Síndrome de Evans
Caso clínico
Larissa Dias R1
Hospital Regional da Asa
Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20 de julho de 2010
Identificação
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Nome: Isabela Silva Beltrão
Idade: 12 anos
Peso: 31Kg
Procedência: Valparaizo
Natural: Brasília- DF
História da Doença Atual
• Paciente com história de dois episódios de dor em articulação de
joelhos e cotovelos associado a quadro de anemia e equimoses de
resolução espontânea há 2 anos.
• Procurou HRAS dia 15/05/10 por ter apresentado novo episódio de
dor em articulação, seguida de palidez cutâneo mucosa importante,
perda ponderal de 4 kg em um mês, história prévia de sangramento
gengival há uma semana, sem queixas álgicas no momento da
internação.
• Na admissão do PS apresentava-se em BEG, ativa, orientada,
hidratada, hipocorada (+++/+4), eupneica, acianótica, afebril e
anictérica. ACV e AR sem alteração. Abdome plano normotenso,
indolor a palpação, s/VMG. Exames laboratoriais de entrada Ht 20
Hg 7 Plaq 15000 (os exames de entrada foram perdidos) radiografia
de tórax sem alteração.
• Foi admitida na Ala B dia 16/05/10 para investigação do quadro
bicitopenia
Antecedentes patológicos
• Anemia
• Dor articular em joelhos e cotovelos: relato
de investigação passada com diagnóstico
de “dor de crescimento”.
• Nega uso de medicações.
• Refere alergia a dipirona.
Antecedentes Familiares
• Sem história de doenças reumatológicas
na família.
• História de neoplasias em avós paternos e
tia paterna.
Exame físico
• BEG, hidratada, hipocorada (+++/4+), eupneica,
acianótica, afebril.
• ACV: RCR em 2t BNF s/s
• AR: MV + s/ruído adventícios
• AB: plano, normotenso, indolor, s/VMG
• Extremidades: bem perfundidas, sem edema, presença
de petéquias e equimoses.
• Orofaringe: mucosa hipocorada e sem ulceras, sem
sinais de sangramento.
• SNC: Lúcida, cooperativa, sem sinais de irritação
meningea, sem outras alterações.
Hipóteses diagnósticas
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Bicitopenia a/e
Neoplasia (?)
LES, doença reumatológica (?)
Infecção (?)
Anemia aplásica (?)
Evolução
Na Ala B
17/05/2010
18/05/2010
20/05/2010
21/05/2010
24/05/2010
Um episódio
de vômito
pela manhã
Vários
episódios de
vômitos,
desorientação,
calafrios.
-Eletrólitos e
hemocultura,
iniciado
ceftriaxoma
Mielograma Novo episódio
Mielograma
de
desorientação
e vômitos.
-TC de crânio
Evolução
Na Ala B
26/05/2010
27/05/2010
28/05/2010
30/05/2010
04/06/2010
Mielograma e
TC de crânio.
Parecer
Reumatologia:
anemia
hemolítica
auto-imune (?)
neoplasia (?).
Sem critérios
para doença
reumatológica
Febre 38°,
desorientação,
dor abdominal
difusa.
Troca para
cefepime e
pesquisa de
anticorpos
irregulares.
Início de tto.
Queixa de
ressecamento
de mucosa
oral e
oftálmica.
Parecer
oftalmo (Sd de
Sjogren ?)
Alta para
continuar tto e
acompanhame
nto
ambulatorial.
Exames Complementares
Hemogramas
Data:
HG
HT
Reticulócitos
PLAQ
18/08
7,06
21,4
-
11.600
19/08
6,52
19,5
23%
20.000
23/05
6,58
20,9
36%
16.000
27/08
5,65
17
46%
15.000
LEUC
4470
(33/01/53/04/08)
4970
(64/02/23/06/04)
6110
(60/02/34/03/01)
2600
(40/06/50/02/02)
Exames Complementares
Eletrólitos e Bioquímica sanguíneos
Bioquímica
Eletrólitos
Data:
18/05
27/05
TAP 75%
INR 1,2
Na+
K+
Cl+
142
4,1
109
Data TGO TGP UR
CR
18/05 61
29
33
0,6
BT
BD
BI
Fal
1,6
0,2
1,4
288
LDH C3
C4
1986
91,8
17,4
Outros exames solicitados:
• 17/05/10
TORCHS
• 17/05/10
CMV e EBV
• 17/05/10 Alfa- glicoproteina
mucoproteina, p-ANCA, ASCA
Fundação sem reagente
Lacen não realiza
Fundação não realiza
• 17/05/10
Sangue oculto nas fezes
Negativo
• 17/05/10
EPF
Negativo
• 17/05/10
Hepatite A,B,C HIV, HTL
dengue,Parvovirus B19
NR
•
17/05/10
anti-DNA, anti-SM, Anti-ro
•
17/05/10
TSH, T4 livre
•
18/05/10
Eletroforese de Hg
•
18/05/10
FAN
•
18/05/10
Coombs direto e indireto
•
18/05/10
Tipo sanguíneo
•
20/05/10 Mielograma
Amostra diluída
•
24/05/10 Mielograma
Amostra diluída
•
26/05/10 Mielograma
Diluído, 3 series, hiperplasia eritróide e
megacariocitose
•
28/05/10 Teste do acido
•
28/05/10 Pesquisa de anticorpos irregulares
Fundação não realiza
5,7 e 1,1
Hb AA2 / resistência osmótica 0,36%
Fundação não realiza
Negativo
O–
Negativo
POSITIVO!!!
Exames de imagem:
• 26/05/10 Tomografia de Crânio – sem
alteração
• 18/05/10 Radiografia de tórax – sem
alteração
• 27/05/10 Radiografia de tórax -- sem
alteração
• 31/05/10 US de abdome – pequena a
moderada hepatomegalia
Diagnóstico
• Síndrome de Evans !!!!
• Anemia hemolítica + plaquetopenia
• Anticorpos irregulares positivo ( realizada no
hemocentro através de método enzimático,
porem o Coombs permaneceu negativo, quando
foi feita fenotipagem eritrocitária foi encontrado
C grande, a paciente nunca realizou transfusão
sanguínea), megacariocitose e hiperplasia
eritróide.
• Exclusão de neoplasia e doença reumatológica.
Tratamento
• Pulsoterapia com metilprednisolona com 2
mg/kg/dia por 5 dias.
• Paciente recebeu alta dia 04/06 com
prednisolona 3 cp de 20 mg pela manhã e
retorno ambulatorial para 07/06.
• Exames na Saida:
• Ht 16,8 Hg 5,66 Plaq 42.000 Leu 10.800
• Exames no retorno:
• Hg 9,5 e Plaq 120.000
Sindrome de Evans
• Evans e colaboradores: 1951
• Anemia hemolítica autoimune Coombs
positivo + trombocitopenia
imunologicamente mediada.
• Desordem de imuno-regulação.
• Auto anticorpos afetam diferentes
antígenos nos eritrócitos e plaquetas, que
seriam os responsáveis por episódios
isolados de anemia e trombocitopenia
Fisiopatologia
• Auto anticorpos contra antígenos
específicos de eritrócitos, plaquetas e
neutrófilos
• Wang: Diminuição de IgG, IgM,IgA
• Citopenia: relação com anormalidades em
células T. Diminuição de T-helper
aumento de T- supressor
• Gene FAS (CD95) papel crucial na apoptose
dos linfócitos. Acumulo de linfócitos maduros
levando a doenças autoimunes em ratos.
• Defeito na apoptose de linf leva a severas
síndromes linf. proliferativas autoimunes em
humanos.
• Savasan: + 50% evidência de hiperatividade
linfóide
• Teachey: 58% síndrome linfoproliferativa auto
imune
Freqüência
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•
•
•
USA: Doença incomun porem não é rara.
Frequência exata é desconhecida.
Ocorrência familiar é rara.
Pirofsky: incidência de AHAI 1/80000. Cruzou dados
com 1064 casos de trombocitopenia autoimune infantil
apenas 9 casos também tinham AHAI.
• Pui: 7 casos de Evans em 164 de TCPAI e 15 casos em
AHAI
• Habibi: 10 casos em 40 crianças com AHAI prolongada
com trombocitopenia.
Mortalidade/ Morbidade
•
•
•
-
Crônica, recidivante e pode ser fatal.
Seguimento de 42 pcts (4 e 18,9 anos) por 3 anos:
7% morreram
48% doença ativa e estavam em tto
12 % persistiram com doença sem tto
33% sem evidência de doença por 1,5 meses a 5 anos.
Mathew:
60% trombocitopenia recidivante.
31% anemia hemolítica recorrente episódios variam de
1-8
- 15% neutropenia recidivante
Raça e Sexo
•
•
42 pcts
29 brancos
7 negros
6 outras raças
Evans aparentemente sem preferência por
sexo
• AHAI: crianças sexo masc 1,4:1, adultos
preferência por sexo feminino.
Idade
• Arquivo de “North American pediatrics
hematologists”. Media de diagnóstico 7,7
anos (0,2 a 26,6).
• Pode indicar que a doença esteja sendo
subdiagnosticada até que ocorra o
segundo episódio de citopenia que ocorre
usualmente meses ou anos após a
primeira crise.
História clínica
•
•
•
•
76% trombocitopenia
67% anemia
24% neutropenia
14% pancitopenia
• Diagnóstico de exclusão
Causas
• Desconhecida
• Desordens associadas: LES, doenças
reumatológicas, linfonodomegalia crônica,
hipogamaglobulinemia, deficiência de IgA
• História de 01 diagnóstico em criança com DM
tipo 1, em criança após transplante de medula
óssea autólogo em Hodgkin recidivante e em
criança com doença celíaca.
• Relação com vacinação (?)
Diagnósticos diferenciais
•
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•
•
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•
•
LES
Deficiência de IgA
Imunodeficiência congênita e adquirida
Púrpura trombocitopenica idiopática
Síndrome hemolítico urêmica
Síndrome Kassabach-Merritt
Hiperesplenismo
Doença de Rosai Dorfman
Exames laboratoriais
•
•
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•
•
•
HC com reticulócitos
Bilirrubinas
Coombs
Dosagem de imunoglobulinas
FAN, anti-DNA, anti-RO
Dosagem de linfócitos T periféricos
Mielograma
Achados histológicos
• Megacariócitos: níveis normais ou
elevados confirmam que a
trombocitopenia está sendo causada por
destruição na corrente sanguínea.
• Mielograma: pode revelar hiperplasia
eritróide ou hipoplasica se o quadro
predominante for de AHAI.
Tratamento
• Prednisolona 1-2 mg/kg/dia de 12/12 ou 8/8
horas.
• Imunoglobulina intravenosa 1-2 g/kg/dia por 1 a
2 dias
• Agentes imunomoduladores (ciclosporina,
danazol, azatioprina, ciclofosfamida, vincristina)
• Rituximab (medicamento usado no tto de
linfoma não hodking refratário)
• Esplenectomia
• Transplante de medula óssea.
Acompanhamento
• Seguimento semanal : os valores do
hematócrito se normalizem.
• Depois de retornar ao normal seguimento
de 2-4 semanas
• Seguimentos mais rígidos devem ser
indicados em pacientes com sinais
clínicos e laboratoriais de recorrência.
Complicações
• Hemorragias (29% dos pacientes)
• Pneumonia, sepse, meningite,
osteomielite, abscessos. (neutropenia)
Prognóstico
• Períodos de remição e exacerbação
• Recorrência é comum
• Em pacientes seguidos por 3-8 anos a
mortalidade foi de 7-36%
• Causas de morte: hemorragia ou sepse.
Obrigada!!!!
Bibliografia:
http://emedicine.medscape.com/article/955266-print (Evans
Sydrome; Prasad Mathew; University of New Mexico; Nov 2009)
http://adc.bmj.com/content/77/3/245.full (the spctrum of Evan´s
syndrome; Süreyya Savasan, Indira Warrier, Yaddanapudi
Ravindranath; Children´s Hospital of Michigan; junho 1997)