Diretriz Brasileira de
Transplante Cardíaco
Santa Casa de Misericórdia de Curitiba
28.08.2009
R1 Cardiologia
RICARDO VANZIN DA ROCHA
TRANSPLANTE CARDÍACO
Diretriz Brasileira
2009
RECOMENDAÇÕES PARA
RETIRADA E PRESERVAÇÃO
TÉCNICAS DE
TRANSPLANTE CARDÍACO

Transplante ORTOTÓPICO: Técnica Clássica x Bicaval
Técnica Clássica ou Biatrial
Técnica Bicaval ou Ortotópica Total
Shumway e col
Técnica de Sievers et al, modificada
Retirada completa do AD
Parede posterior do AE in situ
Anastomoses - AE  VCI  VCS  AP  Ao
Prevenção da insuficiência tricúspide
< risco de disfunção do nó sinusal
Melhor posição anatômica
> risco de estenose da VCS
Atenção: preservação da geometria atrial
Parede posterior do AE e AD in situ
Anastomoses - AE  AD  AP  Ao
Complicações:
 Formação de Trombos
 Disfunção do nó sinusal
 Insuficiência das valvas AV
(Tricúspide)
 Arritmias
ASPECTOS CIRÚRGICOS DO
TRANSPLANTE CARDÍACO

Anuloplastia Valvar Tricúspide Profilática

Transplante cardíaco ortotópico é freqüentemente associado ao
desenvolvimento de INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE, em longo prazo,
geralmente de caráter progressivo

Principalmente pela Técnica Clássica ou Biatrial



Em parte, devido a maior alteração geométrica da valva tricúspide e do
átrio direito, em decorrência da anastomose entre os átrios do doador e do
receptor
Insuficiência Tricúspide Moderada  ICD  ascite  disfunção renal
Menor sobrevida
TÉCNICAS DE
TRANSPLANTE CARDÍACO

Transplante HETEROTÓPICO
 Alternativa ao Ortotópico

Na impossibilidade de utilização de dispositivos de assistência
circulatória mecânica, em situações cada vez mais restritas, pelo
pior desempenho hemodinâmico e menor sobrevida:
 Resistência vascular pulmonar > 5uW, após o uso de
vasodilatadores
 Desproporção entre o peso do doador e do receptor maior que
20% quando houver emergência clínica
 Disfunção ventricular potencialmente reversível
 Situações imprevistas que levem ao aumento do tempo de
isquemia
 Doadores limítrofes em situação de emergência
TÉCNICAS DE
TRANSPLANTE CARDÍACO

Indicações de Transplante HETEROTÓPICO
 Receptor com Resistência Vascular Pulmonar Alta
(RVP: 5-8 U Wood) ou Gradiente Transpulmonar
Elevado (GTP: 10-15 mmHg)
 Desproporção do Tamanho: Doador / Receptor
(receptor em estado crítico)
 Tempo Prolongado de Isquemia
(coração do doador deteriorado)
 Disfunção reversível do coração do receptor
(pós-cirurgia cardíaca, miocardites, etc)
ANESTESIA E MONITORIZAÇÃO
Assim como em todo paciente com disfunção ventricular grave, qual droga anestésica
usar é menos importante do que como ela deve ser utilizada
O tempo lento de circulação em pacientes com IC terminal pode retardar a resposta a
agentes anestésicos administrados na indução
VENTILAÇÃO E SUPORTE
HEMODINÂMICO
FISIOLOGIA DO CORAÇÃO
TRANSPLANTADO
Denervação aferente / eferente
 Adaptações atípicas ao débito cardíaco

 Mecanismo de Frank-Starling ( retorno venoso)
 tardio das catecolaminas
 Ausência de angina pectoris

COMPLICAÇÕES
IMEDIATAS E TARDIAS

Falência primária do coração – tempo de
isquemia

Disfunção VD -  resistência vascular pulmonar

Rejeição aguda celular

Doença coronariana
COMPLICAÇÕES
IMEDIATAS E TARDIAS

Infecção
 Infecções
 Infecções
hospitalares – período imediato
oportunistas – período tardio
60% bacterianas
 18% citomegalovírus
 13% virais
 7% fungos
 2% protozoários

COMPLICAÇÕES
IMEDIATAS E TARDIAS
 Diabetes (TACROLIMUS e Ciclosporina)
 HAS (CICLOSPORINA e Tacrolimus, Corticóides)


Tracro + MMF = incidência de 12%
CICLOS + MMF = 30%
 Dislipidemia (Multifatorial, CICLOSPORINA e Corticóides)
 Nefrotoxicidade (CICLOSPORINA )
 Tumores (pele e hematopoiético)


DLPT (doença linfoproliferativa pós-TX (EBV))
Próstata, Pulmão e Mama
 Osteoporose
 Depressão
Prevalência em 5 anos pós-transplante
94% para HAS, 85% DSLP e 33% para DM
RECOMENDAÇÕES PARA O
TRATAMENTO DE NEOPLASIAS
COMPLICAÇÕES
IMEDIATAS E TARDIAS

Rejeição


Rejeição Celular


Resultado da resposta imune normal do hospedeiro em presença de
antígenos estranhos ao organismo
Ativação ou Formação de Linfócitos
Rejeição Humoral

Anticorpos Pré-Formados
COMPLICAÇÕES
IMEDIATAS

Rejeição Hiperaguda






Acs específicos pré-formados contra antígenos do doador
Rejeição Humoral Grave (imediata ou 1ªs horas pós-tx
Exposição prévia a antígenos por gravidez ou hemotransfusão
Ocorre mesmo na ausência de Incompatibilidade ABO ou de
Anticorpos anti-HLA
Ac citotóxicos contra o sistema endotelial
 incidência através estudo do grau de sensibilização alogênica do
receptor


PAINEL DE LINFÓCITOS
CROSS-MATCH (PROVA CRUZADA ESPECÍFICA)
COMPLICAÇÕES
IMEDIATAS
 Rejeição
Aguda
 Celular
 Humoral
COMPLICAÇÕES
IMEDIATAS

Rejeição Aguda Celular

Rejeição Celular

Infiltração Linfóide

> 1ª semana do transplante

Expressão Anatopatológica:



Quantidade de infiltrado linfocitário
Presença de miocitólise
Tecido cicatricial fibroso
COMPLICAÇÕES
IMEDIATAS
 Rejeição
Aguda Celular
 Infiltração Linfocitária
 > 1ª semana do transplante
 Expressão Anatopatológica:
 Quantidade de infiltrado linfocitário
 Presença de miocitólise
 Tecido cicatricial fibroso
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
SEGUNDO A ISHLT
Billigham (1981)
Histopatologia
Billigham (1991)
Sem rejeição
Sem infiltrado
0
Discreta
Infiltrado focal sem necrose
1A
Discreta
Infiltrado focal com necrose
1B
Moderada - Focal
Infiltrado unifocal com necrose
2
Moderada
Infiltrado multifocal com necrose
3A
Moderada - Severa
Infiltrado difuso com necrose
3B
Severa
Infiltrado difuso com necrose,
edema e hemorragia
4
ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation
CLASSIFICAÇÃO PARA REJEIÇÃO
CELULAR AGUDA (ISHLT) 2005
GRAU 0 R
SEM REJEIÇÃO
GRAU 1 R
INFILTRADO INTERSTICIAL OU
PERIVASCULAR COM ATÉ UM FOCO DE
MIOCITÓLISE
GRAU 2 R
DOIS OU MAIS FOCOS DE INFILTRADO
LINFOCITÁRIO ASSOCIADO COM
MIOCITÓLISE
GRAU 3 R
INFILTRADO LINFOCITÁRIO DIFUSO COM
MIOCITÓLISE ASSOCIADA OU NÃO A
EDEMA, HEMORRAGIA OU VASCULITE
ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation
TRATAMENTO PARA REJEIÇÃO
AGUDA CELULAR
COMPLICAÇÕES
IMEDIATAS
 Rejeição Aguda
Humoral
 Mediada por Anticorpos
 Previamente alosensibilizados
 Pior evolução clínica
 Desenvolvimento da Doença Vascular do Enxerto
COMPLICAÇÕES
IMEDIATAS
 Rejeição Aguda
Humoral
 Dúvidas permanecem quanto aos critérios
diagnósticos, avaliação evolutiva e tratamento
desse tipo de rejeição
COMPLICAÇÕES
IMEDIATAS
 Rejeição
Aguda Humoral
 Toda Biópsia Endomiocárdica deve ser classificada em :
 Negativa para rejeição aguda mediada por anticorpos (AMR 0)
 Positiva para rejeição aguda mediada por anticorpos (AMR 1)
 Achados Histopatológicos
 Lesão da microcirculação
 Achados Imunopatológicos
 Detecção de Imunoglobulinas, deposição de complemento,
detecção de macrófagos e detecção da fração C4d do
complemento em capilares
COMPLICAÇÕES TARDIAS

Rejeição Crônica

Doença Vascular do Enxerto (hiperplasia fibrointimal)
Agressão Imunológica Crônica  Íntima do vaso  Isquemia
Miocárdica Silenciosa  Fibrose Miocárdica  Obstrução
progressiva das coronárias
 Complicação Tardia
 13,6% - 1º ano
 35% - 3 anos
 50% - 5 anos
Clínica: IAM, disfunção ventricular ou morte súbita
CATETERISMO
Angiopatia dilatada
 7%




DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO





Clínica
Biópsia Endomiocárdica do VD
 (SEMPRE QUE SUSPEITAR)
 Semanal – 1o mês
 Quinzenal – até o 3o mês
 Mensal/Bimensal – até o 1o ano
 2 / 3 meses – anos subsequentes
Ecocardiograma
Cintilografia Miocárdica Gálio-67
 Reduz o número de biópsias para seguimento
Ressonância Magnética Cardíaca com Gadolíneo
 Alto custo, disfunção renal. Necessários mais estudos
BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA
PROFILAXIAS
PROFILAXIAS
PROFILAXIAS
IMUNIZAÇÕES



Devem ser feitas antes do transplante (maior soro-conversão)
Após transplante evitar por 6 meses (controverso)
Evitar vacinas com vírus vivos atenuados (febre amarela, SRC)
SELEÇÃO DO RECEPTOR
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS /
RECEPTOR







Gradiente de Pressão Transpulmonar
Índice de Resistência Vascular Pulmonar
Tipagem Sanguínea
HLA
PRA (painel de anticorpos reativos)
Bioquímica
Sorologias – HIV I e II, HTLV I e II, Hepatite B e C, Chagas,
Sífilis, Toxoplasmose, Citomegalovírus, Epstein-Barr
SELEÇÃO DO RECEPTOR
INDICAÇÕES DE TRANSPLANTE
Após otimização terapêutica

INDICAÇÕES ABSOLUTAS
IC
 IC refratária na dependência de drogas inotrópicas e/ou
de suporte circulatório e/ou ventilação mecânica
 VO2 máx. ≤ 10ml/kg/min
 Isquemia grave e limitante com angina refratária sem
possibilidade de RM ou outro procedimento
 Arritmia ventricular grave e refratária
 CF III/IV persistente
SELEÇÃO DO RECEPTOR
INDICAÇÕES DE TRANSPLANTE
Após otimização terapêutica

INDICAÇÕES RELATIVAS
IIa C
 Teste da caminhada dos 6 minutos < 300 metros
 VO2 pico ≤ 12 ml/Kg/min com uso de BB
 VO2 pico ≤ 14 ml/Kg/min sem uso de BB
 Teste cardiopulmonar com relação VE/VCO2 > 35 e
VO2 pico ≤ 14 ml/Kg/min
SELEÇÃO DO RECEPTOR
INDICAÇÕES DE TRANSPLANTE

CONTRA-INDICAÇÕES
III C
 Presença de disfunção sistólica isolada
 Classe funcional III ou IV sem otimização terapêutica
SELEÇÃO DO RECEPTOR

Portadores de neoplasia com baixo grau de malignidade podem ser
aceitos. Em tumores com resposta à quimioterapia e ausência de
metástase, o transplante cardíaco deve ser considerado com permissão
do oncologista

DM com lesões de órgãos-alvo ou não controlado (HBA1C > 7,5) é
contra-indicação relativa

Clearance da creatinina < 30 ml/dl é contra-indicação relativa
 Neste caso pode se considerar o transplante combinado rim/coração
SELEÇÃO DO RECEPTOR

Doença cerebrovascular grave e sintomática é contra-indicação

Doença vascular periférica é considerada uma contra-indicação relativa quando
limita a reabilitação e não há condições de revascularização

Dependência Química e Tabagismo
 Abstinência superior a seis meses
 Acompanhamento da equipe multidisciplinar para indicação de tx cardíaco

A doença de Chagas deixou de ser uma controvérsia devido aos seus bons
resultados, com baixa incidência de reativação e sobrevida superior às outras
etiologias
SELEÇÃO DO RECEPTOR

Ausência
 Idade
avançada
 Doença periférica ou cerebrovascular grave
 Disfunção orgânica avançada / irreversível




Histórico de malignidade
Não cooperação clínica
Resistência vascular pulmonar (> 5 Wood)
Infecção sistêmica ativa
SELEÇÃO DO RECEPTOR
SELEÇÃO DO RECEPTOR
FATORES PROGNÓSTICOS













> 100 fatores prognósticos
Etiologia da IC
FEVE 
VEd > 80 mm
Classe funcional da IC (NYHA)
FC repouso, PAM, persistência de B3
Distúrbio de condução intraventricular no ECG de repouso
Na  (<130)
 Catecolaminas
Peptídeos Natriuréticos (BNP e NT-pró BNP)
Troponina, Elevação de enzimas hepáticas
Pressão Capilar Pulmonar  , Índice Cardíaco , Pressão Arterial
Pulmonar, Resistência Vascular Pulmonar
Capacidade Funcional (Baixo Pico de Consumo de Oxigênio (VO2) durante
o exercício)
SELEÇÃO DO RECEPTOR
FATORES PROGNÓSTICOS

Teste de esforço cardiopulmonar





Após tratamento máximo da IC é medida do VO2 pico durante o exercício
Avaliação objetiva da capacidade funcional e medida indireta da reserva cardiovascular
VO2 pico < 14 mL/kg/min = candidatos ao transplante
VO2 pico > 14 mL/kg/min sobrevida de um ano de 94%
“Ideal” é a análise percentual do valor predito (idade, sexo e sup corporal)



< 50% = pior prognóstico
Superioridade da eficácia ventilatória (VE/CO2 slope) em estudos recentes
Heart Failure Survival Score (HFSS)




Estudo COCPIT 3 perfis de risco:
- Baixo risco (HFSS menor ou igual a 7,19): sobrevida em 1 ano – 93%
- Médio risco (HFSS 7,2-8,09): sobrevida em 1 ano - 72%
- Alto risco (HFSS menor ou igual 7,19): sobrevida em 1 ano - 43%
SELEÇÃO DO RECEPTOR
SELEÇÃO DO RECEPTOR
SELEÇÃO DO DOADOR





Morte encefálica
 Clínica + Método Gráfico
 Lesão tecidual cardíaca
Idade < 55 anos
Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias
Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas
Ausência de hipotensão ou hipoxemia prolongadas
MORTE ENCEFÁLICA
MORTE ENCEFÁLICA
Angiografia Cerebral
Eletroencefalograma
Doppler Transcraniano
Cintilografia Cerebral (tecnécio 99m Tc hexametazime)
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA
DO DOADOR

História médica pregressa

Eletrocardiograma

Ecocardiograma

Cinecoronariografia com ventriculografia em:
 sexo masculino > 45 anos
 sexo feminino > 50 anos

principalmente quando a causa do coma encefálico for AVC
SELEÇÃO DO DOADOR





Atinge critérios hemodinâmicos
 PAM > 60 mmHg
 PVC 8-12 mmHg
 Suporte inotrópico baixo
ECG normal
Ecocardiograma normal
CAT normal (Hx e idade)
Sem histórico de trauma torácico ou doença cardíaca
COMPATIBILIDADE
DOADOR - RECEPTOR
Compatibilidade ABO
 Histocompatibilidade do HLA
 Tamanho corporal ( diferença 20%)
 Cross Match negativo
 PRA (painel de anticorpos reativos)

SELEÇÃO DO DOADOR

A seleção dos doadores não se baseia nos antígenos leucocitários humanos
(HLA), mas o exame deve ser feito para análise retrospectiva

A reatividade contra painel (PRA) é feita para rastrear anticorpos pré-formados
anti-HLA e avaliar necessidade de prova cruzada prospectiva e possibilidade de
rejeição humoral após o transplante.
 PRA é positivo se > 10% (CDC e ELISA)
 ou qualquer valor (técnica de Luminex)
 Nestas situações recomendar prova cruzada antes do transplante
 O PRA deve ser repetido em pacientes após a utilização de hemoderivados

No Brasil, todos pacientes devem receber tratamento profilático antiparasitário
antes da realização de transplante cardíaco pelo risco de superinfecção após o uso
de agentes imunossupressores
ETIOLOGIA
Dilatada Idiopática
 Isquêmica
 Chagásica
 Congênita
 Valvar
 Outras

44,82%
24,13%
17,87%
14,07%
4,71%
5%
INCOR - 330 PACIENTES
EPIDEMIOLOGIA

EUA
 24 Tx / milhão de habitantes

Brasil
 < 1 Tx / milhão de habitantes / ano

Mundo
 4000 Tx / ano
TÉCNICA OPERATÓRIA - RECEPTOR
Drenagem individual das veias cavas
 Heparinização
 Perfusão arterial pela Ao ascendente
 CEC / 28oC

ACOMPANHAMENTO
PÓS-TRANSPLANTE
IMUNOSSUPRESSÃO



Regimes inespecíficos – hiporreatividade
Regime de 3 drogas (Esquema Tríplice)
 Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus)
 Inibidor da proliferação ou diferenciação dos linfócitos T
(azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus e
everolimus)
 Corticosteróides
Terapia de Indução
 Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e basiliximab)
 Anticorpos policlonais
IMUNOSSUPRESSÃO

Terapia de Indução

Objetivo induzir rapidamente imunossupressão, reduzir rejeição
aguda e facilitar a manutenção das drogas habituais
 Indicada em:
pré-sensibilização com PRA positivo
 crossmatch positivo e
 disfunção renal prévia ou provável (idade avançada,
taxa de filtração glomerular (TFG) < 40
ml/min/1,73m2, diabetes e hipertensão)

IMUNOSSUPRESSÃO

Terapia de Indução
 Nos grupos indicados reduz o risco de rejeição humoral,
inclusive hiperaguda e posterga a introdução dos
inibidores de calcineurina
 Mortalidade ?
 Risco de Rejeição Tardia ?
 Aumenta neoplasias linfoproliferativas
IMUNOSSUPRESSÃO
IMUNOSSUPRESSÃO
ANTICORPOS MONOCLONAIS

OKT3 (Anticorpo Monoclonal Citolítico)
 Síndrome de Liberação de Citocinas


Leve desconforto, choque, sintomas SNC
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE IL2
 Daclizumab

Maior tolerância do que o OKT3
 Basiliximab
IMUNOSSUPRESSÃO
ANTICORPOS POLICLONAIS
ATS – Timoglobulina
 Ciclofosfamida
 Plasmaférese
 Metotrexate
 Imunoglobulina (IVIG)
 Rituximab

IMUNOSSUPRESSÃO
IMUNOSSUPRESSÃO
IMUNOSSUPRESSÃO
IMUNOSSUPRESSÃO
IMUNOSSUPRESSÃO

Ciclosporina
 2o dia pós Tx
 Inibe a produção de linfócitos T
 Interações Medicamentosas
BCC, corticóides, eritromicina, cetoconazol -  níveis
séricos
 Anticonvulsivantes e rifampicina -  níveis séricos
 Aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir, diuréticos,
AINE -  nefrotoxidade

IMUNOSSUPRESSÃO

Ciclosporina

Efeitos Colaterais
 Nefrotoxidade
 HAS
 Tremores
 Convulsões
 Hirsutismo
 Hiperplasia gengival
 Alterações da ossificação da face
 Hiperlipidemia
 Litíase biliar
 Tumores
IMUNOSSUPRESSÃO

Tacrolimus
 Substituto
à ciclosporina (rejeição crônica)
 Efeitos colaterais
 creatinina
 Hipercalemia
 Anemia
 DM
 Diarréia crônica

IMUNOSSUPRESSÃO

Azatioprina
 Bloqueio da proliferação de linfócitos
 Efeitos Colaterais
Supressão da medula óssea
 Hepatotoxidade

IMUNOSSUPRESSÃO

Micofenolato de Mofetil
 Inibição da síntese das purinas
 Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos
 Evita supressão
não seletiva da medula óssea
(azatioprina)
 Prevenção e tratamento da rejeição crônica
 Proteção da isquemia de reperfusão
 Toxidade gastrointestinal
IMUNOSSUPRESSÃO

Metilprednisolona
 Indução terapêutica
 Rejeição aguda / moderada a severa
IMUNOSSUPRESSÃO

Anticorpos
 Policlonais

Preparações anti-timocíticas
 Monoclonais
Preparações anti-células T
 OKT3
 Daclizumab e basiliximab (bloqueio da interleucina 2)

 Efeitos colaterais
Pré EAP
 Predisposição à infecções

RESULTADOS DO
TRANSPLANTE CARDÍACO
 Resultados Excelentes
 ISHLT – 76538 pacientes transplantados de 1982 a 2005
Sobrevida
80%
1 ano
70%
5 anos
50%
10 anos
REALIDADE BRASILEIRA
 Segundo a I Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco
 Maior mortalidade imediata
 Posteriormente a curva corre paralela a do registro
internacional
 Resultados para Chagásicos mostra índices de
sobrevivência superiores aos de outras etiologias
 Melhora da qualidade de vida, classe funcional a
curto, médio e longo prazos
 90% sem limitações de atividades em 5 anos
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco 2009
 Tratado de Cardiologia
SOCESP – 2ª edição 2009