CAPACITAÇÃO
PROGRAMA DE CONTROLE DA
TUBERCULOSE
CURITIBA
The title of the talk can go in this
space. 28 e 29 de maio de 2009
Jorge Luiz da Rocha
Projeto MSH
CRPHF
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
DA TUBERCULOSE
Jorge Rocha
• 1/3 população mundial infectada
• 8 milhões de casos novos
• 2 milhões de mortes
• Cada pessoa doente infecta 10 á 15 pessoas por
ano
• 5 a 10% ficarão doentes durante a vida
OMS 2009
OMS 2009
Taxas de TBMR entre os casos novos de TB
(OMS 2006)
< 3%
3–6%
> 6%
não estimado
Taxas de TBMR entre os casos retratados de TB
(OMS 2006)
< 6%
6 – 20 %
20 – 40%
> 40 %
não estimado
OMS 2009
OMS 2009
Nº de casos estimados: 92.000
Nº de casos notificados: 85.000
Coeficiente de incidência: 48/100 mil
Nº de óbitos: 6.000
Coeficiente de mortalidade: 3,5/100 mil
Percentual de sucesso terapêutico: 74%
Percentual de abandono: 10%
Situação no mundo: 14º
70% dos casos estão em 315 dos 5.570 municípios brasileiros
7ª causa em gastos com internação no SUS por D.I.
1ª causa de mortes dos pacientes com aids
Fonte: Fiúza de Mello
OMS 2009
Incidência de casos de TB por UF - Brasil, 2006
Incidência de Casos de Tuberculose.
Brasil e Unidades Federadas, 2006
80
INCID (100.000/HAB)
70
60
50
40
30
20
10
0
RJ AM CE MT AC PE RR PA BA SP BR MA RS AL MS ES AP RN PI MG SE RO PB SC PR TO DF GO
Unidades
UnidadesFederadas
federadas
Fonte: SINAN em 31/12/2007
* Dados parciais.
UF
Percentual de pacientes com TB em casos notificados de Aids - Brasil,
1990-2006*
50
Média de 90 a 06* = 18,3%
45
40
Média de 90 a 06* = 18,3%
35
30
25
20
15
10
5
0
90
91
92
93
94
95
Fonte: SINAN e PN-DST/AIDS (*estimativa)
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06*
TB sensível no Brasil - Resultado de Tratamento
(2005)
100
80
60
40
20
Estado
Meta Nacional
Desafio : >85% CURA
AC
TO
SE
BA
PE
RS
RR
MG
MA
SC
PR
GO
PI
RO
MS
AL
SP
RJ
PA
MT
ES
PB
DF
CE
AM
0
RN
Sucesso de tratamento (%)
• Sucesso de tratamento: 73,6%
Taxa de mortalidade por tuberculose*.
Brasil e unidades federadas, 2006.
Tx de mortalidade/100milhab
6
Brasil
Unidade Federada
5
4
3
2
1
Fonte: MS / SVS / SIM e IBGE
* Óbitos por 100.000 habitantes.
RR
SC
DF
TO
GO
RN
PR
RO
MG
ES
AP
SE
PA
RS
PI
SP
MA
MT
AL
MS
BA
PB
CE
AC
AM
PE
RJ
0
Núcleos de Wells (um a três bacilos)
1 a 5 μm
Um paciente bacilífero produz 250 NW/hora
Contágio: 25.000 NW (100 horas)
TB do Ambulatório à Enfermaria (Kritski e cols)
Aglomeração
Subnutrição
Evolução crônica
Um bacilo de transmissão aerógena
Relacionada a baixa imunidade
Transmissão na reativação (cavidade)
Fonte: Fiúza de Mello
Risco Anual de Infecção
 Styblo: 1%
(incidência: 50 a 60 casos novos bacilíferos/ 100.000
hab)






Brasil: 0,3 a 2,5% (média: 0,8%)
África: 1,5 a 2,5%
Oriente Médio: 0,5 a 1,5%
Países desenvolvidos: 0,1%
Favela (RJ): 2,5%
Presídio (SP): 29%
Renda familiar
baixa
Educação
precária
Habitação
ruim/inexistente
Famílias
numerosas
Aglomeração
humana
Fonte: Fiúza de Mello
Desnutrição
alimentar
Etilismo e
outros vícios

Infecções
associadas
Difícil acesso
a Saúde
Serviços de
Saúde precários
Co-infecção TB/HIV
SISTEMA
DE TRATAMENTO DA
TUBERCULOSE
NO BRASIL
Características do bacilo
importantes para a quimioterapia
1
Aeróbio estrito:
2
Crescimento lento:
3
Alta percentagem de mutantes resistentes:
Fonte: Fiúza de Mello
Crescimento de acordo com a oferta de O2
Recaídas, recidivas e tratamento prolongado
Exige esquemas com associação de drogas
Populações bacilíferas e aerobiose
intra
cavitária
crescimento
geométrico
intracelular
(macrófago)
extracelular
(granuloma)
crescimento
lento
Fonte: Fiúza de Mello
crescimento
intermitente
população
cavitária
RMP
SM
Populações bacilíferas e atividade
das drogas antituberculosas
população
intracelular
RMP
INH
PZA
(EMB)
INH
EMB
crescimento
geométrico
Fonte: Fiúza de Mello
crescimento
lento
população
intracáseo
RMP
população
latente
INH
(PZA)
MTN?
crescimento
intermitente
crescimento
anaeróbio?
Princípios gerais do tratamento da tuberculose
1
Associação medicamentosa
Objetivo: proteção cruzada para evitar
a resistência bacilar
2
Regime prolongado e bifásico
Fase de ataque - redução da população bacilar
Fase de manutenção - eliminação de persistentes
3
Tratamento regular (adesão)
Proteção da resistência adquirida
Garantia de cura duradoura da doença
Fonte: Fiúza de Mello
Associação de drogas como proteção para
a resistência do “M. tuberculosis”
“FOGO CRUZADO”
RMP
+
INH
104 bacilos resistentes a INH
RMP+INH = 1012 bacilos resistentes
108 bacilos resistentes a RMP
Fontes: Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, 1999.
Fonte: Fiúza de Mello
Crescimento bacilar e fases do tratamento
Crescimento
geométrico
Tratamento prolongado e bifásico
Crescimento lento
1 om
2 om
Fase de ataque
Objetivo: reduzir a
transmissibilidade, a
morbidade e a resistência
adquirida pela redução
da população bacilífera
Fonte: Fiúza de Mello
3om
4om
5om
6om
Fase de manutenção
Objetivo: eliminar os bacilos persistentes
proporcionando uma cura efetiva
e duradoura da doença.
O sistema de tratamento da
tuberculose no Brasil
CURA
RC
E-1
E-1R
VT
F
E-3
F
MR
E-2(m)
RA
Fonte: Fiúza de Mello
ABANDONO
ÓBITO
F FALÊNCIA
E-1 = Quarta droga na fase de ataque?
E-1
E-2
Dependente da:
Resistência
da dupla
RMP+INH
E qual a situação
atual desta resistência?
Fonte: Fiúza de Mello
Esquemas para tratamento da TB
Esquema
Básico
Esquema de falência /
multirresistência
1ª fase (ataque) – 2 meses
 Rifampicina
 Isoniazida
 Pirazinamida
 Etambutol
1ª fase (ataque) – 6 meses
 Estreptomicina
 Pirazinamida
 Etambutol
 Ofloxacino
 Terizidona
2ª fase (manutenção) – 4 meses
 Rifampicina
 Isoniazida
Esquemas
Especiais
Jorge Rocha
2ª fase (manutenção) – 12 meses
 Etambutol
 Ofloxacino
 Terizidona
Esquemas
Individualizados
Hierarquização da atenção à TB
Referência Terciária
Centro de Referências
Esquemas Especiais
Esquemas individualizados
Referência Secundária
Hospitais
Policlínica
Esquemas Especiais
UBS
Policlínica
UBS
UBS
Atenção Básica
Esquema Básico
Jorge Rocha
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
MULTIRRESISTÊNCIA
Diagnóstico
e
Tratamento
Jorge Rocha
TUBERCULOSE
MULTIRRESISTENTE
Internacional - resistência a RMP + INH
(CONCEITO BACTERIANO - OMS)
Brasil - resistência a RMP + INH
+ outro (s) medicamento (s)
ou falência ao Esquema III
(CONCEITO BACTERIANO + OPERACIONAL)
Suspeita Clínica
• Falência bacteriológica
• Indicação de retratamento (RA ou RR)
• Contatos de TBMR (intra ou extradomiciliar)
• Portadores de HIV/Aids
• Profissionais de saúde
• Internados em presídios, albergues, hospitais
psiquiátricos ou outras situações de confinamento
• Tratamento sabidamente irregular, faltoso contumaz
MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS
teste de
sensibilidade
cultura
identificação
Löwenstein-Jensen
pré-tratamento
fluidificação
descontaminação
semeadura
incubação
leitura
de 4 a 8 semanas
MÉTODOS AUTOMATIZADOS
BACTEC 460 (back up LJ) Início em 1980 / Radiométrico / Usa meio líquido
de Middlebrook 7H9 modificado
BACTEC MGIT 960
armazena 960 amostras
não radiométrico
se positivo, libera fluorescência
Validado para TS para RHESZ
1 a 3 semanas
BacT/ Alert 3D (MB BacT)
Versa TREK
IDENTIFICAÇÃO
Separação do Complexo M. tuberculosis das MNT
Manual Nacional de Vigilância da Tuberculose e outras Micobactérias – SVS/MS 2008
IDENTIFICAÇÃO
Características das espécies pertencentes ao
Complexo M. tuberculosis
Manual Nacional de Vigilância da Tuberculose e outras Micobactérias – SVS/MS 2008
TESTE DE SENSIBILIDADE






Método das proporções
Concentrações absolutas
Razão de resistência
Métodos automatizados
Métodos enzimáticos
Biologia molecular
MÉTODOS MOLECULARES
• Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
•
•
•
•
SSCP PCR
PCR Heteroduplex
INNO-LIPA
LSSP PCR
Teste rápido
“Geno Type MTBDR plus test” – fita Hain
 Isolados de cultura / escarro positivo para BAAR
 Detecta resistência à RH em poucas horas
R – identificação de mutações no gene rpoB
H – identificação de mutações nos genes katG e inhA
 Validado em 2007
 Início de uso em países com alta carga de TB
 Perspectiva de piloto no Brasil em 2009
Classificação
TBMR primária
TBMR adquirida
Caso confirmado
Caso provável
RESISTÊNCIA PRIMÁRIA E ADQUIRIDA - BRASIL
Tratamento para TB
Sem tratamento prévio
Nº Casos de TBMR
131 (3,6%)
Com tratamento prévio
3.429 (96,4%)
Nº de tratamento (s) para TB
Nº casos de TBMR
1 tratamento
2 tratamentos
455 (13%)
1.221 (35%)
3 ou mais tratamentos
1.753 (52%)
SISTEMA TBMR – 21/05/09
Desenho do regime terapêutico










Baseado na história terapêutica do paciente
Baseado no Teste de Sensibilidade, se houver disponibilidade
Pelo menos quatro medicamentos com efetividade comprovada
Regime diário
Considerar o peso do paciente
Um medicamento injetável por um período mínimo de seis meses
Uma quinolona
Duração mínima de 18 meses
Supervisão máxima das tomadas dos medicamentos (DOT)
Atenção às resistências cruzadas:
- todas as rifamicinas / - fluoroquinolonas / - aminoglicosídeos
 Diagnóstico precoce
 Início precoce do tratamento
Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis WHO 2007
Recomendações para a composição de esquema
terapêutico para TBMR em caso de exposição a
medicamentos de 1ª e 2ª linhas
Dois ou três medicamentos nunca usados
+
Uma quinolona
+
Um aminiglicosídeo
+
Etambutol
(pelo menos quatro medicamentos com sensibilidade “in vitro”)
ou
Esquemas individualizados
J.A. Caminero – Treatment of multifrug-resistant tuberculosis
INT J TUBERC LUNG DIS 10(8):829-837 2006
Experiências internacionais
 Irã – 2002-2006
Esquema: Ofx, CS, PTH, Am + E ou Z
43 casos – TBMR adquirida
67,5% sucesso terapêutico
14% falência
18,5% óbito
 Latvia – 2000 – 2003
Esquema: Ofx, Km, Z, ETH, CS
67% sucesso terapêutico
6% óbito
14% abandono
13% falência
ESQUEMA VALIDADO
Clofazimina
Amicacina
Terizidona
Ofloxacino
Etambutol
1995 -1997
n= 187
1998 - 2000
n= 107
Sucesso terapêutico: 56%
Falência: 27%
Óbitos: 8 %
Abandono: 8%
Sucesso terapêutico: 75%
Falência: 11 %
Óbitos: 10 %
Abandono: 3 %
HIV: 3 / 187 = 1,6%
HIV: 7 / 107 = 6,5%
Dalcolmo M, Fortes A, Fiuza de Melo F et al . Jornal Bras Pneumol 1999
Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade MK, et al. Abstract ATS, AJRCCM 2001
Histórico da TBMR no Brasil
Década de 60: Esquemas padronizados
Década de 70: Esquemas I e III
Década de 80: Iniciativas pontuais de abordagem da TBMR
(RS, SP, BA, PA e RJ)
1995/1999: Inquérito Nacional de Resistência
Validação do Esquema Terapêutico Padronizado
2000: Notificação sistemática dos casos de TBMR
Elaboração de um banco de dados
Fornecimento da medicação específica
2004: Parceria Projeto MSH
2005: Sistema de Vigilância “on line” / Cursos de atualização
2006: Publicação do Guia de Vigilância da TBMR (versão preliminar)
2007: Publicação da versão final do Guia de Vigilância da TBMR
2007 e 2008: Cursos de capacitação para o uso do Sistema TBMR
Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR (2005)
Fluxo do diagnóstico, tratamento e informação - 1
Casos suspeitos nas Unidades de Saúde
Cultura e Teste de Sensibilidade
Casos confirmados ou prováveis
Unidades de Referência para TB
Notificação – Sistema TBMR
Validação
CRPHF / SVS / MS
Fluxo do diagnóstico, tratamento e informação - 2
Caso validado
Quantidade de medicamentos
Calculada para cada paciente
Envio dos medicamentos
para as UST
Tratamento
Acompanhamento
trimestral
Casos notificados
Acompanhamentos
trimestrais
Resultado
dos tratamentos
Acompanhamentos
Pós-cura
Sistema de Vigilância da TBMR
Monitorização do tratamento
Coordenação Nacional
do PCT
Coordenação
Estadual
Coordenação
Municipal
Referências
Estaduais
Recomendações para otimizar o retratamento da TB:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Local - Centros de referência - inclui Laboratório qualificado
Pessoal qualificado e multidisciplinar - especialista
Basear a decisão nos TS e na história terapêutica.
Associar pelo menos 3, idealmente 4, nunca usados antes
Ulitizar o máximo de fármacos bactericidas
Incluir sempre um aminoglicosídeo.
Tempo mínimo 18 meses sem RH, 12 meses se tem R ou H.
Cuidados com adesão - supervisão máxima de tratamento
Atenção a resistências cruzadas : SM – KN - AM – VIO - CP, todas as
QNL, INH – ETH - PTN.
10. Não associar nunca um fármaco a um esquema iniciado e que esteja
falhando.
Margareth Dalcolmo
Recomendações para otimizar o tratamento:
MUDANÇA DE ESQUEMA
Encaminha para
unidade de referência
avaliação clínica
indicação de
mudança de esquema
sim
Permanece na referência
não
Retorna à UBS de origem com
parecer
Inicia o Esquema Especial
Notifica no
Sistema TBMR
Jorge Rocha
Mantém o Esquema básico
reintroduzido
Exame de contatos de TBMR
Quimioprofilaxia na TBMR
FALÊNCIA
Encaminha para
unidade de referência
mantendo o Esquema básico
avaliação clínica
cultura /identificação/TS
indicação de
Esquema de Falência / Multirresistência
sim
Permanece na referência
não
Retorna à UBS de origem com
parecer
Inicia o Esquema de Falência/
Multirresistência
Notifica no
Sistema TBMR
Jorge Rocha
Mantém o Esquema básico
Rotina para acompanhamento de TBMR
 Clínica: mensal
 Bacteriológica:
baciloscopia mensal
cultura bimestral / trimestral
 Radiológica: trimestral
 Informação: trimestral
SISTEMA TBMR – 21/05/09
Cirurgia
Critério clínico
Falência terapêutica
Lesões residuais sintomáticas
Critério tomográfico
Lesões cavitárias unilaterais
20% dos pacientes
Apresentam lesões
unilaterais
Critério funcional
Espirometria
Cintigrafia
Estado nutricional
Fonte: Guia da TBMR 2007