IUNIS SUZUKI
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – UNIFESP
HOSPITAL A.C.CAMARGO
INTRODUÇÃO:
OS AVANÇOS EM MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
PRECOCE
TEM
PERMITIDO
IDENTIFICAR
LESÕES PRECOCES, AINDA MINIMAMENTE
INVASIVAS.
O QUE FAZER DIANTE DESTAS LESÕES?
POR QUE BUSCAR ALTERNATIVAS NÃO
CIRÚRGICAS ?
CIRURGIA É O TRATAMENTO DE ESCOLHA
PARA PACIENTES COM CARINOMA NÃO
PEQUENAS CÉLULAS EM ESTÁGIO I.
UM GRANDE NÚMERO DE CASOS SERÃO
CONSIDERADOS SEM POSSIBILIDADE
CIRÚRGICA POR DIVERSAS RAZÕES.
MORBIDADE E MORTALIDADE relacionada à
cirurgia e a presença de comorbidades.
LIMITAÇÃO FUNCIONAL PULMONAR que
impede ressecção curativa.
INCIDÊNCIA ELEVADA DE SEGUNDO
TUMOR PRIMÁRIO, que impede tratamento
cirúrgico em paciente já operado.
PACIENTE IDOSO
RECUSA DE CIRURGIA pelo paciente.
NBI ( narrow band imaging)
AUTOFLUORESCENCIA
EBUS
AVALIAÇÃO BRONCOSCÓPICA:

O
TAMANHO
DA
LESÃO
ESTÁ
RELACIONADO COM A PROFUNDIDADE DA
INVASÃO DA PAREDE, MENORES INDICES
DE CURA E MAIOR ENVOLVIMENTO
LINFONODAL.
Nakamura h, Kawasaki N, Hagiwara M, et al.
Endoscopic evaluation of centrally located early
squamous cell carcinoma of the lung. Cancer
2001; 91:1142-1147
AVALIAÇÃO BRONCOSCÓPICA
TRATAMENTO:


NA
SELEÇÃO
DO
LESÕES
MENORES
QUE
10mm
COM
LEVE
ESPESSAMENTO DE MUCOSA, APRESENTARAM
MENOS DE 5% DE INVASÃO ALÉM DA CARTILAGEM
BRÔNQUICA.
LESÕES DE ASPECTO NODULAR OU POLIPOIDE
APRESENTARAM
INVASÃO
EM
18
E
27%
RESPECTIVAMENTE.
Konaka C, Hirano T, Kato H et al. Comparison of
endoscopic features of early-stage squamous cell lung
cancer and histological findings. Br J Cancer 1999; 80;14351439.
AVALIAÇÃO BRONCOSCÓPICA NA SELEÇÃO
DO TRATAMENTO:

EBUS É UMA IMPORTANTE FERRAMENTA
NA AVALIAÇÃO DAS LESÕES ANTES DO
TRATAMENTO E EM SEU SEGUIMENTO.
Miyazu Y, Miyazawa T, Kurimoto N, et al.
Endobronchial ultrasonography in the assesment
of centrally located early-stage lung cancer before
photodynamic therapy. Am J Resp Crit Care Med
2002; 165:832-837.
Bronchial Intraepithelial Neoplasia / Early Central
Airways Lung Cancer: ACCP Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines.
Kennedy T C, McWilliams A, Edell E, Sutedja T, Downie G, Yung R,
Gazdar A, Mathur P N.
Chest 2007; 132; 221-233.
Recomenda autofluorescencia para dirigir o
tratamento para pacientes com carcinoma in situ
se disponível. (grau de recomendação 2C)
Broncoscopia a intervalos de 3 a 6 meses para
portadores de displasia grave e carcinoma in situ.
(grau de recomendação 2C)
Opções de tratamento para pacientes que não
são candidatos à cirurgia são PDT,
eletrocautério, crioterapia, braquiterapia. O
uso de YAG-laser não é recomendado pelo
risco de perfuração. (grau de recomendação 1C)
MODALIDADES DE TRATAMENTO:
 ELETROCAUTÉRIO e COAGULAÇÃO COM PLASMA
DE ARGÔNIO
 LASER DE ALTA POTÊNCIA
Papel bem estabelecido em desobstrução com intenções
paliativas.
 100% de resposta completa em 22 pacientes, seguimento a longo
prazo não relatado.
Cavaliere S, Foccoli P, Toninelli C, et al. Nd:Yag Laser therapy in
lung cancer: a 11 year experience with 2,253 applications in 1585
patients. J Bronchol 1994; 1: 105-111.



PDT (FOTODINAMICOTERAPIA)
RADIOTERAPIA :


BRAQUITERAPIA
3DRT e 4DRT
ELETROCAUTÉRIO
COAGULAÇÃO COM
PLASMA DE ARGÔNIO
COAGULAÇÃO COM
PLASMA DE ARGÔNIO
PDT- FOTODINAMICOTERAPIA
1978, DOUGHERTY RELATOU O PRIMEIRO
CASO DE TRATAMENTO DE METASTASE
CUTÂNEA DE TUMOR DE MAMA
1980, KATO REALIZOU O PRIMEIRO
TRATAMENTO DE TUMOR PRECOCE
CENTRAL, COM CURA COMPLETA SEM
RECIDIVA APÓS MAIS DE 5 ANOS DE
SEGUIMENTO.
FOTODINAMICOTERAPIA
EXPOSIÇÃO DAS CÉLULAS A UMA DROGA
FOTOSENSIBILIZADORA,
QUE
À
IRRADIAÇÃO LUMINOSA DE DETERMINADO
COMPRIMENTO DE ONDA, NA PRESENÇA DE
OXIGÊNIO,
CAUSA
UMA
REAÇÃO
INTRACELULAR TÓXICA AO PRODUZIR
RADICAIS LIVRES.
PHOTOFRIN, LASERPHYRIN, FOSCAN, ETC.
TOXICIDADE, CUSTO
FOTODINAMICOTERAPIA
FOTODINAMICOTERAPIA
Usuda J, Kato H, et al. Photodynamic Therapy
(PDT) for Lung Cancers. J Thor Oncol (1) 5:
489-493, June 2006
FONTE DE ILUMINAÇÃO TRANSMITIDA
POR UMA FIBRA DE QUARTZO , EXCIMER
DYE LASER, DIODE LASER.
TEMPO DE ILUMINAÇÃO DE 10 A 40
MINUTOS, ENERGIA DE 100 A 800 J/cm2.
FOTODINAMICOTERAPIA (PDT)
RESULTADOS
Resposta completa de mais de 90% em lesões
menores que 1cm de diâmetro, superficiais
cujas margens são visíveis.
Resposta completa para todos os casos de tumores
precoces de 75% com recurrencia de 30%
aproximadamente.
O QUE ESCOLHER ?
Maior formação de fibrose subepitelial e cicatriz após
PDT e laser do que comparado ao eletrocautério.
Photodynamic therapy, Nd-YAG laser and electrocautery for
treating early-stage intraluminal cancer: which to choose? Van
Boxem AJ, Westerga J, Venmans BJ, Postmus PF, Sutedja G. Lung
Cancer. 2001 Jan;31(1):31-6.
Recidiva local depende da profundidade da lesão e da
eficiência em atingir estas células.
Preservar a possibilidade de cirurgia nos casos de recusa à
cirurgia.
RADIOTERAPIA

BRAQUITERAPIA

RADIOTERAPIA EXTERNA
 CONVENCIONAL
 Recurrencia local elevada por dose insuficiente e
mobilidade da lesão que dificulta atingir o alvo.
 3DRT
 4DRT (“IGRT”)
BRAQUITERAPIA
TÉCNICA
CATETER É INSERIDO POR
BRONCOSCOPIA.
INFORMAÇÕES DA BRONCOSCOPIA SÃO
FUNDAMENTAIS PARA O
PLANEJAMENTO. POSIÇÃO DO CATETER
EM RELAÇÃO AO CENTRO DA LESÃO.
BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA
RESULTADOS
Marsiglia et al : 34 pacientes com cancer de
pulmão em estágio precoce, com resposta
completa de 85%, em dois anos de
seguimento.
Perol et al: 19 pacientes, com resposta completa
de 75% em um ano de acompanhamento.
RADIOTERAPIA EXTERNA
3DRT - TRIDIMENSIONAL
4DRT – IMAGE-GUIDED RADIOTHERAPY
Permite aumentar a dose especificamente no alvo,
evitando toxicidade para as estruturas vizinhas.
Reduzindo o fator de erro pelo movimento da lesão
durante a aplicação do tratamento, pode-se obter
melhores resultados.
RADIOTERAPIA EXTERNA
3DRT – TRIDIMENSIONAL
Three-dimensional Conformal
Radiation Therapy for In Situ or
Early Invasive Central Airways
Lung Cancer. Nishino K, Imamura
F, Ueno K, Uchida J, Imai A,
Nakamura S, Suzuki O, Akazawa
Y, Nishiyama K. J Bronchol (15) 3:
146-151. July 2008
RADIOTERAPIA EXTERNA
4DRT – IMAGE GUIDED RADIATION THERAPY
Organ motion in image-guided radiotherapy: lessons from real-time
tumor tracking radiotherapy. Shirato H, Shimizu S, Kitamura K, Onimaru
R. Int J Oncol (2007) 12: 8-16
RADIOTERAPIA EXTERNA
4DRT – IMAGE GUIDED RADIATION THERAPY
Organ motion in image-guided radiotherapy: lessons from real-time
tumor tracking radiotherapy. Shirato H, Shimizu S, Kitamura K, Onimaru
R. Int J Oncol (2007) 12: 8-16
CONCLUSÕES:
O tratamento endoscópico de lesões pulmonares de
vias aéreas centrais é recomendado para pacientes
não candidatos a cirurgia.
Dentre as diversas modalidades terapêuticas
recomendadas
estão:
PDT,
braquiterapia,
eletrocautério, entre outras.
O seguimento periódico destes pacientes com
broncoscopia é de fundamental importância.
O uso de EBUS tem se mostrado útil na avaliação
inicial
e
seguimento,
bem
como
a
autofluorescência. O uso de OCT é uma ferramenta
potencialmente valiosa nessa avaliação.