3ª CÂMARA CÍVEL
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO Nº 0000917-69.2010.8.19.0032
AGRAVANTE:
UNIMED
DE
VOLTA
REDONDA
COOPERATIVA
DE
TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: ELIANE HERMES DOS SANTOS
RELATORA: DESEMBARGADORA RENATA MACHADO COTTA
AGRAVO INTERNO. RELAÇÃO DE CONSUMO.
SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
ABUSO DE DIREITO. CONDUTA IMPRÓPRIA. DANO
MORAL. DEVER REPARATÓRIO CONFIGURADO.
APLICAÇÃO DAS NORMAS PROTETIVAS DO
CONSUMIDOR.
VALOR
REPARATÓRIO
CORRETAMENTE FIXADO. Direito de submeter a
decisão ao colegiado. Decisum que negou seguimento ao
recurso de apelação. Afigura-se na hipótese relação de
consumo, impondo-se, portanto, ao fornecedor de serviços
a responsabilidade civil objetiva, estando o consumidor
desonerado do ônus de provar a culpa do réu, apelante, no
evento danoso, nos termos do inciso II, do § 2º do art. 14 do
Código de Defesa do Consumidor, que traz a
responsabilidade pelo serviço defeituoso. In casu, o
apelante não contesta a necessidade do procedimento, mas
se insurge quanto à obrigatoriedade do custeio do exame
solicitado, sob o argumento de que não fora preenchido o
protocolo da ANS. Ocorre, porém, que a escolha dos
procedimentos necessários e adequados ao paciente cabe
ao médico incumbido de seu tratamento. Nesse sentido, a
parte autora junta pedido médico requisitando o exame pet
scan, necessário ao diagnóstico e tratamento do paciente.
Ressalte-se, por oportuno, que o exame em tela é muito
importante para os portadores de doenças tumorais, sendo
que a partir de 1º de janeiro do corrente ano, ele passou a
constar do rol dos procedimentos de cobertura obrigatória
relacionados pela Agência Nacional de Saúde. A autora
demonstrou o fato constitutivo de seu direito, ao passo que
o réu não se desincumbiu do ônus probatório quanto aos
fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da
parte autora, o que lhe competia à luz do art.333, II, do
CPC. Assim, a autorização do exame médico é medida que
se impõe. A exclusão da cobertura, então, é ofensiva ao
Assinado por RENATA MACHADO COTTA:30384
Data: 11/10/2012 16:39:02. Local: GAB. DES(A). RENATA MACHADO COTTA
direito do consumidor, uma vez que a limitação implica
negativa de todo o atendimento. Falha no serviço
configurada. O dano moral configura-se in re ipsa,
derivando, inexoravelmente, do próprio fato ofensivo, de
tal modo que, provado este fato, ipso facto, está
demonstrado o dano moral, numa típica presunção natural,
uma presunção hominis ou facti, que decorre das regras da
experiência comum. In casu, temos que a recusa de exame
médico para uma pessoa que dele necessita, por possuir
doença grave transborda o mero aborrecimento, sendo
capaz de causar abalo a direitos da personalidade e
configurando o dano moral indenizável. Não há que se
falar em mero inadimplemento contratual. Precedentes
deste Egrégio TJERJ. Quantum reparatório corretamente
fixado, em obediência aos princípios da razoabilidade e
proporcionalidade. Hipótese que se adequa aos ditames do
art.557, §2º, do CPC. Inexistência de ilegalidade na decisão
agravada, não se justificando a sua reforma.
Desprovimento do recurso.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO
INTERNO nos autos da Apelação n.º 0000917-69.2010.8.19.0032, em que é
AGRAVANTE:
UNIMED
DE
VOLTA
REDONDA
COOPERATIVA
DE
TRABALHO MÉDICO e AGRAVADA: ELIANE HERMES DOS SANTOS
ACORDAM os Desembargadores que integram a 3ª Câmara
Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade de
votos, em negar provimento ao Agravo Interno.
V O T O
A hipótese é de Agravo Interno interposto em face da decisão
proferida por esta relatora, às fls. 130/148, que, com fulcro no art.557, caput, do
CPC, negou seguimento ao apelo.
Relatados. Decido.
Sabe-se, das lições do Desembargador JOSÉ CARLOS BARBOSA
MOREIRA1, que, em que pese ter o novo texto do artigo 557, do Código de
Processo Civil consagrado, dentro de certos limites, a possibilidade do
julgamento ser realizado pelo respectivo relator, com o evidente propósito de
minorar a carga de trabalho dos órgãos colegiados, tornando-o um porta-voz do
Colegiado:
“... que o pronunciamento do relator não
necessariamente a última palavra sobre o assunto.”
deve
constituir
In casu, não assiste razão ao agravante, constituindo-se as
manifestações em repetição dos argumentos já analisados e decididos, sendo
confesso o inconformismo e a tentativa de lograr rediscussão de matéria já
decidida.
Forçoso reconhecer, in casu, a cogente aplicação do Código de
Proteção e Defesa do Consumidor, com todos seus consectários legais, uma vez
que a parte ré, nitidamente, insere-se no conceito de fornecedor, consagrado no
art. 3º, caput, da Lei 8.078/90.
Comentários ao Código de Processo Civil – Volume V - Editora Forense – Rio de Janeiro, 12a. edição,
2005, pág. 668.
1
O apelante não contesta a necessidade do procedimento, mas se
insurge quanto à obrigatoriedade do custeio do exame solicitado, sob o
argumento de que não fora preenchido o protocolo da ANS.
Entretanto, a escolha dos procedimentos necessários e adequados
ao paciente cabe ao médico incumbido de seu tratamento.
Na realidade, quem deve definir o cabimento dos exames é o
médico responsável, pois ele poderá demonstrar a adequação do procedimento
para o pronto diagnóstico e restabelecimento da saúde do paciente.
Nesse sentido, a parte autora junta, às fls. 18, pedido médico
requisitando o exame pet scan, necessário ao diagnóstico e tratamento do
paciente.
Ressalte-se, por oportuno, que o exame em tela é muito
importante para os portadores de doenças tumorais, sendo que a partir de 1º de
janeiro do corrente ano, ele passou a constar do rol dos procedimentos de
cobertura obrigatória relacionados pela Agência Nacional de Saúde.
Como bem ressaltou a sentenciante, a Instrução Normativa nº. 25,
item 25, conforme fls. 25/26 aduz a obrigatoriedade da cobertura do Exame pet
scan para pacientes portadores de câncer pulmonar, sendo um dos requisitos a
necessidade para caracterização das lesões.
Ora, a Guia de Solicitação de Exame constante às fls. 18 informa
que a paciente, ora autora, apresenta nódulo pulmonar segmento 6 à direita,
guia devidamente assinada por médico credenciado.
Assim sendo, evidencia-se que a presença de nódulo pulmonar foi
devidamente atestada. Nesse passo, por conclusão lógica, tem-se que a
realização do exame visa à caracterização das lesões produzidas pelo
mencionado nódulo pulmonar, em perfeita consonância com o item 25 da
Instrução Normativa nº. 25 da ANS acima mencionada.
Nesse passo, verifica-se que a autora demonstrou o fato
constitutivo de seu direito.
Por outro lado, certo é que a parte ré não se desincumbiu do ônus
probatório quanto aos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito
da parte autora, o que lhe competia à luz do art.333, II, do CPC.
Portanto, não restando prova no sentido de que o exame solicitado
por profissional médico, a ser utilizado no tratamento da apelada, era
desnecessário, não incidem as cláusulas contratuais restritivas de cobertura.
Assim, a autorização do exame médico é medida que se impõe.
Inadmissível o adiamento ou interrupção do tratamento cirúrgico
por cláusula restritiva, obstando o total restabelecimento do segurado. A
finalidade do tratamento é sanar o quadro clínico e o risco que dele advém.
A exclusão da cobertura, então, é ofensiva ao direito do
consumidor, uma vez que a limitação implica negativa de todo o atendimento,
porque indissociável a aplicação do material no tratamento.
A negativa de cobertura consubstanciou ignóbil desonra perante
os compromissos outrora assumidos, maculando a finalidade precípua do
negócio originalmente firmado, depreciando, enfim, a própria vida.
Por conseguinte, patente o fato de que a referida cláusula está em
desacordo com o disposto no art.51, do CDC e com a jurisprudência dessa Corte
de Justiça.
Portanto, não há como negar estarem presentes os elementos a
justificar a responsabilização civil, quais sejam, ação em sentido amplo, nexo
causal e prejuízo, tendo o réu falhado na prestação do serviço, restando
inequívoco o dano moral sofrido.
Nesse diapasão, insta consignar que as cláusulas limitativas ou
obstativas das obrigações assumidas pelas operadoras de planos de saúde,
mormente aquelas às quais os consumidores aderem por força da própria
natureza adesiva do contrato, ou seja, sem a possibilidade de a elas se opor,
devem ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé e da equidade, e na
forma do que dispõe o art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.
Portanto, não pode o exame médico aqui versado ser excluído da
cobertura contratual, muito menos condicionado a exigências protelatórias que
comprometam a vida e a saúde do paciente, não havendo que se falar em mero
inadimplemento contratual.
Sem sombra de dúvidas, a conduta da parte ré comprometeu a
própria função social do contrato, além de configurar manifesto abuso de
direito a violar a boa-fé objetiva, princípio que deve permear todas as fases da
relação contratual.
O dano moral configura-se in re ipsa, derivando, inexoravelmente,
do próprio fato ofensivo, de tal modo que, provado este fato, ipso facto, está
demonstrado o dano moral, numa típica presunção natural, uma presunção
hominis ou facti, que decorre das regras da experiência comum.
In casu, temos que a recusa de exame médico para uma pessoa que
dele necessita, por possuir doença grave transborda o mero aborrecimento,
sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano
moral indenizável. Não há que se falar em mero inadimplemento contratual.
Com efeito, negou-se a seguradora a autorizar exame médico
fundamental no correto diagnóstico e na indicação do tratamento da paciente, o
que decerto causou-lhe sentimentos de angústia e aflição.
Logo, é inequívoco que a negativa e demora no tratamento
acarretam desgaste emocional e afetam a dignidade da pessoa humana.
Por fim, necessária a análise do quantum reparatório.
Como de sabença, deve o dano moral ser fixado de acordo com o
bom senso e o prudente arbítrio do julgador, sob pena de se tornar injusto e
insuportável para o causador do dano.
Com efeito, o Juiz deve adotar critérios norteadores da fixação do
valor da condenação, onde deve levar em conta o grau de culpa do agente,
culpa concorrente da vítima e condições econômicas das partes.
Nestes autos, fiel ao princípio da razoabilidade, o dano moral foi
fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), patamar adequadamente fixado de
acordo com os critérios adotados por nossos julgados, até mesmo se
considerarmos que a parte autora teve que esperar para realizar o exame, o qual
somente foi possível após a concessão da tutela antecipada.
Considerando-se a hipótese prevista no § 2º, do art. 557, do CPC,
verifica-se nas presentes postulações recursais a manifesta inadmissibilidade e o
caráter infundado, razão pela qual impende aplicar a multa prevista no citado
dispositivo, condicionando-se, a teor do mandamento legal, a interposição de
qualquer outro recurso ao integral recolhimento do valor fixado.
POR TAIS FUNDAMENTOS, nego provimento ao recurso,
confirmando-se por seus próprios fundamentos a decisão monocrática
proferida nos autos da apelação, aplicando, ex officio, multa de 5% sobre o
valor da causa, na forma do § 2º, do artigo 557, do CPC.
Rio de Janeiro, _____ de ______________ de 2012.
DESEMBARGADORA RENATA MACHADO COTTA
RELATORA