Betina Durovni
Estudos
Estudo Roll-out
Estudo Custo-efetividade
Estudo Quali
Estudo de validação
Evidências
S=98,2% em BAAR+ e 72,5% em BAAR –
E=99,2%
Estudos de demonstração
Evidências
• Boheme et al, Lancet 2011:
– 6648 pacientes, multicêntrico
– Sensibilidade: 90,3%
– Nos com baciloscopia negativa: 76,9% (redução de 56 para
5 dias até incício do tratamento)
– Especificidade: 99%
• Para resistência à Rifampicina:
– Sensibilidade: 94,4%
– Especificidade:98,3%
Metanálise
Evidências
prévias
• Chang et al, J Infect 2012
– 18 estudos, 9166 espécimes
– Sensibilidade: 90,4% (89,2%-91,4%), maior em HIV-,
adultos, e TB pulmonar
– Especificidade: 98,4% (98%-98,7%)
– Para resistência:
– Sensibilidade: 94,1% (91,6%-96%)
– Especificidade: 97% (96%-97,7%)
Para detecção MTB
Evidências
prévias
Para resistência RIF
Evidências
prévias
Em PVHA
Evidências
prévias
Em TB extrapulmonar
1058 espécimes
Evidências
prévias
Tempo até o diagnóstico
Evidências
prévias
Xpert
Baciloscopia
Cultura
líquida*
Cultura
sólida*
2 horas
1 dia
17 dias
30 dias
*Para detecção do MTB. Para resistência, +30 dias
Custo-efetividade
• Vassall et al, PLoS Med 2011
• India, África do Sul e Uganda
• Custo-efetivo como substituto ou
complemento:
– Aumenta a detecção de 72-85%
para 95-99% em SR
– Aumenta custo de U$ 28-49 para U$
137-151por caso detectado
– ICER de U$52-138/DALY
Estudo piloto de implementação do
GeneXpert® para o diagnóstico da
tuberculose pulmonar em dois
municípios no Brasil
Instituições colaboradoras:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT),Ministério da Saúde
Brasilia
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro
Secretaria Municipal de Saúde de Manaus
Secretaria Estadual de Saúde de Manaus
Fundação Ataulpho de Paiva
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro
Rede Brasileira de Pesquisa em Tuberculose (Rede-TB)
Fundação Bill e Melinda Gates (Bill & Melinda Gates Foundation - BMGF),
Seattle, EUA
Centro para Doenças Transmissíveis Relacionadas à Pobreza (Center for
Poverty-related Communicable Diseases) - Academic Medical Center,
Amsterdam, Holanda
Fundação Tuberculose KNCV, Haia, Holanda
Locais do estudo
Rio de Janeiro e Manaus
Cidade
Incidencia
1
Porto Alegre
108,6
2
Belém
105.13
3
Recife
88.59
4
Manaus
86.28
5
Cuiabá
76.58
6
Rio de Janeiro
75.17
* MoH data, Brazil, 2011, per 100.000 inhabitants
Como vai o iagnóstico dos pacientes com tuberculose no Rio de Janeiro?
2007
2008
21%
22%
53%
25%
Positivo
53%
26%
Negativo
Negativo
Não realizado
Não realizado
2009
2010
21%
22%
52%
26%
Positivo
Positivo
Negativo
Não realizado
25%
54%
Positivo
Negativo
Não realizado
Objetivos
Estimar, em condições de rotina de unidades públicas de
saúde de dois municípios do Brasil, o impacto da
implementação do teste Xpert MTB/RIF na:
 Detecção de casos de TB pulmonar
 Detecção de MDR-TB
Plataforma GeneXpert®
Sistema Xpert MTB/RIF
Desenho
Comparação baseada em grupos com implementação
gradativa do Xpert MTB/RIF
(implementação escalonada ou phased implementation)
Desenho
Fev 2012
Set 2012
Controle x Intervenção
Controle: dados coletados na rotina de
BAAR (baseline)
Intervenção: introdução do Xpert MTB/RIF
em substituição ao BAAR na rotina das
unidades de saúde
População do estudo
O estudo foi desenvolvido com a perspectiva do
sistema de saúde e não das unidades de saúde, i.e.,
em ambos os municípios serão incluídos laboratórios
que recebem amostras de todas as unidades de
saúde para as quais são referência.
População de estudo
O município do Rio de Janeiro (RJ), com uma população
estimada de 6.291.773, é subdividido em 10 áreas de
planejamento (AP) de saúde.
O município de Manaus, com uma população estimada de
1,73 milhões de habitantes é dividida em quatro áreas,
cada uma com um laboratório principal que realiza os
testes diagnósticos de TB
População do estudo - cobertura
• O Xpert MTB/RIF foi introduzido em cada um
dos 11 laboratórios que realizam baciloscopia de
escarro no Rio de Janeiro (100% cobertura da
população)
• Em Manaus o Xpert MTB/RIF assay foi
introduzido em 3 centros (70% cobertura da
população)
Rede distrital de laboratórios
Rio de Janeiro
Cada laboratório servindo várias unidades de saúde da área
Algoritmo da Intervenção
Fonte de dados
O estudo utilizou dados coletados de forma
rotineira em dois sistemas nacionais de
informação:
 Sistema Nacional de Notificação de Agravos :SINAN-TB
 Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).
GAL
SINAN-TB
Laboratório
Unidade que notificou
Unidade de Saúde
Nome do Paciente
Nome do Paciente
Data do Nascimento
Data do Nascimento
Nome da mãe
Nome da Mãe
Sexo
Município de residência
Município de residência
RA de residência
RA de residência
Número do pct no lab
AP de residência
Data da coleta
Número do pct no Sinan
Data da chegada no Lab
Data do diagnóstico
Da do exame
Data início tratamento
Tipo de teste
Tipo de entrada na clínica (caso novo)
Tipo de material
Tipo de TB
Resultado
Resultado RX
Data do resultado
Resultado Baciloscopio/GX
Resultado Cultura
Resultados
04 de fevereiro de 2012 a 04 de outubro de 2012
Número de amostras contribuindo para a análise
14
Laboratórios
Total amostras no
período controle
(n=16.436)
Amostras contribuindo
fase controle
(n=11.705 )
Amostras NÃO
contribuindo para fase
controle
(n= 4.731)
Total amostras
Intervenção
(n=18.322)
Amostras contribuindo
para a fase de
intervenção
(n=12.522)
Amostras NÂO
contribuindo para fase
de intervenção
(n=5.800)
Exames de
controle(n=1.124)
- < 1 ml - 1.151 (7.5%)
Não resid (n=76)
- Inadequate – 200 (1.3%)
Duplicados (n=3.177) - Others – 819 (5.3%)
Sem inf idade (n=354)
Exames controle
(n-2.621)
Apenas BAAR
(n=2.170)
Não resid(n=156)
Duplicados (n=736)
Sem inf idade(n=117)
Razão da taxa de incidência
Comparação da incidência de positividade entre casos
pulmonares por 100.000 habitantes (intervenção/controle).
IRR não ajustada
Ajustada efeito randômico
1,45 (1,35 – 1,56)
p<0,001
1,34 (1,23 – 1,46)
p<0,001
Fonte: GAL, RJ eManaus
Resultados de resistência
Total
(n= 70)
Casos novos
(n= 45)
Negativo
Cultura (n= 3)
Positivo Cultura
(n=22)
Retratamento
(n= 25)
Culura
pendente
(n= 20)
Negative
culture (n= 6)
Positivo
Culturo (n= 14)
MDR
(n= 11)
MDR
(n=9)
Mono RIF
(n= 2)
Mono RIF
(n= 2)
Sensível
(n= 1)
Sensível
(n= 0)
DST pending - 8
Cultura
pendente(n= 5)
Resultados operacionais
 Recursos humanos: não houve mudança na força
de trabalho necessária
 Treinamento: tempo de treinamento curto para
laboratórios
 Capacidade equipamento: abordada por ajustes
no processo de trabalho
 “Gaps” no suporte técnico: reposição demorada
dos módulos com defeito
 Amostra: número de amostras insuficientes acima
do esperado
Análise
econômica
Márcia Pinto (Fiocruz)
Rosângela Caetano (UERJ)
Ricardo Steffen (UFRJ)
Aline Entringer (Fiocruz)
Custos
 Técnica: Micro-custos
 2 momentos de coleta (curva aprendizado)
 230 baciloscopias e 463 testes Xperts observados
 Reagentes, equipamentos, insumos, RH, terreno
e outros sistemas, depreciação (terreno e
equipamentos)
Métodos
Itens de custos
Custo por categoria (US$/2012)
Categoria
Unidade I (RJ)
Unidade II (RJ)
Unidade III (Manaus)
Bacilo
Xpert
Bacilo
Xpert
Bacilo
Xpert
Depreciação
1,22
2,04
1,37
1,97
1,04
0,99
Terreno
0,88
1,46
0,15
0,22
0,07
0,06
Equipamentos
0,61
1,86
0,39
1,85
0,33
1,00
RH
2,53
1,81
1,83
1,47
7,74
6,47
Reagentes e outros
insumos
1,15
10,74
1,15
10,74
1,15
10,74
Total
6,38
17,90
4,89
16,24
10,32
19,26
Custo médio total (US$/2012)
Teste
Baciloscopia (1)
Xpert MTB/Rif
Custo médio (US$)
7,20
17,80
Avaliação da incorporação do Xpert
MTB/RIF
Componente qualitativo
Kenneth Camargo
Carla Ribeiro Guedes
Raphaella Fagundes Daros
Cristiane Thiago
Larissa de Siqueira Fernan
Estudo de aceitabilidade
Metodologia qualitativa
 Pacientes relataram marcante redução do intervalo entre
o diagnóstico clínico inicial e a confirmação laboratorial
(com BAAR approx. 2 semanas, agora approx. 3 dias)
 Diagnótico clínico tende a levar ao tratamento antes dos
resultados confirmatórios mesmo após implementação
da nova tecnologia
 Não foi identificada resistência à nova tecnologia entre
os técnicos de laboratório, possivelmente porque eles
ainda são os responsáveis , apesar de mudanças no
fluxo de trabalho
E depois do estudo....
Dados do GAL Janeiro de 2013
Em síntese,
 Os resultados preliminares indicam que o Xpert MTB/ RIF aumentou
a detecção de casos de TB nas condições de rotina em 34%,
comparado à baciloscopia de escarro
 A detecção de resistência à Rifampicina foi uma valiosa ferramenta
para o controle da TB.
 O impacto no tempo para início do tratamento e notificação do caso
ainda está em análise
 Desafios operacionais permanecem mas não há barreiras para
implementação
 Xpert MTB/ RIF provavelmente custo-effectivo no contexto brasileiro
 Aceito pelo “staff” do laboratório apesar das mudanças na rotina
Agradecimentos
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Betina Durovni
Frank Cobelens
Alexandre Menezes
Valeria Saraceni
Anete Trajman
Susan van der Hoff
Xpert Rollout team