CLUBE DE REVISTA: Anemia na
gravidez
Danilo Santana Rodrigues
Epitácio Pereira Marques Neto
Internato - 6º ano – 2008
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS
DA SAÚDE (ESCS)/SES/DF
CLINICAL MANAGEMENT
GUIDELINES FOR OBSTETRICIANGYNECOLOGIST
The American College of Obstetricians and
Gynecologists
Número 95, Julho 2008
Vol. 112, Nº 1, Julho 2008
ANEMIA NA GRAVIDEZ
patologia hematológica + comum
 2 principais causas:

Deficiência de ferro
 Perda aguda de sangue

Necessidade de ferro aumenta
 Falha em manter nível suficiente de ferro pode
resultar em conseqüências adversas para o
binômio mãe-feto

OBJETIVO

Mostrar uma breve visão das causas de anemia
na gravidez, da utilização do ferro e fornecer
recomendações para triagem e condutas clínicas
durante a gravidez
CLASSIFICAÇÃO
Anemia: valor menor que o 5º percentil da
distribuição de Hg (g/dL) e Ht (%) em uma
população saudável de referência baseada em um
estágio de gravidez
 1º trimestre: Hg < 11 e Ht < 33
 2º trimestre: Hg < 10,5 e Ht < 32
 3º trimestre: Hg < 11 e Ht < 33
 Classificação pode ser: 1) mecanismo da causa;
2) morfologia das células vermelhas; 3) herdadas
ou adquiridas


Diminuição na produção
(reticulócitos não
aumentados)



Hemólise aumentada
(reticulócitos aumentados)
 Defeitos intrínsecos
Talassemias
 Hemoglobinopatias
 Defeitos de membrana
 Eritroenzimopatias
 Hemoglobinúria paroxística
noturna
Deficiência de EPO (IR)
Falha do tecido
hematopoiético

Aplasia ou hipoplasia
medular
 Idiopática
 Secundária (drogas,
radiações, infecções,
toxinas e bacterianas)
 TU e Metástases


Deficiência de elementos
essencias
Ferro
 Vit B12 e folatos


Defeitos extrínsecos
Anemias auto-imunes
 Venenos e toxinas
 Microangiopáticas


Por perda de sangue
Agudo
 Crônico


Hipocrômica / Microcítica

Estoques Fe diminuídos


Macrocíticas



Talassemias
Anemias siderobláticas
Doenças crônicas
Anemia hemolítica
 Sangramento agudo

Reticulócito aumentado



Anemia hemolítica
Sangramento agudo
Reticulócito normal






Doença crônica
Insuficiência renal
Hipotireoidismo
Hepatopatias
Hipo/Aplasia medular
Sind. mielodisplásica
Reticulócito normal
Megaloblástica
 Deficiência de B12 ou
folato

Normo/Normo

Reticulócito aumentado

Estoques Fe normais ou
aumentados


Anemia ferropriva


Sem megaloblastos
Hipo/Aplasia medular
 Hipotireoidismo
 Leucodisplasia

ANEMIA NA GRAVIDEZ

Aumento da necessidade de Fe
Aumento do volume sanguíneo: 50%
 Aumento do total de células sanguíneas em 25%

Diminui Hg e Ht
 Total de Fe depende:


ingestão, perda e armazenamento
2,3 g de Fe total-> aumenta em 1 g a necessidade
durante a gravidez
 Fe funcional:

Eritrócitos-> 80% Fe
 Mioglobina e enzimas respiratórias-> 20%

ANEMIA FERROPRIVA

Definição:
Anormal valor nos testes
 Aumento de Hg > ou = 1 g/dL após tratamento
 Diminuição da reserva de Fe medular


Triagem






Hg e Ht-> não é específico
Microcítica e Hipocrômica
Diminuição da reserva de Fe
Aumento da capacidade de ligação do Fe
Baixa taxa de ferritina sérica-> maior sensibilidade e
especificidade. < 10-15 mcg/L
Aumento da taxa livre de protoporfirina
ANEMIA FERROPRIVA

Grávidas:
Triagem para anemia
 Suplementação de Fe, exceto quando presentes
desordens genéticas como hemocromatose

Manter a reserva de Fe materna
 Benefício na reserva de Fe fetal
 Dieta básica: 15 mg de Fe elementar
 Necessidade na gravidez: 27 mg
 Típica dieta e os estoques são insuficientes para o
aumento da necessidade de Fe na gravidez

PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES DE
RISCO
USA-> 21,55/1000 mulheres (Hg < 10g/dL)
 Prevalência

Negras não hispânicas-> 35,38/1000
 Brancas não hispânicas-> 18,02/1000

Mães adolescentes tem as maiores prevalências
 1,8 %- 1º Trimestre
 8,2 %- 2º Trimestre
 27,4 %- 3º Trimestre

PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES DE
RISCO

Fatores de risco







Dieta deficiente em Fe e/ou rica em alimentos que
diminuem a absorção de Fe
Perversão do apetite
Doenças gastrointestinais
Alterações menstruais
Curto intervalo inter-gestacional
Perda vaginal importante no parto
Associação:



Aumento do risco de baixo peso, prematuridade,
mortalidade perinatal
Depressão pós-parto
Diminuição do desenvolvimento físico e motor
ANEMIA MACROCÍTICA

VCM > 100 fL

VCM > 115 fL-> Deficiência de vitamina B12 ou folato
Pode ser Megaloblática ou não-Megaloblática
 Megaloblática

Deficiência de vitamina B12 ou folato
 Anemia perniciosa


Não-megaloblática





Alcoolismo
Hepatopatia
Mielodisplasia
Anemia aplásica
Hipotireoidismo
ANEMIA MACROCÍTICA
Dosar ácido fólico e vitamina B12 séricos
 Dosar folato eritrocitário tem sido proposto
 USA-> anemia macrocítica inicia durante a
gravidez e está associada com deficiência de ácido
fólico
 Gestação: necessidade passa de 50 p/ 400 mcg/dia
 Tto-> dieta balanceada e suplementação de Fe e
ácido fólico
 1 mg/dia-> adequada resposta
 Vitamina B12-> associada com doenças do TGI.
Se gastrectomia total-> 1000 mcg, IM, mensal

CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES
CLÍNICAS
Todas as gestantes devem ser triadas para
anemia durante e gravidez
 Aquelas com deficiência de Fe devem ser tratadas
com suplementação de ferro, em adição à
suplementação vitamínica pré-natal
 Mulheres assintomáticas com anemia (Ht < 33%
nos 1º e 3º trimestres e < 32% no 2º trimestre)
devem ser avaliadas
 Altitude elevada e tabagismo aumentam
discretamente Ht e Hg-> fatores de
confundimento

AVALIAÇÃO
História Clínica
 Exame físico
 Exames complementares







Série eritrocitária
Níveis séricos de Fe
Nível de ferritina
Esfregaço periférico-> doença hemolítica ou
parasitária
Eletroforese de Hg-> com critério
Diagnóstico, na prática, é presuntivo-> pode-se
iniciar tto com sais de Fe sem os resultados
AVALIAÇÃO
Se Anemia Ferropriva-> reticulocitose ocorre 7-10
dias após início do tto-> aumento de Hg e Ht nas
semanas subsequentes
 Falha no tratamento-> diagnóstico incorreto, não
adesão, patologia associada ou mal-absorção

HÁ BENEFÍCIOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE
FE PARA PACIENTES NÃO ANÊMICOS?
Ocorre diminuição da prevalência de anemia
materna
 Não é claro, no entanto, se a suplementação afeta
os resultados perinatais em mulheres grávidas
bem-nutridas e não anêmicas
 Pouca evidência de que a suplementação de ferro
resulta em morbidade além dos sintomas
gastrointestinais


exceto em doentes com hemocromatose ou algumas
outras doenças genéticas
QUANDO REALIZAR TRANSFUSÃO NOS
PERÍODOS ANTEPARTO OU PRÉ-OPERATÓRIO?

São indicadas raramente
Hipovolemia + perda aguda de sangue
 Procedimento cirúrgico


Diagnósticos + comuns associados:







Parto operatório
Atonia uterina
Placenta prévia
Produtos retidos do concepto
Descolamento prematuro de placenta
Síndrome HELLP
Diagnósticos acima-> transfusão imediata,
principalmente com sinais vitais instáveis
QUANDO REALIZAR TRANSFUSÃO NOS
PERÍODOS ANTEPARTO OU PRÉ-OPERATÓRIO?

Anemia severa (Hg < 6g/dL)-> associada com
oxigenação fetal deficiente, redução do ILA,
centralização e/ou morte fetal-> podem ser
considerados indicações fetais de transfusão
QUEM DEVE RECEBER FERRO PARENTERAL
NA GRAVIDEZ?
Fe parenteral usado em pacientes que não
toleram ou absorvem mal as doses do tto oral->
raro
 Pacientes com síndrome de mal absorção e
deficiência severa de Fe podem se beneficiar com
terapia parenteral
 Reações anafiláticas = 1%
 Níveis de Hg e Ht se elevam mais rapidamente
com o Fe sérico. Porém, depois de 40 dias, eles
são semelhantes aos do tto por via oral
 Tto oral é apropriado e suficiente

E A ERITROPOETINA?
Poucos estudos avaliam esta situação
 Em um estudo randomizado comparando Fe
parenteral e uso e EPO parenteral, os resultados
foram semelhantes
 EPO coadjuvante

tempo significativamente mais curto para os níveis
visados de hemoglobina
 Melhora os índices em menos de 2 semanas depois do
início do tto


Contrapartida-> outro ensaio randomizado em
anemia pós-parto não mostrou benefício adicional do
uso de EPO e ferro versus monoterapia com Fe
HÁ REGRA PARA TRANSFUSÃO AUTÓLOGA?
Casos relatados sugerem um papel para
transfusão autóloga em pacientes com alto risco
de perda sanguínea sintomática (ex: placenta
prévia)
 Transfusão autóloga, no entanto, raramente são
executadas devido à impossibilidade de prever a
eventual necessidade de transfusão-> não são
eficazes em termos de custos

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES E
CONCLUSÕES
Suplementação de ferro diminui a prevalência de
anemia materna (Nível A)
 Anemia ferropriva está associada com aumento
do risco de baixo peso, parto prematuro e
mortalidade perinatal (Nível B)
 Anemia materna severa (Hg<6g/dL) está
associada com oxigenação fetal deficiente o que
ocasiona redução do ILA, hiporesponsividade,
centralização e/ou morte fetal. Transfusão
materna pode ser considerada (Nível B)

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES E
CONCLUSÕES
Todas as grávidas devem ser triadas para anemia
e aquelas com ferropriva devem ser tratadas com
suplementação de ferro em adição à vitaminas
usadas pré-natal (Nível C)
 Pacientes com outros tipos de anemia->
aprofundar a investigação (Nível C)
 Falha do tto sugere diagnóstico incorreto, não
adesão, patologia associada, mal-absorção do TGI
e perda sanguínea (Nível C)

OBRIGADO!