ERROS NA ADMINISTRAÇÃO
DE MEDICAMENTOS
NÃO CONFORMIDADE
Erros na administração de medicamentos são mundialmente
freqüentes, acarretando potencial de risco aos pacientes.
- Ocorrem devido a múltiplos fatores
♦ características dos pacientes,
♦ despreparo dos profissionais de saúde,
♦ sistemas de atendimento à saúde,
♦ deficiência na formação graduada e na educação continuada
dos diferentes profissionais,
♦ polifarmácia,
♦ uso de preparações injetáveis,
♦ automedicação
♦ outros
No sentido de prevenir e minimizar sua ocorrência e as
possíveis conseqüências aos pacientes, são enfatizadas
posturas e estratégias, mais coletivas que individuais.
DEFINIÇÃO
Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de
fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado
de medicamento. encontra sob o controle de
profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor.
Isso significa que o uso inadequado pode ou não lesar
o paciente, e não importa se o medicamento se
RELAÇÃO ADVERSA X ERROS DE MEDICAÇÃO( EVENTOS ADVERSOS
Segundo a Organização Mundial de Saúde¹, reação adversa a medicamento, ou
RAM, é qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a
administração de doses de medicamentos normalmente utilizadas no homem
para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade. Seu conceito
expressa o risco inerente de problemas com os medicamentos, quando usados
corretamente. A possibilidade da prevenção é uma das diferenças marcantes
entre as reações adversas e os erros de medicação. A reação adversa a
medicamentos é considerada como um evento inevitável, ainda que se conheça
a sua possibilidade de ocorrência, e os erros de medicação são por definição
preveníveis.2,3,4,5
Relação entre Evento Adverso e Reação Adversa a Medicamento
Genética
Erro de Medicação
Adesão
Evento Adverso
Dieta
Doenças
Reação Adversa
Outros
Fatores
Efeito atribuído
ao medicamento
Outros
Medicamentos
Efeitos não atribuídos
ao medicamento
Meio ambiente
Os necessitaram 10 mais erros de medicação, segundo
estudo de 2006 sobre pacientes que atendimento de
emergência
Insulina (8%);
Anticoagulantes (6,2%);
Amoxicilina (s) (4,3%);
Aspirina (2,5%);
Sulfamethoxazol -Trimetoprima (2,2%);
Hidrocodona/paracetamol (2,2%);
Ibuprofeno (2,1%);
Paracetamol (1,8%);
Cefalexina (1,6%) e
Penicilina (1,3%).
Os 10 mais erros de medicação segundo a USP
2007 para atendimento hospitalar
Insulina (4% todos em 2005);
Morfina (2,3%);
Cloreto de Potássio (2,2%);
Albuterol (1,8%);
Heparina (1,7%);
Vancomicina (1,6%);
Cefazolina (1,6%);
Paracetamol (1,6%);
Varfarin (1,4%) e
Furosemida (1,4%).
EXEMPLO DE CASO
- Em um caso relatado por Mullan1, o farmacêutico dispensou
a um paciente asmático, com infecção pulmonar, o
medicamento Daonil (glibencamida), um hipoglicemiante
oral, ao invés do medicamento correto, Amoxil (amoxicilina).
- O paciente, devido à alta dosagem de glibencamida que
ingeriu, teve dano cerebral permanente.
- O farmacêutico foi julgado culpado, com 75% da
responsabilidade, e o médico também foi responsabilizado,
devido à legibilidade da prescrição, prejudicada pela grafia.
1 MULLAN,
K. Importance of legible prescriptions. J. R. Coll. Gen.
Pract., London, v.39, n.325, p.347-348, 1989.
Cadeia de Falhas envolvendo processos e pessoas:
O queijo suíço pode ser penetrado por uma trajetória acidental
A organização deve criar mecanismos para impedir
que o vetor causador do erro ultrapasse o sistema
A organização deve criar mecanismos para impedir
que o vetor causador do erro ultrapasse o sistema
Fonte: James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770
CÓDIGO DO CONSUMIDOR
Da Proteção à Saúde e Segurança
ART. 8º - Os produtos e serviços colocados no mercado de
consumo não acarretarão riscos à saúde ou segurança dos
consumidores, exceto os considerados normais e
previsíveis em decorrência de sua natureza e fruição,
obrigando-se os fornecedores, em qualquer hipótese, a dar
as informações necessárias e adequadas a seu respeito.
ART. 9º - O fornecedor de produtos e serviços
potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança
deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a
respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo
da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso
concreto.
Da Responsabilidade pelo Fato do Produto e do
Serviço
ART. 14 - O fornecedor de serviços responde,
independentemente da existência de culpa, pela reparação
dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à
prestação dos serviços, bem como por informações
insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
§ 1º - O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança
que o consumidor dele pode esperar, levando-se em
consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais:
I - o modo de seu fornecimento;
II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se
esperam;
III - a época em que foi fornecido.
Recomendações para redução de erros de medicação
♦ Evitar calar sobre os erros.
♦ Reconhecer e analisar os erros como prevenção de sua
repetição.
♦ Cercar sistematicamente os erros e os fatores de não
qualidade.
♦ Despersonalizar os erros, pois só a análise coletiva é
produtiva.
♦ Aproveitar os erros como fonte de ensinamentos.
♦ Identificar erros para pôr em ação medidas corretivas ou
preventivas.
♦ Avaliar a eficácia dessas medidas e difundí-las,se
pertinentes.
♦ A partir dos erros, progredir no sentido da qualidade.
Incidentes devidos a erros são mais comuns durante
tratamentos e procedimentos, sendo especialmente
relacionados à prescrição e administração de medicamentos.
Alguns erros com medicamentos associam-se à dose,
via de administração, intervalo entre doses e uso de
fármacos concomitantes.
Erros na técnica de administração de medicamentos devem-se
a desconhecimento do procedimento correto, falha em seguir
protocolos e déficit de aprendizado.
Educação e treinamento dos técnicos em cuidados de saúde,
uso de bombas de infusão e de outros dispositivos podem
minorar os erros.
Conseqüências dos erros com medicamentos
Erros de medicação acarretam custos humanos, econômicos
e sociais.
Têm sido chamados de “epidemia encoberta”, correspondendo
a 7% do gasto total em cuidados de saúde. ( Estados Unidos ).
Captura de Eventos Adversos e Erros potencialmente
perigosos
Sistema de notificação de erros interno em
Serviço de Saúde:
– Identificar erros e perigos potenciais
– Investigar causas para descobrir as falhas de sistemas
subjacentes para redesenhar sistemas e reduzir a
probabilidade de causar dano aos pacientes (aprender
com os erros).
Sistema de notificação externo em Serviço de
Saúde:
– Identificar e analisar os eventos a serem notificados
para a Agência reguladora;
Características de um Sistema de Sucesso
Sistema não-punitivo:
– notificadores devem estar livre do medo de
retaliação ou punição
Confidencial:
– a identidade do notificador, do paciente e da
instituição nunca deve ser revelado
Independente:
– o sistema deve ser independente de toda autoridade
com poder de punir o notificador ou organização
Avaliação por especialistas:
– peritos compreendem as circunstâncias clínicas e
são treinados para reconhecer causas subjacentes
dos sistemas.
Características de um Sistema de Sucesso
Confiável:
– os notificadores devem confiar nos resultados do sistema
Pronta avaliação:
– avaliar o mais breve possível e promover rápida
recomendações para àqueles que necessitam saber,
especialmente quando sérios perigos são identificados.
Orientado a sistemas:
– focalizam em mudanças nos sistemas, processos,
ou produtos, melhor do que focar no desempenho
individual.
Responsivo:
– deve notificar a Agência para disseminar recomendações
sempre que possível
Tais estratégias incluem adesão dos profissionais a
políticas e procedimentos que visem à segurança,
participação do paciente em seu tratamento, uso de
tecnologias e ambientes que minimizem a possibilidade de
erro, acesso à informação, educação para a segurança,
suporte administrativo que assegure adequado contingente
de profissionais, viabilizando adequado número de
atendimentos por profissional.
Redesenhar procedimentos de acordo com o paradigma
das condutas baseadas em evidência mais provavelmente
conduz a um ambiente livre de erros do que se basear sem
reserva na tecnologia.
INDICADOR
INCIDÊNCIA DE NÃO CONFORMIDADE RELACIONADA À
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELA ENFERMAGEM
FÓRMULA
Incidência de não conformidade relacionada à administração
de medicamento: Por unidade (Unidade de Internação,UTI,
etc.)
Nº de não conformidades relacionadas a administração de
medicamentos
________________________________________________ X 100
Número de paciente-dia
NOTIFICAÇÃO
Recomenda-se que as notificações de erros não sejam
difíceis de preencher, não sejam utilizadas como
Instrumentos para ações disciplinares aos profissionais de
saúde e que os dados oriundos destes documentos sejam
utilizados para desencadear ações educacionais e
mudanças estruturais ou processuais.
PROPOSTA / DESAFIOS
1. Aprendizagem a partir de relatos não punitivos dos erros
2. Estímulo a uma atitude questionadora
3. Avaliação sistemática das possíveis causas de erros
4. Eliminação de fatores que aumentam o risco de erro
5. Reconhecimento da falibilidade humana
6. Admissão da ocorrência de erros em sistemas
perfeitamente organizados
7. Minimização das conseqüências dos erros ocorridos
8. Desenvolvimento de estratégias para prevenção dos erros
Responsabilidade
Segurança
CONHECIMENTO
Autonomia
Compromisso
O erro é o produto de uma ignorância
inconsciente...
... O verdadeiro saber leva consigo a ação
direita e justa.”
Platão (400 A. C)