FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO
CIRURGIA 4º ANO
DISFAGIA
Definição
- dificuldade em deglutir;
- sensação de obstrução à passagem do alimento ao
nível da orofaringe ou esófago.
.
Semiologia…
 Afagia: obstrução esofágica completa.
 Odinofagia: deglutição dolorosa.
 Fagofobia: medo de deglutir;
- histeria, tétano, paralisia faríngea, receio de aspiração,
lesões inflamatórias.
 Globus pharyngeous: sensação constante de “caroço
alojado na garganta” que dificulta a deglutição e a
respiração.
- diagnóstico de exclusão na ausência de evidência de
distúrbio mecânico e funcional;
- associado a distúrbios psiquiátricos.
Fisiologia da deglutição
 Fase oral (voluntária)
 Fase faríngea
 Fase esofágica
Musculatura esquelética
(mastigação)
SNC
Fisiologia da deglutição
 Fase oral
 Fase faríngea (involuntária)
 Fase esofágica
-
Reflexo de deglutição
Protecção nasofaríngea
Protecção laríngea
Relaxamento do EES
Fisiologia da deglutição
 Fase oral
 Fase faríngea
 Fase esofágica
(involuntária)
- Ondas peristálticas
- Relaxamento do EEI
- Noção de peristaltismo
- Primário
- Secundário
- Terciário
Patofisiologia da disfagia
 Considerações gerais
O transporte adequado no processo de deglutição
depende:
1. da dimensão do bolo alimentar
2. do diâmetro luminal
3. da intensidade da contracção peristáltica
4. da inibição deglutiva
(incluindo relaxamento normal dos esfíncteres esofágicos)
História Clínica
 Localização
 Tipos: sólidos
líquidos
ambos
 Duração e evolução (transitória/progressiva/episódica)
 Considerar:
- outros sintomas (regurgitação nasal, aspiração
traqueobrônquica, rouquidão, perda ponderal, dor
retroesternal, odinofagia…)
- medicação, doenças intercorrentes.
DISFAGIA
OROFARÍNGEA
ESOFÁGICA
- Alterações mecânicas
- Alterações mecânicas
- Descoordenação de eventos
neuromusculares
- Anormalidades na acção
propulsora do corpo
esofágico ou no
relaxamento do EEI
mastigação
fase inicial da deglutição
-Enfraquecimento das
contracções peristálticas
-Debilidade da inibição
deglutiva
contracções
não peristálticas
- Paralisia faríngea
Disfagia
funcional
- Acalásia cricofaríngea
- Acalásia esofágica
- Espasmo esofágico difuso
- Esclerodermia
-Debilidade do relaxamento
esfincteriano
Disfagia
-Causa luminal
-Estreitamento intrínseco
-Compressão extrínseca
- Divertículo de Zenker
Disfagia
mecânica
-Estenoses benignas
(péptica)
- Anel esofágico inferior
- Carcinoma
Disfagias funcionais
1.
Orofaríngeas
- Paralisia Faríngea
- Acalásia Cricofaríngea
2.
Esofágicas
- Acalásia
- Espasmo Esofágico Diuso
- Esófago de “Quebra Nozes”
- EEI hipertenso
- Distúrbios motores esofágicos
inespecíficos
- Esclerodermia
Disfagias funcionais orofaríngeas
1.
Paralisia Orofaríngea:
- ↓ amplitude das contracções faríngeas e esofágicas
superiores;
- ↓ pressão basal do EES.
Sinais e sintomas: DISFAGIA
Regurgitação nasal
Complicações: Aspiração de conteúdos alimentares com
possível compromisso da função respiratória.
Disfagias funcionais orofaríngeas
 Neuropatias Centrais
 Disfunção Neuromuscular
-
-
-
AVC
Esclerose Lateral Amiotrófica
Doença de Parkinson
Poliomielite, síndrome póspoliomielite
Disautonomia Familiar
Esclerose Múltipla
 Neuropatias Periféricas
-
Difteria
Botulismo
Miastenia Gravis
Distúrbios Musculares
-
Poliomiosite
Dermatomiosite
Miopatias (distrofia miotónica,
miopatia oculo-faríngea)
Disfagias funcionais orofaríngeas
2.
Acalásia Criofaríngea: disfunção do EES
- perda da inibição deglutiva do m. cricofaríngeo
Sinais e sintomas:
- Disfagia cervical, mais pronunciada para sólidos;
- Tosse crónica por pequenas aspirações de saliva e alimentos (possíveis
complicações pulmonares)
Diagnósticos Diferenciais:
Neoplasias esofágicas
Refluxo gastro-esofágico
Tratamento: miotomia do músculo cricofaríngeo e dos 3-4cm
superiores da musculatura esofágica.
Disfagias funcionais esofágicas
Acalásia
Desordem motora do m. liso esofágico caracterizada por:
Relaxamento incompleto do EEI na deglutição;
Perda de peristaltismo nos 2/3 distais do esófago.
-
Idade: todas, embora mais frequente na faixa etária 20-60 anos.
-
Etiologia: parece existir desnervação do esófago resultando
primariamente na perda de neurónios inibitórios
produtores de NO no plexo mientérico.
-
A causa da desnervação é desconhecida.
Disfagias funcionais esofágicas
Fisiopatologia
- Hipertonia/ausência de relaxamento do EEI;
- Contracções esofágicas de maior amplitude e duração:
reacção compensatória do corpo esofágico para poder vencer o
obstáculo formado pelo EEI contraído, e colocar o bolo alimentar
no estômago;
- A longo prazo determina desgaste muscular do esófago que se vê
impotente para vencer o obstáculo;
- O corpo esofágico torna-se progressivamente atónico e dilatado,
transformando-se num saco sem peristaltismo, onde os alimentos
se vão acumulando em putrefacção.
Disfagias funcionais esofágicas
Sinais e sintomas:
 disfagia progressiva para sólidos
e líquidos;
 regurgitação de alimentos não
digeridos durante a refeição ou
após várias horas;
 dor torácica retro-esternal
(<50%) não relacionada com o
exercício físico ou com as
refeições;
 halitose
 perda ponderal (leve/moderada)
Disfagias funcionais esofágicas
Distúrbios primários da motilidade esofágica
Sinais e sintomas: intermitentes -
disfagia, dor retro-esternal, nervosismo…
Diagnósticos Diferenciais:
- cardiopatia isquémica;
- massas mediastinais;
- tumores esofágicos benignos e malignos
- esclerodermia
- lesões intraluminais (exº: esofagite)
Complicações:
- hérnia hiatal por deslizamento;
- divertículos epifrénicos;
- regurgitação e aspiração.
Disfagias funcionais esofágicas
Espasmo esofágico difuso
Peristaltismo normal
periodicamente
Contracções não propulsoras
(alteração do peristaltismo):
- Multiplas e espontâneas;
- Induzidas pela deglutição;
- Início simultâneo
- Longa duração
- Recidivantes
Esófago em “saca-rolhas”
Disfagias funcionais esofágicas
 Etiologia
As contracções não peristálticas devem-se, provavelmente, à disfunção dos
nervos inibitórios
Primária:
- idiopática
Secundária:
- refluxo gastroesofágico
- stress emocional
- diabetes
- alcoolismo
- neuropatias
- radioterapia
- isquemia
- doença vascular colagénica
Disfagias funcionais esofágicas
Esófago de “quebra-nozes”
Síndrome de ondas peristálticas de grande amplitude;
Duração média das contracções aumentada;
Representa cerca de 50% dos distúrbios da motilidade esofágica;
Associação com depressão, ansiedade e somatização.
EEI hipertensivo (menos comum)
Pressão do EEI elevada;
Relaxamento do EEI normal;
Peristaltismo do corpo do esófago normal.
Distúrbio motor esofágico inespecífico (35%)
- Divertículo Esofágico
Espasmo esofágico difuso e Acalásia
(distúrbios peristálticos e relaxamento incompleto do EEI)
Aumento da pressão intraluminal
Herniação da mucosa e submucosa através de
pontos fragilizados da parede muscular esofágica
DIVERTÍCULO
Mais frequente nos distúrbios inespecíficos da motilidade
Geralmente assintomáticos
Epifrénico - “de pulsão”: o tipo mais comum
no contexto destas patologias
Disfagias funcionais esofágicas
Esclerodermia: Doença crónica sistémica do tecido conjuntivo
- deposição de colagénio e fibrose exagerada
- envolvimento cutâneo e visceral
(TGI, pulmões, rins, coração, m. esquelético)
-Esófago: porção do TGI mais frequentemente afectada!
Fisiopatologia:
- deposição progressiva de colagénio;
- substituição do m. liso por tecido fibroso;
- hipomotilidade esofágica: ↓amplitude das contracções nos 2/3
inferiores do esófago
↓pressão no EEI
- atonia e dilatação: destruição progressiva da parede esofágica
- refluxo gastroesofágico - esofagite de refluxo
Esófago de Barret
Estenose péptica (cárdia)
Disfagias funcionais esofágicas
Sinais e sintomas
-
Esofágicos: DISFAGIA
sólidos (sem relação com a postura)
líquidos (apenas em decúbito)
Pirose
Regurgitação
- Outros: Calcinoses
Fenómeno de Raynaud
Esclerodactilia
Telangiectasias
Idade: 30-50 anos
3M:1H
Abordagem terapêutica
Condition
Conservative treatment
Invasive treatment
Diffuse esophageal
spasms
Nitrate, calcium channel
blockers
Serial dilations or
longitudinal myotomy
Achalasia
Soft food,
anticholinergics, calcium
channel blockers
Dilation, botulinium toxin
injections, Hellers
myotomy
None
Scleroderma
Anti-reflux, systemic
medical management of
scleroderma
Fundoplication
GERD
Anti-reflux drugs (H2
blockers, Proton pump
inhibitors)
Infectious
esophagitis
Antibiotics (nystatin,
acyclovir,..)
None
Pharyngoesophage
al (Zenker_s)
diverticulum
None
Endoscopic or external
repair in addition to
cricopharyngeal myotomy
Schatzky_s ring
Soft food
Dilation
DISFAGIA MECÂNICA
Disfagia Mecânica
Obstrução à passagem dos alimentos
 Orofaríngea
 Esofágica
Causas comuns de disfagia mecânica:
- carcinoma
- estenose péptica
Disfagia Mecânica
 Orofaríngea – dificuldade em iniciar a deglutição
regurgitação nasal e sinais de aspiração.
Tumores
Divertículo de Zenker
Membranas esofágicas proximais
Estenoses
Osteófitos vertebrais
Disfagia Mecânica - Orofaríngea
Só para sólidos
Neoplasias orofaríngeas
Membranas proximais
(Sdr. Plummer-Vinson)
Outras: vaso aberrante,
Osteófito cervical
Disfagia Mecânica - Orofaríngea
 Membranas esofágicas proximais:
 Congénita ou inflamatória
 Concêntricas → Disfagia Intermitente para sólidos
 Sr Plummer-Vinson: mulheres de meia idade
- membranas hipofaríngeas sintomáticas
- anemia ferropénica (disfagia
sideropénica)
Disfagia Mecânica - Orofaríngea
Para sólidos e líquidos
Divertículo de Zenker
 Divertículo de pulsão faringoesofágico.
 Protrusão da mucosa faringea, na linha média
posterior, ao nivel da junção faringoesofágica (área
de fragilidade natural)
 É o divertículo esofágico mais comum; +freq em
homens com +de 60A caucasianos.
Disfagia Mecânica - Orofaríngea
Divertículo de Zenker
 Sinais e sintomas:
 Inicialmente:
- Regurgitação de saliva e partículas alimentares;
- Halitose
- Paladar metálico e azedo na boca
 À medida que o divertículo aumenta e retém alimentos:
- Compressão esofágica, provocando disfagia orofaríngea
intermitente acompanhada de tosse ou desconforto faríngeo
- Protrusão no pescoço ou mesmo obstrução completa
 Complicações: pneumonia, aspiração, bronquiectasia e abcesso
pulmonar
Disfagia Mecânica
Esofágica
Extrínsecas
Intrínsecas
- Patologia tiroideia
- Neoplasias
- Massa mediastínica
- Inflamação (Esofagite)
- Compressão vascular
- Membranas e anéis
- Estenoses
Disfagia Mecânica - Esofágica
 Lesões esofágicas Intrínsecas
1 – Neoplasias benignas
2 – Neoplasias malignas
3 – Esofagite secundária a infecções
4 – Esofagite corrosiva
5 – Esofagite provocada por fármacos
6 – Estenose péptica esofágica
7 – Ingestão de corpos estranhos
8 – Anéis e membranas esofágicas
Lesões esofágicas Intrínsecas
1 – NEOPLASIAS BENIGNAS
 Leiomiomas
Dx Diferencial: neoplasia maligna
 Sinais e sintomas:
 Disfagia moderada
 Sensação de pressão no tórax ou no pescoço
Melenas
Hematemeses
Investigar outras causas
 As lesões intramurais, como os leiomiomas, não devem
ser biopsadas.
 Outras lesões benignas: pólipos inflamatórios, papilomas e
cistos, fibromas, lipomas, mixomas…
Lesões esofágicas Intrínsecas
2 – NEOPLASIAS MALIGNAS
 Carcinoma pavimentoso
 Adenocarcinoma
Acalásia
Estenose esofágica
induzida por cáusticos
 +++ Homens entre os 50 e 60A.
 A disfagia aparece tardiamente na hx natural da doença (a
inexistência de camada serosa no esófago permite que o
músculo liso se dilate com facilidade)
 Sinais e sintomas:
 Disfagia progressiva há menos de 2 anos
 Perda ponderal acentuada, grave e desproporcional ao grau
de disfagia
 Odinofagia
Lesões esofágicas Intrínsecas
3 – ESOFAGITE SECUNDÁRIA A INFECÇÕES
 Fungos: Candida albicans, Aspergillus
 Vírus: HIV, Herpes simplex, CMV
 Bactérias: M.tuberculosis
 Parasitas: Cryptosporidium, P.carinii
 Sinais e sintomas:




Dor torácica
Disfagia e odinofagia
Febre
Hemorragia
Lesões esofágicas Intrínsecas
4 – ESOFAGITE CORROSIVA
Hx de ingestão (acidental ou intencional) de sólidos ou líquidos de natureza
Ácida ou básica produzindo queimaduras químicas.

Sinais e sintomas:



Fase aguda: lesão tecidular com risco potencial de perfuração
- Queimaduras de lábios, boca, língua e orofaringe
- Dor na cavidade oral e torácica
- Hipersalivação
- Odinofagia e disfagia
- Febre
- Hemorragia
- Vómitos
Fase crónica: estenose esofágica rígida e longa e fístulas
- Reaparecem as queixas de disfagia
Complicações: fístulas traqueoesofágicas e esofago-aórticas,
estenoses.
Lesões esofágicas Intrínsecas
5 – ESOFAGITE PROVOCADA POR FÁRMACOS
 Bisfosfonatos, AINEs, tetraciclinas, sulfato de ferro.
 Sinais e sintomas:
 Dor torácica retroesternal
 Disfagia
 Odinofagia
 Complicações:
 Úlcera esofágica
 Perfuração
Lesões esofágicas Intrínsecas
6 – ESTENOSE PÉPTICA ESOFÁGICA
 Geralmente ocorre ao nível da
junção gastroesofágica, resultando do refluxo crónico.
 Sinais e sintomas:
 Disfagia progressiva para sólidos,
com evolução de meses a anos,
sem perda de peso.
Dx Diferencial com
Carcinoma esofágico
Lesões esofágicas Intrínsecas
7 – I NGESTÃO DE CORPOS ESTRANHOS
 As próteses dentárias e o estreitamento do lúmen por lesões
esofágicas (estenose, carcinoma ou anel esofágico inferior) são os
principais factores predisponentes nos adultos.
 Moedas e outros objectos
+++ crianças
 Alojamento preferencial ao nível do EES, próximo do arco aórtico ou
acima do EEI.
 Sinais e sintomas:
 Disfagia, dor torácica.
 Complicações:
 Obstrução respiratória, ulceração e perfuração esofágica.
Lesões esofágicas Intrínsecas
8 – ANÉIS E MEMBANAS ESOFÁGICAS
 Maioria assintomática; podem desenvolver-se em qualquer nível mas
são mais frequentes na região subcricóide.
Disfagia intermitente e não progressiva para sólidos.
 Extensões concêntricas de tecido esofágico
 mucosa, submucosa e muscular
Anéis
 mucosa e submucosa
Membranas
 Significado e patogénese controversos.
Lesões esofágicas Intrínsecas
8 – ANÉIS E MEMBANAS ESOFÁGICAS
 Anel de Schatzki:
- Anel mucoso estreito na extremidade esofágica inferior e que
está muitas vezes associados a hérnia do hiato; a sua resolução passa
por dilatação ou excisão do anel.
 Sinais e sintomas:
 Episódios curtos de disfagia durante a ingestão apressada de
alimentos sólidos.
DISFAGIA
- Dificuldade em iniciar a deglutição
- Regurgitação nasal
- Tosse ou asfixia durante refeições
- Fraqueza muscular facial ou labial
- Disfonia, xerostomia ou sialorreia
- Sensação de encravamento de alimentos
no esófago
DISFAGIA ESOFÁGICA
Sólidos e líquidos
Predominantemente sólidos
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Disfagia Funcional
Intermitente
Dor retroesternal
Espasmo esofágico
difuso
Progressiva
Regurgitação
DRGE crónica
Perda de peso
Fenómeno de
Raynaud
Acalásia
Esclerodermia
Disfagia Mecânica
Intermitente
Pão / carne
Anel esofágico
inferior
Progressiva
DRGE crónica
Idade > 50A
Sem perda peso
Perda peso
Estenose
péptica
Carcinoma
EXAMES AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO
Exames Auxiliares De Diagnóstico
 Técnicas radiográficas
 Rx simples
 Esofagograma
 Trânsito Esofágico com radioisótopos
 Videofluoroscopia
 TAC
Exames Auxiliares De Diagnóstico
Rx simples:

Rx simples do tórax:
•
pode evidenciar massas mediastínicas ou
patologia pulmonar como causas da
disfagia, assim como dilatação esofágica
com níveis hidroaéreos que revelam
retenção esofágica.
•
Metástases(massa mediastínica)
também visualiza edema de tecidos moles
(ex. epiglotite, abcesso retrofaríngeo) ou a
presença de corpos estranhos radiopacos
nos casos de disfagia aguda.
 Rx abdominal simples:
•
pode sugerir dificuldade no trânsito
esofagogástrico ao evidenciar a ausência
de gás intragástrico.
Corpo Estranho no Esófago
Exames Auxiliares De Diagnóstico
Esofagograma ( Estudo Baritado)

1º passo na suspeita de uma lesão
obstrutiva.

permite detectar massas tumorais
faríngeas, mas é ineficaz no caso de
anomalias motoras cricofaríngeas.

pode ser mais sensível que a endoscopia
na detecção de estenoses causadas por
membranas ou anéis e nas estenoses
pépticas >10 mm, dando informação útil na
terapêutica.
Esófago Normal
Exames Auxiliares De Diagnóstico
Esofagograma ( Estudo Baritado)


é especialmente útil nos estados iniciais
de algumas disfunções motoras, como
a acalásia ou o espasmo esofágico
difuso, que podem não ser detectados
na endoscopia.
Acalásia
identifica hérnias paraesofágicas e
divertículos faríngeos ou esofágicos,
minimizando o risco de perfuração
endoscópica.
Divertículos Esofágicos
Exames Auxiliares De Diagnóstico
Trânsito Esofágico com radioisótopos

permite avaliar a dinâmica da deglutição e quantificar o tempo de trânsito e o
esvaziamento orofaríngeo, relacionando a resposta clínica e a melhoria do
esvaziamento.

possui uma sensibilidade e especificidade inferior à manometria no diagnóstico de
disfunções motoras esofágicas.

por outro lado é muito útil em pacientes que não podem realizar a manometria,
como no caso de pacientes com paralisia motora esofágica e com síndrome de
Down.
Exames Auxiliares De Diagnóstico
Videofluoroscopia:

técnica de eleição na disfagia orofaríngea ("gold
standard"), já que proporciona informação acerca das
quatro categorias de disfunção orofaríngea:
•
incapacidade ou dificuldade para iniciar a deglutição
faríngea.
•
aspiração do alimento ingerido.
•
regurgitação nasofaríngea.
•
permanência do alimento ingerido na cavidade faríngea,
depois da deglutição.

permite avaliar a eficácia da terapia utilizada na
correcção da disfunção observada.

não permite quantificar a contractilidade faríngea ou a
pressão do bolo alimentar durante a deglutição nem
detectar um relaxamento incompleto do EES.
Exames Auxiliares De Diagnóstico
TAC:

útil na visualização de compressões ou infiltrações
esofágicas por orgãos adjacentes.

esclarecer dúvidas que surjam na realização de
outros exames (ex: esclarecer se disfunções
motoras observadas em manometria são
secundárias a lesões mediastínicas ou se derivam
da união gastroesofágica (carcinoma gástrico ou
esofágico).

o TAC toracoabdominal constitui um exame
fundamental no estudo da extensão da patologia
maligna.
Tumor Maligno do Esófago
Exames Auxiliares De Diagnóstico
 Técnicas Endoscópicas
 Faringolaringoscopia (transnasal e transoral)
 Endoscopia Esofagogástrica
 Ultrassonografia Endoscópica
Exames Auxiliares De Diagnóstico
Faringolaringoscopia (transnasal e transoral)
 é de eleição para identificar lesões estruturais intrínsecas da mucosa oral, faríngea
e laríngea, e permite a realização de biópsias.
 dá-nos informação acerca de três das categorias de disfunção orofaríngea:
•
incapacidade ou dificuldade para iniciar a deglutição faríngea.
•
aspiração de forma indirecta (secreções orofaríngeas acumuladas na via aérea
subglótica).
•
permanência do alimento ingerido na cavidade faríngea depois da deglutição.
 a nasoendoscopia pode avaliar o risco de aspiração traqueobrônquica.
Exames Auxiliares De Diagnóstico
Endoscopia Esofagogástrica
 fundamental na evolução da disfagia
esofágica, já que permite avaliar:
Esofagite Corrosiva
•
inflamação e fibrose esofágica
•
estenoses benignas e a patologia maligna
•
permite também e realização de biópsias e
obtencão de citologia exfoliativa.
Esófago de Barret
 por outro lado, no estudo de
disfunções motoras em estados
precoces pode ter uma utilidade
escassa.
Varizes Esofágicas
Carcinoma Esofágico
Exames Auxiliares De Diagnóstico
Ultrassonografia Endoscópica

a ecoendoscopia é de grande utilidade no diagnóstico de tumores submucosos da
união gastroesofágica não observados pela endoscopia esofagogástrica, que se
comportam radiológica e manométricamente como disfunções motoras esofágicas
primárias.

além disso é superior à TAC para avaliar o estadio local de carcinoma esofágico.
Exames Auxiliares De Diagnóstico
 Manometria:
 Manometria Faríngea
 Manofluorografia
 Manometria Esofágica
Exames Auxiliares De Diagnóstico
Manometria Faríngea

permite quantificar a contractilidade
faríngea, detectar o relaxamento
completo do EEI e avaliar a
sincronização destes eventos.

proporciona informação acerca das
categorias de disfunção orofaríngea
de forma indirecta.
Exames Auxiliares De Diagnóstico
Manofluografia
 combinação da manometria faríngea e da videofluoroscopia, permite
identificar:
•
as quatro categorias de disfunção orofaríngea.
•
diferenciar a abertura incompleta do EES do relaxamento incompleto deste.
•
distinguir uma contractilidade faríngea débil de um aumento de resistência
manifestado por uma alta pressão do bolo alimentar durante a deglutição.
Exames Auxiliares De Diagnóstico
Manometria Esofágica

permite detectar e quantificar alterações estáticas (hipertonia/hipotonia do EES) e
dinâmicas (relaxamento incompleto ou nulo do EES, incoordenação da deglutição
e hipocontractilidade faríngea), sendo muito útil no diagnóstico de disfunções
motoras cricofaríngeas.

requerem uma série de detalhes técnicos (sistema de infusão de baixa
compliance, microtransductores, catéteres com vários orifícios distribuídos
radialmente) para que esta exploração seja eficaz e reprodutível.

é a técnica mais sensível e específica no diagnóstico das disfunções motoras
esofágicas primárias, como a acalásia o espasmo esofágico difuso, e das
secundárias, como as colagenopatias ou as disfunções motoras associadas à
doença de refluxo gastroesofágico.
Exames Auxiliares De Diagnóstico
Manometria Esofágica:
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Nome: A. E. V.
Idade: 56 anos
Sexo: masculino
Raça: caucasiana
Estado civil: casado
Naturalidade: Porto
Residência: Porto
Profissão: taxista
Escolaridade: 4ª classe
Religião: católica
Queixa principal:
Disfagia
EVOLUÇÃO
Instalação da disfagia progressiva ao longo do primeiro mês, não se
agravando desde então, revelando-se permanente, sem períodos de
intermitência.
Local de retenção: localização retroesternal e epigástrica (superior), fixa.
Tipo de alimento: disfagia para todos os alimentos (sólidos e líquidos)
A odinofagia, descrita pelo doente como «dor em pontada», surge
prevalentemente aquando da ingestão de líquidos quentes (p.e. café).
No início de Abril deste ano, sobrevieram ao quadro inicial disfagia e odinofagia queixas de enfartamento pós-prandial
e eructações frequentes.
NEGA:
• náuseas
• pirose
• vómitos
• halitose
• rectorragias
• regurgitação
• melenas
• sialorreia
• distensão abdominal
• soluços
• icterícia
• hematemeses
• diarreia
• obstipação
NEGA:
Anorexia, astenia, perda de peso, febre,
edemas e adenopatias.
Refere flatulência
NEGA:
- Doença cardíaca
- Doença pulmonar
- Doença renal
- História de icterícia
- Doença endócrina
- Doença hematológica
- Doença neurológica
- Doença músculo-esquelética / tecido conjuntivo
Da anamnese há a realçar hábitos etílicos (0,75L de vinho tinto por dia) e
tabágicos (1 maço por dia há 20 anos),
EXAME FÍSICO
Observação geral:
- Bom estado geral, com idade aparente em consonância com a idade real.
-Doente consciente, orientado no espaço e no tempo; colaborante, usando
linguagem adequada e coerente. Apresenta boa memória, de fixação e
evocação.
- O doente não adoptou uma posição preferencial durante o exame.
- Postura e marcha normais.
- Peso e altura: 69 Kg e 1,69 m
- IMC: (peso/altura2) = 24,1 (normal)
EXAME FÍSICO
Palpação
Inspecção
Faringe
Cavidade oral
Pele
Sem alterações
Auscultação: sem alterações
Exame neurológico: sem alterações
Tiróide
Gânglios linfáticos
Fígado
Sem adenomegalias
Sem organomegalias
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
A. Hipóteses de diagnóstico:
1. Carcinoma do esófago
2. Carcinoma gástrico (do cárdia, fundo, ou parte alta do
corpo)
3. Refluxo gastro-esofágico complicado (estenose péptica)
4. Acalásia
5. Espasmo difuso do esófago
6. Leiomioma
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
B. Discussão do diagnóstico diferencial
1. Carcinoma do esófago (médio ou inferior)
Elementos a favor:
• doente do sexo masculino, na 5ª
década de vida
• antecedentes tabágicos e etílicos
• disfagia como sintoma principal,
com localização fixa retroesternal,
carácter permanente, e
progressiva (inicialmente)
Elementos contra
• disfagia não selectiva para sólidos
(indiferente), que apenas progrediu
durante o primeiro mês de evolução
• ausência de sinais gerais como astenia
ou anorexia, não tendo havido perda
ponderal
• ausência de halitose, sialorreia e
regurgitações
• eructações
• sem evidência de hemorragia digestiva
• odinofagia
•ausência de sinais de doença avançada
(adenopatias supraclaviculares, disfonia)
2. Carcinoma Gástrico (cárdia, fundo, ou parte alta
do corpo)
• indivíduo do sexo masculino,
com 56 anos
• antecedentes tabágicos e
etílicos
• disfagia com localização fixa e
carácter permanente,
progressiva (inicialmente)
• eructações
• ausência de sinais gerais
(emagrecimento, astenia, anorexia)
• sem epigastralgias
• ausência de náuseas, vómitos,
sialorreia
• sem melenas ou hemateses, ou
anemia crónica secundária a perda
oculta de sangue
• ausência de sinais de doença
avançada (gânglio de Troisier, ascite,
hepatomegália, nódulos metastáticos
umbilicais)
3. Refluxo gastro-esofágico complicado (estenose péptica)
- odinofagia associada a
disfagia
- evolução insiduosa
(desde Outubro)
- enfartamento pós-prandial
- não houve perda de peso
- ausência de história de
pirose, azia, ou epigastralgia
pós-prandial
- sem náuseas, vómitos,
sialorreia ou regurgitação
- sem tosse nocturna, ou sinais
de afectação traqueo-pulmonar
(refluxo nocturno de decúbito
dorsal)
4. Acalásia
- disfagia não selectiva, que
apenas aumentou no 1º mês de
evolução
- sensação de paragem da
deglutição, com localização retroesternal inferior
- disfagia permanente e fixa, que
não necessita de manobras
externas tendo em vista a
passagem dos alimentos
- mais comum entre 35-45 anos
- ausência de halitose ou
regurgitação
- ausência de dor retro-esternal
nocturna
5. Espasmo difuso do esófago
- idade superior a 50 anos
- disfagia para sólidos e líquidos
- dor irradiante para a região cervical,
mandibular, e interescapular.
- ausência de dor esofágica espontânea
6. Leiomioma
- sexo masculino
- disfagia com localização fixa e
carácter permanente, e
progressivo (inicialmente)
- ausência de sinais gerais
(emagrecimento, astenia,
anorexia)
- ausência de adenopatias
palpáveis
- hábitos etílicos e tabagicos
- baixa incidência
- sem pirose ou regurgitação
- ausência de dispneia ou dor
torácica (por compressão
mediastínica)
DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO
Tendo em conta a exposição até agora elaborada, o
diagnóstico diferencial penderá para a possibilidade de
patologia esofágica orgânica, de natureza benigna ou
maligna.
A idade e o sexo do doente, as características da disfagia
(ainda assim algo atípica), e os hábitos tabágicos e
etílicos, poderão sugerir malignidade. Acresce ainda a
baixa proporção de benignidade (<5%), na patologia
tumoral do esófago.
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Hemograma
Normal
Endoscopia digestiva alta
• Esófago: prega espessada, de superfície irregular, a 35 cm
dos dentes incisivos, com características suspeitas
• Estômago: normal
* efectou-se biópsia
• Duodeno: normal
Biópsia do terço distal do esófago. 8
retalhos, 7 em carcinoma
epidermóide invasivo, constituído
por maciços sólidos de células
disqueratósticas, com pleomorfismo
nuclear marcado e, ocasionalmente,
pequenos globos córneos
Eco-Endoscopia Digestiva Alta
Espessamento da parede esofágica em
cerca de 30% da circunferência, e que em
profundidade parece estar limitado às
camadas superficiais (mucosa e
submucosa), não se podendo garantir
absolutamente o não atingimento da
muscular. Não se observaram adenopatias.
Se biópsia confirmar carácter neoplásico,
deve tratar-se de lesão T1 N0.
Raio X simples do tórax
TAC torácica
Trânsito esófago-gastro-duodenal
Sem alterações
DIAGNÓSTICO
CARCINOMA EPIDERMÓIDE INVASIVO DO
1/3 INFERIOR DO ESÓFAGO
TERAPÊUTICA
• Esofagectomia (subtotal ou total), com linfadenectomia
• Esofagogastroplastia
……
Seminário realizado por:
- Daniela Xará
- Joana Faria
- Maria Alina Rosinha
- Maria Celeste Peixoto
Turma 1