg/per)
PA (kg)
(%)
Vômito
Edema
CB
(cm)
Diarréia
(%)
(n° vezes /consist)
Boca e
CMB
(cm²)
Garganta
Alteração do
(%)
Paladar
Geniturinário n°
IMC
(%)
Infeccioso n°
Gastrintestinais n°
BIOIMPEDÂNCIA:
Resistance
Reactance
(kg/m²)
PCT 1
(mm)
PCT 2
(mm)
PCT 3
(mm)
PCT Média
(mm)
(%)
Água corp. total (%)
Gordura Corporal (%)
Ângulo fase
103
Gli
mg/dl
A (cm):_____
DIA:
DIA:
104
CHO:_________kcal_________g_______%
VET:_________kcal
Nome:____________________________________________
PTN:_________kcal_________g________%
GET:________kcal
Realizado por:_______________________________
LIP:__________kcal_________g________%
6-Anamnese Alimentar:
Pac. N.:
DATA:_____/______/______
Ref
Alimento
Xícara
Copo
Prato
Colher
Concha
Escumadeir Un Fati Ml
/hora
Chá Caf P G
P=pequena
.
a
M=média
RECORDATÓRIO REFLETE : (
G=grande
CH=cheio
Rs
Fd
Rs=raso
) ALIMENTAÇÃO HABITUAL
Sob Arr
Fd=fundo
Sopa
Sob
Chá
Ch
Rs
Ch
Arr=arroz
( ) ALIMENTAÇÃO EXTRA, DIA ESPECIAL .
TIPO?____________________
105
Rs
QUE
a
g
106