Infecções Fúngicas: como eu
trato
Hospital Dom Vicente Scherer
Santa Casa de Porto Alegre
I SIMPÓSIO DE INFECÇÃO EM
TRANSPLANTES DA ABTO
Quem somos?
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7 hospitais
1200 leitos
120 leitos de UTI
10 centros cirúrgicos
Infraestrutura Transplante
• HDVS
– 63 leitos
– 11 UTI
– Hospital dia com 7 leitos/ cadeiras
• UPTX
– 18 leitos
• 1 centro cirúrgico específico
Produção 2012
• Fígado 50
• Rim 218
• Pulmão 26
• Coração 2
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-
Manejo da Aspergilose em
Transplante
de
Pulmão
Critério diagnóstico de Aspergilose Traqueobrônquica
isolamento de Aspergillus em material obtido diretamente (debris
tecidual) ou
- presença de sinais de sofrimento da anastomose e elevada, mesmo sem
isolamento (terapia empírica frequente, até resultados laboratoriais, em
função da péssima evolução nos casos sem tratamento precoce)
• Critério diagnóstico de Aspergilose Invasiva:
- lesão tomográfica sugestiva e galactomanana elevada
- isolamento de Aspergillus em cultivo e GM elevada
- duas amostras consecutivas com galactomanana elevada
("traqueobronquite" sem isolamento de bactérias e isolamento de
Aspergillus ou
"traqueobronquite" sem isolamento de bactérias e perda funcional ->
tratamento de "prova")
Diagnóstico
• Sem rotina de BAL seriado
• Galactomannan sempre solicitado na
realização de BAL, cutoff de 1,5
Pasqualotto et al. Transplantation 90 (3) August 15, 2010
• Manejo preventivo:
– Anfotericina deoxicolato 25mg por via inalatória
• 30 dias pós tx
• Períodos de intensificação da imunussupressão
– Não utilizamos profilaxia sistêmica
• Tratamento:
– Voriconazol 400mg BID seguido de 200mg BID por,
no mínimo 10 semanas
– Manejo dos níveis séricos de imunossupressores
• 2011
• 9 tratamentos, com 5 lesões graves
• 2012
• 8 tratamentos, com 5 lesões graves
• Questões a seram discutidas
• Uso de azólicos na prevenção – prós e contras
Criptococose pós Transplante Renal
• Profilaxia: somente em alguns casos com
história prévia.
• Predomínio de casos tardios ( 80%), mais de um
ano após transplante
• Doença precoce com pior prognóstico
• Predomínio de casos de doença disseminada,
com hemocultura positiva e comprometimento
de SNC
• Doença pulmonar exclusiva pouco vista
Recomendação IDSA
Manejo - Antifúngicos
• Doença disseminada:
– Anfotericina formulação lipídica até negativar
cultura
– Fluconazol por 6 a 12 meses
• Doença cutânea ou pulmonar
– Fluconazol 800mg – 400mg
Imunossupressão
• Inibidor de Caucineurina
• Micofenolato
• Corticoide
• Manejo da SRI x falha x rejeição
Criptococose
cutâneaC
5 anos pós-Tx
 pred+ cya
usode OKT3
úlcea cutânea
Tratamento
fluconazol
Criptococose
4 meses pós-Tx
rejeição corticoresistente
uso de OKT3
eritemato-papulares
Cripto no enxerto
Questões a serem discutidas
– 5FC
– Diagnóstico no doador
Candidose
• Complicação fúngica mais frequente
• Candidemia
• Doença invasiva no enxerto
• peritonite
Distribuição de espécies de
Candida
Pasqualotto AC et al. ICHE 2008, vol 29
Distribuição por espécie
2010-2012 – Santa Casa
• 129 cepas – IPCS em UTI
– C.albicans : 51,9%
– C.glabrata: 14,7% (20-0)
– C.parapsilosis: 9,3%
– Primeiro caso de C.krusei
dados ainda não publicados
Escolha Terapêutica
• Fluconazol: pacientes estáveis, sem risco de infecção por
C.glagrata ou C.krusei
•
Equinocandina :
– História de exposição recente a azólicos
– Pacientes clinicamente instáveis ou gravemente enfermos
– Risco de infecção por C. glabrata or C. krusei
• Anfotericinas: alternativas para intolerância ou
indisponibilidade de Fluconazol ou Equinocandinas
Papas et al. Treatment Guidelines for Candidiasis • CID 2009:48
Colombo AL et al BrazJ Infect Dis 2012;16(supl1):1-43
Equinocandinas no transplante de
Fígado
• Dificuldade de utilização de azólicos nessa
população
• Anidulafungina se mostrou segura em
contexto terapêutico
• Questões para discussão
– Diferenças entre as equinocandinas
– Espaço para o uso profilático
Scanga et al. Transplantation Proceedings, 44, 1982–1985 (2012)
• Agradecimento
– Membros da equipe que dão suporte ao serviço
na minha ausência
– Equipe de transplante de rim – Dr Valter D Garcia
• Elizete Keittel
• Auri Santos
– Equipe de transplante de Pulmão- JJ Camargo
• Sadi Schio
– Equipes de tranplante de Fígado- Guido Cantisani
e Paulo Fontes