Ministério da Saúde
Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde da
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos – DGITS/SCTIE
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) - Relatório n° 49
PROPOSTA DE INCORPORAÇÃO DO XPERT MTB/RIF COMO TESTE PARA
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE E PARA INDICAÇÃO DE RESISTÊNCIA À
RIFAMPICINA.
Demandante: Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose –
Departamento de Vigilância Epidemiológica- Secretaria de Vigilância em Saúde –
Ministério da Saúde.
1. INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa causada por uma bactéria
denominada Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK) que afeta
principalmente os pulmões, mas também pode ocorrer em outros órgãos do corpo,
como ossos, rins, meninges e outros. A transmissão é direta, de pessoa a pessoa. O
doente expele, ao falar, espirrar ou tossir, pequenas gotas de saliva que contêm o
agente infeccioso que podem ser aspiradas por outro indivíduo contaminando-o.
Alguns pacientes não apresentam nenhum indício da doença, outros
apresentam sintomas aparentemente simples que são ignorados durante alguns meses
(ou anos). Contudo, na maioria dos infectados, os sinais e sintomas mais
frequentemente descritos são tosse seca contínua no início, depois com presença de
secreção por mais de três semanas, transformando-se, na maioria das vezes, em uma
tosse com secreção purulenta ou sangue; cansaço excessivo; febre baixa geralmente à
tarde; sudorese noturna; falta de apetite; palidez; emagrecimento acentuado;
rouquidão; fraqueza e prostração. Os casos graves apresentam dificuldade na
respiração, eliminação de grande quantidade de sangue, colapso do pulmão e acumulo
de pus na pleura (membrana que reveste o pulmão) - se houver comprometimento
dessa membrana, pode ocorrer dor torácica.
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Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas
para a detecção das lesões primárias. A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado
e de que essa infecção evolua para a doença depende de múltiplas causas,
destacando-se as condições socioeconômicas e algumas condições clínicas, como
diabetes mellitus, silicose, uso prolongado de corticosteroides ou outros
imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infecção pelo HIV (Vírus da
Imunodeficiência Humana) (MOURÃO, s/d).
A detecção precoce de casos de TB, sobretudo dos bacilíferos, e a instituição
rápida de terapia efetiva são consideradas como ações fundamentais para o controle
da TB. O tratamento reduz rapidamente o número de organismos infecciosos
transmitidos pelo paciente, e assim previne a transmissão a indivíduos susceptíveis e a
ocorrência de casos secundários. Em outras palavras, reduz o número de pacientes
com TB na comunidade através da cura dos casos prevalentes. A quimioterapia
adequada também reduz a mortalidade por TB e diminui a prevalência de doença
resistente às drogas.
O número absoluto de casos de TB vem caindo desde 2006 e a
incidência desde 2002, mas a TB continua sendo um importante problema de saúde
mundial, exigindo o desenvolvimento de estratégias para o seu controle considerando
aspectos humanitários, econômicos e de saúde pública, bastando para confirmar isso
verificar os dados do Global Tuberculosis Control: Report 2012 (WHO, 2012). Nessa
publicação, a OMS estima que em 2011 houve 8,7 milhões de casos de TB no mundo,
sendo que 5,8 milhões tiveram TB pela primeira. Houve 1,4 milhão de mortes em 2011,
sendo que cerca de 430 mil mortes foram em casos HIV positivos. Também foram
estimados 310.000 casos de TB multidrogas resistente (TBMDR), sendo que esse
número é correspondente a apenas 19% dos casos estimados entre os casos de TB
notificados.
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O Brasil é um dos 22 países priorizados pela Organização Mundial de Saúde
(OMS), que representam 82% da carga mundial de TB. Em 2011 o Brasil
notificou 73.824 casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidência de
38.4/100.000
hab.
Destes, 41.972 casos
novos
foram
bacilíferos (casos
com
baciloscopia de escarro positiva, que transmitem o bacilo). Estes indicadores (SINAN e
IBGE) colocam o Brasil na 17ª posição em relação ao número de casos e na 22º posição
em relação ao coeficiente de incidência (SINAN).
2. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE TUBERCULOSE
a. BACILOSCOPIA
Para o diagnóstico laboratorial da TB, a baciloscopia ou Pesquisa de BAAR
(bacilo álcool-ácido resistente, uma característica do bacilo de Koch que permite sua
identificação nesse exame) é o método mais utilizado por ser rápido e de baixo custo.
A coloração da baciloscopia (técnica de Ziehl-Nielsen) baseia-se na capacidade
de algumas bactérias (micobactérias e actinomicetos) resistirem aos métodos comuns
de coloração devido à composição altamente lipídica da parede celular (ver figura 1,
fornecida pelo Fundo Global Tuberculose – Brasil).
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Figura 1 - Baciloscopia
Por causa de sua baixa sensibilidade, a baciloscopia para diagnóstico deve ser
realizada no mínimo em duas amostras: uma, por ocasião da primeira consulta, e a
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outra, independentemente do resultado da primeira, deve ser coletada na manhã do
dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que há indícios clínicos e
radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnóstico apresentem
resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais. Desde que executada
corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de TB
pulmonar, mas como é totalmente realizada pelo profissional do laboratório, não
havendo automatização, é dependente do profissional executante, tanto no que se
refere à qualidade do esfregaço, quanto à adequação da coloração, o que interfere
com as propriedades diagnósticas do teste. Também depende fortemente da
experiência, atenção e persistência do técnico que fará a leitura da lâmina. Sua
sensibilidade também varia de acordo com o tipo de lesão, o tipo e o número de
amostras. (BRASIL, 2008; BRASIL, 2010).
A sensibilidade da técnica também é prejudicada em pacientes paucibacilares
(pacientes que apresentam poucos bacilos nas amostras, como os coinfectados TB/HIV
e crianças).
b. CULTURA
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT/MS) recomenda que
seja realizada cultura para pessoas com sintomas relacionados à TB e baciloscopia
repetidamente negativa, contatos de TB resistente, casos de retratamento, pessoas
com dificuldade de coleta da amostra (crianças, idosos) e para grupos populacionais
mais vulneráveis (coinfectados TB/HIV, população prisional, população indígena,
moradores de rua e profissionais da saúde) A cultura é mais sensível que a
baciloscopia, promovendo um incremento no diagnóstico de cerca de 20%. A partir da
cultura é possível fazer os testes de identificação da bactéria isolada e os testes de
sensibilidade às drogas antituberculose.
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A cultura pela metodologia tradicional, em meio sólido, manual, pode levar até
sessenta dias para liberação de um resultado. Os métodos automatizados em meio
líquido podem ter resultados em até 14 dias, mas tem um custo muito alto.
Depois do resultado da cultura que apresente crescimento do M. tuberculosis é
que são realizados os testes de sensibilidade às drogas utilizadas no tratamento. Pelo
método tradicional, podem ser necessários até quarenta e dois dias para a liberação
do resultado e de 5 a 12 dias pelos métodos automatizados.
Além do tempo gasto na execução da técnica, tanto a cultura quanto os testes
de sensibilidade exigem ambientes com biossegurança de nível mais elevado (2 ou 3,
de acordo com a metodologia utilizada).
3. TÉCNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR
Nos últimos anos as técnicas de biologia molecular vêm tendo um
desenvolvimento constante e rápido. Apesar de seu inegável valor, essas técnicas são
complexas e trabalhosas, o tempo de execução varia de algumas horas a 2 ou 3 dias,
exigem profissionais de nível superior especializados, com experiência em biologia
molecular, além de uma infraestrutura diferenciada, com separação de salas e
procedimentos para evitar contaminação por causa da grande sensibilidade dessas
técnicas, cuidado que se não for observado pode comprometer os resultados. São
muito dispendiosas, exigindo equipamentos e insumos caros e específicos pra cada
fase de execução da técnica.
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4. SITUAÇÃO DO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA TUBERCULOSE NO
BRASIL
Como a sensibilidade da baciloscopia é baixa, na prática cotidiana, muitos
diagnósticos de TB são realizados clinicamente, sem confirmação microbiológica
(BRASIL, 2010) Ademais, apesar das recomendações oficiais, segundo dados nacionais
do PNCT, apenas 72% dos casos novos realizam baciloscopia e apenas 17% dos casos
de retratamento realizam cultura.
Somando-se os casos cuja baciloscopia é negativa com aqueles que não
realizam a baciloscopia, o Brasil tem mais de um terço dos casos novos notificados sem
confirmação diagnóstica laboratorial. Estima-se que 20% desses casos não
representam casos verdadeiros de TB, o que causa atraso no verdadeiro diagnóstico e
exposição desnecessária ao risco de hepatotoxicidade e de outros efeitos adversos
pelos medicamentos anti-TB. As limitações destes exames resultam em retardo
diagnóstico no país (Belo MT, 2010; Souza LMO, 2011).
Nos casos em que o diagnóstico exige a cultura e o teste de sensibilidade, o
médico poderá optar por duas condutas:
- esperar o resultado dos exames pelo tempo acima mencionado, o que
acarretaria no paciente continuar transmitindo o bacilo durante esse período e na
possibilidade de agravamento da doença,
- iniciar o tratamento com drogas de primeira linha.
No caso do resultado da cultura ser negativo o médico deverá fazer o
diagnóstico diferencial com outras patologias pulmonares e neste caso a doença inicial
poderá ter se desenvolvido.
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Se o teste de sensibilidade acusar algum tipo de resistência, o tratamento inicial
com drogas de primeira linha deverá ser mudado e, nesse caso, o paciente continuou
transmitindo a doença e selecionando bacilos resistentes.
Essas situações mais complexas são um dilema para os profissionais de saúde e
para os pacientes aumentando o risco da morbimortalidade pela TB e aumentando o
risco da transmissão da doença.
5. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA GENEXPERT – XPERT MTB/RIF
O teste Xpert MTB/Rif realizado no sistema GeneXpert é um teste molecular
rápido para a detecção de MTB e resistência à rifampicina, com tecnologia avançada e
para uso na rede primária de saúde (point of care), nas unidades que disponham de
um laboratório que realize baciloscopias. O sistema GeneXpert é formado por um
instrumento GeneXpert, um computador simples e cartuchos descartáveis.
O teste é baseado na metodologia PCR (polimerase chain reaction - reação da
polimerase em cadeia) multiplex, nested, em tempo real. Uma série de beacons1
moleculares é utilizada simultaneamente para detectar a presença de MTB e para
diagnosticar a resistência à rifampicina como um marcador alternativo de doença
multirresistente. Primers específicos de cada espécie permitem a amplificação do rpoB
na região central do MTB. Nested-PCR é utilizado para aumentar a sensibilidade do
ensaio. Até seis sequências-alvo podem ser detectadas simultaneamente com o ensaio
de seis cores: uma das seis sondas-balizas moleculares foi projetada para detectar o
DNA da amostra processando o Bacillus globigii de controle e as outras cinco balizas
moleculares foram projetadas para cruzar os segmentos de sobreposição da região
central rpoB - o amplicon. O pré-tratamento manual da amostra compreende as
seguintes etapas: o profissional acrescenta o tampão de tratamento às amostras de
escarro e um volume definido desta mistura é transferido para a câmara de amostra
do cartucho. O cartucho é inserido no instrumento GeneXpert e partir deste ponto,
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todas as etapas são automatizadas: o GeneXpert primeiro captura em uma membrana
de filtro os organismos MTB existentes na amostra de escarro. Para eliminar os
inibidores capturados junto com os micro-organismos a membrana é lavada com
solução tampão. Após esta etapa os bacilos são lisados por meio de energia
ultrassônica que libera o DNA para posterior eluição. Esta solução é finalmente
misturada com os reagentes secos de PCR e transferida para um compartimento onde
será realizado o PCR em tempo real.
O fato de todos os líquidos, incluindo os amplicons, estarem contidos dentro do
cartucho, elimina a possibilidade de contaminação inter testes (figura 2).
Figura 2: Esquematização da metodologia GeneXpert
Os cartuchos são descartáveis e contêm: i) câmaras para manter as amostras e
os reagentes; ii) um corpo de válvula composto por um êmbolo e a seringa; iii) um
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sistema de válvula rotativa para controlar os movimentos dos líquidos entre as
câmaras; iv) uma área de captação, concentração, lavagem e lise das células; v)
reagentes liofilizados de PCR em tempo real e soluções-tampão de lavagem; e vi) um
tubo de reação PCR integrada que é preenchido automaticamente pelo instrumento.
Em contraste com a avançada tecnologia que é utilizada para a realização do
teste, a execução da técnica é bastante simples, motivo pelo qual não exige pessoal
com formação especializada. Os passos para realização do teste são (ver figura 3):
1- Adicionar o tampão à amostra volume a volume.
2- Homogeneizar e aguardar 10 minutos.
3- Homogeneizar e aguardar 5 minutos.
4- Transferir 2 ml para o cartucho.
5- Inserir o cartucho no aparelho.
O tempo para liberação do resultado é de aproximadamente 1 hora e 45
minutos.
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Figura 3: Preparação da amostra para diagnóstico no GeneXpert
Para instalação do aparelho é necessário apenas que o local tenha uma fonte
de energia elétrica estável e contínua e temperatura ambiente máxima de 30º,
condições não diferentes das requeridas pela maioria dos equipamentos de
laboratório. O espaço físico ocupado é referente às dimensões do aparelho, que são
27.94 cm (L) x 30.48 cm (A) x 29.72 cm (P), mais o espaço para um computador de
mesa ou portátil (laptop). Além disso, é necessária uma geladeira comum para
armazenamento dos cartuchos.
a. SENSIBILIDADE E ESPECIFIDADE DA METODOLOGIA
Os estudos realizados com o GeneXpert MTB/Rif em países como Uganda,
Índia, África do Sul, Vietnam e Peru têm mostrado resultados importantes em relação
à acurácia diagnóstica. Pesquisas com mais de 1700 indivíduos com suspeita de TB
mostraram que a sensibilidade do teste GeneXpert MTB/Rif é de 92,2%, o que
representa um ganho expressivo em relação à baciloscopia. Em amostras com
baciloscopia negativa, a sensibilidade do teste para uma amostra de escarro é de
72,5% e de três amostras, de 90,2%. A especificidade é de 99%. O teste ainda detecta a
resistência à rifampicina com 99,1% de sensibilidade e exclui a resistência com 100%
de especificidade (Moure R., 2010; Hulb D., 2009)
Em dezembro de 2010, a OMS endossou o uso do Xpert MTB/Rif em países de
alta carga de TB, considerando-o uma tecnologia capaz de revolucionar o diagnóstico e
o tratamento da doença (WHO, 2010). O teste foi registrado na Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA) em outubro de 2009 (Anexo 1). Por não estar incorporado
nas tabelas de reembolso do SUS, não é utilizado na rede pública de saúde, mas já vem
sendo utilizado pelo setor privado.
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b. USO DO GENEXPERT NO MUNDO
De acordo com a OMS, em 30 de setembro desse ano, mais de 1,4 milhões de
cartuchos do Xpert MTB/Rif foram comercializados a preços subsidiados para os países
elegíveis para esse benefício (ver gráfico abaixo). Foram comercializados 898
aparelhos, o que corresponde a 4.660 módulos.
A OMS mantém no seu site uma página de acompanhamento da implantação
do
Xpert
MTB/Rif,
que
pode
ser
acessada
http://who.int/tb/laboratory/mtbrifrollout/en/index.html.
no
endereço
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6. ESTUDO PILOTO DE IMPLEMENTAÇÃO DO GENEXPERT® PARA O
DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR EM DOIS MUNICÍPIOS
NO BRASIL
Devido à necessidade de conhecer o desempenho do teste na realidade
brasileira, O MS do Brasil, a Fundação Bill e Melinda Gates (BMGF) e a Fundação
Ataulpho de Paiva, celebraram um importante acordo para promover inovação no
diagnóstico e tratamento da TB no Brasil, destinando recursos para avançar as
prioridades do PNCT na melhoria de detecção e tratamento da TB no país.
Está sendo realizado um estudo chamado “Estudo piloto de implementação do
GeneXpert para o diagnóstico da tuberculose pulmonar em dois municípios no Brasil”,
cujo objetivo geral é monitorar, documentar e avaliar a implementação piloto de uma
nova ferramenta diagnóstica da TB no Brasil, com o objetivo de orientar a
implementação da tecnologia no país. Os objetivos específicos são estimar o impacto
da introdução do teste GeneXpert MTB-Rif como substituto da baciloscopia na
detecção de casos de TB pulmonar, medido pelo aumento na taxa de notificação de
formas bacteriologicamente confirmadas de TB e estimar o impacto da introdução do
teste GeneXpert MTB-Rif na detecção de casos de tuberculose resistente a drogas
usadas no tratamento (TBDR), na rotina dos serviços públicos de saúde em dois
municípios de alta carga de TB, o Rio de Janeiro e Manaus.
O resultado esperado ao final do estudo é oferecer subsídios ao PNCT para
novas recomendações no que se refere ao algoritmo de diagnóstico da TB pulmonar
no Brasil e à sequência de implementação em outros estados e municípios. Serão
produzidas informações sobre o tipo de unidades onde o GX poderia ser utilizado,
necessidade de treinamento, impacto sobre as rotinas das unidades de saúde e
laboratórios e sobre o número de casos confirmados. O projeto deu suporte para o
planejamento,
coordenação,
treinamento,
monitoramento,
aquisição
equipamentos e material de consumo para a sua implementação no país.
de
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O estudo está em fase final de análise de resultados, sendo que sua conclusão
está prevista para março de 2013, mas alguns resultados preliminares já estão
disponíveis. Os municípios onde o estudo foi realizado foram o Rio de Janeiro e
Manaus, duas das capitais com maior incidência de tuberculose. O teste foi introduzido
nos 11 laboratórios que realizam baciloscopia no Rio de Janeiro, que atendem 100% da
demanda do município e em 3 laboratórios de Manaus, que atendem 70% da demanda
do município.
Segundo as conclusões preliminares do “Estudo Piloto” de implementação do
GeneXpert para o diagnóstico da tuberculose pulmonar em dois municípios no Brasil,
ocorreu um incremento no diagnóstico laboratorial da ordem de 34%, quando
comparamos a fase de intervenção (XPERT) com a fase de rotina (baciloscopia).
Paralelamente está sendo realizada uma análise econômica do Xpert MTB/Rif
para diagnóstico de TB no Sistema Único de Saúde, chamado “Análise de custos dos
testes Xpert MTB/Rif e baciloscopia”, cujo objetivo é estimar a eficiência comparativa
da baciloscopia e do Xpert no diagnóstico da TB pulmonar, contribuindo para as
discussões acerca da incorporação da tecnologia no SUS e estimando o custo do Xpert
em um cenário real de utilização de recursos de saúde. Dados preliminares desse
estudo serão apresentados abaixo (item 7.2)
7. BENEFÍCIOS DA NOVA TECNOLOGIA
O Brasil apresenta tendência de queda da incidência de TB ao longo de mais de
uma década, em 2011 a incidência chegou a 38.4/100.000 hab, entretanto, com o
ritmo atual de redução o país não atingirá a meta para 2015 que é chegar a
25,9/100.000 hab. Mais de 10 capitais mantém incidências acima de 60/100.000
algumas com tendência de aumento, configurando a necessidade de abordar a TB
prioritariamente como uma doença de centros urbanos.
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O diagnóstico oportuno com confirmação bacteriológica dos casos de TB é um
indicador de qualidade do programa de controle da TB. Clinicamente, a confirmação
diagnóstica é fundamental para evitar tratamentos indevidos com consequente
adiamento de diagnósticos corretos, o que pode ter impacto direto na vida dos
indivíduos e obviamente evitar a exposição desnecessária aos efeitos colaterais das 4
drogas utilizadas no tratamento da TB.
A melhoria do diagnóstico é, portanto, peça chave para que o Brasil melhore e
incremente a detecção de casos novos de TB, reduza o tempo para início do
tratamento, identifique precocemente os pacientes com MDR e, por conseguinte,
possa reduzir a transmissão e a morbimortalidade da doença e avance na redução das
taxas de incidência.
O relatório parcial do componente qualitativo do estudo piloto realizado no Rio
de Janeiro e em Manaus, indica que houve uma redução no intervalo de tempo de 2
semanas com uso da baciloscopia para 3 dias com uso do Xpert entre o diagnóstico
clínico e o diagnóstico laboratorial. Além disso, não houve resistência à utilização da
nova tecnologia entre os profissionais dos laboratórios.
8. ESTRATÉGIA DE IMPLANTAÇÃO DA REDE GENEXPERT
A OMS recomenda utilizar o Xpert MTB/Rif como primeira prova diagnóstica
especialmente para indivíduos suspeitos de TB resistente e para pacientes
coinfectados TB/HIV. No caso dos pacientes coinfectados, é possível que a baciloscopia
seja negativa, pois esses pacientes podem ser paucibacilares, ou seja, apresentarem
poucos bacilos na amostra analisada. O índice de pacientes coinfectados é de 10% dos
pacientes com tuberculose.
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A OMS recomenda também que o aparelho seja utilizado em unidades de nível
local, ao contrário das provas tradicionais de cultura e de teste de sensibilidade, as
quais devem se realizadas em laboratórios de referência. O acesso às provas
complementares para os diagnósticos indicativos de resistência à rifampicina (testes
de sensibilidade) devem estar disponíveis nos níveis de referência.
O PNCT reuniu-se duas vezes com um grupo técnico assessor e conjuntamente
foram definidas as prioridades no processo de implantação de um rede nacional de
GeneXpert. Dessa forma foram priorizados os municípios que notificaram mais de 200
casos novos de TB em 2011 e que tivessem um laboratório com estrutura física e de
biossegurança equivalente à realização da baciloscopia. O ponto de corte de 200 casos
novos foi definido a partir da capacidade operacional de um equipamento GeneXpert
com dois módulos, que pode realizar de 8 a 16 testes por dia.
Além dos municípios selecionados pelos critérios acima citados, também foram
incluídos:
- capitais estaduais que não notificaram mais de 200 casos novos em 2011 por
serem os pontos de referência para o diagnóstico e tratamento da doença nos estados,
- municípios sede de presídios ou com população indígena que notificaram pelo
menos 50 casos em 2011,
- os Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN), que receberão
equipamentos por serem os coordenadores da rede estadual de laboratórios e
responsáveis pelos treinamentos e controle de qualidade dos exames realizados.
Para priorização da implantação as 27 capitais foram agrupadas conforme a
quantidade de casos de TBDR e porcentagem de casos de coinfecção TB/HIV, conforme
recomendação da OMS.
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O processo de implantação deverá consumir um ano e será dividido em 3 fases.
Os demais municípios serão agrupados por estado, de acordo com o ranking das
capitais para otimização da logística de instalação dos equipamentos e treinamento de
pessoal.
Os programas estaduais de controle da tuberculose e os LACEN serão
chamados para análise dos municípios que serão elencados a partir desses critérios,
pois são conhecedores das redes estaduais e das realidades locais que podem
influenciar no bom desempenho e aproveitamento da implantação da tecnologia.
9. ESTIMATIVA DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO
a. Custos dos testes XPERT MTB/RIF e dos aparelhos
GeneXpert
A FIND (Foundation for Innovative New Diagnostics), uma organização sem fins
lucrativos com sede em Genebra, Suíça, juntamente com vários parceiros, conseguiu
negociar com a empresa fabricante do GeneXpert (Cepheid), uma redução
considerável de preços, tanto do equipamento como dos cartuchos, para 145 países
elegíveis por apresentarem alta carga de tuberculose e/ou serem países em
desenvolvimento. Como país de alta carga o Brasil encontra-se entre esses países
elegíveis. Assim, cada aparelho GeneXpert de 4 módulos já está sendo comercializado
para esses países a US$ 17.000,00 e cada cartucho Xpert MTB/Rif por US$ 9,98 (os
preços negociados, mais a lista dos 141 países beneficiados estão disponíveis em
http://www.finddiagnostics.org/about/what_we_do/successes/find-negotiatedprices/xpert_mtb_rif.html).
Para realização da estimativa de custos será considerada a aquisição de
máquinas de quatro módulos. Esse equipamento pode realizar, em média 16
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testes/dia, considerando a carga horária dos funcionários (8h diárias) e horário de
funcionamento das unidades de saúde, que são suficientes para atender a demanda da
grande maioria dos municípios. Nas reuniões que serão realizadas com os programas
estaduais, municipais das capitais e Laboratórios Centrais (LACEN), adaptações
necessárias serão realizadas, definindo-se de forma mais adequada as necessidades de
equipamentos de 2, 4, 8 ou mais módulos assim como outros ajustes conforme
particularidades existentes em cada local.
O estudo piloto do Rio de Janeiro e Manaus apontou que o número de exame
de GeneXpert necessários para identificar um paciente positivo é proporcionalmente
menor do que aquele necessário com o uso rotineiro da baciloscopia. Observou-se
também um aparente aumento do número de exames solicitados quando o GeneXpert
começou a ser realizado.
Baseado nisso, o PNCT estimou, para cada um dos
municípios escolhidos para implantação da tecnologia, a quantidade de testes que
seriam realizados em relação a quantidade de casos novos notificados em 2011. Assim,
pode-se estimar as necessidades relacionadas à quantidade de máquinas e de
cartuchos para o atendimento da demanda de cada município pelo período de um ano.
Esses cálculos preliminares acrescidos de outras necessidades menores para a
implantação dessa nova tecnologia no SUS estimou um investimento total de U$
6.125.633,10, sendo U$ 2.011.677,50 em aparelhos GeneXpert de 4 módulos e de U$
4.113,955,60 em cartuchos Xpert MTB/Rif.
Desse total, 72,0% dos recursos serão investidos na primeira fase, 19,6% na
segunda fase e 8,4% na terceira fase.
Considerando que, historicamente, a responsabilidade do financiamento da
realização de todos os métodos diagnósticos laboratoriais da tuberculose, incluindo a
realização de teste cutâneo (PPD), baciloscopia, cultura em diferentes meios e teste de
sensibilidade às drogas antituberculose, o novo método diagnóstico será também de
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responsabilidade da Secretaria de Vigilância em Saúde, cujo secretário, Dr. Jarbas
Barbosa, está ciente e de acordo com esta proposta.
b. Resultados parciais da análise de custos do XPERT/MTB RIF
e da baciloscopia
Conforme já citado acima (item 4) encontra-se em fase final o estudo da
avaliação econômica sobre o Genexpert. Esse estudo estimou os custos unitários do
Xper MTB/Rif e da baciloscopia, levando em consideração os recursos humanos,
insumos laboratoriais, bens de capital e custos administrativos de cada teste. Os
resultados preliminares mostram que o custo unitário do Xpert MTB/Rif é de R$ 35,57,
enquanto que o da baciloscopia é de R$ 14,16. Lembrando que por causa de sua baixa
sensibilidade, é recomendada a realização de duas baciloscopias para diagnóstico da
TB.
10. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A baciloscopia é o principal método de diagnóstico laboratorial para
tuberculose no Brasil, mesmo sendo uma técnica desenvolvida há 130 anos e sem
nenhuma evolução desde então. Mesmo com a possibilidade de implantação do Xpert
MTB/Rif
no
SUS,
a
baciloscopia
continuará
tendo
grande
utilidade
no
acompanhamento de casos em tratamento para a TB, pois o Xpert não pode ser usado
para esse fim. Deverá também ser utilizada naqueles casos que o Xpert não pode ser
realizado, por questões técnicas (por exemplo quantidade de escarro reduzida), e
naqueles municípios ou localidades onde o uso prático e racional do Xpert não se
justifique.
A análise preliminar do estudo piloto realizado em serviços públicos de saúde
de dois importantes municípios brasileiros (Rio de Janeiro e Manaus) demonstrou que
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o teste Xpert MTNB/RIF aumentou a detecção de casos em 34% quando comparado à
baciloscopia.
Conforme estudos internacionais, com o Xpert MTB/Rif, a resistência à
rifampicina é detectada com 99,1% de sensibilidade e excluída com 100% de
especificidade, o que possibilita a solicitação da cultura e do teste de sensibilidade de
forma imediata para complementação do perfil de resistência apontada pelos testes e
diminuindo-se assim o longo período que normalmente se leva entre a identificação de
uma possível condição de resistência e a realização da cultura e teste de sensibilidade..
O Xpert MTB/RIF, embora seja um teste de biologia molecular de alta
tecnologia, é de fácil implementação, não requer infraestrutura diferente da existente
para realização da baciloscopia, além de oferecer uma informação complementar que
a baciloscopia não dispõe, ou seja, a indicação de resistência a rifampicina.
Vale a pena destacar que recentemente, durante uns dos mais importantes
encontros de TB mundial (“The 43rd Union World Conference on Lung Health – 13 a 17
de novembro/2012 – Malasia”), as discussões foram muito intensas e positivas com a
utilização do GeneXpert. Isso também foi observado nos relatos de especialistas e nos
abstracts demonstrando o momento muito importante e estratégico dessa nova
tendência global no controle da TB. O Brasil tem um papel importante nesse contexto
principalmente por ter um grande e diversificado número de casos, poder contar com
um sistema de saúde pública de caráter universal bastante diferenciado dos demais
países de alta carga e um Programa de TB bastante respeitado no Brasil e
internacionalmente.
Levando-se em consideração as vantagens do sistema GeneXpert apresentadas
nos estudos científicos e o endosso da OMS, o perfil da epidemia no Brasil, bem como
as dificuldades estruturais do sistema laboratorial para realização de exames mais
complexos (cultura e testes de sensibilidade), o Ministério da Saúde vem
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demonstrando grande interesse em implantar a tecnologia GeneXpert no país,
acompanhando uma tendência global e recomendações da OMS.
11. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC
Os membros da CONITEC presentes na 11ª reunião ordinária do plenário do dia
07/12/2012, por unanimidade, recomendaram o XPERT MTB/RIF como teste para
diagnóstico de tuberculose e para indicação de resistência à rifampicina.
12. REFERÊNCIAS
BVS (Biblioteca Virtual em Saúde); Dicas de Saúde, novembro de 2007; disponível em
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/dicas/dica_tuberculose.html,
acessado
em
21/07/10.
BRASIL, Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde/Programa Nacional de
Controle da Tuberculose; Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose
no
Brasil,
2010;
acessado
em
12/11/2012
no
endereço
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_de_recomendacoes_controle
_tb_novo.pdf.
BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de
Vigilância Epidemiológica; Manual de Vigilância Laboratorial da Tuberculose e Outras
Micobactérias, 2008.
MOURÃO, M.P.G.; Lacerda, M.V.G ; SANTOS, M.C.; Tuberculose, disponível em
http://www.fmt.am.gov.br/manual/tuberculose.htm, acessado em 21/07/10.
Negotiated prices for Xpert® MTB/RIF and FIND country list, disponível em
http://www.finddiagnostics.org/about/what_we_do/successes/find-negotiatedprices/xpert_mtb_rif.html
WHO 2012 ; Global Tuberculosis Report, disponível em
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_eng.pdf
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Sousa Ludmilla Monfort Oliveira, Pinheiro Rejane Sobrino. Óbitos e internações por
tuberculose não notificados no município do Rio de Janeiro. Rev. Saúde Pública. 2011;
45(1): 31-9. Acesso em 14 Fev 2011. Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489102011000100004&lng=en
Belo MT, Luiz RR, Hanson C, Selig L, Teixeira EG, Chalfoun T, Trajman A. Tuberculosis
and gender in a priority city in the state of Rio de Janeiro, Brazil. J Bras Pneumol.
2010;36(5):621-5.
Moure R, Muñoz L, Torres M, Santin M, Martín R et al.. Rapid Detection of
Mycobacterium tuberculosis complex and Rifampin Resistance in Smear-negative
Clinical Samples using an Integrated Real Time PCR Method. J Clin Microbiol. 2010 Dec
29.
Helb D, Jones M, Story E, Boehme C, Wallace E et al. Rapid Detection of
Mycobacterium tuberculosis and Rifampin Resistence by Use of On-Demand, NearPatient Technology. J. Clin. Microbiol., 2009; 48(1):229-237.
WHO, Roadmap for Rolling Out Xpert MTB/RIF For Rapid Diagnosis of TB and MDR-TB;
2010
10- ANEXOS
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ANEXO 1
REGISTRO DO GENEXPERT NA ANVISA
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ANEXO 2
FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR
COM XPERT MTB/RIF EM ADULTOS E ADOLESCENTES COM MAIS DE 10 ANOS
DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR COM XPERT MTB/RIF EM ADULTOS E
ADOLESCENTES COM MAIS DE 10 ANOS
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ANEXO 3
FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR
COM XPERT MTB/RIF EM POPULAÇÕES VULNERÁVEIS.
DIAGNÓSTICO PARA TB PULMONAR COM XPERT MTB/RIF PARA CASOS DE
RETRATAMENTO, CONTATOS DE TUBERCULOSE RESISTENTE, PROFISSIONAIS DE
SAÚDE, PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS, POPULAÇÃO PRIVADA DE LIBERDADE,
POPULAÇÃO EM SITUAÇÃO DE RUA E POPULAÇÃO INDÍGENA
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