Qual o melhor momento, como motivar e
tratar os pacientes com doenças
pulmonares crônicas
Irma de Godoy
VII Congresso Brasileiro de Asma
III Congresso Brasileiro de DPOC
III Congresso Brasileiro de Tabagismo
Costão do Santinho
09 a 12 de outubro 2009
Prevenção da evolução da doença
• Queda do VEF1 (L) em 11 anos no LHS em pacientes com DPOC
leve/moderada de acordo com o estado de cessação
Tashkin DP, Respir Med 2009
Prevenção da evolução da doença
• Alteração do VEF1 (ml/ano)
no LHS
 Fumantes persistentes
 Fumantes intermitentes
 Fumantes com graus
variados de reduçâo
Tashkin DP, Respir Med 2009
Prevenção da evolução da doença
• Alteração do VEF1 (% previsto em 5 anos) no LHS de acordo com o sexo e a
carga tabágica no período
Tashkin DP, Respir Med 2009
Risco de exacerbação
Au DH, J Gen Intern Med 2009
Diagnóstico e tratamento precoce do tabagismo
Total = 187
DPOC = 57
Godoy I. J Bras Pneumol 2007
Motivação do fumante
•
Fumantes de grande número de cigarros acreditam que será difícil conseguir
parar, que terão sintomas de abstinência mais intensos, apresentarão recaída e,
portanto, têm baixa motivação
•
Pacientes com DPOC têm necessidade urgente de parar mas muitos consideram
difícil tomar a decisão e precisam ser estimulados
•
Tolerância ao aconselhamento principalmente se as mesmas estratégias são
utilizadas é frequente
Intervenções motivacionais
Diretrizes para cessação do tabagismo, J Bras Pneumol 2008
Tonnesen P et al. Eur Respir J 2007
Como modificar o estágio de motivação?
Homens = 2.87x est
(em pol) –(31.25x
VEF1 observado (L)
– 39.375
Mulheres = 3.56x
est (em pol) –(40 x
VEF1 observado (L)
– 77.28
Parkes, G. et al. BMJ 2008
Moris JF et al., Prev Med 1985
Informação sobre In
idade de função pulmonar vs cessação do
tabagismo
Cessação
maior
Parkes, G. et al. BMJ 2008
Informação sobre função
pulmonar vs cessação do tabagismo
In
• 3077 fumantes
 Aconselhamento breve
• 1026 (33,3%) com obstrução das vias aéreas
 Foram informados que tinham DPOC e que parar de fumar poderia diminuir a
progressão rápida da doença pulmonar
• Preditores de cessação: dependência da nicotina, cig/dia e obstrução das
vias aéreas (OR:1,6; IC 95%: 1,24 a 1,95)
Sem obstrução
Com obstrução
Cessação bruta
20,1%
26,6%
Cessação corrigida
12,0%
16,3%
Bednarek M et al. Thorax 2006
Abordagem multiprofissional e espirometria
• Espirometria anual, aconselhamento breve por enfermeira e carta do médico
Stratelis G. et al. Scand J Primary Health Care 2006
Cessação do tabagismo e reabilitação
• 101 fumantes em programa de cessação no hospital
• 102 fumantes em programa de cessação em centro de reabilitação pulmonar
3 sessões/semana durante 3 meses
• Todos receberam aconselhamento e tratamento farmacológico idênticos
TAXA DE CESSAÇÃO VALIDADA
12 MESES
Controle: 32%
Intervenção: 68%
Análise de regressão múltipla mostrou que a reabilitação foi associada com a cessação após
ajuste para anos de tabagismo, número de cigarros fumados, gênero e tratamento (OR: 4,34)
Paone, G. et al. J Rehab Med 2008
Depressão
Acompanhamento psiquiátrico, TCC para depressão e /ou de
ajustes nas doses dos antidepressivos podem ser necessários
Wagena EJ, Eur J Epidem 2004
Diretrizes para cessação do tabagismo, J Bras Pneumol 2008
Intensidade da dependência
Uma das principais causas
de recaída é mais elevada
nos fumantes com DPOC
Diretrizes para cessação do tabagismo, J
Bras Pneumol 2008
Chatkin et al., Addiction 2004
Jiménez-Ruiz CA et al., Chest 2001
Aconselhamento intensivo iniciado no hospital
Rigotti, N. et al. The Cochrane Library, Issue 1, 2009 .
Tratamento hospitalar
• Aconselhamento intensivo iniciado no hospital que inclui pelo
menos um mês de contato posterior para suporte promove cessação
em pacientes internados
• A intervenção aumentou a chance de cessação em 65% em 6-12
meses
• A efetividade é independente do diagnóstico de admissão
• Intervenções de menor intensidade e curta duração não foram
efetivas
Rigotti, N. et al. The Cochrane Library, Issue 1, 2009 .
Tratamento
•
Abordagem e aconselhamento
•
Farmacoterapia
•
Combinação de fármacos
•
Terapia farmacológica prolongada
•
Terapia farmacológica pré-cessação
Cessação do tabagismo deve estar integrada no cuidado
do paciente com DPOC
Aconselhamento e Farmacoterapia
Fiore MC et al. US
Department of Health and
Human Services, 2008.
30
Reichert J et al. J Bras
Pneumol 2008
25
20
15
10
5
0
AC
FT
AC + FT
•
A combinação de aconselhamento e medicação é mais efetiva para cessação do
tabagismo que qualquer dos tratamentos isolados (Evidência A).
•
Há forte associação do número de sessões de aconselhamento quando combinada a
medicações e a chance de sucesso (Evidência A).
Tratamento farmacológico
Uso de Medicação
ou Aconselhamento
Sim
Medicação 
TRN
Bupropriona
Sim
Ambos
Vareniclina
Aconselhamento 
Aconselhamento X Farmacoterapia
Network meta-analysis of randomized trials: 8 estudos/ 7477 pacientes com DPOC
Strassmann R et al. Eur Respir J 2009
Aconselhamento X Farmacoterapia
Intensidade do aconselhamento
Strassmann R et al. Eur Respir J 2009
Hospitalização para cessação do tabagismo
•
Questionário no momento basal antes
e depois de 1 e 3 anos
•
Hospitalização 11 dias
•
Alta por 2-3 meses (tel: 5-30 min/sem)
•
Hospitalização com esposa: 2 a 3 dias
•
Alta (tel:
meses)
7%
10%
52%
2/mês/4meses;
1/mês/8
38%
Leve: 71% (53%) Moder: 23 % (46%) Grave: 6% (40%)
Sundblad B-M et al Nicotine & Tobacco Research 2008
Conclusões
• Os resultados dos estudos sugerem que o tratamento utilizado para
os pacientes com DPOC deve seguir as recomendações gerais da
literatura para a cessação do tabagismo
• Em contraste aos numerosos estudos disponíveis para outros
tratamentos da doença há pouca evidência disponível para este
tratamento simples e efetivo em pacientes com DPOC