Tratamento Intra-hospitalar do
Tabagismo
Alberto José de Araújo, MD D Sc.
NETT – IDT/UFRJ
[email protected]
Paciente Hospitalizado:
Background
Cerca de 50 doenças tabaco relacionadas: grandes
causas de internação (estimativa 40-50% com
DRT).
Escassez de dados sobre a prevalência
tabagismo entre pacientes internados.
de
Ausência de protocolos
tabagista internado.
ao
de
atendimento
Paciente Hospitalizado:
Uma janela de oportunidade
Aconselhamento breve ou intensivo para
cessação do tabagismo.
Espaços ou momentos da intervenção




Indicação
Pré-admissão
Internação
Alta
Todos os pacientes devem ser abordados.
Paciente Fumante Hospitalizado:
Uma janela de oportunidade
Definição de PH:


“A proporção de pacientes com história de
tabagismo que recebem aconselhamento
para cessação durante a estadia no
hospital”.
Para os propósitos desta medida, um
fumante é definido como alguém que tem
fumado cigarros em algum momento
durante o ano anterior à hospitalização".
Linhas Gerais da Apresentação
Modelo Transteorético de Mudança do
Comportamento (Prochaska e DiClementi)
Aplicações práticas do modelo
Cessação em pacientes fumantes
hospitalizados (PH): evidências da literatura.
Terapia de Reposição de Nicotina no paciente
cardíaco.
Conclusões
Estudos sobre Cessação do Tabagismo
em Pacientes Hospitalizados:
Lições da literatura médica
Revisão
As doenças relacionadas ao tabaco são um dos maiores
motivos de internação hospitalar e a cessação do
tabagismo contribui decididamente para a redução da
morbimortalidade (A).
Durante as internações, os pacientes são forçados a
abster-se de tabaco – devido à proibição nos hospitais
– geralmente não recebem orientação, não estão
preparados, e independente da fase de motivação em
que se encontram.
Mohiuddin SM, Mooss AN, Hunter CB, Grollmes TL, Cloutier DA, Hilleman DE. Intensive smoking
intervention reduces mortality in high-risk smokers with cardiovascular disease. Chest.
2007;131(2):446- 52.
Revisão
Os grandes estudos internacionais ressaltam a dimensão
do problema do manejo do tabagismo em
hospitalizados:
25% fumam dentro do Hospital.
55% referem sintomas de abstinência.
Apenas 6% recebem TRN sendo que 63% recaem na
1ª semana e 45% no 1º dia após a alta.
Molyneux A, Lewis S, Leivers U, Anderton A, Antoniak M, Brackenridge A, et al. Clinical trial
comparing nicotine replacement therapy (NRT) plus brief counseling, brief counseling alone,
and minimal intervention on smoking cessation in hospital inpatients. Thorax.
2003;58(6):484-8.
Simon JA, Carmody TP, Snyder E, Murray J. Intensive cessation versus minimal counseling among
hospitalized smokers with transdermal replacement: a randomized trial. Am J Med.
2003;114(7):555-62.
Abordagem do Paciente Hospitalizado
O tratamento do tabagismo no hospital difere
pouco do tratamento extra-hospitalar.
Os fumantes hospitalizados geralmente são
mais suscetíveis às mensagens de
sensibilização contra o tabaco.
Rigotti NA, Arnsten JH, McKool KM, Wood-Reid KM, Pasternak RC, Singer DE. Smoking by patients in
a smoke-free hospital: prevalence, predictors and implications. Prev Med. 2000;31(2Pt1):159-66.
Abordagem do Paciente Hospitalizado
A intervenção hospitalar com duração superior a 15
minutos, associada ao suporte ambulatorial com
duração superior a 1 mês,  a taxa de cessação do
tabagismo (OR: 1.81; IC95%, 1.54-2.15) (A).
A intervenção por enfermeiras durante a internação
seguida de acompanhamento por algumas semanas
após a alta, em geral por telefone, também aumenta a
taxa de cessação (A).
Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalized patients.
Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD001837.
Rigotti NA, McKool KM, Shiffman S. Predictors of smoking cessation after coronary artery bypass
graft surgery. Results of a randomized trial with 5 – years follow-up. Ann Intern Med.
1994;120(4):287-93.
Abordagem do PH: TRN
A combinação do aconselhamento ao adesivo de
nicotina, 6 a 12 semanas após a alta hospitalar,  taxa
de cessação em relação ao aconselhamento isolado
durante a internação (A).
A TRN é segura para uso em cardiopatas estáveis.
Emmons KM, Goldstein MG, Roberts M, Cargill B, Sherman CB, Millman R, et al. The use of nicotine
replacement during hospitalization. Ann Behav Med. 2000;22(4):325-9.
Goodman MJ, Nadkarni M, Schorling JB. The natural history of smoking cessation among medical
patients in a smoke-free hospital. Subst Abus. 1998;19(2):71-9.
Munafò M, Rigotti N, Lancaster T, Stead L, Murphy M. Interventions for smoking cessation in hospital
patients: a systemic review. Thorax. 2001;56(8):656- 63.
Reid R, Pipe A, Higginson L, Johnson K, D’Angelo MS, Cooke D, et al. Stepped care approach to
smoking cessation in patients hospitalized for coronary artery disease. J Cardiopulm Rehabil.
2003;23(3):176-82.
4
Abordagem do PH: Bupropiona
Ensaio clínico randomizado, multicêntrico controlado com placebo,
em 629 fumantes >= 10 cig./dia, com DCV estável.
Taxas de abstinência (p>0,01): 4-7 sem: 43 vs. 19%; OR: 3,27; 2,244,84, 4,19-8,93 IC 95%; 26 sem: 27 vs. 11%; 52 sem: 22 vs. 9%.
Nos dois grupos não houve significativas mudanças na PA e na FC.
Uso descontinuado por efeitos adversos: 6% (Bup 17; Placebo: 19).
A Bupropiona é eficaz para a cessação do tabagismo em cardiopatas
estáveis; após 7 semanas em uso da Bupropiona SR, a taxa de
abstinência em 1 ano foi 2x maior comparada com o placebo. A
segurança quanto ao uso da Bupropiona SR foi similar à observada
na população geral de fumantes.
S Tonstad, C Farsangb, G Klaenec, K Lewisd, A Manolise, A.P Perruchoudf, C
Silagyg, P.I van Spiegelh, C Astburyi, A Hideri and R Sweeti .Bupropion SR
for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a
multicentre, randomised study.
Abordagem do PH: Vareniclina
Ensaio clínico randomizado, multicêntrico controlado com placebo,
em 714 fumantes com DCV estável.
Taxas de abstinência (confirmada por CO-ex): 9-12 sem: 47 vs.
13.9%; OR: 6,11, 4,19-8,93 IC 95%; 52 sem: 19,2 vs. 7,2%; OR:
3,14; 1,93-5,11 IC 95%.
Mortalidade cardiovascular: grupos não diferiram: 0,3 vs. 0,6%.
Eventos CV: 7,1 vs. 5,7; Efeitos adversos: 9,6 vs. 4,3%.
A Vareniclina é eficaz para a cessação do tabagismo em cardiopatas
estáveis; foi bem tolerada e não aumentou os eventos CV ou a
mortalidade; porém o tamanho e a duração do ensaio limitam ainda
as conclusões definitivas sobre a segurança.
Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga C, Garza D, Tonstad S. Efficacy and
safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular
disease: a randomized trial. Circulation. 2010 Jan 19;121(2):221-9. Epub
2010 Jan 4.
Preditores da Cessação do PH
Os principais preditores da cessação do tabagismo em pacientes
internados são:
- idade avançada,
- grande vontade de parar de fumar;
- tempo para fumar o 1° cigarro, após despertar, superior a 5
minutos;
- número de tentativas prévias inferior a três;
- mais de uma semana sem fumar antes da internação;
- intenção firme de não fumar e
- ausência de dificuldade de ficar sem fumar durante a internação.
Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, Prochazka AV, Westman EC, Steele BG, et al. The safety of transdermal
nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac diseases. New Engl J Med.
1996;335(24):1792-8.
Lando H, Hennrikus D, McCarty M, Vessey J. Predictors of quitting in hospitalized smokers. Nicotine Tob
Res. 2003;5(2):215-22.
4
Decálogo com Recomendações básicas na
Abordagem do PH fumante
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Identificar e registrar os fumantes por ocasião da
admissão.
Caracterizar o padrão de tabagismo.
Identificar o estágio de motivação para deixar de
fumar.
Prover aconselhamento individualizado sobre a
cessação do tabagismo.
Prover assistência para manutenção sem fumar
durante a internação.
Identificar e tratar a síndrome de abstinência.
Recomendações básicas na
Abordagem do PH fumante
Oferecer atenção especial para o uso de
fármacos em cardiopatas, idosos e grupos
especiais: efeitos adversos e interações
medicamentosas.
8) Prover assistência após a alta, no mínimo por
telefone, por pelo menos 4 semanas.
9) Referir os pacientes mais dependentes para
grupos especializados, em especial os que
fumaram durante a internação.
10) Identificar os fumantes antes de internações
eletivas e ajudá-los a parar.
7)
Estudos sobre Cessação do Tabagismo em
Pacientes Hospitalizados (PH):
Generalidades
(1)
Pacientes com pneumopatia ou cardiopatias
têm maiores taxas de sucesso.



Os pacientes provavelmente ligarão o tabagismo
com a sua doença de base.
Os médicos são mais suscetíveis a oferecer
aconselhamento intensivo.
Auto relatos dos PH são extremamente precisos
(taxa de falha muito baixa [1,5%] quando
comparado com o CO exalado, ou cotinina).
Estudos sobre Cessação do Tabagismo em
Pacientes Hospitalizados (PH):
Generalidades
(2)
Taxas de cessação têm ampla variação:




Grau de Dependência.
Depende muito em como os pacientes são seguidos
e a classificação dos que não respondem.
Cardíacos vs. todos os diagnósticos.
Pré seleção de somente pacientes que estão “muito
motivados” a parar vs. todos os pacientes.
Idealmente, há necessidade de usar TRN para
determinar o sucesso da intervenção.
Controles históricos são difíceis de usar.
Estudos sobre Cessação do Tabagismo em
Pacientes Hospitalizados (PH):
Generalidades
(3)
Taxas de cessação têm ampla variação:




Grau de Dependência.
Depende muito em como os pacientes são seguidos
e a classificação dos que não respondem.
Cardíacos vs. todos os diagnósticos.
Pré seleção de somente pacientes que estão “muito
motivados” a parar vs. todos os pacientes.
Idealmente, há necessidade de usar TRN para
determinar o sucesso da intervenção.
Controles históricos são difíceis de usar.
Estudos sobre Cessação do Tabagismo em
Pacientes Hospitalizados (PH):
Generalidades
(4)
Variações nos resultados medidos:



Intervalos de cessação mais estudados: 3 sem., 1
mês, 3 meses, 6 meses, 1 ano (um ou mais
destes) após a intervenção. (1) ano de cessação
parece ser "padrão ouro".
Cessação pode ter “ ponto de prevalência": não
fumar dentro de 24 h. ou acima deste intervalo,
ou "período de prevalência": não fumar em 1
sem., 1 mês, etc., ou “contínua”.
Auto relato vs. validação por membro da família
e/ou medidas bioquímicas.
Estudos sobre Cessação do Tabagismo em
Pacientes Hospitalizados (PH):
Generalidades
(5)
Quem maneja a intervenção?
Sucesso parece não ligado à quem gere o
programa de cessação:


Enfermeiros sozinhos (ou com apoio de médico):
Mais comuns, muitos são bem sucedidos, alguns
não são.
Enfermeiros + Médicos:
 Médicos oferecem forte aconselhamento, enfermeiros
seguem com abordagem dos estágios de mudança. Têm
sido bem sucedidos.

Médicos sozinhos: Menos comum; como já
discutidos, pode envolver os estágios de mudança.
Discussão de Estudos de Cessação:
Taylor, 1985-1987
População: pacientes clínicos internados.
Estudo: ensaio clínico randomizado, triagem na
intervenção.
Intervenção:




Abordagem cognitiva comportamental durante a internação.
Cessação: manual e audiocassetes para uso em casa.
Sessões de aconselhamento com enfermeiras após
admissão, focando Auto-eficácia.
Contato telefônico pós alta, semanalmente durante as
primeiras 2-3 semanas, e mensal por 4 meses.
Taylor, et. al. Annals of Int Med.1990:113:118-123
Discussão de Estudos de Cessação:
Taylor, 1985-1987
65% dos pacientes sob intervenção vs. 35% dos
controles mantiveram abstinência sustentada (6 e 12
meses), (p=0.024).
Cessação do tabagismo em 3 semanas fortemente
preditivo de abstinência aos 12 meses:

89% dos pacientes não fumantes na 3ª. Semana não
fumavam aos 12 meses.
Intenção de parar fortemente preditiva em 3
semanas.
Discussão de Estudos de Cessação:
Hajek, 2002
Resultados:




O número de elementos da intervenção
implementados foram preditivos em 12 meses de
abstinência (p=0.003).
Declaração de abstinência (auto relato) 43% vs.
22%, (p=0.002).
Maioria dos pacientes foram abordados por TCC
(92%); aconselhamento comportamental somente
(4-6%).
Motivo mais provável para pobre performance em
12 meses foi um inadequado seguimento pós-alta.
Conclusões dos Estudos de
Cessação
Componentes a considerar:





Pacientes de alto risco selecionados (p. ex.,
cardiopatas, pneumopatas).
Abordagem dos estágios de mudança.
Coordenação entre as mensagens providas pelo
médico e enfermeira.
Follow-up intenso após alta, com pelo menos 3-4
chamadas telefônicas periódicas.
TRN para os pacientes com alto risco de recaída.
Terapia de Reposição de
Nicotina no Paciente Cardíaco
TRN no paciente cardíaco
É seguro o uso no paciente cardíaco estável?
Efeitos farmacológicos da nicotina:

simpaticomiméticos:
  na FC e PA
 Vasoconstrição coronariana


Relatos anedóticos de fibrilação atrial paroxística,
infarto do miocárdio, ataque cardíaco.
? Efeito aditivo nos usuários de TRN que ainda
fumam?
TRN no paciente cardíaco
O que dizem os “Guidelines”?
AHRQ’s updated (2000) version: Smoking Cessation
Clinical Practice Guideline No. 18, Clinical Practice
Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence.
Disponível online em: http://www.ahrq.gov.
“TRN não é um fator de risco independente para
o IAM. TRN deve ser usada com precaução:
 no período imediato pós IAM (dentro de 2 semanas)/
 grave arritmia,
 angina de peito severa ou que evolui com
agravamento. ”
TRN no paciente cardíaco
Ensaio clínico randomizado, duplo cego
(n=584).
Exclusões: cardiopatia instável durante
2 semanas prévias.
Inclusões: Fumantes >45 anos

Diagnósticos: IAM, Angina, DV Periférica,
ICC, DPOC, HAS, Diabetes etc.
NEJM 1996; 335:1792-8
TRN no paciente cardíaco
Protocolo de Tratamento:

Doses seriadas de adesivo transdérmico:
 21-mg x 6 semanas, seguidas por
 14-mg x 2 semanas, seguidas por
 7-mg x 2 semanas.


Instruções para não fumar enquanto usava
o adesivo.
Doses eram ajustadas para baixo se
surgiam sintomas de toxicidade da nicotina.
TRN no paciente cardíaco
Ensaio bem sistematizado (Poder de 90% para
detectar 10% de aumento dos efeitos adversos,
p=0.05).
Primários endpoints:




Óbito
IAM
Ataque cardíaco
Admissão hospitalar devido ao aumento da severidade da
angina, arritmia ou descompensação cardíaca
TRN no paciente cardíaco: estudos
de segurança
Resultados (continuação):



Não houve correlação entre a continuidade do tabagismo no
grupo com TRN e a experiência de efeitos adversos nos
endpoints primários.
In fact, efeitos adversos ocorreram mais nos indivíduos
fumantes usando adesivos placebo do que naqueles que
usavam adesivo de nicotina.
Freqüência de efeitos colaterais não diferiram nos dois
grupos:
- distúrbio de sono, reações dérmicas, estresse GI.
TRN no paciente cardíaco: estudos
de segurança
Dado as propriedades farmacológicas do adesivo de
nicotina, porque parece seguro usar TRN na população
cardíaca?
 A curva dose-tempo da nicotina resulta em pouca ou
fraca alteração na liberação prolongada.
 A curva de liberação promove tolerância para os
efeitos da nicotina CV.
 Nicotina não é necessariamente o componente mais
danoso do tabaco.
Leituras recomendadas:
 Interventions for smoking cessation in hospitalised patients
(Review)
Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF
http://www.asat.org.ar/bibliotecatrabajos/IB%20EN%20PACIENTES
%20HOSPITALIZADOS%202007.pdf
 Diretrizes para Cessação do Tabagismo, SBTP, 2008.
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v34n10/v34n10a14.pdf
 Tabagismo em pacientes internados em um hospital geral.
Oliveira MVC, de Oliveira TR, Pereira CAC, Bonfim AC, Leitão
Filho FS, Voss LR
http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes
.asp?id=1252
Escrito nos ares (turbulências
outonais)
Pode ter vindo das galáxias
Ou ter surgido das falácias
Mas, o fato já se impõe
No boato que interpõe
Na couraça que protege
Na vidraça que expõe
A dor que deveras sente
A flor que nega a semente
Seres humanos, cósmicos?
Ou simplesmente tórridos?
Consumindo-se (e sendo consumidos)
Por um tempo-rei que os faz escravos.
AjAraújo, Outono de 2009.