CASO CLÍNICO
ALTE Apparent lifethreatening events
Manuela Costa – R1
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
Orientadora: Lisliê Capoulade
www.paulomargotto.com.br
17/10/2008
História clínica
Identificação: R.M.R., 6 meses, sexo masculino,
natural, residente e procedente de Unaí – MG.
 Admissão: 09/10/08
 Queixa principal: “Convulsões” há 5 dias
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HISTÓRIA CLÍNICA
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HMA:
Mãe refere um episódio de breve tremor
de MIE seguido de hipotonia generalizada+ desvio
do olhar+ cianose, com aproximadamente 1 minuto
de duração, há 5 dias. A criança estava dormindo e
acordou com essa apresentação.
Há 1 dia, apresentou crise caracterizada
como tremor de MMSS e MMII + desvio do olhar +
cianose, mais longa do que a anterior(1-2minutos).
No mesmo dia, mãe observou MSE
extendido +cianose, por segundos.
Em todos os episódios, a criança estava
dormindo e a resolução foi espontânea. Nega febre.
Refere sonolência após as crises.
HISTÓRIA CLÍNICA
RS: Sugando bem o SM. Sono e eliminações
preservadas.
 Antecedentes :
 Nascido de parto normal, a termo (IG= 38), PN:
2680g .
 Mãe refere DHEG e redução do fluxo placentário
na gestação.
 Nega intercorrências no período neonatal.

HISTÓRIA CLÍNICA
DNPM adequado.
 Nega internação prévia.
 Nega viroses da infância.
 Nega trauma.
 Mãe refere regurgitação discreta nos primeiros 4
meses de vida. Nega irritabilidade.
 Ganho de peso adequado.
 Irmão de 14 anos com asma. Irmão de 17 anos
hígido.
 Mãe com rinite alérgica e HAS. Pai hígido.
 Nega tabagismo.
 Nega doença neurológica e SMSL na família.
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HISTÓRIA CLÍNICA

História alimentar:
SM até hoje.
 Nos primeiros 2 meses de vida, oferecia 1 mamadeira
de NAN ao dia, além do SM.
 Há 2 semanas, introduziu alimentação
complementar, com pouco aceitação.
 Nega engasgos, vômitos, tosse.

EXAME FÍSICO
Criança eutrófica. Peso: 7750g.
 BEG, corada, hidratada, eupnéica, afebril,
acianótica, ativa e reativa.
 AR: MVF sem RA. FR: 34 irpm
 ACV: RCR em 2T sem sopros. FC: 100 bpm
 ABD: RHA normoativos, flácido, indolor, sem
VMG.
 Ext.: bem perfundidas e sem edema.
 Exame neurológico: sem alterações.

HD: Crises convulsivas?
CD: Monitoração
Solicitados HC + BQ
Solicitados EAS + UC
Solicitado raio-x de tórax
Solicitado EEG
EXAMES LABORATORIAIS
09/10/08:
 Gli 117 Ur 08 Crea 0,4 Ca 9,5 TGO 45 TGP 20
 Na 143 K 4,4 Cl 116 Mg 2, 3 PO 8,5
 Leu 12.600 ( seg 41/ bast 01/ linf 55/ mono 02/ eos
01/baso 0)
 Hg 11,2 Hct 32,7 Plaq 366.000
 EAS: normal
 Raio-x de tórax: normal
 EEG: normal
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EVOLUÇÃO
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10/10/08 :
2h:episódio de desvio do olhar +cianose, sem
movimentos associados, durante o sono, revertido
espontanemante, com menos de 1 minuto de duração.
 17h: registro de apnéia.
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Prescritos ranitidina e domperidona.
EVOLUÇÃO
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12/10/08:
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Manhà: 1 episódio de cianose perioral de curta
duração.
Sono leve, - “assusta facilmente”.
15h: apnéia +cianose, 2 min
17h: episódio semelhante, porém mais longo.
Realizado estímulo tátil.
17h30: episódio semelhante ao anterior. Necessitou
de estímulo tátil. Ficou sonolento após.
CPAP: PEEP=5 FiO2=21%.
 Colocado na regulação.
 Gasometria: pH 7.5 PCO2 18 PO2 99 HCO3 14 BE -6
SatO2 98% (acidose metabólica compensada por alcalose
respiratória?)
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EVOLUÇÃO
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13/10/08:
Retirado do CPAP.
 Solicitada RNM de encéfalo.
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14/10/08:

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Transferido para UTI. Ficou 24 horas em observação ,
sem intercorrências.
15/10/08:
Apresentou apnéia + cianose. Realizada massagem
cardíaca (?).
 Iniciado fenobarbital.

ALTE
ALTE
Apparent life-threatening events
 Eventos com aparente risco de vida
 Termo definido por comissão do NIH (National
Institutes of Health) em 1986 como eventos que
aterrorizam o observador, caracterizados por um
ou mais dos sinais:
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Apnéia - central ou obstrutiva
 Alterações da coloração da pele
 Alteração do tônus muscular
 Sufocação ou engasgo

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Anteriormente eram denominados de Quase Morte Súbita,
o que implicava numa associação muito estreita com a
Síndrome da Morte Súbita do Lactente.
Devem ser considerados como um sintoma e não como um
diagnóstico definitivo.
Incidência: 0,06% dos nascidos vivos; 0,6% dos pacientes
com menos de 1 ano atendidos em serviços de emergência;
2,2% das crianças hospitalizadas.
Mais frequente em crianças com menos de 6 meses, e
principalmente, nos menores de 3 meses.
Recorrência: 0 a 24%.
Fatores de risco: prematuridad;, infecção por vírus sincicial
respiratório; RNPT submetidos a anestesia geral;crianças
que se alimentam rapidamente, que tossed com frequencies
ou engage durante as reechoes.
CAUSAS
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Systematical:
 Crianças Norma's
 Crianças sob conduces gauds
 Crianças sob conduces cornices
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Gastrointestinais(50%)
 Reflux gastro-esofágico
 Volvo
 Intussupcepção
 Ingestão de corpo estranho
Neurológicas (30%)
 Crises convulsivas
 Reflexo vaso-vagal
 Hidrocefalia
 Malformação
 Tumor
CAUSAS

Respiratórias (20%):
VSR, pertussis, micoplasma, crupe
 Apnéia obstrutiva do sono
 Condições afetando o controle do centro respiratório
(prematuridade, hipoventilação)
 Laringotraqueomalácia
 Aspiração de corpo estranho
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
Distúrbios cardíacos (5%):
Arritmia - QT longo, Wolf-Parkinson White
 Miocardite
 Congênito

Metabólicos (<5%)
 Intoxicação
 Abuso (<5%)


Após investigação, aproximadamente 50% das
crianças ficam com o diagnóstico de ALTE
idiopático.
COVERT VIDEO RECORDINGS OS LIFE-THREATNING CHILD
ABUSE: LESSONS FOR CHILD PROTECTION.
INGLATERRA.PEDIATRICS.1997.
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39 crianças encaminhadas com suspeita de abuso.
Confirmado em 33 crianças.
 Sufocamento – 30
 Envenenamento , fratura
Primeiro episódio: 3.6 meses x 0.3 meses (controle = 46)
Prematuridade: 3 x 27
Sangramento (nariz ou boca): 11 x 0
23 dos pais de crianças vítimas de abuso tiveram o
diagnóstico de transtorno da personalidade.
Os 39 pacientes tinham 41 irmãos, 12 dos quais haviam
falecido repentinamente. 11 dessas mortes foram
classificadas como SMSL. Após o vídeo, 4 pais admitiram
ter sufocado 8 crianças.
Emcrianças com repetidos episódios, sem um diagnóstico
estabelecido, abuso deve ser considerado, especialmente
quando um único cuidador presencia os eventos.
ALTE X SMSL
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Associação controversa
SMSL é definida como morte súbita em menores de 1 ano que permanece
inexplicada após extensiva investigação, que inclui autópsia, análise do
ambiente em que ocorreu a morte, e revisão da história clínica.
Diversas patologias podem estar associadas a SMSL.
A hipótese mais aceita atualmente é a de anormalidade na regulação do
centro cardiorespiratório.
Alguns estudos não mostram relação.
Outros:
A grande maioria das crianças apresenta episódios moderados de ALTE, e
estas, possivelmente, não apresentam risco maior do que a população geral
para SMSL.
Episódios de ALTE mais graves, que ocorrem durante o sono e exigem
reanimação cardio-pulmonar, têm risco entre 8 e 10% de evoluir para SMSL.
Porcentagem de crianças que morrem por SMSL com ALTE prévia: 4 a 10%
Na maioria dos casos, a morte súbita ocorre sem sinal prévio.
A chance de MS em pacientes com ALTE é maior nas seguintes situações:
síndrome de hipoventilação central, convulsão e arritmias cardíacas.
HISTÓRIA
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Hora do evento
Atividade na hora (acordado ou dormindo?chorando?)
Posição
Ambiente: tipo de roupa, cama
História de vômitos?
Coloração
Tônus e movimentos
Duração
Antecedentes obstétricos e neonatais
(prematuridade?)
DNPM
História alimentar (tosse? engasgo? baixo ganho de
peso?)
História familiar (tabagismo?)
Intervenção necessária
EXAME FÍSICO
Malformações? Dismorfismo?
 Peso, altura e perímetro cefálico
 Exame neurológico – DNPM
 Sinais de trauma:
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Hemorragia retiniana por fundoscopia
( *incluído no protocolo do serviço)

INVESTIGAÇÃO
Deve ser individualizada, de acordo com a história e o exame físico.
 Avaliação mínima: (controversa)
 Hemograma
 Gasometria
 Eletrólitos, cálcio, magnésio, glicose, funções renal e hepática
 Raio-x de tórax
 ECG
 EAS
 Investigação metabólica (bicarbonato e lactato sérico)
Em alguns casos:
 Culturas
 EEG* , e se necessário, exames de imagem
 pHmetria *
 Toxicologia – urina
 Aspirado nasofaríngeo: VSR, pertussis e chlamydia
 Amônia
MANEJO
Conduta no evento imediato
 Discernir a causa do evento, quando possível
 Educar os pais
 Determinar a necessidade de monitoração

Se a observação da criança demonstra padrão
respiratório normal, e os exames físico e laboratorial
são Norma's, a criança pode ser liberada pra casa, com
orientações.
 Para as crianças que necessitaram de reanimação,ou
com o exame anormal, é recomendada a internação
para investigação e monitoração, de no mínimo 24
horas.
 Uma vez feito o diagnóstico, a intervenção deve evitar
futuros eventos.
 Se não, o diagnóstico deve ser revisto.
 Como o refluxo é comum nos lactentes, ALTE pode
recorrer se a DRGE foi um fator de confusão (doença
associada) e não a causa.
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
Consensos recomendam monitoração domiciliar em
crianças que vivenciaram um episódio grave ou sem
um diagnóstico preciso.
*Infantile apnea and home monitoring. NIH consens statement
1986; committee on fetus and newborn. American academy of
pediatrics.2003)
Não foi demonstrado que a monitoração domiciliar
reduz a mortalidade por SMSL.
 Fatores envolvidos: alarmes falsos, ansiedade dos pais,
uso inapropriado, falta de treinamento.

PROGNÓSTICO
O prognóstico parece estar associado ao
diagnóstico de base.
 A maioria dos casos idiopáticos teve seguimento
normal.
 Crianças com doença neurológica de base tem um
índice de mortalidade e morbidade maior.
 Índice de mortalidade(revisão de estudos
realizados entre 1972 a 1989):0 a 4%
 Um estudo indicou que crianças com mais de 2
meses ou com episódios recorrentes têm mais
chance de ter alterações significativas.

PROGNÓSTICO
Em termos de morbidade, embora estudos de
curto seguimento mostrem comprometimento de
desenvolvimento, estudos mais longos não
demonstram esse comprometimento.
 Em um estudo de crianças com ALTE idiopático,
não foi observado nenhum atraso do
desenvolvimento.
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REFERÊNCIAS
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Evaluation and management of apparent lifethreatening events in children. Karen L.Hall and
Barry Zalman. American family physician.2005.
Causes os apparent life threatening events in infants:
a systematic review. M C McGovern, A M H Smith.
Arch Dis Child 2004.
Covert Video Recordings of Life-threatning child
abuse: lessons for child protection. David P.
Southhall, Michael C.B. Plunkett, Martin W.Banks,
Adrian F.Falkov and Martin P.Samuels. American
Academy of Pediatrics. 2005.
ALTE – Apparent Life-Threatening Event. Starship
Children’s Health Clinical Guideline
Patologias associadas e prognóstico de eventos com
aparente risco de vida. Jornal de Pediatria.1999.