MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL
PROCURADORIA DA REPÚBLICA NO ESTADO DE SERGIPE
PROGRAMA DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL – PLAN ASSISTE
GUIA DE PERÍCIA MÉDICA/AUDITORIA
N° Guia
DADOS DO PERITO MÉDICO/AUDITOR
1 - Nome
2 - Telefone
3 – Endereço
SERVIÇOS
1 – Solicitamos realizar:
Avaliação médica
Visita domiciliar
Emissão de laudo
Outros
Visita hospitalar
Análise de despesas hospitalares
2 – Para homologação:
Internação clínica
Pedido de fisioterapia
Internação cirúrgica
Pedido de credenciamento
Pagamento de despesas hopitalares
_________________________
DADOS DO PACIENTE
1 – Nome do titular
2 - Matrícula
3 – Nome do paciente
4 – Instituição/Profissional
5 – Endereço da visita
6 - Telefone
Aracaju/SE, _____ de ____________________de_____
1 – Parecer do Perito
2 - Data da Perícia
3 – Assinatura / Carimbo do Perito
_____________________________
Assinatura do Paciente/Responsável