“Efetividade da suplementação diária e semanal
com sulfato ferroso na prevenção da anemia em
crianças menores de um ano de idade: um
ensaio clínico randomizado por grupos”
Elyne Montenegro Engstrom
Margareth C. Portela (orientadora)
Inês R.R.Castro (co-orientadora)
Agosto, 2007
Anemia por Carência de Ferro
Situação Epidemiológica e Vulnerabilidade
• Ausência de informações na população brasileira
Estimativa: 50% em crianças menores 5 anos
Cidade São Paulo*: 22,7% (1973/74), 35,6% (1984/85) e 46,9% (1995/96)
• Vulnerabilidade no Primeiro Ano de Vida
• Conseqüências na saúde e desenvolvimento
*Fonte: Monteiro, C.A.; Szarfac, S.C. e Mondini, L. Tendência Secular da anemia na infância na
Cidade de São Paulo 91984-1996). RSP, 34 (6):62-72,,2000.
Estratégias de Controle em Saúde Pública
Anos 80-90:
Educação Alimentar; Fortificação de Alimentos
Suplementação preventiva com sais de ferro
Século XXI:
Consenso sobre baixo impacto dos programas
Novos desenhos para suplementação preventiva
Grupos vulneráveis (< 2 anos, gestantes)
Áreas prevalência elevada (>40%)
Universal, Associada a práticas educativas
Periodicidade da administração do suplemento ?
Clássica DIÁRIA X Alternativa SEMANAL
Eficácia e Efetividade da Suplementação
Eficácia
• Meta-análise Beaton e Mac Cabe, 1999
Comparação: Diária >Semanal (90-95%) - sob supervisão
Crianças: evidências insuficientes
Até 1999- um estudo Vietnã (eficácia D ~S)
• 2005 – Protocolo IRIS: International Research on Infant
Supplementation Initiative (Gross, 2005). Vietnã,
Indonésia, Africa do Sul e Peru – Diário > Semanal
Efetividade
Maior adesão à semanal? Falta consenso internacional
Ausência de estudos em crianças menores de um ano
Objetivo Geral
Avaliar a efetividade da suplementação com
sulfato ferroso em administração diária e
semanal, em comparação à rotina convencional,
na prevenção da anemia em crianças menores
de um ano atendidas na rede básica de saúde
do município do Rio de Janeiro.
Hipótese: ensaio de equivalência para efetividade D e S (≤5%)
Adesão e eventos adversos
Custo
Prevenção
Objetivos Específicos
• Examinar a operacionalização da intervenção
(acesso, utilização das inovações e a exposição
das crianças ao sulfato ferroso).
• Analisar estratégias promotoras de adesão.
• Conhecer a presença e natureza dos eventos
adversos relacionados à nova intervenção.
Materiais e Métodos
Desenho do estudo
Ensaio clínico sob condições de campo
Randomizado por grupos (UBS/SMSRio)
Controlado
População de estudo: crianças atendidas nas UBS no período
Formação de três coortes (grupos) concorrentes:
Grupo Intervenção (GI)
 Diário (GD)
 Semanal (GS)
Grupo Controle (GC)
Número previsto de 120 crianças, adicionando-se 20% perdas (n=145)
Randomização dos Grupos
• Sorteio dos grupos por UBS que atendiam aos critérios (n=28),
2002:
Nº consultas (>60 crianças 5-6 meses)
Sistema informação implantado (SIGAB)
Sorteadas 3 GD, 3 GS e 9 (6) GC - Total =15 UBS
• Elegibilidade:
Inclusão: idade de seis meses ( 29 dias), realização de consulta de
rotina na pediatria, nutrição ou enfermagem.
Exclusão: uso preventivo ou curativo de sulfato ferroso ou outro sal de
ferro no mês anterior ou momento da captação; anemia falciforme
no Teste de Pezinho.
Seleção dos Grupos
• Coorte prospectiva:
SERVIÇO
PESQUISA
selecionada entre 5-6 meses de idade
submetida a nova intervenção (GI) ou
rotina convencional (GC) de 6-12 meses
avaliada aos 12 meses
Estratégia: pelos profissionais de saúde (GI)
busca cadastro
Aspectos Éticos - Proporcionar a melhor intervenção possível
Nova Intervenção
PRESSUPOSTOS
Suplementação + Educação
Potencializar a adesão
ESTRATÉGIAS
1º) Recursos educativos
2°) Ações promotoras de adesão
3º) Suplementação universal sem diagnóstico prévio da situação ferro
– visa PREVENÇÃO.
Inovação: nova formulação de sulfato ferroso
Sulfato Ferroso Far-Manguinhos (SFFARM)
Lote experimental Alagoas, registro provisório ANVISA
Grupo Intervenção
DIARIO
Grupo Controle
SEMANAL
Treinamento de profissionais
(n=11)
Seleção de crianças de 6
meses pelos profissionais
( n=188)
Treinamento de profissionais
(n=12)
Seleção de crianças de 6
meses pelos profissionais
( n=190)
Suplementação por 6 meses SFFARM
12,5mg/dia
25mg/sem.
Consulta de rotina na UBS aos
5-6 meses
Rotina preventiva convencional
1-2 mg/kg/dia
Seleção retrospectiva de crianças pelos
pesquisadores no cadastro da UBS
(n=437)
Avaliação das crianças
aos 12 meses pelos
pesquisadores
Avaliação das crianças
aos 12 meses pelos
pesquisadores
(n=150)
(n=147)
Avaliação das crianças aos 12 meses
pelos pesquisadores (n= 172)
Crianças expostas=78
Crianças não expostas=94
Avaliação ao Final da Intervenção
• Coleta de informações: Questionário
Nascimento
Saúde da criança
Alimentação (história pregressa e recordatório de 24 horas)
Impressão mãe sobre anemia
Uso de Sulfato ferroso
Avaliação da Operacionalização da Intervenção
Condições sociais das famílias
• Avaliação antropométrica: peso e estatura
• Dosagem de Hemoglobina (Hb) sérica: coleta de sangue capilar
leitura ótica no ato (Sistema Hemocue)
Análise
•
•
•
•
Análises de toda a coorte - Intenção de tratar
Análise complementar – Adesão ao protocolo (tercil consumo ferro mg)
Desfecho principal: Hb (comparação entre os 3 grupos)
Teste qui-quadrado e Teste t (Anova) para médias para diferenças entre
os grupos (p<0,05)
• Efeito Intervenção:
1) Diferença médias – regressão linear
2) Razão de prevalência (IC de 95%) - regressão logística e Poisson
3) Número Necessário para Tratar (NNT): unidade/ risco atribuível
•
Modelos:
Seleção das covariáveis: p valor <0,20 entre os grupos ou na associação com o desfecho (X Hb, anemia, anemia grave)
Aceitar a associação: inclusão no modelo, alterando o efeito em 10%
Nas análises: inclusão do efeito do conglomerado (15 UBS)
Pacote estatístico: Epi-Info 6.04 e Stata 9.0
Resultados
Comparação entre os grupos
• Homogêneos quanto aos indicadores de
nascimento
• Significância estatística: creche
• Idade (variável de confusão) semelhante
• Sucesso da randomização
Operacionalização
Cartilha:
Grande maioria recebeu, leu e considerou útil (+ 90%)
Calendário:
Cerca de 95% recebeu, 84% considerou útil,70% exposição local visível
60% trouxe na avaliação
Prescrição SFFARM (reprodução verbal pela mãe)
Adequação periodicidade em 80% (GD) e 90% (GS),
Mais de 80% para dose e duração da suplementação
Recebimento do nº frascos previstos: >97%
Conclusão: as crianças foram expostas ao protocolo da nova
intervenção de forma adequada e não houve diferença entre os grupos.
Avaliação da Exposição ao Suplemento
Intervenção
Consumo de Ferro (mg)
Diário
(n=147)
%
Semanal
(n=145)
%
Zero
1-750
750-1750
>=1750
0,0
4,8
29,9
65,3
1,4
31,7
66,9
0,0
Média (dp)
1846,9
(623,3)
722,4
(241,4)
Faixa de consumo
Distribuição da Hb sérica por grupos
diário
semanal
controle
40,0
35,0
30,0
%
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
<80
80
90
100
110
Faixas de Hb (g/L)
120
130
>=140
Média e diferença de médias de hemoglobina (Hb em g/L), prevalência de anemia
e razão de prevalência. Análise por intenção de tratar. MRJ, 2005.
Grupo
n
Média de Hb
Média
(EP)
Controle
94
104,85
Diário
150
108,72
Controle
94
104,85
Semanal
147
106,16
Semanal
147
106,16
Diário
150
108,72
Dif
Médias
Ajustada*
IC95%
5,82 (b)
1,09 – 11,52
2,93
-2,65 – 8,52
Anemia
p
0,046
0,272
%
RP
ajustada*
*
60,64
1,00
50,67
0,84
60,64
1,0
1,00
3,64 (a)
-1,05–8,34
0,103
60,54
1,00
50,67
0,84
IC95%
p
0,61-1,14
0,227
0,73-1,36
0,991
0,65-1,07
0,124
Média e diferença de médias de hemoglobina (Hb em g/L), prevalência de
anemia e razão de prevalência. Análise por Adesão ao protocolo. MRJ, 2005.
Grupo
Média de Hb
Média
Controle (a)
Dif Médias
Ajustada*
Anemia
IC95%
104,85
p*
0,006
%
RP ajust**
60,64
1,00
IC95%
P*
0,018
Diário
1º tercil
104,82
3,11
-3,27 – 9,49
64,71
1,02
0,78 – 1,33
2º tercil
110,71
6,71
1,18 – 12,23
48,09
0,77
0,55 – 1,08
3º tercil
112,61
9,75
3,62 – 15,88
34,09
0,51
0,29 – 0,90
Controle (b)
104,85
60,64
1,00
0,249
0,224
Semanal
1º tercil
106,49
1,74
-3,68 – 7,15
59,09
0,97
0,71 – 1,33
2º tercil
104,63
2,46
-3,00 – 7,91
59,26
0,98
0,68 – 1,39
3º tercil
106,80
3,88
-2,92– 10,67
63,33
1,04
0,67 – 1,62
Conclusão
A suplementação universal em esquema
diário foi mais efetiva na prevenção da
anemia em crianças aos 12 meses de idade.
Comparação dos Achados - Literatura
• Ensaios experimentais (eficácia)
Discordantes Vietnã (Thu et al, 1999)
Em consonância 4 ensaios do protocolo IRIS
• Ensaios pragmáticos (efetividade)
Não há estudos efetividade comparativa nessa idade
• Adesão
Discordante suposição > semanal, < eventos adversos
Validade do Estudo
Interna
• Evitar erros aleatórios e viés
• Comparação achados literatura
• Cumprimento normas e resultados de programa
adequada operacionalização e cumprimento protocolo
aporte diferenciado de mg de ferro
• Plausibilidade biológica
Externa: generalização dos resultados
• Critérios pouco restritivos
• Aplicados à prática clínica
• Pouca interferência rotina (flexibilização)
Contribuições do Estudo
• Delineamento de programas de suplementação
universal visando a prevenção da anemia
• Faixa etária 6-12 meses
• Resposta quanto à periodicidade mais efetiva
• Importância de ações promotoras de adesão
Educativas e Sulfato ferroso FarManguinhos
A suplementação universal com sulfato
ferroso é estratégia oportuna para
prevenção da anemia em grupos
vulneráveis?
Frente a atual situação epidemiológica, a suplementação
diária universal com sulfato ferroso, acompanhada de
ações
educativas
e
promotoras
de
adesão,
são
estratégias efetivas na prevenção da anemia em
crianças menores de um ano e podem ser adotadas no
âmbito da atenção básica de saúde.
Qual o desenho
de Programa de Suplementação que
queremos?
Aspectos a considerar no delineamento de
Programas de Suplementação
a) análise da situação epidemiológica/etiologia da ADF
b) identificação de grupo alvo
c) decisão sobre freqüência da ingestão, dosagem,
duração da suplementação
d) apresentação do produto
e) custo
f) formas de distribuição
g) recursos humanos (quantidade, tempo, capacitação)
h) comunicação
i) possíveis efeitos adversos negativos (clínicos, sociais,
culturais)
j) monitoramento e avaliação dos programas.