DOENÇA INTERSTICIAL PULMONAR E
DOENÇAS DO COLÁGENO
AVANÇOS NA TERAPIA
IMUNOSSUPRESSORA
Imunossupressores – Ambulatório UFBA
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Imunossupressor%
ESP
(n:71)
AR (n:23) PM (n:16)
Colagenoses e DIP
Tratamento
• ESP: Prednisona + Ciclofosfamida
• Artrite reumatóide: Prednisona
(Imunossupressores em casos selecionados)
• Polimiosite: Prednisona
(Imunossupressores em casos selecionados)
Cyclophosphamide versus Placebo in Scleroderma Lung Disease
Donald P. Tashkin et al. - (Scleroderma Lung Study Research Group)
n: 145 – CICLO ORAL X PLACEBO 1 ano
Desfecho:
Aumento CVF 2,53%
Melhora dispnéia / Qualidade
de vida
Donald P. Tashkin et al. - (Scleroderma Lung Study Research Group)
N Engl J Med 2006;354:2655-66.
Cyclophosphamide versus Placebo in Scleroderma Lung Disease
Donald P. Tashkin et al. - (Scleroderma Lung Study Research
Group)
N Engl J Med 2006;354:2655-66.
Aumento CVF 4,2%
p: 0.08
Sem modificações na
DLCO ou dispnéia
Toxicidade reduzida
• n: 45
Evolução
• CICLO IV 6 meses +
83
Prednisona+Azatioprina
82
X
81
80 PLACEBO
79
78
77
76
75
pré
CVF%
tratamento
placebo
pós
Arthritis Rheum 2006;54: 3961
MELHORA
FUNCIONAL
Terapia
selecionada
X
PROGNÓSTICO
AVANÇOS NA TERAPIA
IMUNOSSUPRESSORA
Pulsoterapia IV mensal
CICLOFOSFAMIDA = AZATIOPRINA
MENOR TOXICIDADE COM AZATIOPRINA
Terapia
sequencial
AZATIOPRINA
Outros agentes
Micofenolato
• Modo de ação
Inibição da proliferação de linfócitos
Redução da expressão do TGF-β
n:13
Toxicidade
Náuseas/ vômitos -01 pcte
Gerbino et al.Chest 2008; 133:455
N - 28
TOXICIDADE
Diarréia – 2 pctes
Leucopenia 1 pcte
Swigris et al. Chest 2006; 130:30
TACROLIMUS
• Modo de ação
Redução da atividade linfocitária
Redução transcrição IL-1
• Toxicidade
Sintomas digestivos
Tonturas
Rash cutâneo
Coma
Convulsões
Hipercalemia
Nefro e hepatotoxicidade
HAS
DM
TACROLIMUS
•
A case report of rheumatoid arthritis complicated with rapidly progressive
interstitial pneumonia, multiple bullae and pneumomediastinum, which was
successfully treated with tacrolimus.
Ochi S, ET AL. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2008 Feb;31(1):62-7
•
Recent advances in the treatment of interstitial lung disease in
patients with polymyositis/dermatomyositis.
Kameda H, Takeuchi T Endocr Metab Immune Disord Drug Targets.
2006 6:409-15
•
Favorable outcomes with tacrolimus in two patients with refractory interstitial
lung disease associated with polymyositis/dermatomyositis.
Ochi S et al. Clin Exp Rheumatol. 2005. 23:707-10.
METOTREXATO
N: 70
Metotrexato em 14 pacientes
TOXICIDADE PULMONAR
Imunossupressão em altas doses
Transplante de células tronco
Etapas
• Mobilização
• Leucoaferese
• Condicionamento
•Transplante
Imunossupressão em altas doses + Transplante de
células tronco
• Binks et al. 2001 - Ann Rheum Dis 60: 577
Desfechos
n:41 (FP 76% / HAP 19% )
•11Mobilização
óbitoscom
( 07
pelo
procedimento)
CICLO
e G-CSF
Condicionamento
: CICLO / Antitimócito/
Irradiação total
•Sem
modificações
na
função
Tx autólogo
pulmonar ou PAP
•19% com progressão
Imunossupressão em altas doses + Transplante de
células tronco
Desfechos:
• Farge et al. 2002 Br J Haematol ; 119:726
•Critérios
melhora
8 (11)
n:11 ( ESP <de
4 anos,
refratária em
)
Mobilização:em
CICLO
+ G-CSF
•Recidiva
5 (8)
- 12 meses
Condicionamento: CICLO + Melfalan
Imunossupressão em altas doses + Transplante de
células tronco
•
Nash RA et al. Blood 2007;
Mobilização: G-CSF
Desfechos:
110:1388
Condicionamento: Irradiação
• Seguimento
8 anos
Sobrevida
64% - 5 total
anos
+ CICLO + Globulina
n:34 / Idade < 65 a
antitimócito + Metilprednisolona
12 óbitos ( 8 relacionados ao Tx)
02 grupos:
a. ESP< 4 anos + envolvimento
Redução da fibrose cutânea
visceral
b. Doença
intersticial da DLCO 6%
Redução
progressiva
Ensaios clínicos em andamento
Distler J, Distler O. 2008 Rheum Dis Clin North Am 145-149
Tx Células Tronco + Imunossupressão em altas doses
X
Pulsoterapia com CICLOFOSFAMIDA IV 12 meses
Objetivo: 200 pacientes
ESP < 4 anos
SCOT
Tx Células Tronco + Imunossupressão (Radio + Ciclo)
X
Pulsoterapia com CICLOFOSFAMIDA IV 12 meses
Objetivo: 226 pacientes
ESP<4 anos / Envolvimento pulmonar
www.sclerodermatrial.org/
OUTRAS PERSPECTIVAS
IMATINIB
• Mecanismo de ação
Inibe Tirosina-Quinase
• Efeitos colaterais
Toxicidade medular
Retenção hídrica
Intolerância digestiva
A novel therapeutic approach to the treatment of
scleroderma-associated pulmonary complications:
Safety and efficacy of combination therapy with Imatinib and
Cyclophosphamide
• n: 5 ( 4 com IVR grave/ 01 IVR leve)
Imatinib VO 200mg/dia + CICLO IV ( 500mg a cada 3
semanas)
02 pctes - Tratamento por 1 ano
Melhora funcional – 01 pcte ( IVR leve)
01 pcte com sobrecarga hídrica leve
Sabnani I et al. Rheumatology 2008
Set/ Ahead of print
OUTRAS PERSPECTIVAS
• Anti TGF-β1
• Imunoglobulina
CONCLUINDO
Quais as perspectivas de avanços?
•
•
•
•
•
Regimes com Ciclofosfamida IV
Terapia sequencial
Agentes com menor toxicidade
Transplante de células tronco
Novos agentes imunomoduladores