UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
CENTRO PEDIÁTRICO PROFESSOR HOSANAH DE OLIVEIRA
INTERNATO ROTATÓRIO DE PEDIATRIA
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
INFORMANTE
Avó
GRAU DE INFORMAÇÃO:
Ruim
IDENTIFICAÇÃO
C. A. S. 5 meses de idade, sexo masculino, mulato médio, natural de Estâncio-Sergipe
e procedente de Cardeal da Silva – Ba.
QP
Tosse cheia há cerca de 02 dias
HMA
Paciente previamente debilitado, se apresentou no PA do CPPHO com quadro clínico
de tosse “cheia’’ acometendo o paciente durante todo o dia em especial durante à
noite. Em associação apresentou desconforto respiratório caracterizado como
canseira. Nega febre.
Informa a acompanhante que o paciente apresentou quadro de diarréia e vômitos com
perda ponderal importante, sendo internado com diagnóstico de GECA 1 mês antes
da internação atual.
AMP
Nega cardiopatia, viroses de infância, pneumonias. Internamento anterior devido a
GECA.
AMF
Mãe com saúde aparente, internação anterior por pneumonia há 03 anos. Nega DM, HAS,
cardiopatia e neoplasias. Avó materna diabética e cardiopata.
AON
Gestação com pré-natal incompleto, sem intercorrências. PSNV a termo, em
ambiente hospitalar, Apgar de 9/10, Peso ao nascer: 2,5Kg, estatura de 0,48m; P.
cefálico de 0,33m. Período neonatal sem intercorrências.
Ant. Vacinais
BCG, anti-hepatite B: 2 doses, anti-pólio: 1 dose.
Ant. Alimentares
Amamentado ao seio por 02 meses, a partir de então passou a ser alimentado com
leite de vaca com engrossante, evoluindo para sucos e papa de frutas.
DNPM
A informante descreve como normal.
IS
Ritmo intestinal: 1 dejeção ao dia com fezes bem formadas e com características
normais, sem eliminação de parasitos.
Diurese: Presente e sem alterações
Pele: Lesões micropapulares pruriginosas, algumas úlceras, crostas e pústulas.
ABPS
5º filho de uma prole de 5, cuja mãe não convive com o mesmo desde os dois meses
de vida, pois mudou-se para capital para trabalhar, deixando-o sob os cuidados da
avó. Durante os três meses seguintes não retornou a vê-lo. Enviava a quantia de R$
50,00 por mês para ajudar na alimentação de seu filho.
Avó aposentada, recebendo salário mínimo, diabética e cardiopata, sendo a única
renda fixa da família (5 filhos e mais dois netos )
HV
Mora em residência com infraestrutura sanitária( esgotamento sanitário coberto,
água encanada e coleta pública de lixo ). Residência com 5 cômodos.
Exame Físico
Paciente em precário estado geral, bastante emagrecido, taquidispnéico, hipoativo,
desidratado, palidez cutâneo mucosa.
DV.: Fr: 58 ipm, FC: 140bpm,
Peso: 3050g ( p<2,5 )
Estatura: 58cm ( p<2,5 )
Seg. Cefálico: Olhar triste, olhos encovados, sem lágrimas ao choro, boca seca e com
placas brancas em língua e palato. Mucosas descoradas3+/4.
Pele/TCS: Sinal da prega+, lesões papulosas, urticariformes e escoriações, algumas
ulceradas, em tronco e membros. Algumas pústulas e crostas. TCS escasso.
AR: Murmúrio vesicular rude com roncos e sibilos esparsos com diminuição do
murmúrio em base de HTx direito.
ACV: Ritmo cardíaco regular, com bulhas rítmicas, taquicárdicas, normofonéticas em
dois tempos, sem sopros.
Abd: Flácido, plano, RHA+, indolor, fígado palpável a +/- 3 cm do RCD( borda fina, liso
e indolor ). Traube livre.
Genitália: Masculina, bolsa escrotal com testículos tópicos, lesão hiperemiada em
períneo. Glande com dificuldade de exposição.
Ext: Emagrecidas, musculatura atrofiada, enchimento capilar de 3 segundos.
SN: Hipoativo, ausência de sinais de irritação meníngea.
Suspeitas diagnósticas
1. DEP grau IV
5. Escabiose infectada
2. Desidratação
6. Candidíase cutâneo-mucosa
3. Imunodeficiência sec. A 1
7. Anemia carencial
4. ITR
Exames Laboratoriais
Hemoculturas – negativas
Ziehl do lavado gástrico – negativo ( 3 amostras )
Urocultura – candida spp ( contaminação ? )
VDRL – negativa
Albumina/ globulina – 1,7/2,1
Pt – 3,8
Função renal e eletrólitos – sem alterações
Glc – 74 mg/dl
Leucograma Р8500 ( Linf 74% ) Π3500 ( Bast 13%, Seg 77% ) Π10500 ( * ) Π16300 ( * )
Π17000 ( * ).
( * ) – Linf 50-63%
Hb/Ht – 7,1-8,8/21-24,3%
TRATAMENTO/ EVOLUÇÃO
No PA
Iniciado antibioticoterapia com penicilina G cristalina150000 UI iv de 6/6h e
Hidratação venosa.
Na Enfermaria
1. Suspensa a penicilina 2 dias após a sua introdução com base no leucograma
2. Introduzido Oxacilina + Ceftriaxone após leuco ( 3500, 13% de Bast e 77% de Seg ) e
mantido por 21 dias
3. Mantida a hidratação + condutas para a anemia ( hemotransfusão + Ac. Fólico +
Sulfato ferroso )
TRATAMENTO/ EVOLUÇÃO
4. Escabicidas
5. Antifúngicos ( Nistatina )
6. No 13º DIH, introduzido Bactrim para tratamento de P. carini por 21 dias
7. No 35º DIH resultados de sorologias ( HIV, CMV, Herpes, Hepatites B e C ) todas
negativas.
8. Alta hospitalar no 40º DIH com orientações para acompanhamento
ambulatorial.