MANUAL DE ROTINAS INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL LEONÍDIO RIBEIRO POLICIA CIVIL DO DISTRITO FEDERAL 2014 APRESENTAÇÃO Em 1957, foram efetuados em Brasília os primeiros registros de atividades médico-‐legais, sendo que os laudos de necropsia estavam restritos a meras informações sobre a idade, a causa da morte, data e local do óbito, como se vê abaixo: Registro 1. Vítima: Benedito Xavier da Silva — idade 45 anos, data do óbito: 20 de abril de 1957. Local: Acampamento do Guará. Causa Mortis: colapso cardíaco. Sepultado em: Formosa, GO. Os procedimentos legais em referência ao óbito eram efetuados em Planaltina ou em Luziânia, onde os cadáveres eram sepultados. “Até 1957, os mortos encontrados além do córrego Vicente Pires (Núcleo Bandeirante) eram levados para Luziânia (GO) e os do lado de cá (rumo ao Plano Piloto) eram levados para Planaltina uma vez que ainda não havia polícia judiciária no que seria o DF”. Em meados de 1957, findavam-‐se as obras do Hospital Craveiro Lopes, no Núcleo Bandeirante. Segundo o relato abaixo, naquela época ocorreu o primeiro caso de Traumatologia Forense, quando um motorista, ao ver o caminhão desgovernar-‐se, saltou e teve a perna esmagada, e, logo depois, amputada naquele hospital (que nem mesmo havia sido inaugurado) “por uma equipe médica improvisada, mas de alta qualidade técnica”. Em 18 de junho de 1959, o Instituto Médico-‐Legal (IML) foi criado oficialmente em Brasília. Era subordinado à Divisão de Polícia Técnica do Departamento Federal de Segurança Pública (DFSP). Já em abril de 1960, o laudo de necropsia obteve discreto aperfeiçoamento, incorporando dados de identificação, como: filiação, assinatura do médico e local de nascimento. Em novembro de 1961, o chefe de Polícia extinguiu a Divisão de Polícia Técnica e criou a Divisão de Polícia Científica, integrando no DFSP a Superintendência da Polícia Metropolitana, composta dos seguintes órgãos: Superintendência, Setor Urbano, Setor Rural, Divisão de Polícia Científica, que abrangia o Instituto de Criminalística (IC), o Instituto de Identificação (II), e o Instituto Médico-‐Legal (IML). Em 13 de março de 1962, foi extinta a Divisão de Polícia Científica e criada a Superintendência de Polícia Técnico-‐Científica. Em 18 de abril de 1962, aconteceu a inauguração da nova sede do IML, instalada no Setor Policial Sul, com uma sala de necropsia, uma câmara frigorífica com seis gavetões, recepção, sala de repouso do médico de plantão e sala do diretor. Era então superintendente da Polícia Técnica e Científica o Dr. Antônio Carlos Villanova. O chefe de Polícia do DFSP era o Tenente-‐Coronel Carlos Cairoli. Naquela ocasião, Villanova fez o seguinte discurso: 2 ... Na missão que recebemos o trabalho a executar, é ainda dos mais árduos, pois estamos ainda apenas no começo, como Brasília, que ainda não completou seus dois anos de idade e, para assegurar à Capital da República a primazia nacional e mesmo pan-americana no terreno da polícia técnica, não basta o formidável equipamento de que estaremos dotados até o fim do corrente ano. A partir de 1963, os laudos de exame começaram a apresentar um modelo próximo do atual: no cabeçalho consta a nomenclatura Instituto Médico-‐Legal do Departamento Federal de Segurança Pública do Ministério da Justiça e Negócios Interiores; os legistas passam a ser nomeados pelo diretor do IML; exige-‐se assinatura de dois legistas; desaparece a assinatura do delegado. Em setembro de 1963, já constava solicitação de exames de verificação de idade e de conjunção carnal. Em novembro de 1964, o DFSP passou por uma reorganização, e foi criada a Divisão de Polícia Técnica, subordinada à Polícia do Distrito Federal (PDF). Em junho de 1965, foi aprovado o Regulamento Geral do Departamento Federal de Segurança Pública. A Divisão de Polícia Técnica ficou composta de: - Secretaria; Instituto de Medicina Legal; Instituto de Criminalística; Instituto de Identificação; Serviço Fotográfico; Setor Escolar. O IML realizava perícias de natureza médico-‐legal requisitadas pelas autoridades policiais, judiciárias, administrativas ou órgãos do Ministério Público; e ainda desenvolvia pesquisas científicas relacionadas com a medicina legal. Era composto de: Perícia no Vivo; Perícia no Morto; Perícia de Laboratório; e Seção Administrativa. A Seção de Perícia no Vivo, chefiada por um médico-‐legista, cabia realizar perícias em lesões corporais, exames complementares, de conjunção carnal, de estupro, de atentado ao pudor, de verificação de idade, de aborto e puerpério, de embriaguez, de sanidade física e mental e de infortunística do trabalho. Além disso, realizava também exames de aptidão física para habilitação de motoristas profissionais ou amadores. A Seção de Perícia no Morto tinha a atribuição de estabelecer a causa determinante do óbito, em seu aspecto clínico. Podia também realizar embalsamamento. A Perícia de Laboratório compreendia: Seção de Toxicologia, Setor de Anatomia Patológica e Microscópica, Seção de Raios X e Setor de Fotografias. Em março de 1967, foi criada a Secretaria de Segurança Pública do DF, em cuja estrutura foi inserida o Departamento de Polícia Técnica. Em agosto desse mesmo ano, foi estabelecida a estrutura e competência básica dos órgãos que lhe eram subordinados, compreendendo: Divisão de Criminalística; Divisão de Identificação; Instituto de Medicina-‐Legal; Divisão Escolar. 3 Ainda em 1967, foi realizado o primeiro concurso público para médico-‐ legista, com dez vagas, sendo que oito dos aprovados assumiram imediatamente e dois, um ano depois. Tal concurso foi um marco na história da medicina legal do Distrito Federal, por ser o primeiro; por ampliar o quadro e pela qualidade profissional dos novos legistas. Os dez candidatos aprovados no 1º concurso público para médico-‐legista foram: Edmundo Souza, Hermes Rodrigues de Alcântara, Jofran Frejat, Lúcio Afonso Campello, Márcio Baun di Domenico, Wilson Campos de Miranda, José Maria Rodrigues de Moraes, Euler Costa Vidigal, Ozerides Pedro Graziani e José Felipe dos Santos. Em 16 de dezembro de 1978, o Congresso Nacional homenageou o professor Leonídio Ribeiro ao dar o seu nome ao Instituto de Medicina Legal, que passou a ser denominado Instituto de Medicina Legal Leonídio Ribeiro (IMLLR). Tratava-‐se do emérito professor do IML do Rio de Janeiro, que veio duas vezes daquele Estado lecionar para os médicos do IML de Brasília. Em julho de 1984, foram criadas na Divisão de Perícias Médico-‐Legais a Seção de Toxicologia e Análises Clínicas e a Seção de Histologia. Em julho de 1993, foi alterado o nome da carreira de médico-‐legista para perito médico-‐legista. A partir de 2001, o IML iniciou o processo de informatização, sendo a digitação feita pela Seção de Digitação de Laudos. Em 2002, a informatização aprimorou-‐se, quando os próprios peritos médicos-‐legistas passaram a digitar seus laudos, os quais, através do sistema Millenium, que integra a Intranet da Polícia Civil do Distrito Federal (PCDF), foram disponibilizados on-line para as delegacias após a homologação. Atualmente, o Instituto de Medicina Legal do Distrito Federal é composto por 61 peritos, em um quadro de 80. O quadro foi aumentado para 160 no ano de 2014. Eles estão distribuídos nas seguintes seções: Direção Geral, Direção do IML, Ministério Público, Policlínica, Instituto de DNA Forense, Perícia do Morto, Perícia do Vivo, Laboratório de Histopatologia e Toxicologia, Antropologia e Psiquiatria. 4 OBJETIVO Este manual tem o objetivo de ser uma contribuição à Instituição PCDF e aos destinatários finais do trabalho desenvolvido pelo IML, como fonte rápida de consulta, com informações básicas sobre: 1) estrutura e funcionamento do IML 2) sistemática das diferentes atividades desenvolvidas pelo Instituto 3) conhecimentos teórico-‐práticos que cercam as diversas perícias realizadas pelo Instituto Neste texto, apresentam-‐se alguns modelos de laudos que podem subsidiar o trabalho dos peritos em perícias menos usuais ou mais específicas e sugestões de procedimentos a serem adotados em casos mais comuns, amparados pela literatura médica e pelas capacidades técnicas atuais do Instituto. Por tudo isso, espera-‐se que este trabalho facilite o entendimento das atividades periciais desenvolvidas, suas possibilidades, potencialidades e limitações, visando que as perícias sejam corretamente realizadas, solicitadas, subsidiadas por informações e corretamente interpretadas. 5 ÍNDICE 1. PERITOS DO IML EM 2014............................................................................. 2. ORGANOGRAMA DO IML-DF ........................................................................ 3. CONTEXTUALIZAÇÃO LEGAL E ÉTICA .................................................... 4. DIVISÃO DE PERÍCIA NO VIVO .................................................................... 4.1. EXAMES AD CAUTELAM ......................................................................................... 4.2. EXAMES DE LESÕES CORPORAIS ....................................................................... 4.3. CONCEITOS DE LESÕES CORPORAIS ................................................................ 4.4. CASOS DE DPVAT ....................................................................................................... 4.5. LAUDOS INDIRETOS ................................................................................................. 4.6. PERÍCIAS EXTERNAS ................................................................................................ 4.7. EXAME PARA VERIFICAÇÃO DE IDADE ........................................................... 4.8. EXAMES EM VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL .............................................. 4.8.1. EXAMES DE PESQUISA DE CORPO ESTRANHO EM CAVIDADES...... 4.8.2. EXAMES EM CASO DE ABORTO ..................................................................... 4.8.3. EXAMES EM CASOS DE ESTUPRO E CONJUNÇÃO CARNAL ............... 4.8.4. EXAMES LABORATORIAIS EM CASO DE VIOLÊNCIA SEXUAL ......... 4.9. EXAME DE EMBRIAGUEZ ......................................................................................... 4.9.1. CÓDIGO DE TRÂNSITO BRASILEIRO .......................................................... 4.9.2. EXAME CLÍNICO ................................................................................................... 4.9.3. MODELOS UTILIZADOS NO IML-‐DF ............................................................ 4.10. EXAMES DE MAUS TRATOS E ABUSO SEXUAL EM CRIANÇA ............. 4.11. SOLICITAÇÃO DE COLETA DE MATERIAL PARA DNA ............................ 5. DIVISÃO DE EXAMES TÉCNICOS...................................................................... 5.1. COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO.................................................................... 5.1.1. URINA ...................................................................................................................... 5.1.2. SECREÇÃO VAGINAL E ANAL.......................................................................... 5.1.3. MATERIAL PARA DNA ....................................................................................... 5.2. NORMAS PARA COLETA DE AMOSTRAS PARA HISTOLOGIA .................. 5.3. PRINCIPAIS DROGAS TÓXICAS .............................................................................. 5.3.1. COCAÍNA ................................................................................................................... 5.3.2. MACONHA ............................................................................................................... 5.3.3. ÁLCOOL E METANOL .......................................................................................... 5.3.4. BENZODIAZEPÍNICOS ....................................................................................... 5.3.5. ANFETAMINAS ..................................................................................................... 5.3.6. PESTICIDAS ............................................................................................................ 5.3.7. LSD ............................................................................................................................. 5.3.8. ARSÊNICO ............................................................................................................... 5.3.9. MONÓXIDO DE CARBONO ................................................................................ 5.3.10. OPIOIDES ............................................................................................................... 5.3.11. HEROÍNA ............................................................................................................... 5.4. DESCRIÇÃO, GRÁFICOS, FOTOGRAFIAS ............................................................. 5.5. EXAMES RESIDUOGRÁFICOS .................................................................................. 5.6. SEÇÃO DE MATERIAL E VESTÍGIOS ..................................................................... 6. DIVISÃO DE TANATOLOGIA ........................................................................... 6.1. REMOÇÃO DE CADÁVERES....................................................................................... 6.2. ADMISSÃO E IDENTIFICAÇÃO ................................................................................ 6.3. PROCEDIMENTOS DA NECROPSIA ....................................................................... 6.4. LIBERAÇÃO DE CADÁVERES.................................................................................... 6.5. LIBERAÇÃO DE CADÁVERES PARA CREMAÇÃO ............................................ 6.6. NORMA PARA CADÁVER NÃO RECLAMADO .................................................. 009 011 012 023 026 026 027 031 034 035 036 038 038 041 044 046 046 048 049 051 052 053 060 061 061 061 061 062 073 073 075 077 080 081 083 084 084 084 085 085 086 087 087 089 090 090 091 091 091 092 6 6.7. NORMA PARA DOAÇÃO DE CADÁVER PARA PESQUISA ............................ 093 6.8. RADIOLOGIA .................................................................................................................. 093 7. DECLARAÇÃO DE ÓBITO ................................................................................. 095 8. EXAMES NECROSCÓPICOS .............................................................................. 100 8.1. NECROPSIA CLÍNICA X NECROPSIA FORENSE ............................................. 101 8.2. NORMAS DE FUNCIONAMENTO DO INSTITUTO .......................................... 101 8.3. PROCEDIMENTOS INICIAIS PARA O EXAME CADAVÉRICO ..................... 103 8.4. ERROS MAIS COMUNS EM NECROPSIAS MÉDICO-‐LEGAIS ....................... 104 8.5. TÉCNICAS DE EXAME NECROSCÓPICO ............................................................. 104 8.6. PROCEDIMENTOS PARA CADÁVER NÃO IDENTIFICADO ......................... 106 8.7. LAUDO NECROSCÓPICO PADRÃO ........................................................................ 106 8.8. COLETA DE MATERIAL PARA DNA EM CADÁVERES................................... 108 9. LESÕES PRODUZIDAS POR INSTRUMENTOS CONTUNDENTES.. 111 9.1. EXAMES NECROSCÓPICOS EM ACIDENTES DE TRÂNSITO ..................... 114 9.2. TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO .............................................................. 116 9.3. EXAMES NECROSCÓPICOS EM QUEDAS DE ALTURAS ............................... 118 9.4. LESÕES PROVOCADAS POR MANOBRAS DE REANIMAÇÃO .................... 118 9.5. OUTRAS LESÕES .......................................................................................................... 119 10. LESÕES PRODUZIDAS POR ARMAS BRANCAS .................................. 120 10.1. DESCRIÇÃO MODELO DE LESÕES POR ARMA BRANCA.......................... 122 11. LESÕES POR INSTRUMENTOS PÉRFURO-CONTUNDENTES........ 123 11.1. INVESTIGAÇÃO RADIOLÓGICA ........................................................................... 124 11.2. ARMAZENAMENTO DE PROJETIS ...................................................................... 124 11.3. TIPOS DE LESÕES ...................................................................................................... 124 11.4. MODELO DE DESCRIÇÃO PARA LESÃO ............................................................ 126 11.5. LESÕES POR TIRO DE ESPINGARDA ................................................................. 126 11.6. LESÕES POR PROJETIS DE ALTA ENERGIA ................................................... 127 12. EXAME NECROSCÓPICO EM FETOS E RECÉM-NASCIDOS ............ 128 12.1. IDADE GESTACIONAL ............................................................................................ 129 12.2. EXAME DA PLACENTA ..................................... ..................................................... 130 12.3. CAUSAS DE MORTE PERINATAL........................................................................ 133 12.4. DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE SOBREVIDA FETAL................................ 133 12.5. DETERMINAÇÃO TEMPO DE MORTE INTRAUTERINA............................. 134 12.6. MODELO DE LAUDO CADAVÉRICO PARA FETOS........................................ 134 13. EXAMES NECROSCÓPICOS EM CARBONIZADOS ............................... 136 14. EXAMES NECROSCÓPICOS EM CORPOS EM DECOMPOSIÇÃO.... 140 15. EXAMES NECROSCÓPICOS EM ASFIXIAS ............................................. 147 16. MORTE SÚBITA EM ADULTOS .................................................................. 156 17. MORTE SÚBITA EM CRIANÇAS .................................................................. 163 18. EXAME NECROSCÓPICO EM VITIMAS DE ENVENENAMENTO .. 167 19. EXAME NECROSCÓPICO EM VÍTIMAS DE QUEIMADURAS ......... 173 20. EXAME NECROSCÓPICO EM QUEIMADURAS QUÍMICAS ............. 180 21. EXAME NECROSCÓPICO EM ACIDENTES COM ELETRICIDADE . 182 22. EXAME NECROSCÓPICO EM ASMÁTICOS ........................................... 188 23. EXAME NECROSCÓPICO EM EPILEPSIA .............................................. 191 24. MORTES EM ANAFILAXIA ........................................................................... 194 25. EXAMES EM ANTROPOLOGIA .................................................................... 198 26. NORMAS PARA EXUMAÇÃO ......................................................................... 204 27. ACIDENTES COM GRANDE NÚMERO DE VÍTIMAS FATAIS .......... 206 28. EXAME NECROSCÓPICO EM CASOS DE DOENÇAS INFECCIOSAS 211 29. EXAMES REALIZADOS EM PSIQUIATRIA FORENSE ...................... 214 29.1. CONCEITOS E DEFINIÇÕES ................................................................................. 215 7 29.2. TIPOS DE PERÍCIAS PSIQUIÁTRICAS.............................................................. 225 30. ANEXOS .................................................................................................................. 240 31. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 246 8 1. PERITOS EM 2014 1. Adriana Vieira de Moraes 2. Alexandre França Ricciardi 3. Alexandre Lacerda de Brito 4. Aluísio Trindade Filho 5. Ana Lúcia Silva Néto 6. Ana Rosa Villas Boas de Souza 7. André Luiz de Faria Leite 8. Antonio Gomes Franqueiro 9. Arquimedes Tolentino da Silva 10. Áurea Sakr Cherulli 11. Carlúcio Moura Leão 12. Cristiane Alves Costa 13. Cristofer Diego Beraldi Martins 14. Cyntia Gioconda Honorato Sobreira 15. Edmilson Mendes Coutinho 16. Elvis Adriano da Silva Oliveira 17. Erudith Mendes Rocha 18. Fábio França de Souza 19. Filipe Barbosa Cavalcanti 20. Francisco Antonio de Moraes Neto 21. Gilberto Pereira Alves 22. Hildeci José Resende 23. Hugo Ricardo Valim de Castro 24. Jamile Coelho Soares Noleto 25. Joel de Souza Matos 26. José Damião de Almeida Júnior 27. José Flávio de Sousa Bezerra 28. José Geraldo De Andrade Júnior 29. José Gerardo Ponte Pierre Filho 30. José Raimundo Levino da Silva 31. Luciana Satie Narita do Amaral Gurgel 32. Luciano Ferreira Morgado 33. Maciel dos Santos Rodrigues 34. Malthus Fonseca Galvão 35. Manoel Eugenio dos Santos Modelli 36. Márcia Cristina Barros e S. dos Reis 37. Márcia Schelb 38. Marco de Agassiz Almeida Vasques 39. Marcos Egberto Brasil de Melo 40. Margarida Helena Serejo Machado 41. Maria Christina da Silva Sá 42. Maria da Conceição de C.C. Krause 43. Marinã Ramthum do Amaral 44. Nadja Maria N.L. Scalassara 45. Paulo César Dias de Oliveira 9 46. Paulo Machado Ribeiro Júnior 47. Rafael Souza Maurno 48. Regina Maura A. U. Brown de Andrade 49. Ricardo César Frade Nogueira 50. Roberto Ferreira Wanderley 51. Rodolfo de Paula Gomes 52. Rodrigo Nascimento Fonseca 53. Ronney Eustórgio Machado 54. Rubiane Yoshimura Alvarenga 55. Samuel Teixeira Gomes Ferreira 56. Sérgio de Castro Cunha Júnior 57. Silmara Alves Diniz 58. Simone Correa Rosa 59. Vilson de Matos Lima 60. Volnei Paulino Ferreira T. Mendes 61. Zildinai França de Oliveira 10 2. ORGANOGRAMA DO IML-DF DIRETOR DIRETOR ADJUNTO DIVISÃO SEÇÃO - NÚCLEO DE ENSINO E PESQUISA - SECRETARIA ADMINISTRATIVA - ASSESSORIA DO IML EXAMES TÉCNICOS PERÍCIA NO VIVO TANATOLOGIA ADMINISTRATIVO -HISTOPATOLOGIA - PERÍCIA MÉDICA E CITOLOGIA - TOXICOLOGIA - APOIO ÀS PERÍCIAS MÉDICO-LEGAIS - RADIOLOGIA -‐PSICOPATOLOGIA -‐ SEXOLOGIA - NECROPSIA -ANTROPOLOGIA - PROTOCOLO EXPEDIENTE ARQUIVO - MATERIAL, PATRIMÔNIO E TRANSPORTE - INFORMÁTICA, PLANEJAMENTO E ESTATÍSTICA 11 3 CONTEXTUALIZAÇÃO LEGAL E ÉTICA DA ATIVIDADE PERICIAL 12 3. Contextualização legal e ética da atividade pericial A análise da atividade médica pericial em perspectiva é fundamental para que os peritos médicos-‐legistas tenham em mente o porquê e o para quê das perícias desempenhadas. A perícia médico-‐legal é uma atividade médica, contudo com viés de observação pericial/criminal, por isso deve ser diferenciada da prática clínica da medicina e da perícia médica nas esferas civil, trabalhista e previdenciária. Além disso, também é importante ressaltar a natureza médica da atividade pericial, estando sujeita aos códigos e às restrições médicas. O Instituto de Medicina Legal é ainda um Instituto do Departamento de Polícia Técnica da Polícia Civil do Distrito Federal, sujeito ao controle externo do Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. Desempenha o IML/DF atividade pericial e administrativa, esta última inerente ao Poder Executivo. Não obstante tal localização e vinculações, o IML presta serviço à sociedade de PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL, com vista a consubstanciar o inquérito policial, a investigação do Ministério Público e, fundamentalmente, as decisões do Poder Judiciário, tendo em vista o compromisso do perito com a verdade e a irrepetibilidade da prova obtida na fase inicial da apuração penal. A seguir os artigos relacionados à atividade pericial constantes no Código de Ética Médica, no Código Penal Brasileiro e no Código de Processo Penal: CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – CÓDIGO DE ÉTICA Artigo 118: É vedado ao médico deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência. Artigo 119: É vedado ao médico assinar laudos periciais ou de verificação médico-‐legal, quando não o tenha realizado ou participado pessoalmente do exame. Artigo 120: é vedado ser perito de paciente seu, de pessoa da família ou de qualquer pessoa com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho. Artigo 121: é vedado intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório. CÓDIGO PENAL 13 Psiquiatria Art. 26 -‐ É isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-‐se de acordo com esse entendimento (redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984). Parágrafo único -‐ A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, em virtude de perturbação de saúde mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado, não era inteiramente capaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-‐se de acordo com esse entendimento (redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984). Art. 27. Os menores de 18 (dezoito) anos são penalmente inimputáveis, ficando sujeitos às normas estabelecidas na legislação especial. Embriaguez Art. 28. Não excluem a imputabilidade penal: II. A embriaguez, voluntária ou culposa, pelo álcool ou substância de efeitos análogos. § 1. É isento de pena o agente que, por embriaguez completa, proveniente de caso fortuito ou força maior, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-‐se de acordo com esse entendimento. § 2. A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, por embriaguez proveniente de caso fortuito ou força maior, não possuía, ao tempo da ação ou da omissão, a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-‐se de acordo com esse entendimento. Art. 41. O condenado a quem sobrevém doença mental deve ser recolhido ao hospital de custódia e tratamento psiquiátrico ou, à falta, a outro estabelecimento adequado. Art. 47 – As penas de interdição temporária de direitos são: I. proibição do exercício de cargo, função ou atividade pública, bem como de mandato eletivo; II. proibição do exercício de profissão, atividade ou ofício que dependam de habilitação especial, de licença ou autorização do poder público; III. suspensão de autorização ou de habilitação para dirigir veículo; IV. proibição de frequentar determinados lugares; V. proibição de inscrever-‐se em concurso, avaliação ou exames públicos. Homicídio simples Art. 121. Matar alguém. Pena – reclusão de 6 a 20 anos. § 1. Se o agente comete o crime impelido por motivo de relevante valor social ou moral, ou sob o domínio de violenta emoção, logo em seguida a injusta provocação da vítima, o juiz pode reduzir a pena de um sexto a um terço. 14 § 2. Homicídio qualificado se for cometido: mediante paga ou promessa de recompensa, ou por outro motivo torpe; por motivo fútil; com emprego de veneno, fogo, explosivo, asfixia, tortura ou outro meio insidioso ou cruel, ou de que possa resultar perigo comum; à traição, emboscada ou dissimulação......; para assegurar a execução, a ocultação, a impunidade ou vantagem de outro crime. Pena de reclusão de 12-‐30 anos. § 3. Homicídio culposo. Detenção de 1-‐3 anos. § 5. .... o juiz poderá deixar de aplicar a pena, se as consequências da infração atingirem o próprio agente de forma tão grave que a sanção penal se torne desnecessária. Suicídio Art. 122. Induzir ou instigar alguém a suicidar-‐se ou prestar-‐lhe auxílio para que o faça. Pena de reclusão de 2-‐6 anos, se o suicídio se consumar; ou reclusão de 1-‐ 3 anos, se da tentativa resultar lesão corporal de natureza grave. Infanticídio Artigo 123. Matar, sob a influência do estado puerperal, o próprio filho, durante o parto ou logo após. Pena: detenção de 2-‐6 anos. Aborto Artigo 124. Provocar o aborto em si mesma ou consentir que outrem lhe provoque. Pena: detenção de 1 -‐3 anos. Artigo 125. Provocar aborto sem o consentimento da gestante. Pena: reclusão de 3-‐10 anos. Artigo 126. Provocar aborto com o consentimento da gestante. Pena: reclusão de 1-‐4 anos. Parágrafo único: aplica-‐se a pena do artigo anterior, se a gestante não for maior de 14 anos, ou for alienada ou débil mental, ou se o consentimento for obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência. Artigo 127. As penas cominadas nos dois artigos anteriores são aumentadas de um terço se, em consequência do aborto ou dos meios empregados para provocá-‐lo, a gestante sofrer lesão corporal de natureza grave; e são duplicadas se, por qualquer destas causas, lhe sobrevier à morte. Artigo 128. Não se pune o aborto provocado por médico: I. se não houver outro meio de salvar a vida da gestante; II. se a gravidez resultar de estupro e o aborto é precedido do consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. Lesão corporal 15 Art. 129 -‐ Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem: Pena -‐ detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano. Lesão corporal de natureza grave. § 1º -‐ Se resulta: I -‐ incapacidade para as ocupações habituais, por mais de 30 (trinta) dias; II -‐ perigo de vida; III -‐ debilidade permanente; IV -‐ aceleração de parto: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos. § 2º -‐ Se resulta: I -‐ incapacidade permanente para o trabalho; II -‐ enfermidade incurável; III -‐ perda ou inutilização de membro, sentido ou função; IV -‐ deformidade permanente; V -‐ aborto. Pena - reclusão, de 2 (dois) a 8 (oito) anos. Lesão corporal seguida de morte. § 3º -‐ Se resulta morte e as circunstâncias evidenciam que o agente não quis o resultado, nem assumiu o risco de produzi-‐ lo: Pena -‐ reclusão, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. Diminuição de pena. § 4º -‐ Se o agente comete o crime impelido por motivo de relevante valor social ou moral ou sob o domínio de violenta emoção, logo em seguida a injusta provocação da vítima, o juiz pode reduzir a pena de um sexto a um terço. § 5º -‐ O juiz, não sendo graves as lesões, pode ainda substituir a pena de detenção pela de multa: I -‐ se ocorre qualquer das hipóteses do parágrafo anterior; II -‐ se as lesões são recíprocas. Lesão corporal culposa. § 6º -‐ Se a lesão for culposa: pena -‐ detenção, de 2 (dois) meses a 1 (um) ano. Aumento de pena. § 7º Aumenta-‐se a pena de 1/3 (um terço) se ocorrer qualquer das hipóteses dos §§ 4º e 6º do art. 121 deste Código. § 8º -‐ Aplica-‐se à lesão culposa o disposto no § 5º do art. 121. Violência doméstica. § 9º Se a lesão for praticada contra ascendente, descendente, irmão, cônjuge ou companheiro, ou com quem conviva ou tenha convivido, ou, ainda, prevalecendo-‐se o agente das relações domésticas, de coabitação ou de hospitalidade: pena - detenção, de 3 (três) meses a 3 (três) anos. § 10. Nos casos previstos nos §§ 1º a 3º deste artigo, se as circunstâncias são as indicadas no § 9º deste artigo, aumenta-‐se a pena em 1/3 (um terço). § 11. Na hipótese do § 9º deste artigo, a pena será aumentada de um terço se o crime for cometido contra pessoa portadora de deficiência. Perigo de contágio venéreo Art. 130. Expor alguém, por meio de relações sexuais ou qualquer ato libidinoso, a contágio de moléstia venérea, de que sabe ou deva saber que está contaminado. Pena detenção de 3 meses a 1 ano, ou multa. Abandono de incapaz Art. 133. Abandonar pessoa que está sob seu cuidado, guarda, vigilância ou autoridade, e, por qualquer motivo, incapaz de defender-‐se dos riscos resultantes do abandono: pena de detenção de 6 meses a 3 anos. 16 Omissão de socorro Art. 135. Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-‐lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; ou não pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pública. Pena de detenção de 1 a 6 meses. Maus tratos Art. 136. Expor ao perigo a vida ou a saúde de pessoa sob sua autoridade, guarda ou vigilância, para fim de educação, ensino, tratamento ou custódia, quer privando-‐a de alimentação ou cuidados indispensáveis, quer sujeitando-‐a a trabalho excessivo ou inadequado, quer abusando de meios de correção ou disciplina. Pena de detenção de 2 meses a 1 ano. Estupro Art. 213. Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso. Pena de reclusão de 6-‐10 anos. § 1. Se da conduta resultar lesão corporal de natureza grave ou se a vítima for menor de 18 ou maior de 14 anos. Pena de reclusão de 8-‐12 anos. § 2. Se resultar em morte – pena de reclusão de 12-‐30 anos. Violação sexual mediante fraude Art. 215. Ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com alguém, mediante fraude ou outro meio que impeça ou dificulte a livre manifestação de vontade da vítima. Pena de reclusão de 2-‐6 anos. Estupro de vulnerável Art. 217-A. Ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 anos. Pena de reclusão de 8-‐15 anos. Documentos públicos Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, como fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Parágrafo único: se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-‐se do cargo, ou se a falsificação ou alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-‐se a pena de sexta parte. Falsidade de atestado médico 17 Art. 302. Dar o médico, no exercício da sua profissão, atestado falso. Pena de detenção de 1 mês a 1 ano. Falso testemunho ou falsa perícia Art. 342 – Fazer afirmação falsa, ou negar ou calar a verdade como testemunha, perito, contador, tradutor ou intérprete em processo judicial, ou administrativo, inquérito policial, ou em juízo arbitral. Art. 343 – Dar, oferecer, ou prometer dinheiro ou qualquer outra vantagem à testemunha, perito, contador, tradutor ou intérprete, para fazer afirmação falsa, negar ou calar a verdade em depoimento, perícia, cálculos, tradução ou interpretação. Exploração de prestígio Art. 357 – Solicitar ou receber dinheiro ou qualquer outra utilidade, a pretexto de influir em juiz, jurado, órgão do Ministério Público, funcionário de justiça, perito, tradutor, intérprete ou testemunha. Pena de reclusão de 1 a 5 anos. CÓDIGO DE PROCESSO PENAL Infração penal Art. ,6 -‐ Logo que tiver conhecimento da prática da infração penal, a autoridade policial deverá: I. dirigir-‐se ao local, providenciando para que não se alterem o estado e conservação das coisas, até a chegada dos peritos criminais; II. apreender os objetos que tiverem relação com o fato, após liberados pelos peritos criminais; III: determinar, se for o caso, que se proceda a exame de corpo de delito e a quaisquer outras perícias. Art. 105 – As partes poderão também arguir de suspeitos os peritos, os intérpretes e os serventuários ou funcionários de justiça, decidindo o juiz de plano e sem recurso, à vista da matéria alegada e prova imediata. Art. 112 – o juiz, o órgão do Ministério Público, os serventuários ou funcionários de justiça e os peritos ou intérpretes abster-‐se-‐ão de servir no processo, quando houver incompatibilidade ou impedimento legal, que declararão nos autos. Se não se der a abstenção, a incompatibilidade ou impedimento poderá ser arguido pelas partes, seguindo-‐se o processo estabelecido para a exceção de suspeição. Da insanidade mental do acusado Art. 149. Quando houver dúvida sobre a integridade mental do acusado, o juiz ordenará de ofício ou a requerimento do Ministério Público, do defensor, do curador, do ascendente, descendente, irmão ou cônjuge do acusado, seja este submetido a exame médico-‐legal. 18 Art. 151. Se os peritos concluírem que o acusado era, ao tempo da infração, irresponsável nos termos do art. 22 do Código Penal, o processo prosseguirá, com a presença do curador. Art. 153. O incidente da insanidade mental processar-‐se-‐á em auto apartado, que só depois da apresentação do laudo, será apenso ao processo principal. Da prova Art. 155. O juiz formará sua convicção pela livre apreciação da prova produzida em contraditório judicial, não podendo fundamentar sua decisão exclusivamente nos elementos informativos colhidos na investigação, ressalvadas as provas cautelares, não repetíveis e antecipadas. Art. 157. São inadmissíveis, devendo ser desentranhadas do processo, as provas ilícitas, assim entendidas as obtidas em violação a normas constitucionais ou legais. Do exame do corpo de delito Art. 158 -‐ Quando a infração deixar vestígios será indispensável o exame de corpo de delito, direto ou indireto, não podendo supri-‐lo a confissão do acusado. Art. 159. O exame de corpo de delito e outras perícias serão realizados por perito oficial, portador de diploma de curso superior. § 1º Na falta de perito oficial, o exame será realizado por 2 (duas) pessoas idôneas, portadoras de diploma de curso superior preferencialmente na área específica, dentre as que tiverem habilitação técnica relacionada com a natureza do exame. § 2º Os peritos não oficiais prestarão o compromisso de bem e fielmente desempenhar o encargo. § 3º Serão facultadas ao Ministério Público, ao assistente de acusação, ao ofendido, ao querelante e ao acusado a formulação de quesitos e indicação de assistente técnico. § 4º O assistente técnico atuará a partir de sua admissão pelo juiz e após a conclusão dos exames e elaboração do laudo pelos peritos oficiais, sendo as partes intimadas desta decisão. § 5º Durante o curso do processo judicial, é permitido às partes, quanto à perícia: I - requerer a oitiva dos peritos para esclarecerem a prova ou para responderem a quesitos, desde que o mandado de intimação e os quesitos ou questões a serem esclarecidas sejam encaminhados com antecedência mínima de 10 (dez) dias, podendo apresentar as respostas em laudo complementar; II - indicar assistentes técnicos que poderão apresentar pareceres em prazo a ser fixado pelo juiz ou ser inquiridos em audiência. § 6º Havendo requerimento das partes, o material probatório que serviu de base à perícia será disponibilizado no ambiente do órgão oficial, que manterá sempre sua guarda, e na presença de perito oficial, para exame pelos assistentes, salvo se for impossível a sua conservação. § 7º Tratando-‐se de perícia complexa que abranja mais de uma área de conhecimento especializado, poder-‐se-‐á designar a atuação de mais de um perito oficial e a parte indicar mais de um assistente técnico. 19 Art. 160 -‐ Os peritos elaborarão o laudo pericial, em que descreverão minuciosamente o que examinarem, e responderão aos quesitos formulados. Parágrafo único -‐ O laudo pericial será elaborado no prazo máximo de 10 (dez) dias, podendo este prazo ser prorrogado, em casos excepcionais, a requerimento dos peritos. Art. 161 -‐ O exame de corpo de delito poderá ser feito em qualquer dia e a qualquer hora. Art. 162 -‐ A autópsia será feita pelo menos 6 (seis) horas depois do óbito, salvo se os peritos, pela evidência dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes daquele prazo, o que declararão no auto. Parágrafo único -‐ Nos casos de morte violenta, bastará o simples exame externo do cadáver, quando não houver infração penal que apurar, ou quando as lesões externas permitirem precisar a causa da morte e não houver necessidade de exame interno para a verificação de alguma circunstância relevante. Art. 163 -‐ Em caso de exumação para exame cadavérico, a autoridade providenciará para que, em dia e hora previamente marcados, se realize a diligência, da qual se lavrará auto circunstanciado. Parágrafo único -‐ O administrador de cemitério público ou particular indicará o lugar da sepultura, sob pena de desobediência. No caso de recusa ou de falta de quem indique a sepultura, ou de encontrar-‐se o cadáver em lugar não destinado a inumações, a autoridade procederá às pesquisas necessárias, o que tudo constará do auto. Art. 164 -‐ Os cadáveres serão sempre fotografados na posição em que forem encontrados, bem como, na medida do possível, todas as lesões externas e vestígios deixados no local do crime. Art. 165 -‐ Para representar as lesões encontradas no cadáver, os peritos, quando possível, juntarão ao laudo do exame provas fotográficas, esquemas ou desenhos, devidamente rubricados. Art. 166 -‐ Havendo dúvida sobre a identidade do cadáver exumado, proceder-‐se-‐ á ao reconhecimento pelo Instituto de Identificação e Estatística ou repartição congênere ou pela inquirição de testemunhas, lavrando-‐se auto de reconhecimento e de identidade, no qual se descreverá o cadáver, com todos os sinais e indicações. Parágrafo único -‐ Em qualquer caso, serão arrecadados e autenticados todos os objetos encontrados, que possam ser úteis para a identificação do cadáver. Art. 167 -‐ Não sendo possível o exame de corpo de delito, por haverem desaparecido os vestígios, a prova testemunhal poderá suprir-‐lhe a falta. 20 Art. 168 -‐ Em caso de lesões corporais, se o primeiro exame pericial tiver sido incompleto, proceder-‐se-‐á a exame complementar por determinação da autoridade policial ou judiciária, de ofício, ou a requerimento do Ministério Público, do ofendido ou do acusado, ou de seu defensor. § 1º -‐ No exame complementar, os peritos terão presente o auto de corpo de delito, a fim de suprir-‐lhe a deficiência ou retificá-‐lo. § 2º -‐ Se o exame tiver por fim precisar a classificação do delito no art. 129, § 1º, I, do Código Penal, deverá ser feito logo que decorra o prazo de 30 (trinta) dias, contado da data do crime. § 3º -‐ A falta de exame complementar poderá ser suprida pela prova testemunhal. Art. 169 -‐ Para o efeito de exame do local onde houver sido praticada a infração, a autoridade providenciará imediatamente para que não se altere o estado das coisas até a chegada dos peritos, que poderão instruir seus laudos com fotografias, desenhos ou esquemas elucidativos. Parágrafo único -‐ Os peritos registrarão, no laudo, as alterações do estado das coisas e discutirão, no relatório, as consequências dessas alterações na dinâmica dos fatos. Art. 170 -‐ Nas perícias de laboratório, os peritos guardarão material suficiente para a eventualidade de nova perícia. Sempre que conveniente, os laudos serão ilustrados com provas fotográficas, ou microfotográficas, desenhos ou esquemas. Art. 176 – A autoridade e as partes poderão formular quesitos até o ato da diligência. Art. 177 – No exame por precatória, a nomeação dos peritos far-‐se-‐á no juízo deprecado. Havendo, porém, no caso de ação privada, acordo das partes, essa nomeação poderá ser feita pelo juiz deprecante. Parágrafo único. Os quesitos do juiz e das partes serão transcritos na precatória. Art. 178 -‐ No caso do art. 159, o exame será requisitado pela autoridade ao diretor da repartição, juntando-‐se ao processo o laudo assinado pelos peritos. Art. 179 -‐ No caso do § 1º do art. 159, o escrivão lavrará o auto respectivo, que será assinado pelos peritos e, se presente ao exame, também pela autoridade. Parágrafo único -‐ No caso do art. 160, parágrafo único, o laudo, que poderá ser datilografado, será subscrito e rubricado em suas folhas por todos os peritos. Art. 180 -‐ Se houver divergência entre os peritos, serão consignadas no auto do exame as declarações e respostas de um e de outro, ou cada um redigirá separadamente o seu laudo, e a autoridade nomeará um terceiro; se este divergir de ambos, a autoridade poderá mandar proceder a novo exame por outros peritos. Art. 181 -‐ No caso de inobservância de formalidades, ou no caso de omissões, obscuridades ou contradições, a autoridade judiciária mandará suprir a formalidade, complementar ou esclarecer o laudo. 21 Parágrafo único -‐ A autoridade poderá também ordenar que se proceda a novo exame, por outros peritos, se julgar conveniente. Art. 182 -‐ O juiz não ficará adstrito ao laudo, podendo aceitá-‐lo ou rejeitá-‐lo, no todo ou em parte. Art. 183 -‐ Nos crimes em que não couber ação pública, observar-‐se-‐á o disposto no art. 19. Art. 184 -‐ Salvo o caso de exame de corpo de delito, o juiz ou a autoridade policial negará a perícia requerida pelas partes, quando não for necessária ao esclarecimento da verdade. Dos peritos e intérpretes Art. 275 – O perito, ainda quando não oficial, estará sujeito à disciplina judiciária. Art. 276 – As partes não intervirão na nomeação do perito. Art. 277 – O perito nomeado pela autoridade será obrigado a aceitar o encargo, sob pena de multa de cem a quinhentos mil-‐réis, salvo escusa atendível. Parágrafo único: incorrerá na mesma multa o perito que, sem justa causa, provada imediatamente: a) deixar de acudir à intimação ou ao chamado da autoridade; b) não comparecer no dia e local designados para o exame; c) não der o laudo, ou concorrer para que a perícia não seja feita, nos prazos estabelecidos. Art. 278 – No caso de não comparecimento do perito, sem justa causa, a autoridade poderá determinar a sua condução. Art. 279 – Não poderão ser peritos: I. Os que estiverem sujeitos à interdição de direito mencionada nos no I e IV do art. 69 do Código Penal; II. Os que tiverem prestado depoimento no processo ou opinado anteriormente sobre o objeto da perícia; III. Os analfabetos e os menores de 21 anos. Art. 280 – É extensivo aos peritos, no que lhes for aplicável, o disposto sobre suspeição dos juízes. 22 4 DIVISÃO DE PERÍCIA NO VIVO 23 4. DIVISÃO DE PERÍCIAS NO VIVO Os exames médico-‐legais deverão ser realizados somente mediante requisição escrita, por parte de autoridade competente, em que conste o tipo de exame a ser realizado, o órgão solicitante e o registro da ocorrência (se for solicitado por juiz, constará o número do processo e não da ocorrência. Em caráter excepcional poderá ser solicitado verbalmente e depois formalizado. Nestas solicitações necessariamente o pedido do exame deverá estar consignado conforme consta na relação de exames realizados pelo IML. Cabe ao solicitante especificar o exame desejado para esclarecimento do caso, não podendo o perito subtrair, alterar ou acrescentar pedidos de exame. As solicitações de exames podem ser emitidas pelas seguintes autoridades: delegado de Polícia, promotor de Justiça, juiz de Direito ou autoridade militar presidindo inquérito. A realização de exames preliminares, ou seja, os laudos entregues no momento do exame, está restrita aos casos de determinação de embriaguez e aos exames sumários de lesões corporais. Não serão emitidos exames preliminares ou parciais, em outras solicitações eventuais, incluindo casos de conjunção carnal, ato libidinoso ou exames cadavéricos. A Seção de Perícias no Vivo funciona 24 horas, todos os dias da semana. Com exceção do período diurno de domingo, as equipes são fixas, com pelo menos dois plantonistas por período. No domingo de dia, são dois plantonistas por turno (matutino e vespertino). Os exames não emergenciais são realizados somente durante o dia. Após entendimentos com a Direção-‐Geral da Polícia Civil, foi publicitado no Boletim de Serviço no 040/2013, publicado em 28 de fevereiro de 2013, que os exames realizados durante o período noturno (19h às 6h59) serão apenas os seguintes: cautelares; de atos libidinosos; toxicológicos no vivo; avaliação da capacidade psicomotora; verificação de aborto; verificação de substância entorpecente em cavidades naturais do corpo; exame de lesões corporais em que o evento tenha ocorrido até 24 horas antes da realização da perícia; aqueles em que haja risco de perda da materialidade do vestígio. Todos os demais exames serão realizados apenas no período diurno. Antes da realização do exame, o perito deve conferir a identificação do periciando, apresentar-‐se a ele e notificá-‐lo da realização do exame. Em caso de recusa do periciando em se submeter ao exame, deve ser consignado no laudo, tal recusa. Nesse caso, a conclusão da perícia fica prejudicada, bem como a resposta aos quesitos, sendo recomendado o uso desse termo nas suas respostas. São partes integrantes do laudo médico-‐legal: Histórico 24 Toda perícia médico-‐legal está baseada no item histórico. O objetivo da perícia é exatamente comprovar o nexo de causalidade entre os achados da perícia e o histórico. É importante salientar que, nos casos de perícias necroscópicas, o histórico será informado pela Guia de Recolhimento de Cadáver, pela Ocorrência Policial, produzidas pelas Delegacias de Polícia e pela solicitação de necropsia, nos casos em que houve algum atendimento hospitalar. Nos casos de perícias no vivo, o histórico é narrado pelo periciando, não tendo qualquer interferência do médico-‐legista. Assim, o histórico é um item sobre o qual o perito não tem nenhuma influência. Descrição É o item no qual o perito descreve os achados encontrados no exame. O perito não deve tecer comentários ou conclusões, apenas descrever o que está vendo, como localização, características e dimensões das lesões. É o item mais importante do laudo, visto que a partir daí, pode-‐se chegar à conclusão e responder aos quesitos. O perito deve lembrar que esta é uma parte do exame, cuja oportunidade é única, portanto deve reportar todas as lesões minuciosamente. A caracterização das lesões pode e deve ser feita com ilustrações, gráficos e fotografias. Discussão Neste item o perito pode tecer comentários acerca dos achados descritos e afirmar ou negar o nexo de causalidade entre os achados e o histórico. Pode ainda levantar hipóteses médico-‐legais, como distância e trajeto de disparos, número e posição de gúmens de instrumentos perfurocortantes, se uma lesão foi produzida antes ou na data do histórico, se uma lesão foi produzida em vida ou pós-‐morte etc. Para tanto, o médico-‐legista lança de alguns termos que devem ser esclarecidos: Compatível com: significa que o achado pode ter sido produzido na data e/ou da forma como está no histórico, sem dar qualquer probabilidade. Neste caso, o perito não está sugerindo que o fato tenha ocorrido daquela forma e sim que apenas pode ter ocorrido. Sugestivo de: significa que o achado é característico daquele histórico; que esta é a hipótese mais provável. Neste caso, o perito sugere, sem afirmar com certeza, que aquele histórico é o mais provável. Patognomônico de: neste caso o perito afirma que aquele achado foi produzido por aquele instrumento ou meio; não há dúvidas sobre esse nexo. Conclusão Neste item, o perito afirma qual(ais) lesão(ões) foram encontradas e qual(is) agente a(as) causou(aram). 25 Respostas aos quesitos Basicamente, existem quatro tipos de respostas: Sim: resposta afirmativa quando houver nexo causal entre o histórico e o quesito. Uma vez respondido sim, o perito afirma que há o nexo causal entre o histórico e a que se está perguntando. Não: quando o perito conclui que não há nexo de causalidade entre o histórico e o que se está perguntando. Prejudicado: quando o quesito não faz sentido, seja porque o nexo de causalidade não pode ser configurado, seja por ausência de lesões no exame pericial. Sem elementos: quando o nexo de causalidade não pode ser afirmado ou negado; é diferente de não. Quando o perito responde sem elementos, não está nem afirmando e nem negado o nexo de causalidade. 4.1. EXAMES AD CAUTELAM A realização dos exames de lesões corporais em pacientes acompanhados pela autoridade policial não pode estar baseada somente na negativa de lesões por parte do periciando. Como parte do exame físico, a inspeção corporal deve ser feita da forma mais completa possível, dentro da prudência e da segurança que a ocasião exigir. Durante a realização do exame, o custodiado não pode estar acompanhado de escolta nem algemado, salvo nos casos em que a segurança do perito esteja em risco. A ilustração das lesões, por meio de gráficos ou fotografias fica a critério do perito, sendo recomendada nos casos em que ajudem a esclarecer, complementar e facilitar a interpretação dos laudos. 4.2. EXAMES DE LESÕES CORPORAIS Deverá ser realizado nos casos de lesões corporais que apresentam algum dos resultados previstos nos parágrafos 1°, 2° e 3° do artigo 129 do Código Penal ou nos casos de lesões leves se a autoridade policial ou judiciária solicitar. Exame complementar de lesão corporal: deverá ser realizado quando, depois de realizado o primeiro exame, resultarem pendentes as respostas aos quesitos 4°, 5°, 6°, 7° ou 8°. Para responder ao quarto quesito, o periciando deverá retornar decorridos trinta dias após o evento. A marcação do retorno deverá ser feita pelo perito, quando do exame inicial. 26 Conforme Resolução CFM n° 1635/2002: “é vedado ao médico realizar exames médico-‐periciais de corpo de delito em seres humanos no interior dos prédios e/ou dependências de delegacias, seccionais ou sucursais de Polícia, unidades militares, casas de dentenção e presídios. Essa resolução também tem força de lei. No caso de requisição por parte de delegado de polícia ou autoridade judiciária deve o perito justificar-‐se perante as referidas autoridades do mesmo modo. Esta resolução define também que “é vedado ao médico realizar exames médico-‐periciais de corpo de delito em seres humanos contidos por meio de algemas ou qualquer outro meio, exceto quando o periciando oferecer risco à integridade física do médico perito”. Quando o periciando se negar a realizar os testes neurológicos para a avaliação da capacidade psicomotora ou a retirar toda a roupa para a realização do exame de lesão corporal, o exame pericial deverá ser descrito com os achados que puderam ser identificados, ficando consignado no laudo as condições em que este exame foi realizado. O exame de lesões corporais é realizado com a finalidade de se constatar vestígios de ofensa à sua integridade corporal, ou à sua saúde, provocada por ação de energias vulnerantes. Recomenda-‐se agrupar as lesões conforme sua classificação, descrevendo-‐as em sua localização, tamanho, número e forma, no sentido crâniocaudal, medial para lateral e de anterior para posterior. Todas as lesões observadas devem ser descritas, mesmo as que não se relacionam diretamente com o evento em questão. Deve-‐se atentar para as repercussões funcionais, transitórias ou permanentes, provocadas pelo agente vulnerante no funcionamento do organismo do lesionado, a restrição de movimentos, a presença de hipotrofias musculares, as assimetrias, a utilização de próteses e/ou órteses e alterações da marcha. O ambiente de exame deve ser bem iluminado e, quando possível, as lesões devem ser documentadas com fotografias e gráficos. O exame do periciando deverá ser realizado sem a presença de outras pessoas, salvo quando se fizer necessária a presença do acompanhante. O resultado do exame deverá ser informado apenas ao solicitante da perícia por meio de laudo médico-‐legal. 4.3. CONCEITO DE LESÕES CORPORAIS CONCEITO: ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem. E a saúde, obviamente é física e psíquica. Lesão, para medicina legal, é qualquer alteração ou desordem da normalidade, de origem externa e violenta, capaz de provocar um dano pessoal em decorrência de culpa, dolo, acidente ou autolesão. A distinção entre causa e concausa é importante: concausas são outras consequências independentes do ferimento produzido, anteriores ou posteriores à agressão. Fatores preexistentes ou supervenientes são susceptíveis de 27 modificar o curso natural do resultado, fatores esses que o agente desconhecia ou não podia evitar. As lesões corporais dividem-‐se em dolosas e culposas, e somente as primeiras têm a subdivisão de LEVES, GRAVES E GRAVÍSSIMAS. LESÕES LEVES Seu conceito é tido como de exclusão, isto é, as lesões leves não apresentam nenhum resultado estabelecido nos parágrafos 1°, 2° e 3° do artigo 129 do Código Penal. Sua pena é de três meses a um ano de detenção. Em geral, são pequenos danos superficiais, comprometendo apenas a pele, a tela subcutânea e pequenos vasos sanguíneos. Têm pouca repercussão orgânica e recuperação rápida. Em se tratando de lesões corporais leves, dispensa-‐se o exame médico legal, como está evidente no artigo 77, #1. Nestes casos, a perícia pode ser substituída por relatório do médico assistente. LESÕES GRAVES INCAPACIDADE para as ocupações habituais por mais de 30 dias: não necessita ser total, pode ser parcial. Deve ser real, não uma incapacidade sugerida. Necessita de uma cura clínica. A cura é funcional e não anatômica. O exame de sanidade deveria ser, sob o prisma do ideal, feito no 31° dia após a data do delito. PERIGO de vida: probabilidade concreta e iminente de um êxito letal. Exige-‐se uma realidade palpável para se comprovar o mesmo. Decorre de um diagnóstico e não de mero prognóstico de peritos. Deve-‐se fazer a distinção entre perigo de vida e risco de vida. Este último é uma probabilidade remota, condicionada a possíveis complicações e meramente presumido. É uma hipótese. Para haver o perigo de vida, os sintomas devem ser tão graves e evidentes que a vida esteja inquestionavelmente ameaçada. DEBILIDADE permanente de um membro, sentido ou função: enfraquecimento ou redução na capacidade de uso. Deve ser permanente. Desclassifica-‐se o crime de lesão corporal gravíssima para grave quando ocorrer ablação ou inutilização de apenas um dos elementos componentes de determinada função ou sentido. No caso de perda dos dentes, os peritos quando respondem aos quesitos relativos à debilidade e à perda funcional, nesse particular, levam em conta apenas os índices mastigatórios relativos às peças dentárias lesadas. Se a lesão não chegar a 3% de redução da capacidade funcional, considerando o individuo como um todo, é lesão leve. Entretanto, se a debilidade permanente ultrapassar o limite teórico dos 70%, deve ser considerada como perda e, portanto, lesão gravíssima. Debilidade: o enfraquecimento funcional que a pessoa sofre em relação à si próprio. 28 ACELERACÃO do parto: na verdade é parto prematuro. Se o feto morrer antes, durante ou após o parto, a lesão é gravíssima, pois resultou em aborto. LESÃO GRAVÍSSIMA INCAPACIDADE PERMANENTE para o trabalho: é a invalidez total e permanente. Na incapacidade permanente, o ofendido deve ficar privado da possibilidade física ou psíquica, de aplicar-‐se a qualquer atividade lucrativa. ENFERMIDADE incurável: hemiplegia e a cegueira permanente. Moléstia, doença e afecção (são exemplos de moléstia a lepra e a tuberculose; de doença o diabetes e o hipertireoidismo e de afecção a arterite e a artrite). PERDA ou inutilização de membro, sentido ou função: é uma contingência mais séria que acarreta um dano em grau máximo em sua funcionalidade. DEFORMIDADE permanente: deformidade duradoura, para a qual não existe reparação. O dano estético é antes de tudo um dano moral. Como exemplos podemos citar lesões faciais permanentes (compreendem desde a linha frontal superior até o bordo inferior da mandíbula e lateralmente, incluindo as orelhas. Não importa a parte do corpo em que esteja localizada a deformidade. A perda dos incisivos, principalmente dos superiores, contribui também de forma negativa na emissão das palavras. ABORTO: lesão gravíssima, qualquer que seja a idade do feto. Chama atenção especial o aborto preterdoloso (empregar violência contra mulher cuja gravidez não ignora ou é manifesta, causando-‐lhe o abortamento). LESÕES CORPORAIS SEGUIDAS DE MORTE: aqui, o agente, alheio ao dolo, lesa a vítima, produzindo-‐lhe a morte e as circunstâncias evidenciam que ele não assumiu o risco do desfecho nem o quis. A ação é dolosa, mas o resultado é culposo. O dano produzido não está relacionado com a vontade do agente. Seu propósito era de ferir de modo insignificante. A estrutura básica do laudo compreende os seguintes itens: 1. Preâmbulo: hora, dia, mês, ano e a cidade em que a perícia foi realizada, nome da autoridade requisitante, nome do médico-‐legista, nome do diretor do IML, nome do exame solicitado e a qualificação do periciando. 2. Quesitos: O laudo de Lesões corporais do IML-‐DF é composto dos seguintes quesitos: 1. Há ofensa à integridade corporal ou à saúde? 2. Qual o instrumento ou meio que o produziu? 3. Foi produzido por meio de veneno, fogo, explosivo ou tortura, ou outro meio insidioso ou cruel? (especificar) 29 4. Houve perigo de vida? 5. Resultou em incapacidade para as ocupações habituais por mais de trinta dias? 6. Resultou em debilidade permanente de membro, sentido ou função, ou aceleração de parto? (especificar) 7. Resultou em incapacidade permanente para o trabalho, enfermidade incurável, perda ou inutilização de membro, sentido ou função, deformidade permanente ou aborto? (especificar) 3. Histórico: relato do periciando sobre o que, quando e como ocorreu o fato. Deve-‐se usar os termos relatados pelo periciando. O histórico poderá nortear o perito a respeito do estabelecimento dos nexos causal e temporal entre as lesões encontradas e o fato ocorrido. 4. Descrição: todas as lesões encontradas devem ser descritas detalhadamente, utilizando-‐se a terminologia anatômica, quanto às suas características de tamanho, número, forma e localização. Se necessário, para melhor compreensão da magnitude das lesões, estas devem ser documentadas por fotografias ou gráficos. As lesões que não guardam relação com o fato delituoso, quando existirem serão relatadas à parte. 5. Discussão: o perito pode estabelecer nexo causal entre as lesões e o fato ocorrido. Anotar todos os exames e relatórios médicos trazidos pelo periciando, indicando o nome e CRM do médico. Deve também informar a necessidade de exame complementar e/ou solicitar novos relatórios para a conclusão da perícia. 6. Conclusão: o perito deve informar de forma sintética a natureza das lesões encontradas, se elas estão em evolução ou cicatrizadas e se deixaram sequelas. 7. Resposta aos quesitos: os seguintes termos são utilizados no nosso instituto: 1. SIM (quando tem convicção de que ocorreu o que o quesito pergunta) 2. NÃO (quando tem convicção de que não ocorreu o que o quesito pergunta) 3. SEM ELEMENTOS (quando não tem convicção para responder nem sim, nem não ao que o quesito pergunta) 4. PREJUDICADO (quando a pergunta que o quesito faz não se aplica àquela situação, ou quando a resposta anterior prejudica a resposta do quesito seguinte) 5. AGUARDAR (quando a resposta depende de exame laboratorial, da juntada de documentos médicos ou da evolução da lesão, com o objetivo de reunir os elementos necessários para responder ao quesito) O laudo pericial será elaborado no prazo máximo de 10 dias, podendo este prazo ser prorrogado, em casos excepcionais, a requerimento dos peritos (redação dada pela Lei nº 8.862, de 28.3.1994). Os laudos serão encaminhados à autoridade requisitante por meio da Seção de Protocolo do Instituto. 30 4.4. CASOS DE DPVAT A Lei nº 6194, de 19 de dezembro de 1974, dispõe sobre Seguro Obrigatório de Danos Pessoais causados por veículos automotores de via terrestre, ou por sua carga, a pessoas transportadas ou não. A perícia do DPVAT tem alcance essencialmente administrativo. De acordo com a Lei nº 6.194/74, art 5º §5º. O Instituto de Medicina Legal da jurisdição do acidente ou da residência da vítima deverá fornecer, no prazo de até 90 (noventa) dias, LAUDO A VITIMA com a verificação da existência e quantificação das lesões permanentes, totais ou parciais. Art. 3º § 1o . No caso da cobertura de que trata o inciso II do caput deste artigo, deverão ser enquadradas na tabela anexa a esta lei as lesões diretamente decorrentes de acidente e que não sejam suscetíveis de amenização proporcionada por qualquer medida terapêutica, classificando-‐se a invalidez permanente como total ou parcial, subdividindo-‐se a invalidez permanente parcial em completa e incompleta, conforme a extensão das perdas anatômicas ou funcionais, observado o disposto abaixo: (incluído pela Lei nº 11.945, de 2009). (Produção de efeitos). I -‐ Quando se tratar de invalidez permanente parcial completa, a perda anatômica ou funcional será diretamente enquadrada em um dos segmentos orgânicos ou corporais previstos na tabela anexa, correspondendo a indenização ao valor resultante da aplicação do percentual ali estabelecido ao valor máximo da cobertura (incluído pela Lei nº 11.945, de 2009). (Produção de efeitos). II -‐ Quando se tratar de invalidez permanente parcial incompleta, será efetuado o enquadramento da perda anatômica ou funcional na forma prevista no inciso I deste parágrafo, procedendo-‐se, em seguida, à redução proporcional da indenização que corresponderá a 75% (setenta e cinco por cento) para as perdas de repercussão intensa, 50% (cinquenta por cento) para as de média repercussão, 25% (vinte e cinco por cento) para as de leve repercussão, adotando-‐se ainda o percentual de 10% (dez por cento), nos casos de sequelas residuais (incluído pela Lei nº 11.945, de 2009). (Produção de efeitos). Art. 32. A Lei no 6.194, de 19 de dezembro de 1974, passa a vigorar acrescida da tabela anexa a esta lei. (Produção de efeitos). 31 ANEXO (art. 3o da Lei no 6.194, de 19 de dezembro de 1974) Danos corporais totais Repercussão na íntegra do patrimônio físico Percentual da perda Perda anatômica e/ou funcional completa de ambos os membros superiores ou inferiores Perda anatômica e/ou funcional completa de ambas as mãos ou de ambos os pés Perda anatômica e/ou funcional completa de um membro superior e de um membro inferior Perda completa da visão em ambos os olhos (cegueira bilateral) ou cegueira legal bilateral Lesões neurológicas que cursem com: (a) dano cognitivo-comportamental 100 alienante; (b) impedimento do senso de orientação espacial e/ou do livre deslocamento corporal; (c) perda completa do controle esfincteriano; (d) comprometimento de função vital ou autonômica Lesões de órgãos e estruturas crâniofaciais, cervicais, torácicos, abdominais, pélvicos ou retroperitoneais cursando com prejuízos funcionais não compensáveis de ordem autonômica, respiratória, cardiovascular, digestiva, excretora ou de qualquer outra espécie, desde que haja comprometimento de função vital Danos corporais segmentares (parciais) Percentuais Repercussões em partes de membros superiores e inferiores das perdas Perda anatômica e/ou funcional completa de um dos membros superiores e/ou de uma das mãos 70 Perda anatômica e/ou funcional completa de um dos membros inferiores Perda anatômica e/ou funcional completa de um dos pés 50 Perda completa da mobilidade de um dos ombros, cotovelos, punhos ou dedo Polegar 25 Perda completa da mobilidade de um quadril, joelho ou tornozelo Perda anatômica e/ou funcional completa de qualquer um dentre os outros dedos da Mão 10 Perda anatômica e/ou funcional completa de qualquer um dos dedos do pé Danos corporais segmentares (parciais) Percentuais Outras repercussões em órgãos e estruturas corporais das perdas Perda auditiva total bilateral (surdez completa) ou da fonação (mudez completa) ou 50 da visão de um olho Perda completa da mobilidade de um segmento da coluna vertebral exceto o sacral 25 Perda integral (retirada cirúrgica) do baço 10 32 Algumas decisões judiciais são importantes para o conhecimento dos peritos médico-‐legistas, a saber: Agravo de Instrumento. TJPR. 2ª Vara Cível Relator: Juiz Sérgio Luiz Patitucci-‐ Curitiba/ PR. 15/07/2012 O Instituto Médico-Legal é um órgão estatal mal aparelhado e deficitário, não sendo possível obriga-lo a prestação de mais este encargo, que ao final só se presta ao interesse da empresa seguradora. Assim, por se tratar de seguro privado, não se pode utilizar de um órgão público - Instituto Médico-Legal- para a expedição do laudo. Sabe-se que o IML, tanto da Capital como do interior, onde presta atendimento, o serviço é precário, pela falta de pessoal e equipamentos, onde os profissionais trabalham além da sua capacidade para o atendimento das ocorrências policiais e do juízo criminal. Assim, em ajuizando a vítima ação de cobrança, torna-se desnecessário a realização de perícia pelo IML, pois a perícia judicial é muito mais abrangente e permite o contraditório, inclusive com a indicação de assistente pelas partes. Ademais os laudos fornecidos pelo IML respondem aos quesitos de interesse da área criminal, sem definição do grau de invalidez, sendo, portanto incompleto para a formação do conjunto probatório em ação de cobrança na esfera cível. A Lei no 12.030/2009. Art. 2º-‐ fala sobre a autonomia técnica, científica e funcional do perito oficial. Acrescenta: As perícias do DPVAT nas ações judiciais são feitas por: -‐ perito judicial nomeado pelo juiz, ou -‐ Instituto Médico-‐Legal quando nomeado pelo juiz “Em juízo tal matéria é disposta pelo CPC, que estabelece as regras como esta deve ser apurada, não sendo então necessário que isto se faça por aquele órgão oficial (IML), pois o juiz pode se servir de perito de sua confiança e do outros meios de prova.” TJ/PR -‐ Recurso 23/03/2012 Relator: Francisco Luiz Macedo Júnior O laudo de DPVAT deve apresentar os seguintes itens: 1. histórico resumido, mas sem omitir a data do acidente e o registro das informações de documentação médica que possam comprovar nexo causal entre o acidente e as sequelas presentes; 2. Descrição; 3. Conclusão, mencionando de forma objetiva a 33 questão do nexo causal e a caracterização da sequela. As perícias serão realizadas por solicitação de autoridade competente. Em relação ao nexo causal, a única forma de defini-‐lo é por meio de um “documento de ligação” como, por exemplo, um boletim com a data correspondente a do acidente no qual sejam descritas lesões compatíveis com as sequelas observadas ao exame atual. As informações relevantes de tal documento devem ser transcritas no laudo pericial. Em relação ao grau de invalidez, deverão ser usadas expressões da TABELA PARA CÁLCULO DE INDENIZAÇÃO POR INVALIDEZ PERMANENTE, anexada ao quadro. Com base no exame físico e nos documentos recebidos, algumas conclusões possíveis quanto ao grau de invalidez são: As alterações observadas ao exame físico de XXXX representam uma INVALIDEZ......... (Tabela). Outrossim, os elementos disponíveis indicam que há nexo causal entre o alegado incidente e as sequelas (ou lesões) descritas. As alterações observadas ao exame físico de XXXX representam uma INVALIDEZ ........ (TABELA). Contudo os elementos disponíveis são insuficientes para estabelecer nexo causal entre o alegado acidente e as sequelas (ou lesões) observadas ao exame físico. Considerando que os elementos disponíveis são insuficientes para o diagnóstico definitivo no presente caso, recomendamos que XXXX seja submetido a novo exame, devendo trazer cópias de todos os documentos médico-hospitalares relativos ao caso. Ao exame físico de XXXX não foram observadas alterações determinantes de invalidez. 4.5. LAUDOS INDIRETOS O laudo indireto é solicitado ao Instituto de Medicina-‐Legal pelas autoridades competentes, quando da impossibilidade do periciando comparecer perante os peritos de ofício ou quando já houver decorrido prazo suficientemente longo para descaracterizar as lesões ocorridas no fato delituoso. Esta prova origina-‐se da constatação ou não das lesões sofridas pelas vítimas, obtidas de prontuários médicos, relatórios médico-‐hospitalares, boletins de atendimento médico, exames complementares etc. Segundo o Código de Ética Médica, é vedado aos leigos o acesso a estas informações, portanto, se depreende que tanto hospitais, como clínicas ou médicos particulares, deverão enviar os documentos solicitados diretamente aos peritos designados para a elaboração do laudo indireto. 34 De modo geral, o laudo indireto respeita os mesmos critérios utilizados na confecção do laudo direto, constando de histórico, descrição das lesões, discussão e conclusão, seguidos da resposta aos quesitos formulados. No histórico deve conter obrigatoriamente a identificação da autoridade requisitante, bem como a informação de que se trata de um exame indireto, bem como as circunstâncias que motivaram a requisição da peça pericial. Na descrição deverá constar obrigatoriamente a origem das informações obtidas, ou seja, a entidade hospitalar que forneceu o relatório, bem como o médico que assina tal relatório. Deverá ser elaborada por meio de transcrição direta dos dados fornecidos. Na discussão e conclusão, o perito deve deixar bem claro que não examinou a vítima e que baseou suas conclusões e respostas tão somente nas informações colhidas de modo indireto e que em nenhum momento atendeu ou examinou as vítimas. O perito deve ressaltar que seu parecer não é definitivo e que pode estar sujeito às modificações ditadas pela evolução, complicações inesperadas ou fatos que porventura não estejam consignadas nas peças fornecidas para análise. Finalmente, na resposta aos quesitos, os mesmos devem ser respondidos sempre que possível de modo claro e conciso. Quando os documentos apresentados não fornecerem dados suficientes para uma resposta precisa, o perito deverá consignar que não possui elementos suficientes para responder e que necessita de exame direto para a resposta de alguns quesitos. A necessidade de exame direto também se faz, nos casos em que o perito precisa verificar a evolução das sequelas, incapacidades e resolução de algum problema crônico. Também podem ocorrer perícias indiretas de óbitos em que não foi feita a necropsia no IML e, para isso, o perito deverá se valer de todas as informações de prontuários e atendimentos médicos ou até mesmo laudos necroscópicos, realizados em outras instituições. 4.6. PERÍCIAS EXTERNAS Considera-‐se exame externo aquela perícia cuja realização deverá ser feita fora das dependências do IML, normalmente em hospitais ou residências. As perícias externas podem ter caráter eletivo ou de urgência. Todas as perícias externas são feitas pelos peritos pertencentes à equipe de Perícia do Vivo. As perícias externas urgentes geralmente compreendem casos de pessoas internadas, que necessitam de tratamento médico e que não podem se deslocar 35 para o IML, nas quais se faz necessária uma avaliação pericial (ex. violência sexual, maus tratos). A urgência se faz necessária para não ocorrer perda de elementos objetivos de interesse pericial. 4.7. EXAME PARA VERIFICAÇÃO DE IDADE A estimativa da idade em pessoas vivas é uma área recente na medicina legal. Em muitos países, a idade válida para a responsabilidade varia de 14-‐22 anos. Na faixa etária mais elevada, o mais frequente é se a pessoa alcançou 60-‐65 anos. Em março de 2001, foi criado, em Berlim, o Interdisciplinary Study Group on Forensic Age Diagnostics, que publica diretrizes para o diagnóstico de idade em pessoas vivas, com objetivos criminais, civis, procedimentos de pensão. No caso dos adultos, há três categorias de métodos, distinguidos pela precisão de seus resultados: 1. Entre os métodos muito bons: racemisação do ácido aspártico na dentina é o melhor, com estimativa de erro de 2,1 anos. Outro bom método é contar as camadas de crescimento do cimento dentário (estimativa de erro de 4 anos). 2. O grupo de métodos bons inclui o exame combinado de várias características histológicas do osso e o exame combinado (histológico, radiológico e macroscópico) dos dentes. Estimativa de erro de 6-‐8 anos. 3. O terceiro grupo de métodos, não muito bons são os métodos combinados, proposto por Nemeskéri, a avaliação da sínfise pélvica ou da extremidade medial da clavícula. Erros de até 10 anos. O grupo recomenda que, para a estimativa da idade sejam feitos: 1. Exame físico, com medidas antropométricas, sinais de maturação sexual e qualquer dado relativa à alteração do desenvolvimento; 2. Exame de raios-‐x da mão esquerda; 3. Exame dental com detalhes do estado de dentição e radiografia panorâmica. Em adição, se a análise do raios-‐x da mão achou que os ossos da mão estão totalmente desenvolvidos, um exame radiológico ou tomográfico da parte medial da clavícula é recomendado para estabelecer se a pessoa atingiu 21 anos de idade. Genival Veloso recomenda a avaliação dos seguintes parâmetros: aparência (sem precisão); pele (importância pequena, reside na formação de rugas – aos 20-‐30 anos, surgem na comissura externa das pálpebras, e a seguir nas regiões nasobaliais e após os 30 anos, surgem na parte anterior do tragus; pelos (pubianos aos 13 no sexo feminino e 13-‐15 no masculino, depois de dois anos aparecem nas axilas); globo ocular (arco senil ou lipídico, faixa acizentada e periférica da córnea, presente em 20% dos quadragenários e 100% dos octagenários, sendo mais constante no sexo masculino e em algumas patologias (diabetes, hipertensão arterial, carências vitamínicas); dentes (fórmula dentária 16/16 pressupões idade superior a 18 anos, 14/14 idade entre 14-‐18 anos e 12/12 menor de 14 anos); radiografia dos ossos (O núcleo da epífise radial surge 36 em torno do 18-‐24º mês de vida; da ulna (entre 5-‐8 anos). O escafóide surge entre os 8-‐9 anos, o psiforme dos 10-‐13 anos, o semilunar e o piramidal (4-‐7 anos), trapézio e trapezóide (4-‐5 anos). A soldadura das epífises ocorre dois anos mais cedo nas mulheres (rádio entre 18-‐19 anos nas mulheres e 20-‐21 anos nos homens), na ulna da mulher entre 17-‐18 anos e no homem entre 19-‐20 anos); suturas do crânio-‐apagamento (médio frontal com 2-‐8 anos, coronal com 25-‐50 anos, biparietal com 20-‐40 anos, parieto-‐ocipital em torno dos cinquenta anos e temporoparietal entre 30-‐80 anos). O ângulo mandibular também pode ser utilizado. Para Hygino a determinação da idade nos vivos é necessária nos casos de estabelecer os limites de maioridade penal e civil. Os elementos a serem pesquisados sofrem influência de vários fatores. Existe um tipo hereditário de nanismo (progéria) em que o individuo novo apresenta pele enrugada e aspecto senil. O mesmo envelhecimento precoce surge nos albinos. Além disso, a exposição prolongada ao sol antecipa o aparecimento de rugas e condiciona o aparecimento de pequenas lesões pré-‐malignas, chamadas de ceratose actínica ou senil. A análise da pele tem sua importância pela presença e distribuição dos pelos, presença de rugas e alterações pigmentares. O esqueleto e a dentição são os elementos mais fidedignos, do ponto de vista pericial. O exame do esqueleto é feito pela identificação dos pontos de ossificação e pelas cartilagens de crescimento. Na adolescência são muito importantes as metáfises dos ossos longos e a fusão dos pontos de ossificação do ilíaco. Hermes divide a estimativa da idade em periciandos desde a vida intrauterina (vernix caseoso no quinto mês, pregas palmares e plantares), levando em consideração pelos, índice de Capurro (exame somático e neurológico que faz a estimativa da idade gestacional do feto); fórmula de Balthazard-‐Dervieux (idade fetal (em dias)=comprimento fetal (cm) x 5,6. Existe uma tabela, cujos parâmetros são os pontos de ossificação primitivos, podendo-‐ se estimar a idade do feto. O teste de Voluter (radiografia em perfil do crânio, com objetivo de medir os diâmetros da sela túrcica), serve para estimar faixas etárias muito amplas, como 12-‐16, 16-‐20, e 20-‐60 anos). Também considera o exame radiográfico do cotovelo, o apagamento das suturas cranianas, sendo que a face externa apaga-‐se antes e a face interna mais tardiamente. A sutura que se apaga mais tardiamente é a temporoparietal. Existem algumas tabelas que levam em consideração peso e estatura, mas são muito variáveis. Em suma, hoje, os achados de sinais de maturidade de três sistemas de desenvolvimento independentes são combinados para adquirir o máximo possível de precisão diagnóstica e para aumentar a precisão da estimativa. 1. Exame físico, incluindo medidas antropométricas, inspeção de sinais de maturidade sexual e, ao mesmo tempo, oferecendo a oportunidade de diagnosticar doenças que podem ter impacto na maturação. 2. Exame dentário, que inclui inspeção da cavidade oral e radiografia panorâmica. 3. Sinais de maturidade de desenvolvimento do esqueleto, com raios-‐x da mão esquerda e raios-‐x ou tomografia da clavícula. 37 Algumas alterações na face e no crânio são importantes durante a vida: o nariz aumenta e mostra um ligeiro direcionamento para baixo, os lábios movem-‐ se para baixo, achatam-‐se e encompridam-‐se e as orelhas ficam mais compridas. O esqueleto facial desenvolve uma convexidade que ressalta alguns elementos do rosto. Dois outros trabalhos foram publicados recentemente: análise das alterações da proteína do humor vítreo, pelos processos oxidativos, que ocorrem com o passar do tempo (Kumagai et cols) e estudo do desenvolvimento do terceiro molar, na Espanha (Martin-‐De Las Heras). 4.8. EXAMES EM VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL Fatores como gestação ou menstruação não são impedimentos para a realização de exames de conjunção carnal, verificação de aborto, nem para eventuais coletas de material. Estas condições devem ser mencionadas no laudo, na descrição do exame. Os exames de sexologia forense demandam uma estrutura adequada para a sua realização. Nos consultórios destinados a estes tipos de exames devem constar: balança, biombo, mesa ginecológica, escada para subir à mesa, esfignomanômetro, espéculos vaginais, estetoscópio, fita métrica, foco, lençol descartável, luvas de procedimento, pia para lavagem das mãos, recipiente para coleta de urina, sabonete, iluminação adequada e material para coleta de secreções como envelopes com lacre, fixador de esfregaço citológico, lâminas de vidro para coleta de material, suporte para lâmina e swabs esterilizados com ponta de algodão. O exame de sexologia forense deve ser obrigatoriamente realizado com a presença de um atendente auxiliar na sala, preferencialmente do sexo feminino. Antes do exame a pericianda deve ser pesada e medida, verificada sua idade, seu estado nutricional e compleição física, bem como se há alguma deficiência física ou mental. Qualquer sinal de violência efetiva deve ser registrado no laudo. 4.8.1. EXAMES DE PESQUISA DE CORPO ESTRANHO EM CAVIDADES Body packers (mulas) são contrabandistas que dissimulam drogas (cocaína, heroína, maconha, haxixe, anfetaminas etc) em cápsulas, preservativos, sacos plásticos, luvas etc. em várias cavidades anatômicas ou orifícios corpóreos. A boca, reto, trato gastrointestinal, orelha e vagina são reportados como lugares utilizados. Body stuffer é definido como um sujeito portador de corpos estranhos, após a ingesta compulsiva desses para não ser flagrado por agentes da lei. Habitualmente estes ingerem quantidades muito menores dessas substâncias, mas com revestimentos inadequados para a ingestão e risco maior de rotura. Alguns autores atribuem o termo body pusher às pessoas que escondem pacotes com a droga no reto ou na vagina. 38 A substância psicotrópica mais frequentemente associada aos body packers é a cocaína, um alcaloide psicoestimulante obtido da planta Erythroxylon coca. Sua vida média é de 30-‐90 minutos, sendo metabolizada por enzimas plasmáticas e hepáticas em compostos hidrossolúveis que são excretados na urina. O tráfico internacional usa desse tipo de transporte (body-packers) mais frequentemente e há vários relatos de casos fatais por rompimento da embalagem. No Distrito Federal, ainda é rara a ocorrência de casos fatais, sendo mais comum o transporte de pequenas quantidades de drogas, escondidas em cavidades naturais, principalmente de mulheres, com a intenção de transportar drogas para dentro de presídios. No caso dos body packers, o número de pacotes deglutidos oscila entre 2 e 200, média de 100, com um peso total entre 750 e 1300 g de droga. Geralmente os pacotes são deglutidos e cada um contém em média 10 g, com altos índices de pureza da droga (75-‐99%). As drogas são acondicionadas em pequenos pacotes, usualmente embalados em celofane, látex, preservativos, sacos plásticos, folhas de alumínio etc. Geralmente é um homem entre 20 e 40 anos de idade com história característica: retorno de países suspeitos, viagens repetidas e alto perfil para drogas. Alguns indivíduos ingerem medicação anticolinérgica e opioides (sulfato de atropina, escopolamina) para inibir a peristalse intestinal e consequentemente a evacuação. Esses, uma vez alcançado os seus destinos, usam laxativos orais ou enemas para expulsar os pacotes ingeridos. Os pacotes têm em média 12 g, quando a liberação de 1 a 3 g já é suficiente para a morte visto que, o grau de pureza destas é usualmente 5-‐8 vezes maior do que a droga vendida nas ruas. Altas concentrações sanguíneas de cocaína e seus derivados confirmam a morte por overdose. A cocaína é rapidamente absorvida e degradada depois de ingerida oralmente. A absorção máxima geralmente ocorre após 30 minutos, quando chega ao duodeno (meio alcalino). Diferente da cocaína, seus metabólitos (benzoilecgonine e ecgonine metilester) são excretados lentamente pelo corpo e aumentam a pressão sanguínea pelos seus efeitos simpaticomiméticos, criando sérias complicações cardiovasculares. A dose letal mínima estimada é de 1,2 g via oral, mas pessoas susceptíveis morrem com 30 mg quando a droga é aplicada em mucosas. Os usuários crônicos podem tolerar até 5 g/dia. As embalagens são preparadas para aguentar o trânsito intestinal. A intoxicação por cocaína manifesta-‐se como uma síndrome simpaticomimética, com taquicardia, hipertensão, agitação leve, midríase e sudorese excessiva. Intoxicações mais severas podem produzir convulsões, agitação severa, hipertermia e arritmias. Além destas alterações, podem ocorrer fenômenos oxidativos, resultando na formação de substâncias altamente tóxicas tais como aminocromos e radicais livres, que causam sobrecarga de cálcio 39 intracelular e dano da célula miocárdica. Esse processo de oxidação causa uma necrose da célula miocárdica não relacionada a isquemia, e sim ao processo oxidativo, responsável por arritmias malignas. O diagnóstico destes suspeitos é feito pela história (quando referida), pela sintomatologia (quando ocorre a rotura de algum destes pacotes), pelos exames de imagem (ultrassonografia e raio-‐x simples ou contrastado) e pelos exames toxicológicos. A radiografia simples de abdome é considerada a técnica diagnóstica de eleição, possui uma sensibilidade de 75-‐95%. Geralmente são vistos múltiplos corpos radiopacos, bem definidos, densos e homogêneos, ovais ou cilindricos e rodeados por uma imagem radiolúcida (ar entre as camadas do envoltório). A tomografia computadorizada tem taxas de erro inferiores a 4%. A ressonância magnética não é recomendada, pois os pacotes contém pouca quantidade de água. A determinação de cocaína e metabólitos na urina tem sensibilidade geral de 37-‐78%; pode revelar valores positivos, inclusive com pacotes íntegros, por difusão entre as membrans do envoltório ou resíduos da substância nos pacotes. A negatividade da análise urinária não exclui o diagnóstico de body packer. A presença de pacotes no cólon não é perigosa, pois há poucas enzimas e não há muita turbulência. Geralmente a rotura ocorre no estômago ou duodeno. Em casos suspeitos justifica-‐se o exame físico, teste de urina e raios-‐x de abdome. Testes de urina podem dar resultados falsos negativos. A ultrassonografia é um exame menos invasivo. A apresentação dos suspeitos faz-‐se de três formas: assintomáticos (na maioria das vezes-‐88%), obstrução intestinal e intoxicação pela droga (1-‐9% dos casos). Nos casos assintomáticos, o objetivo terapêutico é conseguir a evacuação de todos os pacotes e prevenir as possíveis complicações. No paciente assintomático, as laparotomias são reservadas para casos de emergência e a remoção endoscópica não é recomendada, devido ao risco de danificar uma embalagem. A eliminação espontânea é a conduta mais adequada e segura, devendo-‐se manter o paciente sob vigilância constante. A utilização de laxativos e emolientes é usada para facilitar a evacuação dos pacotes, que pode levar de 2-‐6 dias. Nos casos de drogas em cavidades naturais, principalmente a vagina, que é o tipo mais comum de dissimulação de drogas na nossa região, elas geralmente são retiradas pela própria pessoa ou por perito médico-‐legista, quando do exame ginecológico. É rara a necessidade de encaminhamento para hospitais, para retirada cirúrgica ou com emprego de fórceps obstétrico, como relatado por Benjamim e colaboradores. É importante resssaltar que o exame de verificação de presença de substância entorpecente em cavidade naturais do corpo só pode ser realizado com o consentimento do periciando. Em casos duvidosos ou em que haja negativa do periciando de submeter-‐se ao exame, o perito pode solicitar em 40 formulário próprio, disponível no SICOLA, exames radiológicos complementares que serão realizados na rede pública. Nos casos em que o periciando ou próprio médico-‐legista faz a retirada do corpo estranho, o profissional deve comunicar o ocorrido imediatamente à escolta policial e proceder à identificação do material. O médico deve emitir o laudo preliminar, entregando-‐o à escolta policial junto com o material recolhido e o formulário de encaminhamento de corpos estranhos (disponível no SICOLA). CONCLUSÃO: Nenhum sistema prisional está isento dos problemas das drogas e de seu uso. Pelo fato de serem em pequenas quantidades, são mais fáceis de esconder e difíceis de achar. A obtenção de drogas nas prisões é mais difícil que na comunidade, elas são mais caras (10-‐20 vezes) e servem como formas alternativas de pagamento de outros serviços que incluem desde prostituição, limpeza das celas, cigarros, créditos de telefone etc. Envolvem também intimidação, crime e morte. Cada prisão tem de aperfeiçoar meios para impedir a entrada de drogas. Na nossa casuística, cerca de 10% das pessoas suspeitas estavam portando drogas. Esse índice subiu consideravelmente após a aquisição e utilização de scanners corporais nas unidades prisionais do DF. Estatísticas atualizadas estão sendo elaboradas. Com o aumento do tráfico de drogas surgem cada vez mais a ocorrência de mortes súbitas devido à ingestão de pacotes de cocaína, com rotura associada. Os traficantes utilizam-‐se de pessoas (corpos) para o transporte das drogas entre países. Os casos fatais são relatados por hospitais ou ocorrem em locais (hotéis) próximos a aeroportos. Alguns contrabandistas, com receio da prisão ou desconhecimento da gravidade da sua situação, não procuram atendimento médico em tempo hábil para evitar complicações e óbito. 4.8.2. EXAMES EM CASOS DE ABORTO Os obstetras chamam de aborto o produto eliminado pelo trabalho de abortamento. Para eles, há aborto quando a interrupção da gravidez ocorre antes da 20ª semana. De acordo com a Organização Mundial de Saúde e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia é a eliminação de um produto com menos de 500 g, o que equivale mais ou menos a 20-‐22 semanas, contando-‐se a partir da data de início da última menstruação. Perante a lei, aborto é a interrupção dolosa da gravidez, à qual se segue a morte do concepto, independente da duração da gestação. Nos países onde a legislação é restritiva, a verdadeira incidência é desconhecida. Dados recolhidos avaliaram que, no mundo inteiro, são feitos cerca de 26 milhões de abortos legais e 20 milhões de abortos ilegais. No nosso país tivemos um aumento acentuado da prática de aborto, principalmente a partir dos anos 90. Entre as explicações propostas, estão o mau uso de métodos anticoncepcionais, o aumento da proporção de jovens solteiras com vida sexual ativa e de mulheres independentes sem parceiro fixo e, fundamentalmente, o 41 aparecimento de uma droga abortiva de baixo custo, alta eficiência e baixa incidência de complicações – o misoprostol. O misoprostol é uma prostaglandina E1 sintética que foi introduzida no Brasil, em 1986, como adjuvante no tratamento da úlcera péptica com o nome comercial de Cytotec. Legislação: o Código Penal Brasileiro, de 1940, caracteriza três possibilidades: o autoaborto, o aborto consentido e o aborto não consentido. Além disso, prevê a forma qualificada e estabelece os casos excepcionais em que o médico pode praticá-‐lo sem ser punido. O aborto é um crime doloso, contra a vida, de ação pública incondicionada, sujeito, portanto, a julgamento pelo tribunal de júri. A lei protege a vida humana, a pessoa humana em formação e não a vida autônoma. O crime tem que ser doloso, pois não existe previsão da forma culposa de aborto no Código Penal. A Hungria reconhece quatro elementos no tipo: dolo, gravidez, uso dos meios necessários e morte do concepto. Não constitui crime o aborto praticado por médico se não há outro meio de salvar a vida da gestante (aborto terapêutico ou necessário). Também não é crime o aborto quando a gravidez for resultado de estupro e o aborto é precedido do consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal (aborto sentimental, humanitário ou ético). As autoridades esperam dos peritos respostas às seguintes indagações: havia gravidez, se houve aborto, se o aborto foi provocado, qual o mecanismo empregado, em que época se deu a interrupção e que lesões ocorreram além do aborto. O histórico deve ser conciso e esclarecedor, que mencione dados relevantes, como: -‐ Abortou ou permaneceu grávida? -‐ Em que idade gestacional se encontrava na ocasião do incidente? -‐ A data do incidente, o que o ocasionou e sua consequência? -‐ Citar os sinais e sintomas alegados. -‐ Quais providências tomou, se procurou assistência médica? -‐ História ginecológica constando data da última menstruação, menarca, número de gestações pregressas, partos ou abortos anteriores, cirurgias ginecológicas prévias, respeitando a ordem cronológica dos fatos. O exame pericial deve considerar os seguintes pontos: 1. exame físico geral: exame das mucosas, palidez, cianose, orientação têmporo-‐ espacial e qualquer lesão corporal detectável; 2. exame físico especializado: visam basicamente atestar sinais de gravidez e lesões decorrentes do aborto. Podem ser encontrados na mulher viva e na mulher morta. 42 Mulher viva: inspeção do abdome, presença de cicatrizes, pigmentação, estrias e sua coloração; útero palpável (com suas medidas, características e consistência) ou não; presença ou ausência de batimentos cardíacos fetais; inspeção cuidadosa da genitália externa, sinais de DST, características do hímen, vulva. Exame especular: observar a parede vaginal para a pesquisa de lesões traumáticas, presença de objetos ou corpos estranhos ou restos ovulares/placentários. Descrever a característica do orifício externo do colo, se puntiforme ou fenda transversa. Mencionar presença e coloração de secreções intravaginais. É preciso lembrar que o abortamento realizado em ambiente cirúrgico por meio de curetagem uterina quase sempre é realizado com o pinçamento da porção anterior do colo uterino. Assim, espera-‐se, nesses casos, encontrar duas feridas punctórias em cada lado da porção anterior do colo uterino durante os primeiros dias após a realização do procedimento. Quando alegado o aborto, o toque deve fornecer a localização do colo, sua consistência, orificio impérveo ou pérveo para quantas polpas digitais. Exames complementares como a dosagem de betagonadotrofina coriônica podem ser utilizados para o diagnóstico de gravidez. A ultrassonografia, exame indolor, não invasivo, fornece dados importantes para o diagnóstico, avaliação e evolução da gravidez. Seu valor, nas pesquisas de aborto fica limitado, porque, na maioria das vezes, o embrião foi eliminado. Cadáver: os dados do exame externo também devem ser pesquisados no cadáver. O exame cadavérico vai permitir a análise do útero, forma e tamanho, seus componentes, restos placentários e partes do embrião. Um dado importante pode ser obtido pela pesquisa de células do sinciciotrofoblasto (parte da placenta) que se desprendem das vilosidades coriais e penetram nas veias uterinas levadas pelo sangue materno que circula nos espaços intervilositários. Essas células passam, sucessivamente, pela veia cava inferior, aurícula e ventrículos direitos, artéria pulmonar e suas ramificações. Esse fenômeno, a embolia pulmonar de células trofoblásticas pode ser muito útil nas perícias de aborto qualificado pela morte da gestante, principalmente quando tiver havido a remoção cirúrgica do útero ainda em vida. A finalidade da perícia, nestes casos, se destina a: -‐diagnosticar a existência de gravidez atual ou pregressa -‐ diagnosticar o aborto -‐ diferenciar aborto espontâneo de traumático, intencional ou decorrente de lesão corporal -‐ comprovar a prática abortiva -‐ identificar o meio causador do aborto -‐ examinar os restos fetais (necroscópico ou anatomopatológico) -‐ obter material genético fetal e materno Detecção de misoprostol: Não é possível detectar o misoprostol no plasma sanguíneo mesmo cinco minutos depois de tomar uma dose oral. O misoprostol é rapidamente metabolizado em ácido de misoprostol. O ácido de misoprostol, tem uma vida média de 20-‐40 minutos. Isto significa que depois de 20-‐40 minutos a substância perdeu metade da sua atividade farmacológica. Com 43 as técnicas de detecção atualmente disponíveis, uma dose de 600 mcg de misoprostol por via oral não é mais detectável após seis horas. Os picos plasmáticos mais altos são atingidos na administração por via sublingual, e observa-‐se um declínio mais lento após administração via vaginal, mas, independentemente da via de administração, a curta vida média requer que a coleta de sangue seja feita dentro de poucas horas após a administração. Estudos de ensaio, com pacientes controle, com técnicas especiais, tem sido testados, mas na prática diária isto não é viável. 4.8.3. ESTUPRO E CONJUNÇÃO CARNAL A partir da Lei no 1.2015/09, de 07/08/2009, passa a ser estupro tanto a conjunção carnal quanto os atos libidinosos diversos. Note que não se distingue o gênero da vítima. Portanto, o homem pode ser vítima do crime de estupro. A pena mínima foi equiparada à do homicídio simples, ou seja, 06 (seis) anos de reclusão. De acordo com a redação antiga, somente cometia estupro aquele que sujeitava a mulher, mediante violência ou grave ameaça, à conjunção carnal (cópula vagínica). Qualquer ato libidinoso diverso era considerado atentado violento ao pudor (exemplos: coito anal, sexo oral etc). Estupro de vulnerável: De acordo com a redação, ocorre o estupro de vulnerável na hipótese da prática de conjunção carnal ou ato libidinoso diverso contra menores de 14 (catorze) anos. Incorre na mesma pena quem pratica as ações descritas acima contra alguém que, por enfermidade ou deficiência mental, não tem o necessário discernimento para a prática do ato, ou que, por qualquer outra causa, não pode oferecer resistência. Elementos importantes para a perícia: -‐ realizar anamnese cuidadosa, evitando-‐se a revitimização. Recomenda-‐ se a leitura atenta do histórico da ocorrência policial antes da anamnese propriamente dita. Recomenda-‐se questionar o periciando em relação aos pontos omissos ou relevantes do histórico, evitando-‐se perguntas desnecessária; -‐ realizar a perícia sempre com a presença de uma auxiliar de enfermagem; -‐ anotar as lesões corporais (se presentes). Após a vítima estar posicionada na mesa ginecológica, deve-‐se verificar a região cervical, as mamas, raiz de coxas, glúteos, os genitais externos, períneo e hímen; -‐ detalhar as lesões encontradas e características dos órgãos; -‐ proceder à coleta de materiais e ao exame especular, se necessário. O 44 exame anal pode ser realizado com a paciente em posição genopeitoral ou pode aproveitar a posição de litotomia utilizada para o exame vagina; -‐ se houver possibilidade, usar o colposcópio para verificar as lesões himenais. Para a descrição das lesões himenais, recomenda-‐se seguir o roteiro abaixo: -‐ na descrição do hímen o primeiro espaço destina-‐se a descrever a forma (anular, septado, semilunar, presença de carúnculas hímenais etc); -‐ na descrição das roturas deve-‐se descrever a sua posição conforme os quadrantes (anterior esquerdo, posterior direito, junção dos quadrantes posteriores,.......) em relação à examinanda. A utilização da posição dos ponteiros do relógio para a descrição da localização das lesões pode ser utilizada. Para o exame correto do hímen, seguram-‐se os grandes e pequenos lábios entre as extremidades dos polegares e dos dedos médios, puxando-‐os para fora e para cima, de modo que se exponha inteiramente o hímen. Procede-‐se, a seguir, o exame da região anal e de outras possíveis regiões que tenham sido sede da prática libidinosa, descrevendo-‐se as lesões, sua sede, tamanho, número, forma e posição. No caso de suspeita de coito anal, coloca-‐se a (o) pericianda (o) em posição genopeitoral e realiza-‐se o exame das lesões macroscopicamente visíveis, em especial das regiões perianal e anal, descrevendo-‐se às lesões, sua sede, tamanho, número, forma e posição. Em casos de suspeita de deposição de secreções ou fluidos (saliva, sêmen, sangue etc) em outras regiões do corpo como, por exemplo, regiões perioral, tórax, abdome, coxa, seios, ou regiões como mordidas, pode-‐se umedecer levemente o swab com água destilada e em seguida proceder a coleta, que deverá ser realizada, utilizando-‐se, pelo menos dois swabs esterilizados para cada região. Em casos de suspeita de ter havido luta corporal entre o agressor e a vítima, deverá ser coletado material subungueal dos dedos da vítima a fim de se buscar detectar material biológico do possível agressor. Esta coleta deverá ser realizada com swab esterilizado e se, possível, com corte da extremidade das unhas. O IML-‐DF dispõe de tesouras esterilizadas para este fim, devidamente acondicionadas em pacotes esterilizados. Nos casos em que o suspeito de ter cometido crime sexual for detido em flagrante ou logo após ter cometido o delito, é possível realizar a coleta de material biológico no pênis do agressor. A coleta deve ser realizada na região do sulco balanoprepucial, com swab esterilizado, previamente umedecido com água destilada. Deverão ser coletados pelo menos dois swabs. O acondicionamento e 45 armazenamento deve ser realizado como os demais, já relatados, após secagem. Também pode ser realizada coleta de material subungueal como já descrito. No caso de material suspeito ser sêmen depositado sobre as vestes da vítima a área suspeita deverá ser recortada e enviada ao laboratório, em envelope próprio. 4.8.4. EXAMES LABORATORIAIS EM CASOS DE VIOLÊNCIA SEXUAL 1. Beta-‐hcg: dosagem da fração beta do hormônio gonadotrofina coriônica. Coleta de urina. 2. Coleta de secreção vaginal para pesquisa de espermatozóides: proceder a coleta de secreção no canal vaginal até 72 horas após o fato, e na pele, boca ou ânus, até 24 horas após o fato. Deve-‐se utilizar cotonetes, devendo introduzir delicadamente até o fundo de saco posterior, que é região natural de acúmulo. O material deve ser colocado em três lâminas (a primeira destina-‐se à leitura e a segunda, para contraprova). A terceira deve ser armazenada para eventual confronto de DNA e acondicionadas em tubetes identificados com o nome completo da vítima e o número de laudo (sem qualquer conservante e sem qualquer fixação). As mesmas secreções devem ser colhidas com swabs, para eventual confronto genético (DNA). O material deve ser secado em temperatura ambiente (4-‐6 horas), acondicionado em envelope de papel e, finalmente, em saco plástico, devidamente identificado e armazenar em geladeira. O confronto só é possível se na lâmina houver mais de 20 espermatozóides (massa crítica mínima necessária para a extração de DNA). Após o exame, a vítima deverá ser encaminhada a um serviço ginecológico de urgência para os procedimentos cabíveis nas primeiras 72 horas do ocorrido, ou seja, prevenção de doenças venéreas e contracepção de emergência. Se passadas as 72 horas, poderá ser encaminhada a um ambulatório de ginecologia ou DST-‐AIDS. 4.9. EXAME DE EMBRIAGUEZ / AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE PSICOMOTORA Segundo o artigo 277 (CBT, Lei no 9.503/97, modificado pela Lei no 11.275/2006) o suspeito de embriaguez terá de ser submetido a testes de alcoolemia, exames clínicos, perícia, ou outro exame, em aparelhos homologados pelo Cotran. Embora alguns continuem defendendo a dosagem bioquímica como melhor pârametro para se avaliar uma embriaguez, a maioria entende que a melhor forma de se apreciar com segurança uma embriaguez alcoólica é por meio do exame clínico (alterações físicas, neurológicas e psíquicas). Se o analista quer saber como se portava o indivíduo, no que diz respeito a sua capacidade de 46 se autodeterminar ou de entender o carater criminoso do fato, é muito difícil se ter tal resposta a partir de um número isolado. Tudo isto explicado por um fenômeno chamado de tolerância (depende de vários fatores constitucionais ou circunstanciais como: peso, idade, hábito de beber, estados emotivos, estafa, sono, convalescença, ritmo da ingestão da bebida, absorção gástrica e vacuidade ou plenitude do estômago). Os testes psicofísicos mais confiáveis e práticos usam o conceito da atenção dividida. Requerem que um indivíduo se concentre em duas coisas ao mesmo tempo, pois dirigir exige este tipo de atenção. O álcool significativamente reduz a habilidade da pessoa de dividir a sua atenção. Os melhores testes usam a mesma capacidade física e mental que uma pessoa usa para dirigir: processamento da informação, memória recente, julgamento e processamento, equilíbrio, visão clara, reação rápida, controle de pequenos músculos e coordenação dos membros. No exame clínico, proposto pelo prof. Genival Veloso, constam os seguintes itens: exame clínico (fácies, conjuntivas, hálito, pulsos radiais); o exame neurológico (equilíbrio, marcha, coordenação motora, articulação da palavra e nistagmo) e o exame psíquico (apresentação, orientação no tempo e no espaço, atenção, memória, curso do pensamento). O prof. Hermes Alcântara divide seu exame em dois subtipos: o subjetivo (em que se analisam a sintomatologia, as funções mentais relacionadas com a atenção, memória, raciocínio e afetividade); e o exame objetivo, que avalia sinais neurológicos como marcha ebriosa, reflexos retardados, coordenação motora comprometida (índex-‐índex, índex-‐nariz; disdiadococinesia -‐ dificuldade na realização de movimentos rápidos e opostos), sensibilidade, equilíbrio estático prejudicado (Romberg simples e combinado), fala -‐ disartria; e sinais físicos como frequência cardíaca alterada, soluções, vômitos, palidez cutânea e congestão da conjuntiva. No IML de Brasília, há um protocolo em que são verificados os seguintes parâmetros: marcha, equilíbrio estático, orientação no tempo e espaço, memória, pensamento, coordenação motora, estado emocional, elocução, hálito etílico, conjuntivas e estado das pupilas. O Manual para médicos-‐legistas do Cremesp recomenda no teste de embriaguez os seguintes itens: fácies, hálito etílico, aparência e atitude, orientação no tempo e no espaço, avaliação do pulso e avaliação neurológica (coordenação motora, por meio dos exames índex-‐índex, índex-‐nariz, movimentos finos), marcha, equilíbrio (Romberg) e sinais oculares, além dos exames laboratoriais. Nos Estados Unidos, um exame clínico foi desenvolvido em 1977, pelo National Highway Traffic Safety, chamado de The Standardized Field Sobriety Test (SFST), que é aplicado pelo agente policial e serve como instrumento de triagem de pacientes que serão encaminhados para exames de ar expirado 47 (bafômetro) ou alcoolemia. O SFST é constituído de três subtestes: nistagmo horizontal, andar e virar, e permanecer em uma perna só. Este exame, apesar das críticas, é muito utilizado e aceito em várias instâncias superiores e com sensibilidade que chega a 80-‐90%. A avaliação do nistagmo é o mais confiável na detecção do comprometimento clínico do periciando em estado de embriaguez. O teste do nistagmo (movimento involuntário da pupila), consta de três partes: 1. capacidade do olho seguir um objeto fixo, de maneira uniforme; 2. presença de nistagmo com desvio máximo do olho para fora e 3. início do movimento dentro de 45 graus do centro. O exame é feito nos dois olhos e se aparecerem quatro ou mais alterações, o periciando tem uma probabilidade grande de ter um índice de alcoolemia maior de 1,0 g/l. Deve-‐se lembrar que existem várias causas de nistagmo (fisiológicas e patológicas). Os outros dois testes são chamados de “atenção dividida”. Necessitam que o suspeito escute e siga as instruções enquanto realiza movimentos físicos. No exame de andar e virar, o suspeito é orientado a dar nove passos, calcanhar justaposto ao dedo, ao longo de uma linha reta. Depois dos nove passos, tem que virar e retornar na mesma linha. Há sete possibilidades de anormalidades: se o suspeito não mantém o equilíbrio enquanto escutando as instruções, começa antes das instruções serem iniciadas, para enquanto anda para obter equilíbrio, não toca o dedo com o calcanhar, usa os braços para manter o equilíbrio, perde o equilíbrio enquanto vira, ou realiza um número incorreto de passos. Pesquisas do NHTSA indicam que 68% dos indivíduos que exibem dois ou mais indicadores do teste terão um BAC de 1,0 g/l ou mais. No teste de levantar a perna, o suspeito é instruído a permanecer com um pé aproximadamente 15 cm acima do chão e contar em voz alta (cento e um, cento e dois) até 30 segundos. O examinador procura por indicadores de comprometimento: balançar enquanto se equilibra, usar os braços para se equilibrar ou colocar o pé no chão. Pesquisas do NHTSA indicam que 65 % dos indivíduos que exibem dois ou mais itens terão um BAC de 1,0 g/l ou mais. Realização de exames preliminares, ou seja, laudos entregues no momento do exame, está restrita aos casos para determinação de embriaguez e os exames sumários de lesões corporais. 4.9.1. CÓDIGO DE TRÂNSITO BRASILEIRO Lei no 9.503/1997: artigo 165 (infração administrativa) e artigo 306 (crime de embriaguez ao volante): sob a influência de álcool ou substância de efeitos análogos. Nível superior a 6 decigramas artigo 277: ... deveria ser submetido aos testes de alcoolemia, exames clínicos, perícia ou outro exame em aparelhos homologados pelo Detran ... 48 Resolução 81/1998 Contran: especificava os referidos exames – 1. Teste em aparelho de ar alveolar (bafômetro); 2. Exame clínico com laudo conclusivo firmado pelo médico examinador da Polícia Judiciária; 3. Exames realizados por laboratórios especializados indicados pelo órgão de trânsito competente.... Lei no 11.275/2006. Deu nova redação aos artigos 165, 277 e 302 do CTB. Artigo 165 (dirigir sob influência de álcool ou qualquer substância entorpecente ou que determine dependência física ou psíquica). Artigo 277 (... no caso de recusa do condutor à realização de exames, o agente de trânsito poderia prover provas acerca dos notórios sinais de embriaguez.... Resolução 206/2006 (Contran) disciplina o procedimento dos agentes de trânsito diante de tal situação, incluindo relatório detalhado, assinado pelo agente e por testemunhas (é como um exame clínico). Lei no 11.705/08, Lei Seca: artigo 165, dirigir sob influência de álcool ou qualquer outra substância psicoativa e o artigo 277 (qualquer concentração de álcool...). No entanto, para fins penais (artigo 306) manteve o valor de ... igual ou superior a 6 decigramas. Esta lei criou um problema, pois para efeitos penais exigia um valor laboratorial para a condenação, sendo este ainda de 6 decigramas/l, embora para sanções administrativas o limite era zero. Lei no 12.760/2012 -‐ Nova Lei Seca. Alterou os artigos 165 (infração administrativa), artigos 262, 276, 277 e 306 (penalidade criminal). A multa foi aumentada em dez vezes, com suspensão do direito de dirigir por 12 meses. No artigo 165, passa a ser .... qualquer concentração de álcool por litro de sangue ou por litro de ar alveolar sujeita o condutor às penalidades previstas no artigo 165. A infração prevista também poderá ser caracterizada mediante: imagem, vídeo, constatação de sinais que indiquem, na forma disciplicada pelo Contran, alteração da CAPACIDADE PSICOMOTORA ou produção de quaisquer outras provas em direito admitidas. O artigo 306 passa a ser: conduzir veículo automotor com CAPACIDADE PSICOMOTORA alterada em razão da influência de álcool ou de outra substância psicoativa que determine dependência. Retirou-‐se o caput do tipo penal a exigência de determinada dosagem alcoólica para a sua consumação. As formas previstas passam a ser: teste de alcolemia, exame clínico, perícia, vídeo, prova testemunhal ou outros meio de prova em direito administrativo, observado o direito à contraprova. 4.9.2. EXAME CLÍNICO Embora alguns continuem defendendo a dosagem bioquímica do alcool no sangue como o melhor parâmetro para se avaliar uma embriaguez e, até, com cifras determinadas em valores de 0,6 a 2,0 g/litro, a maioria entende que a melhor forma de se apreciar com segurança uma embriaguez alcoólica é através do exame clínico. Isto porque se passou a entender que é mais importante se determinar e avaliar as manifestações clínicas (físicas, neurológicas e psíquicas) 49 do examinado por intermédio de um raciocínio intelectivo do que se deter apenas numa simples taxa de álcool encontrada no sangue circulante ditada por uma máquina. A pesquisa bioquíca objetiva simplesmente a presença de álcool no organismo, mas não responde às indagações de como o indivíduo se revelava de acordo quanto ao seu entendimento numa ação ou omissão delituosa, considerando que há grande variação de um bebedor para outro tendo em conta a ingestão de uma certa quantidade de bebida. Sendo relativa, para cada indivíduo, a influência do álcool, prevalece a prova testemunhal sobre o laudo positivo da dosagem alcoólica. Impõe-se a solução, eis que aquela informa com maior segurança sobre as condições físicas do agente (TACRIM -AC-Juricrim - relator Correia das Neves Franceschini. Nº 2.008). Nestas condições, a caracterização de um estado de embriaguez é sempre alcançada por um critério clínico em que se procura evidenciar a capacidade de autodeterminar-‐se normalmente, revelada pelo agente ao tempo do evento criminoso, competindo ao perito averiguar se as suas condições somatoneuropsíquicas configuram ou não as especificações de sua imputabilidade. Levando em conta que uma mesma quantidade de álcool ministrada a várias pessoas pode acarretar, em cada uma, efeitos diversos, e até num mesmo indivíduo causar, em épocas diferentes, efeitos também desiguais, chega-‐se hoje à conclusão de se ter no exame clínico a melhor forma de avaliação de uma embriaguez. Tudo isto explicado por um fenômeno chamado de tolerância, tido como uma estranha forma de resistência ao álcool. Assim, tolerância é a capacidade maior ou menor que uma pessoa tem de se embriagar. A tolerância depende de vários fatores constitucionais ou circunstancias, tais como: peso, idade, hábito de beber, estados emotivos, estafa, sono, convalescença, rítmo da ingestão da bebida, absorção gástrica e vacuidade ou plenitude do estômago. Sendo assim, tudo aponta para o exame clínico como o melhor aferidor da embriaguez tida como um estágio e que jamais poderia ser definida simplesmente por meio de um resultado dado pela insenbilidade dos números e pela frieza dos aparelhos. RECUSA AO EXAME PERICIAL Em artigo publicado na Revista de Medicina Legal (http://www.revistademedicinalegal.com.br/a2.1.htm) Genival Veloso de França comenta sobre a recusa do periciando em fazer o exame pericial em casos de alcoolemia. Diz: A posição correta, respeitando o direito constitucional de que ninguém está obrigado a "produzir prova contra si próprio", é não realizar o exame, mas elaborar um TERMO 50 CIRCUNSTANCIADO DOS FATOS, inclusive com registros de todos elementos técnicos, próprios do laudo pericial, que eventualmente, tenham sido detectados durante a interlocução. Outra posição é elaborar termo circunstanciado, que tem valor de prova documental, estando apenas o perito sujeito a prestar depoimento testemunhal, uma vez que não atuou como Perito. Segundo Hermes Alcântara, a finalidade do exame de embriaguez é: na contravenção penal da embriaguez, na infração ao CBT, na situação de agravante ou atenuante da pena nos crimes cometidos em estado de embriaguez, de justa causa para dispensa de empregado e de motivo para punição de militar. O exame pode ser: Exame subjetivo: recolher a sintomatologia, as simulações e dissimulações, analisar as funções mentais relacionadas com a atenção, memória, o raciocínio, a afetividade. Exame objetivo: procura sinais de embriaguez: neurológicos (marcha, reflexos, coordenação motora, sensibilidade, fala), sinais físicos (frequência cardíaca alterada, soluços, vômitos, palidez cutânea, congestão da conjuntiva). A marcha é cambaleante ou cerebelar (ebriosa), reflexos lentos e embotados, apresenta ataxia (incoordenação dos movimentos – dedo com dedo, dedo na ponta do nariz). Equilíbrio estático prejudicado, presentes o Romberg simples e o combinado. A fala apresenta disartria, movimentos lentos e incoordenados: dismetria, aminergia e disdiadococinesia (dificuldade na realização de movimentos rápidos e opostos. Apresenta ainda sinais de desorientação no tempo e espaço, memória comprometida. Exame complementar: dosagem de álcool no sangue ou ar expirado. Os testes psicofísicos mais confiáveis e práticos usam o conceito da atenção dividida. Requerem que um indivíduo se concentre em duas coisas ao mesmo tempo. Dirigir exige este tipo de atenção. O álcool significativamente reduz a habilidade da pessoa de dividir a sua atenção em duas coisas. Mesmo sob a influência do álcool, a pessoa pode realizar uma tarefa, mas não duas. Os melhores testes usam a mesma capacidade física e mental que uma pessoa usa para dirigir: processamento da informação, memória recente, julgamento e processamento, equilíbrio, visão clara, reação rápida, controle de pequenos músculos e coordenação dos membros. Dois testes que tem se mostrado efetivos são: andar e retornar e permanecer em uma perna. 4.9.3. MODELO UTILIZADOS NO IML-DF 51 No IML-‐DF há um laudo padrão, em que são pesquisados os seguintes itens no exame clínico da embriaguez: Marcha: normal, titubeante, ebriosa, ausente Equilíbrio estático: preservado, alterado Orientação: preservada, alterada Memória: preservada, alterada Pensamento: lógico, mágico, embotado, fuga de ideias, bloqueado, prolixo Coordenação motora: preservada, alterada Estado emocional: eufórico, agressivo, exaltado, irritado, deprimido, confuso, labilidade afetiva, calmo, indiferente, ansioso, agitado, hiperativo, queixoso Elocução: logorreico, loquaz, arrastada, incoerente, normal Hálito etílico: presente, ausente Conjuntivas: normais hiperemiadas Pupilas: normais, anisocóricas Em virtude da modificação da lei, proposta pelo Contran, o IML propôs a criação de novo modelo de laudo, o que foi aceito pela Corregedoria e está em fase de criação na seção de informática, nos seguintes termos: Laudo de Exame de Corpo de Delito no_______/2014. (Avaliação de alteração da capacidade psicomotora por influência de álcool ou outra substância psicoativa que determine dependência – CTB). Os quesitos ficaram da seguinte forma: 1. O periciando apresenta alteração da capacidade psicomotora? 2. Essa alteração da capacidade psicomotora ocorreu em razão da influência de álcool ou outra substância que cause dependência? Especificar se possível. 4.10. EXAMES DE MAUS TRATOS E ABUSO SEXUAL EM CRIANÇAS Síndrome de maus tratos (battered child) é o termo usado para definir uma condição clínica em crianças jovens, que receberam lesão ou violência não acidental, em uma ou mais ocasiões, nas mãos de um adulto na posição de confiança, geralmente pais, guardadores ou parentes. Inconsistências são comuns entre a história oferecida de acidente leve e os achados físicos de grandes lesões. É um quadro de abuso e violência contra a criança, que não se limita ao espancamento, mas também inclui a negligência com as necessidades básicas da criança, assim como a abandono e o abuso sexual. Síndrome de maus tratos pode referir à criança exposta a tratamento físico inadequado, o qual impede o desenvolvimento físico, cognitivo e espiritual. 52 As que se situam na faixa etária de 0-‐4 anos são as vítimas mais frequentes, os adolescentes também, principalmente as ofensas nas esferas emocional e sexual. As principais formas são o abuso físico, a privação de alimentos e de cuidados de higiene, a administração intencional de drogas e venenos, o abuso sexual, a negligência na assistência médica, segurança e o abuso emocional. Desnutrição é frequentemente difícil de diagnosticar e é raramente observada em países industrializados. Pode estar associado com violência física ou ocorrer isoladamente. Os sinais clínicos essenciais são retardo no crescimento e ganho de peso, mas a desnutrição também causa uma série de lesões ósseas e internas, que levam a sequelas neuropsicológicas e morte. Em casos de maus tratos, as fraturas são a segunda forma mais comum de apresentação, seguida das lesões em tecidos moles. As fraturas mais comuns são as de costelas, seguidas pelas metáfises de ossos longos. Krishnan mostrou que mais de 70% das crianças vitimas de maus tratos (< 1 ano) têm múltiplas fraturas em diferentes estágios de cicatrização. Uma fratura única pode ser vista em 50-‐65% dos casos, 2-‐3 fraturas em 33% dos casos e múltiplas fraturas (>3) em 17% dos casos. Devido à aumentada vascularidade e atividade osteogênica dos ossos das crianças, eles curam mais rapidamente que os adultos. A taxa de cura em crianças menores é mais rápida. Por exemplo, em um recém-‐nascido, fraturas de diáfise femoral cura em 3-‐4 semanas, com um adolescente demorando até 12-‐16 semanas para cicatrizar. O turnover ósseo é mais rápido nas metáfises. Comparada aos adultos, a diáfise da criança é mais fina e porosa, que ajuda a prevenir fraturas completas, aumentando as fraturas em galho verde. O diagnóstico destas fraturas é difícil mesmo com raios-‐x, sendo indicadas as tomografias. Trauma craniano é reconhecido como a principal causa de abuso em crianças menores de dois anos. Rubin estabeleceu critérios de alto risco, que incluíam fraturas de costelas, múltiplas fraturas, lesão facial, ou idade menor de seis meses. O abuso físico é a principal causa de morte em crianças. 10% de todas as lesões em crianças abaixo de dois anos são por abuso. 40-‐50% de todas as lesões abusivas são cranianas 80% das fatais são cranianas. Nas crianças abaixo de dois anos, 80% das mortes por lesões cranianas são derivadas de abuso. Das crianças com lesões cranianas infligidas, mais de 30% morrem, 30-‐50% tem déficit neurológico severo e 30% tem chance de recuperação plena. Na criança jovem, o trauma afeta um órgão que está em processo de amadurecimento e desenvolvimento. As consequências são diferentes dos adultos. O cérebro jovem é envolto em um crânio fino e maleável, a calota craniana não está ossificada, as suturas não estão fundidas e as fontanelas estão abertas. O cérebro atinge 75% do seu peso total na idade de dois anos e seu peso adulto por idade de 5-‐6 anos. O peso da cabeça do RN é cerca de 10-‐15% do seu peso total e no adulto é apenas 2-‐3%. Tem um espaço subaracnoide grande. A 53 musculatura do pescoço da criança também é imatura e não suporta adequadamente o peso da cabeça. Ao nascimento, a mielinização está apenas começando nos hemisférios cerebrais, embora esteja bem desenvolvida na medula e tronco cerebral. Progride além dos dois anos de idade. Células gliais, conexões sinápticas e dendríticas também são mínimas ao nascimento. O conteúdo de água do cérebro é muito maior, resultando em um cérebro mole e facilmente deformável. Movimentos em linha reta têm efeito mínimo sobre o cérebro exceto pelo contato, que podem resultar em equimoses do escalpo, fraturas de crânio, hemorragia epidural e hemorragia subdural focal. Em raras ocasiões de quedas dentro de casa, de curtas distâncias, forças de contato podem produzir uma lesão craniana fatal. Em contraste com estes movimentos retilíneos, os movimentos de rotação sobre o centro de gravidade são muito mais fatais, aceleração e desaceleração (maioria das lesões de abuso). Shaking é um mecanismo deste tipo, sem impacto. Cria estiramento dos anexos vasculares e dos processos axonais da superfície do cérebro. A falta de mielinização favorece as lesões. Em 1972, Caffey descreveu um mecanismo de lesão que causava uma síndrome: hemorragia subaracnoide e subdural, hemorragia retiniana e fraturas metafisárias. Ausência de uma equimose no escalpo ou hematoma subgaleal não necessariamente indica que não tenha havido impacto. Se há lesões focais como fraturas, equimoses ou hemorragia subgaleal, certamente deve ter tido impacto. Nas lesões de abuso, encontramos hemorragias subdurais, subaracnoides, retinianas e lesão axonal difusa. Hemorragias subdurais resultam da rotura de veias pontinas, que passam abaixo da córtex, nos seios venosos. Subdural é evidente em 90% dos casos de abuso em crianças a autópsia. É uma fina camada de sangue sobre a convexidade cerebral. Pode ser unilateral ou bilateral (tendência maior). Uma vez que a dura é firmemente aderida ao crânio e a aracnoide ao cérebro, é no espaço subdural que os movimentos ocorrem. Hemorragia subaracnóide geralmente acompanha a hemorragia subdural (ambas por lesões venosas). Hemorragias retinianas estão presentes em 70-‐85% das lesões abusivas (altamente relacionadas com movimentos de aceleração e desaceleração). Causas não traumáticas de hemorragias retinianas são distúrbios de coagulação, sepse, meningite, vasculopatias, aumento da pressão intracraniana. Lesão axonal difusa consiste de pequenas roturas dos processos axonais e pequenos vasos sanguíneos. As áreas de predileção para a lesão axonal difusa são o corpo caloso, a substância branca subcortical, as áreas periventriculares e o tronco dorsal. Abuso sexual: contato ou interação entre uma criança e um adulto, quando a criança está sendo usada para a estimulação sexual daquele adulto ou de outra pessoa (menor), quando o agressor está em uma posição de poder ou controle sobre a criança. A ausência de achados físicos não significa que a criança não foi abusada. O diagnóstico de abuso sexual é feito baseado primariamente na história da 54 criança. A maioria dos casos envolve alguém dentro da família ou é pessoa conhecida, a maioria das vítimas são crianças. Já os pedófilos contumazes escolhem meninos. Indicadores comportamentais: mudança de comportamento, irritabilidade, perda do controle urinário e fecal, distúrbios do sono, pesadelos, problemas escolares, dificuldades para se alimentar, problemas escolares, agressividade ou depressão. Indicadores clínicos: equimoses, mordidas, doença sexual, secreções sanguinolentas, dor nas áreas genitais, enurese e encoprese, fissuras anais, edema peniano, secreções vaginais, fissuras. A maioria das vítimas de abuso não apresenta alterações no exame físico. O abuso sexual em crianças jovens raramente envolve trauma penetrante. Quando penetração vaginal ocorre, os achados físicos são mais evidentes, mas as crianças raramente queixam-‐se na fase aguda. Equimoses e escoriações resolvem rapidamente, por isso, recomenda-‐se que o exame pericial seja feito nas primeiras 72 horas. Dilatação anal não é um indicador confiável de abuso sexual. Outros achados como sinéquias peri-‐hímenais, sinéquias intravaginais, tecido himenal ausente na região ventral e fusão labial são indicativos importantes de abuso sexual. Fatores de risco: os fatores de risco associados com abuso sexual são: presença de padrasto na família, nível escolar baixo dos pais, renda familiar baixa, parente com problemas psicológicos, idade, sexo e presença de doença crônica. EXAME PERICIAL Para um bom exame, deve-‐se, inicialmente, estabelecer uma atmosfera confiável, confortável e segura, com a intenção de transmitir segurança à criança. Começar inicialmente com perguntas mais genéricas e depois mais específicas. Assegurar-‐se de que a criança está entendendo cada questão e pode dar respostas consistentes. As crianças mais velhas podem se sentir culpadas ou envergonhadas sobre o abuso e ficarem reticentes em comentar sobre o acidente. O uso de colposcópio oferece as vantagens de iluminação, medida direta das dimensões do orifício himenal e possibilidade de documentação fotográfica. A maioria das crianças vítimas de abuso apresenta exame físico normal, com taxas variando de 16-‐90%. Mesmo quando o agressor refere penetração vaginal, achados não específicos foram descritos em 39% das vítimas. Três formas de exame podem ser utilizadas: posição supina e separação labial, posição supina e tração labial e a posição prona. Todas as meninas nascem com hímen. Frequentemente são observadas fendas, bordas, elevações e 55 apêndices himenais. A maioria tem uma configuração crescente do hímen. As três configurações mais comuns em crianças pré-‐púberes são hímen crescente, hímen anular e hímen redundante. O uso do diâmetro himenal como indicador de abuso é controverso, a abertura himenal pode ser útil se outros sinais estiverem presentes. As dimensões são grandemente alteradas pela posição da criança durante o exame. É modificado pela quantidade de tecido himenal presente, pela tração que é feita e pelo relaxamento do mesmo. Nos casos de abuso sexual recente em crianças e adolescentes recomenda-‐se a coleta de amostra úmida para procurar espermatozoides, swabs da vagina, vulva e qualquer área mostrando fluorescência à lâmpada de Wood. O sêmen fica fluorescente quando submetido à lâmpada de Wood, até 72 horas depois do ato. A dosagem de substâncias presentes no sêmen como a fosfatase ácida e a glicoproteína P30 podem ser utilizadas. O ânus é inspecionado com a criança na posição lateral ou supina (dobrando os joelhos sobre o abdome. Deve-‐se lembrar que lacerações, eritemas e inchaços curam rapidamente. Em meninas pré-‐púberes, o exame da genitália externa merece atenção especial. O posicionamento correto ajuda o perito na visualização de determinadas regiões. A posição conhecida como “de rã” (pés juntos, joelhos separados), associada ao uso de iluminação adequada e ampliação melhora os resultados. Para avaliar a metade inferior do hímen, a posição de joelho-‐tórax (decúbito dorsal) é mais adequada. A criança pode ser examinada no colo da mãe, se ela se sentir mais confortável. Coleta de material e exame retal, se indicados devem ser feitos depois. Se o perito achar necessário, pode ser passado um cotonete sobre as bordas himenais. As duas posições são ilustradas na figura abaixo: 56 Meninos requerem a mesma atenção que as meninas. O exame deveria focar no pênis, testículo e particularmente no ânus, já que sodomia é a forma mais frequente de abuso em meninos. Crianças mais jovens podem ser examinadas na posição supina, logo depois do exame peniano. Crianças mais velhas podem ser examinadas em decúbito lateral, com uma perna flexionada. Exame forense: a coleta de evidências tem de ser feitas tão logo quanto possível. Espermatozoides foram encontrados na vagina por até 17 dias. A fosfatase ácida foi recuperada em amostras de até cinco dias. Um tempo razoável para o exame é nas primeiras 72 horas. Para a manutenção de amostras de DNA, os freezers tem que manter uma temperatura estável de menos 10 graus. Exame físico geral: os sapatos e as roupas devem ser recolhidos para análise, o paciente se despe sobre dois pedaços de papel para recuperar alguma possível prova. Se há história de arranhadura do agressor pela vítima, amostras das unhas deveriam ser retiradas (raspar ou cortar as unhas). Também devem ser pesquisadas: existência de pelos pubianos, lesões no pescoço, axilas, coxas, petéquias no palato ou marcas nos pulsos. Equimoses com suas dimensões e coloração devem ser anotadas. A evolução da cor ocorre mais rapidamente na área genital que em outros locais devido ao melhor suprimento sanguíneo dos tecidos nesta região. As equimoses podem não aparecer até 24 horas depois da lesão e demorar 1-‐4 semanas para desaparecer. O azul de toluidina pode ser utilizado para as lesões superficiais. O corante detecta a rotura da camada epitelial superficial. Espermatozoides móveis podem ser encontrados no cérvix até seis dias depois do intercurso. Nas amostras vaginais espermatozoides móveis são encontrados apenas nas primeiras horas. Na boca, o sêmen desaparece rapidamente (horas) devido à ação limpadora da saliva e à degradação bacteriana. Na vagina os espermatozoides persistem por maior tempo que no reto. Fosfatase ácida: achada em grandes quantidades nas secreções prostáticas. Pode ser encontrada em níveis significativos em 50% dos swabs vaginais, depois de 12 horas do intercurso. É encontrada no sêmen mesmo em indivíduos vasectomizados. Proteína P30: é uma glicoproteína específica do sêmen, de origem prostática. Detectada por imunoensaio. Tempo médio de perda da detecção no fluido vaginal é 27 horas depois do intercurso. É mais específica e sensível na detecção do sêmen do que o teste da fosfatase ácida. MHS-5: é um anticorpo monoclonal desenvolvido para reconhecer um produto secretor proteico do epitélio das vesículas seminais humanas. Altamente especifico e sensível para sêmen. Não disponível no IML-‐DF. Mais recentemente, o isolamento e a caracterização do DNA mitocondrial achado no cabelo têm sido usados para identificar indivíduos. 57 Diagnóstico diferencial: Os estrógenos maternos estimulam a genitália feminina, os efeitos são particularmente evidentes no hímen, o qual é espesso e túrgido. Os lábios maiores e menores são proeminentes, aumentados e espessos. Variações anatômicas e condições médicas que podem confundir o examinador: falha de fusão na linha média, eritema típico do hímen não estrogeneizado, ulcerações vulvares não específicas, dermatite de contato e hemangiomas, rugas intravaginais expostas podem ser confundidas com transecções cicatrizadas. Lembrar-‐se de algumas patologias como líquen escleroso atrófico, pênfigo vulvar, hemangiomas vaginais, pólipos uretrais, doença de Crohn, celulites perineais e anomalias congênitas. A incidência de DST em crianças abusadas sexualmente é de 1-‐5%. Devem ser investigadas as crianças com sinais e sintomas de DST, de infecção genital que pode ser transmitida através de contato sexual, cujo agressor é conhecido portador de doença sexual, ou tem alto risco de ter, quando há uma alta prevalência de DST na comunidade, quando há história de penetração e ejaculação, quando parentes ou outros membros da casa têm ou já tiveram. 4.11. SOLICITAÇÃO DE COLETA DE MATERIAL PARA DNA Em casos de periciandos vivos com solicitação de coleta de material para DNA, os mesmos deverão ser encaminhados ao IPDNA, nos horários de segunda a sexta-‐feira, das 8 às 19h. Nos demais horários, caso haja urgência na coleta, o material deverá ser colhido pelos peritos do plantão e depois encaminhado ao IPDNA. Antes da coleta, o periciando deverá assinar o termo de consentimento, em duas vias, que está disponível no sistema, sendo que uma cópia fica anexada ao laudo e a outra é encaminhada com o material ao IPDNA. Modelo disponível no sistema, que deverá ser assinado pelo periciando. DECLARAÇÃO DE DOAÇÃO VOLUNTÁRIA Eu, ..................................................................................(nome completo), de nacionalidade brasileira, natural da cidade de ..........................., Estado de ................................., portador da carteira de identidade número ..........................., expedida por ......................................., nascido ao(s) ............../........./......... (data de nascimento), filho de ................................................................................................... e .......................................................................................................... (nome dos genitores), autorizo a coleta de material biológico (swab) de minha pessoa para ser submetido a exame de DNA. Declaro que não fui submetido à transfusão de sangue nos últimos 90 dias e/ou a transplante de medula óssea e serem verdadeiras as informações por mim prestadas. Brasília, ........ de ................................ de ............ 58 Assinatura: ....................................................................................... 59 5 DIVISÃO DE EXAMES TÉCNICOS 60 5.1. COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO 5.1.1. URINA A coleta de urina para exame toxicológico é bastante frequente. O periciando deve colher a urina na frente do perito, em ambiente adequado, no próprio consultório, evitando-‐se assim contaminações ou tentativas de burlar os resultados. A urina deve ser colocada em frascos próprios para a coleta. Esses deverão ser identificados e encaminhados à Central de Material e Vestígios. 5.1.2. SECREÇÃO VAGINAL, ANAL E BUCAL Para a busca de material do agressor na vítima deve-‐se coletar pelo menos três amostras de cada uma das cavidades, sendo uma superficial (região dos grandes e pequenos lábios, vulva e região perianal), outra mediana e a terceira, mais interna, no “fundo de saco vaginal”. Da boca faz-‐se a coleta apenas quando houver informação de sexo oral e possibilidade de preservação de material do agressor. A região do mamilo pode também ser de interesse forense. Deve ser investigada a presença de pelos pubianos do agressor nos pelos pubianos da vítima bem como em regiões diversas do corpo da mesma. Para a coleta das secreções deve-‐se utilizar swabs, cotonetes umedecidos em água bidestilada ou pura. A utilização do espéculo é mandatória. 5.1.3. MATERIAL PARA DNA O exame pericial do DNA é realizado para identificação genética de amostras biológicas, comparação entre amostras de identidade conhecida (amostra referência) com amostras cuja identidade deseja-‐se saber (vestígio ou elemento de prova ou peça de identidade questionada). O exame pericial do DNA, no âmbito penal, pode ser aplicado às seguintes situações: a. identificação civil de cadáveres ou restos mortais por meio do relacionamento de parentesco ou vínculo genético (relações de maternidade, paternidade e bebês em maternidades, acidentes de massa etc.); b. crimes de natureza sexual (violência sexual); c. criminalística biológica (confronto de vestígios) d. identificação de criminosos (não existe legislação brasileira que regulamente este procedimento ou que imponha a doação de amostras para este finalidade); e. relacionamento de parentesco ou vínculo genético (relação de maternidade, paternidade e outros para estabelecer a identificação humana e constatação de troca de bebês em maternidades, acidentes de massa etc.). 61 Qualquer coleta de material biológico deve seguir regras para minimizar os problemas de contaminação e/ou degradação do DNA. Todos os esforços devem ser feitos para manutenção da cadeia de custódia dos vestígios, desde a coleta até o encaminhamento final. Durante qualquer coleta ou manuseio de material biológico é imprescindível a utilização de luvas descartáveis e máscara, para que se evite contaminação exógena. Não há regras fechadas quanto ao procedimento de coleta para o Exame Pericial de DNA. Cada situação deve ser tratada observando-‐se as particularidades do caso em si. A escolha da amostra levará em conta sempre a quantidade e a qualidade, definida pelo estado “saudável” do material biológico disponível. Na coleta de amostras há também de se considerar a integridade, autenticidade, privacidade, confiabilidade e legalidade. Devem-‐se utilizar, preferencialmente, instrumentos e materiais descartáveis para efetuar a coleta, individualizados para cada tipo de vestígio. Os instrumentos cirúrgicos metálicos devem ser esterilizados ou, alternativamente, lavados com sabão e água corrente, água sanitária e enxaguados em água corrente, nesta ordem. Outros membros da equipe de local ou pessoas estranhas que não estejam usando máscara e luvas devem evitar aproximar-‐se do vestígio, conversar próximo a ele, não podendo tocá-‐lo em nenhuma circunstância. O acondicionamento do material coletado deve ser feito em recipiente apropriado e ao abrigo da luz, umidade e altas temperaturas. Para a coleta de material de DNA há disponível na Central de Material e Vestígios um kit, com tesoura esterilizada, para a coleta de material ungueal ou outro material. Em manchas secas de secreções procede-‐se a raspagem utilizando bisturi ou espátulas descartáveis. A utilização de swabs umedecidos em água também pode ser realizada. 5.2. NORMAS PARA COLETA DE AMOSTRAS PARA HISTOLOGIA Exames post mortem são realizados por uma série de razões. Necropsias clínicas são realizadas com o consentimento dos descendentes para determinar a extensão da doença ou para avaliar a terapia. Em contraste, necropsias médico-‐ legais são realizadas por um patologista forense primariamente para determinar a causa e o mecanismo da morte, mas também para documentar o trauma, diagnosticar potenciais doenças infecciosas e relatar às autoridades devidas. Como elas diferem em seus propósitos, também diferem em seus procedimentos. Necropsias médico-‐legais frequentemente incluem análise histológica, mas nem sempre. 62 Nos casos de necropsias médico-‐legais, estudos mostram que a causa e o mecanismo da morte são demonstrados durante o exame macroscópico do cadáver e que os exames histopatológicos mudarão a causa da morte em menos de 1% dos casos. Então, acreditam que o exame microscópico de rotina não é útil em patologia forense quando a causa e o mecanismo da morte são evidentes ao tempo do exame cadavérico, posição esta aceita pelo College of American Pathology e National Association of Medical Examiners. Os tipos de dissecção, utilizados em exames cadavéricos são classificados em: -‐ Dissecção in situ : Técnica de Rokitansky -‐ Órgãos retirados um por um: Técnica de Virchow -‐ Órgãos retirados por bloco: Técnica de Ghon -‐ Dissecção em monobloco: Técnica de Letulle No exame cadavérico básico, alguns itens merecem atenção, a saber: -‐ verificar a presença de pneumotórax, por meio da colocação de pequena quantidade de água entre os tecidos moles e o gradil costal antes de abrir a pleura. Descrever, aspirar e quantificar qualquer fluído pleural, que pode ser: • liquido vermelho-‐vinhoso (hemotórax por trauma ou rotura de aneurisma); amarelo citrino (derrames pleurais por doenças crônicas, insuficiência cardíaca congestiva, neoplasias malignas etc.); liquido amarelo turvo (processos infecciosos – pneumonias); • romper qualquer aderência pleural (sempre processo crônico, por manipulação prévia, processos infecciosos, doenças pulmonares obstrutivas etc.); • examinar e pesar o timo em crianças (visível em criança, não mensurável em adulto, exceção processos neoplásicos, miastenia grave etc.); • aspirar e quantificar qualquer fluido pericárdico ou coágulo sanguíneo (até 30 ml de líquido amarelo citrino é normal); • verificar a altura da cúpula diafragmática (pode indicar hepatomegalia, esplenomegalia, insuficiência cardíaca congestiva e derrames cavitários); • abrir a artéria pulmonar acima da sua valva e examinar a presença de êmbolo central (colocando o dedo no tronco principal e ramificações). Exame dos órgãos torácicos Pulmões: inspecionar superfície externa, examinar os grandes vasos. O pulmão normal tem entre 350-‐450 g, é de coloração rósea, com antracose pouco evidente, presença de crepitação e ausência de líquido. A traqueia, nos quadros de asma, apresenta-‐se com mucosa edemaciada e com produção de muco 63 espesso. Nas broncopneumonias, a coloração é vermelho-‐vinhosa, com crepitação ausente e parênquima friável. Para a pesquisa de tromboembolismo pulmonar: deve-‐se seccionar o hilo pulmonar. Os trombos têm coloração heterogênea, com estrias, são aderidos à parede, não dissolvem na água e contêm fibrina. Os coágulos possuem coloração homogênea, ausência de estrias, soltam com facilidade e se dissolvem na água. Coração: o coração pode ser abordado cortando-‐se em fatias de 1 cm no menor eixo (plano horizontal) no ápice e continuando até abaixo da margem inferior das valvas ou cortar em “V”, seguindo o fluxo sanguíneo. Deve-‐se medir o miocárdio de ventrículos e observar o endocárdio e as valvas. O coração normal tem a forma apiculada, do tamanho de uma mão fechada, com peso entre 250-‐350g, a espessura do miocárdio esquerdo é normal até 2,0 cm e a do direito até 0,5 cm. As valvas não devem ter espessamentos ou vegetações. As cardiopatias congênitas mais comuns são comunicação interatrial (CIA), comunicação interventricular (CIV), persistência do canal arterial (PCA). PROTOCOLO OPERACIONAL PADRÃOPARA COLETA, ACONDICIONAMENTO, PRESERVAÇÃO E ENCAMINHAMENTO DE MATERIAL BIOLÓGICO PARA ANÁLISE CITOLÓGICA, HISTO-PATOLÓGICA E TOXICOLÓGICA O objetivo do Laboratório do IMLLR-‐DF é realizar todo e qualquer procedimento experimental, formalmente pré-‐estabelecido e disponível, em amostras biológicas, coletadas por perito médico-‐legista em seres humanos, vivos ou mortos, envolvidos em ilícitos penais, para gerar provas judiciais. A coleta de material biológico e os procedimentos para exames toxicológicos ou anatomopatológicos deverão seguir as normas e os procedimentos dispostos no Anexo I. As amostras serão coletadas e enviadas exclusivamente por perito médico-‐legista no próprio IMLLR-‐DF ou, extraordinariamente, em local indicado por determinação judicial. O perito médico-‐legista que coletou a amostra elaborará o respectivo laudo pericial, do qual fará parte o relatório do exame laboratorial requisitado. Somente serão analisadas as amostras coletadas de acordo com as normas aqui estabelecidas, garantindo a qualidade dos exames realizados. 64 É competência exclusiva de médico-‐legista a coleta de material biológico para fins de identificação de pessoas vivas ou cadáveres. A coleta do material biológico em pessoas vivas será feita somente em local apropriado e com o expresso consentimento do periciando. Toda coleta de material biológico de pessoas vivas ou mortas, envolvidos em crimes, deverá ser identificada com etiqueta própria, na qual conterá: a) nome do periciando b) nome do perito medico-‐legista que procedeu a coleta c) número do laudo da perícia médico-‐legal d) nome da amostra coletada e) exame solicitado f) data da coleta Todo material coletado deverá ser entregue a um funcionário da Seção de Material e Vestígios, que receberá a amostra mediante conferência da solicitação do exame feita pelo perito médico-‐legista. Este funcionário será responsável pela conferência da amostra, devendo proceder posteriormente o encaminhamento do material ao setor competente para a realização dos exames solicitados. ANEXO I DISPOSIÇÕES PRELIMINARES I. Durante qualquer coleta de material biológico é imprescindível a utilização de luvas descartáveis, para que se evite contaminação exógena. II. Todos os instrumentos e materiais utilizados na coleta deverão ser estéreis. III. Deverão ser evitadas coletas de amostras contaminadas por terra, vegetais e outros elementos orgânicos. IV. Cada vestígio eleito para coleta deverá ter seu local de coleta descrito e deverá ser acondicionado e preservado conforme descrito a seguir. V. Qualquer material que se destine à análise forense deverá ser acondicionado isoladamente e devidamente identificado. DA COLETA, ACONDICIONAMENTO, PRESERVAÇÃO E ENCAMINHAMENTO DE MATERIAL BIOLÓGICO PARA ANÁLISE CITOLÓGICA, HISTOPATOLÓGICA OU TOXICOLÓGICA A) AMOSTRAS COLETADAS EM PERICIANDOS VIVOS A.1. Para realização do exame toxicológico (urina) 65 VI. Deverá ser colhida diretamente no frasco coletor universal estéril e armazenada sob refrigeração. Volume recomendado para coleta: 30 ml. VII. O frasco deverá ser identificado com etiqueta padrão e armazenado no freezer a vinte graus Celsius negativos (-‐20ºC). A.2. Para pesquisa de espermatozoide (secreção vaginal ou outros) VIII. Os fluidos líquidos deverão ser colhidos por meio de dispositivos próprios para coleta deste tipo de material, composto por haste longa, flexível, com ponta de algodão (denominados swab). Deverão ser colhidos dois swabs de cada local a ser examinado e para cada swab colhido deverá ser feita, de imediato, uma lâmina para pesquisa de espermatozoide. IX. O swab vaginal deverá ser passado no colo do útero e, principalmente, contornando todo o fundo de saco vaginal, de forma a deixar o swab bastante úmido. X. O swab anal deverá ser umedecido com água Mili-‐Q antes da coleta, de forma a deixá-‐lo úmido, facilitando a coleta, além de melhorar a qualidade da leitura da lâmina. XI. O swab oral deverá ser realizado em toda a mucosa oral, passando na língua, no recesso sublingual, no palato e, principalmente, nos recessos gengivais. XII. O esfregaço na lâmina deverá ser feito tão logo for coletado o sawb, não esperando secá-‐lo, o que prejudica a qualidade do exame. O esfregaço deverá ser realizado utilizando a ponta e toda a superfície lateral do swab, esfregando-‐o em direção única no centro da lâmina, poupando os limites externos da lâmina e a sua parte fosca (locais que a análise é prejudicada). XIII. As duas lâminas geradas de cada sítio de coleta deverão ser imediatamente guardadas no mesmo frasco porta lâmina raiado, que deverá conter álcool a 70%. O frasco deverá ser identificado com etiqueta padrão. Não devem ser acondicionadas no mesmo frasco lâminas com conteúdos distintos. Não há necessidade de refrigeração. XIV. Os swabs colhidos deverão secar a temperatura ambiente em local ventilado e abrigado da luz solar. Os swabs deverão, necessariamente, ter suas hastes cortadas ou quebradas a cerca de 4 cm da base de algodão e, somente após este procedimento, deverão ser acondicionados isoladamente na própria embalagem do swab e, posteriormente, no envelope de papel da Central de Guarda e Custódia de Vestígios (CGCV), que será lacrado com etiqueta lacre da CGCV. No mesmo envelope deverão constar apenas os swabs coletados de um mesmo sítio. Os envelopes deverão ser armazenados preferencialmente em congelador a vinte graus Celsius negativos (-‐20ºC) ou, na impossibilidade, em geladeira, a quatro graus Celsius (4ºC). 66 B) AMOSTRAS COLETADAS POST MORTEM B.1. Para realização de exames toxicológicos XV. Coletar amostra de urina com seringa estéril e acondicioná-‐la em um frasco do tipo Vacuette, de 4 mL, sem anticoagulante e em um frasco coletor universal estéril. O Vacuette deverá ser identificado com o número do laudo e iniciais do nome do periciando. O frasco coletor universal deverá ser identificado com etiqueta padrão. Armazenar no freezer a vinte graus Celsius negativos (-‐20ºC). Volume recomendado para coleta: 50 ml. XVI. Nos casos de bexiga rota ou vazia proceder a coleta de sangue de grandes vasos/coração ou humor vítreo. a) O sangue deverá ser colhido por puncionamento da veia cava superior, femoral ou do coração com seringa estéril. Acondicioná-‐lo em um frasco do tipo Vacuette, de 4 mL, sem anticoagulante e em um frasco coletor universal estéril. Armazenar no freezer a vinte graus Celsius negativos (-‐ 20ºC). Volume recomendado para coleta: 50 ml (volume a ser utilizado para alcoolemia e exame toxicológico). b) Em não havendo sangue para coleta, o humor vítreo deverá ser coletado por meio de punção com seringa estéril, agulha de 22 a 23 G (“cinza ou azul”), a ser realizada na esclera, na região lateral, a 4 mm da córnea, aprofundando a agulha no interior do globo ocular por cerca de 1cm. Aspirar 2 ml de cada olho. Acondicionar em um frasco do tipo Vacuette, de 4 mL, sem anticoagulante. Armazenar no freezer a vinte graus Celsius negativos (-‐20ºC). Volume recomendado para coleta: 4 ml. B.2. Para realização de alcoolemia e pesquisa de álcool etílico É obrigatória a realização de alcoolemia nas vítimas fatais de trânsito, segundo o artigo 2º da Resolução nº 81, de 18 de novembro de 1998 do Contran. XVIII. Coletar sangue por puncionamento de veia com seringa estéril, conforme o tempo de óbito abaixo descrito. a) Exame necroscópico realizado nas primeiras 24 horas após o óbito: puncionamento da veia cava superior, da subclávia ou do coração com seringa estéril. Acondicioná-‐lo em um frasco do tipo Vacuette, de 4mL, sem anticoagulante e em um frasco coletor universal estéril. Volume recomendado: 50 mL. b) Exame necroscópico realizado após 24 horas do óbito: coleta nas femorais, para evitar erro resultante da passagem por difusão do álcool, contido no estômago, para o coração e regiões vizinhas. Acondicioná-‐lo em um frasco do tipo Vacuette, de 4 mL, sem anticoagulante e em um frasco coletor universal estéril. Volume recomendado: 50 mL. 67 Para as dosagens de álcool é recomendado que sejam coletadas duas amostras, uma de sangue periférico e outra de humor vítreo ou urina. Devido o humor vítreo situar-‐se em um compartimento estanque, menos susceptível à contaminação por bactérias e de fácil coleta, padronizaremos a sua coleta como segunda amostra. XIX. O humor vítreo deverá ser coletado por meio de punção com seringa estéril, agulha de 22 a 23 G (“cinza ou azul”), a ser realizada na esclera, na região lateral, a 4 mm da córnea, aprofundando a agulha em direção ao centro do globo ocular por cerca de 10mm. Aspirar 2 ml de cada olho. Acondicioná-‐lo em um frasco do tipo Vacuette, de 4 mL, sem anticoagulante. Volume recomendado para coleta: 4 mL. XX. Na impossibilidade da coleta de sangue, coletar o humor vítreo, conforme técnica anteriormente descrita. B.3. Para pesquisa de envenenamento por CCD (cromatografia em camada delgada) XXI. Coletar as seguintes amostras: Sangue: 50 mL Cérebro: 50 g Fígado: 50 g Rim: 50 g Humor vítreo: Todo o volume disponível (4 mL) Conteúdo Gástrico: Todo o volume disponível Bile: Todo o volume disponível XXII. Cada amostra deverá ser colhida da porção central da víscera e acondicionada isoladamente no frasco coletor universal estéril e identificar com etiqueta padrão. Armazenar no freezer a vinte graus Celsius negativos (-‐20ºC). O volume sugerido da coleta é compatível com o volume do frasco coletor. OBS: jamais adicionar formol ao frasco. B.4. Para exame anatomopatológico I. Deverá ser encaminhado para exame anatomopatológico, por meio da coleta de fragmentos viscerais, os seguintes casos: a. Todos os cadáveres com idade abaixo de 30 anos com suspeita de morte natural. b. Cadáveres com idade acima de 30 anos quando os achados macroscópicos não forem suficientes para o estabelecimento da causa da morte. c. Os cadáveres acima de 65 anos só deverão ser encaminhados ao exame anatomopatológico em casos excepcionais, quando não 68 houver nenhuma informação de doença prévia, nenhum achado macroscópico que possa justificar a causa da morte ou para descartar crime (apenas nos casos em que houver essa suspeita). d. Todos os casos de suspeita de erro médico/enfermagem. e. Casos de morte pós-‐procedimento cirúrgico. II. Os fragmentos deverão ser coletados pelos peritos signatários do laudo ou sob supervisão destes. III. Os fragmentos coletados deverão ser acondicionados em frascos contendo o fixador formol a 10% na proporção de 1 volume do(s) fragmento(s)/10 volumes do fixador. IV. Os fragmentos deverão ter dimensão máxima de 3,0 x 2,0 x 0,5 cm, garantindo assim que todo o fragmento enviado será examinado. V. Não é possível o exame anatomopatológico em tecidos autolisados decorrentes de fixação inadequada ou proveniente de cadáveres com sinais de putrefação. VI. Em casos excepcionais poderá ser enviado o órgão inteiro, após prévio contato com o patologista de plantão e justificativa do procedimento. VII. Nos órgãos macroscopicamente normais, a localização e o número mínimo de fragmentos poderão obedecer a seguinte sugestão: a. coração: número mínimo de fragmentos: 4 (quatro), em parede de ventrículo esquerdo, parede de ventrículo direito, fragmento de válvula mitral e fragmento de válvula tricúspide. Em caso de coração macroscopicamente alterado: 3 (três) fragmentos da área comprometida; fragmento de transição da área alterada/tecido normal. Tamanho máximo: 3,0 x 3,0 x 0,5 cm. b. pulmões: número mínimo de fragmentos: 7 (sete), nas seguintes localizações: lobo superior direito (1), lobo médio direito (1), lobo inferior direito (1), lobo superior esquerdo (1), lobo inferior esquerdo (1), hilo direito (1), e hilo esquerdo (1). Pulmão macroscopicamente alterado: 3 (três) fragmentos da área alterada; fragmento de transição da área alterada/tecido normal. Tamanho máximo: 3,0 x 3,0 x 0,5 cm. c. rins: número mínimo de fragmentos: 4 (quatro), nas seguintes localizações: limite corticomedular direito, limite corticomedular esquerdo, hilo renal direito, hilo renal esquerdo. Rim alterado macroscopicamente: 3 (três) fragmentos da área comprometida; fragmento de transição da área alterada/tecido normal. Tamanho máximo: 3,0 x 3,0 x 0,5 cm. d. baço: número mínimo de fragmentos: 2 (dois), localização aleatória, incluindo a cápsula; 69 e. encéfalo: número mínimo de fragmentos: 6 (seis), incluindo substância branca, substância cinza e meninges. f. Em órgãos macroscopicamente alterados deverão ser colhidos no mínimo 3 (três fragmentos) da área alterada e fragmento de área de transição tecido normal/tecido alterado. VIII. Considera-‐se alteradas as áreas que, bem ou mal delimitadas, apresentem consistência ou coloração diferentes do parênquima adjacente. IX. As peças anatômicas coletadas para exame anatomopatológico devem ter pequeno tamanho, representar a lesão e ser acondicionadas em frasco contendo formol a 10%. O volume de formol deve ser 10x o da peça para uma boa fixação. B.5. Em casos de crimes sexuais XIX. Nos crimes sexuais, além da coleta de sangue para identificação da vítima, como preceituada no POP específico do IPDNA, deverão ser colhidas, com a utilização de swab, amostras da vagina, do ânus, da boca e de possíveis vestígios contidos sob as unhas. Realizar esfregaços em lâminas conforme descrição prévia. XX. Sêmen contido na face, ou outras áreas do corpo, também pode ser removido com swab umedecido em água destilada estéril/água Mili-‐Q. Nestes casos, outra área adjacente, livre de sêmen, deverá ser também esfregada com swab para a obtenção de um controle. XXI. Após secagem em temperatura ambiente, ao abrigo da luz solar e em local ventilado, cada swab deverá ser isoladamente acondicionado em sua própria embalagem e armazenado sob refrigeração. ANEXO II. EXAMES REALIZADOS NO IML-DF Ao abrir a tela de exames laboratoriais, constante no SICOLA, aparecerá inicialmente a seguinte tela: 70 Nesta tela aparecem os principais tópicos que podem ser solicitados, assim como uma tela em branco para fornecer as principais informações sobre o caso, com objetivo de auxiliar o patologista ou o médico do laboratório na pesquisa dos resultados. Ao clicar em cada um dos tópicos acima, aparecerão novas possibilidades de exames, mais detalhados, como na tela abaixo: 71 72 5.3. PRINCIPAIS DROGAS TÓXICAS A tarefa mais difícil do perito é quantificar o papel de determinada droga na morte. Conclusões injustas podem ser evitadas se as limitações da ciência são compreendidas. A abreviação LD50 significa que metade daqueles que tomarão a droga morrerão. A biodisponibilidade depende também da via de administração. Por via endovenosa a biodisponibilidade é de 100%. Depois de ingestão oral a quantidade é variável. Não se podem estender os resultados de estudos animais para os humanos. Drogas exercem seus efeitos ligando-‐se a receptores. Tolerância ocorre depois da exposição crônica à droga. A tolerância pode se desenvolver rapidamente, por exemplo, a tolerância à cocaína começa a ser adquirida depois da primeira dose. Sangue: sangue ainda é a matriz preferida para a detecção de droga. Deve ser sempre coletado em tubo com fluoreto de sódio (conservante). Quando retirado de vivos, somente o plasma é analisado, nos mortos todo o sangue é analisado. Concentrações de álcool são diferentes no plasma e no sangue total. Soro e plasma contém 10-‐15% mais água, consequentemente as concentrações de etanol no plasma é 10-‐15% maior que no sangue total. Urina já foi a melhor matriz para dosagem de drogas. Depois da morte, a concentração de drogas tende a aumentar mais rápido no sangue cardíaco do que em qualquer local do corpo, tornando suas medidas mais sensíveis. Analisam com cromatografia gasosa ou espectrometria de massa. Urina: é a principal amostra analisada, principalmente nos exames realizados em periciandos vivos. A sua coleta é não invasiva. O IML-‐DF não faz coleta de sangue em periciandos vivos, somente a urina é coletada para análise toxicológica. Humor vítreo: nos EUA, a maioria dos peritos colhe humor vítreo. É um meio útil, especialmente para diagnóstico de distúrbios eletrolíticos, insuficiência renal, hiperglicemia e ingestão de álcool. É um meio protegido do meio externo. Pode ser utilizado para diagnóstico em casos de afogados (ingestão ante mortem ou produção post mortem). Cabelos: produzem resultados importantes. Uma vez depositadas nos cabelos, as drogas permanecem estáveis indefinidamente. Fígado: válido quando a droga se liga às proteínas, ex. antidepressivos tricíclicos. Ocorre também com drogas que passam pela circulação entero-‐ hepática. Morfina é uma delas. Somente o lobo esquerdo do fígado deveria ser retirado para análise 5.3.1. COCAÍNA 73 A cocaína é um alcaloide extraído das folhas de coca (Erythroxylon coca). Consumida normalmente por inalação sob a forma de um sal (cloridrato de cocaína). Na forma de crack, é pouco solúvel em água. É rapidamente hidrolisada no seu metabólito maioritário, ecgonina metiléster (30-‐50% do produto original). Da hidrólise não enzimática resulta a formação de outros metabólitos, sendo o majoritário, a benzoilecgonina (40% do produto inicial). A cocaína tem meia vida de 0,5 a 1,5 horas. Pequena porção é excretada inalterada pela urina. A meia vida da benzoilecgonina é de 5-‐8 h e da EME de 3,5 a 6 h. Normalmente, a presença de cocaína e seus metabólitos podem ser detectadas durante as 48-‐72 horas após o uso. Usando métodos mais sensíveis, os metabólitos da cocaína poderão ser detectados semanas após o uso. A cocaína age inibindo a recaptação de catecolaminas nas terminações colinérgicas, potencializando a atividade do sistema nervoso simpático. Devido ao processo de redistribuição das drogas post mortem e o fato de que o efeito tóxico da droga está nos neurotransmissores; os níveis sanguíneos e urinários não se relacionam necessariamente com o efeito direto da droga. A cocaína é aterogênica. Estudos histológicos do coração frequentemente revelam necrose das miofibrilas fibrose (crônica ou aguda) bem como espessamento da parede dos pequenos vasos. As alterações histológicas ou anatômicas do uso crônico (estenose da artéria coronária, cicatrizes miocárdicas focais) geralmente levam a mortes naturais. Pontos importantes para o estabelecimento causal da morte com a cocaína: análise criteriosa do cenário, presença de suores, hipertermia, roupas, histórico, episódios de delírio, calos nas superfícies palmares do polegar, indícios de pó branco nas narinas, perfurações do septo. Material suspeito pode ser coletado com um pouco de clorofórmio ou metanol em um swab. Amostra de sangue central ou do coração deve ser evitada, devido à redistribuição e difusão, preferir sangue periférico. As amostras devem ser estocadas com conservantes (Fluoreto de sódio 5-‐ 10 mg/ml) e congeladas. A redistribuição da droga e a conversão em metabólitos (esterases no sangue) continua no período post mortem. O cérebro deve ser coletado tão logo quanto possível, de preferência antes de 12 horas e com o corpo mantido em refrigeração. Material do estômago deve ser coletado (em casos de deglutição de pedras de crack). O coração inteiro deve ser retirado para analisar o sistema condutor, segmentos de miocárdio e válvulas. Pulmão pode apresentar depósitos alveolares negros (partículas de carbono). O cabelo (com a raiz) deve ser colhido para a diferenciação de usuário crônico (múltiplos depósitos). A concentração alta de cocaína no cérebro, mas baixa de benzoylecgonine reflete uso recente, pois o metabólito não atravessa a barreira hematoencefálica. Amostras de sangue, com NaF (conservante) são estáveis por uma semana no refrigerador e no mínimo três meses em um freezer. 74 Cocaína é eliminada na urina por muitas horas ou mesmo dias após uma única exposição. Pode estar presente por uma semana ou mais em usuários crônicos. Não é possível determinar o grau de intoxicação ou o significado de determinada concentração a partir da concentração urinária de cocaína ou seus metabólitos. A bile é útil quando a decomposição já tenha ocorrido ou a necropsia é tardia. O líquido espinhal é protegido e pode ser útil no caso de transfusões ou reposição de líquidos. Há poucos estudos sobre a distribuição de cocaína no humor vítreo. O efeito tóxico dos metabólitos não está definido. Um número grande de estudos, assim como a experiência de especialistas em todo o mundo, comprova que não pode ser feito nenhuma correlação verdadeira entre os níveis plasmáticos ou sanguíneos e a intoxicação por cocaína, delírios ou morte. De fato, casos de delírios são frequentemente associados com baixos níveis de cocaína. O efeito da cocaína sobre os canais de sódio e potássio do coração parece estar relacionado à dose e variação genotípica. A interpretação dos achados toxicológicos nas mortes associadas à cocaína é prejudicada por vários fatores, incluindo a via de administração, a absorção continuada depois da morte, o metabolismo diferente no usuário crônico ou no ocasional. A necropsia deve ser realizada dentro de 24-‐48 horas após a morte com o corpo estocado em temperatura de 4o C, para tentar evitar a redistribuição da cocaína e seu principal metabólito (BZG) (a droga é sequestrada por alguma extensão em tecidos tais como o músculo cardíaco e, portanto, tem o potencial de ser liberada no sangue no intervalo post mortem). Sangue do coração nunca deve ser usado para avaliação toxicológica. Jenkins et al (1999) fizeram um estudo no qual examinaram as concentrações de cocaína e BZG em 100 casos selecionados, para verificar se podiam estabelecer alguma relação. A concentração média de cocaína, em 47 mortes relacionadas à cocaína foi de 908 ng/ml; três casos tinham concentrações maiores de 2000 ng/ml. Nas outras causas a concentração detectada foi de 146 ng/ml. Entretanto, a concentração média sanguínea de BZG nas 13 mortes por cocaína foi significativamente maior que nas 19 mortes não cocaína (3960 x 888 ng/ml). O tempo de meia-‐vida biológica da cocaína é de 0,5 a 1,5 horas. Uma pequena porção é excretada inalterada pela urina. Apesar do curto tempo de meia-‐vida da cocaína, é possível que, mesmo algumas semanas após a última tomada, se verifiquem acidentes vasculares, relacionados com o seu uso. A benzoilecgonina e o EME são também excretados na urina com um tempo de meia-‐vida de 5 a 8 horas e de 3,5 a 6 horas, respectivamente. Devido ao longo tempo de meia-‐vida de eliminação, os ensaios normalmente detectam benzoilecgonina durante as 48-72 horas que se seguem ao uso de cocaína. 5.3.2. MACONHA 75 Também conhecida como marijuana, diamba, liamba etc. É extraída das folhas da Cannabis sativa. É a droga mais consumida no mundo inteiro. Alguns não a consideram um tóxico por não trazer dependência nem crises de abstinência. Mas é um excitante de graves perturbações psíquicas e leva o viciado a associar outro tipo de droga. Traz como regra, a lassidão, o olhar perdido a distância, comportamento excêntrico, memória afetada e falta de orientação no tempo e no espaço. Perdem a ambição e valorizam apenas o presente. Sua percepção é deformada e surgem problemas psicológicos como: fuga da realidade, indiferença e desligamento completo na fase mais aguda. Seus metabólitos (principalmente o THC) podem ser detectados na urina de 1-‐3 dias em usuários ocasionais e de 5 a 28 dias após o uso em usuários crônicos. Há significativo número de estudos que confirmam que o uso regular pode causar doença pulmonar grave (enfisema bolhoso, bronquite e câncer pulmonar), problemas com concentração (prejuízo na direção), desmotivação (falhas no aprendizado), problemas mentais (ansiedade, paranoia e doença do pânico) e dependência (cerca de 5-‐10% dos usuários se tornam psicologicamente dependentes). Grandes quantidades de maconha podem produzir estados psicóticos, durando vários dias. Pode também estar relacionada à esquizofrenia (usuários, com predisposição genética, têm, em média, 41% de risco aumentado de desenvolver psicose que não usuários). Muitos dos efeitos são dose relacionados. O uso concomitante com tabaco ou uso precoce e a predisposição genética aumentam o risco de psicose. As formas mais concentradas (skunk) também são as mais perigosas. O hábito de inalar profundamente e depois exalar aumenta o risco de doença pulmonar. Sua associação com álcool realça os efeitos dos dois. O haxixe é uma substância extraída das folhas da Cannabis sativa, uma planta herbácea da família das Canabiáceas – a mesma planta usada para produzir maconha. Porém, enquanto a maconha tem 4% de THC (tetrahidrocannabinol), o haxixe concentra até 14%. O consumo é feito através do fumo em cachimbos ou também ingerido sozinho ou com água em uma espécie de chá. Também é alucinógeno. A substância ativa é o tetrahidrocannabinol (THC), ele é metabolizado em seu principal metabólito (carboxi THC), conjugado e excretado na urina. Segundo a World AntiDoping Agency, a amostra de urina é positiva se a soma do THC livre e conjugado é maior de 15 microg/l, por cromatografia gasosa. Este limite distingue os usuários ativos dos passivos. A quantificação de carboxi-‐THC na urina não pode predizer o tempo do último uso da maconha ou sugerir qualquer relação entre a concentração urinária e os efeitos psicomotores. Usuários ocasionais têm amostras positivas por 3-‐4 dias, depois de uma dose padrão. Em usuários crônicos, a droga pode aparecer na urina por 7-‐10 dias. Ellis relatou um tempo médio até o último resultado positivo de 31,5 dias (4-‐77) para metabólitos THC analisados por imunoensaio, com cut-off de 20 76 ng/ml. Uma concentração maior de 1,5 ng/ml sugere uso nas últimas cinco horas (tempo de ocorrência dos efeitos). Esportistas que usam derivados de cannabis restringem seu uso a pequenas doses, uma vez que os testes são feitos apenas em competições. Causa leve intoxicação, sedação, diminuição do tempo de reação, problemas de memória e tendência à sonolência. O THC provoca também lassidão, marcado relaxamento e excessiva fadiga dos membros. Com o aumento da dose, podem aparecer alucinações, alteração da percepção da realidade e marcada diminuição da concentração. Pode ter efeito eufórico, reduzindo a ansiedade e aumentando a sociabilidade de um jogador que está nervoso. A eliminação de THC pela urina é um processo lento e individual. A quantidade descoberta na urina depende: quantidade consumida recentemente, tempo entre o consumo e a análise, maneira do consumo, metabolismo individual. 5.3.3. ÁLCOOL E METANOL Após a ingestão, o álcool começa a ser absorvido pela via digestiva (estômago e intestino delgado). Passa para a veia porta e para o fígado, depois para a circulação sanguínea e linfática, de onde vai ser distribuído para os tecidos. No instante em que a absorção se equilibra com a difusão, a concentração de álcool no sangue mantém-‐se uniforme. A isso se chama equilíbrio de difusão. A partir daí, o organismo começa o processo de desintoxicação por fases continuadas de oxidação transformando-‐se em aldeído, ácido acético, gás carbônico e água (7,2 cal por grama de álcool). Posteriormente, o restante do álcool tende a se localizar nos tecidos lipossolúveis, com predominância no cérebro. Pequeníssimas quantidades de álcool são eliminadas sem se oxidar, através dos pulmões, rins, pele e intestinos. CURVA ALCOOLÊMICA: a primeira linha (curva de difusão ou absorção) é ascendente e corresponde ao período de absorção, durando cerca de 30-‐60 min, isso quando se trata de absorção única. Em casos de absorções sucessivas, teremos uma linha quebrada e escalonada. Um pico (nível de manutenção), no qual se tem a concentração máxima da alcoolemia. A duração dessa fase é mínima e em alguns casos este pico não existe. A curva de eliminação é uma linha descendente, com forma irregular e gradativa, que corresponde ao período de desintoxicação e onde predomina o processo de oxidação, iniciando-‐se a partir de uma hora e meia pós-‐ingestão. PESQUISA BIOQUÍMICA DO ÁLCOOL: Para se dosar o álcool no organismo humano podem ser usados a saliva, a urina, o liquor, o ar expirado e o sangue. Na saliva seria de grande valia em virtude de se aproximar da concentração alcoólica no sangue, porém é desaconselhada na prática pelos falsos resultados que pode proporcionar. Na urina, não tem valor absoluto. No liquor é menos usada. No ar expirado, consiste em fazer soprar e o ar expirado passar através de uma mistura de permanganato de potássio e ácido sulfúrico. Desse modo, é 77 oxidado o álcool ali presente, descorando-‐se o permanganato. MÉTODO DE HARGER. Outro processo é o MÉTODO DE FORRESTER (utiliza perclorato de magnésio). A taxa de concentração do álcool no sangue pode ser determinada pelo método macrométrico de NICLOUX, que consiste na oxidação a quente do álcool pelo bicarbonato de potássio em meio sulfúrico. Segundo ARBENZ, para uma estimativa de cálculo de álcool no sangue no exato momento do fato usa-‐se a fórmula: A1= A2 + E (t2-‐t1 ), em que: A1= taxa procurada, A2= taxa no momento da dosagem, E= coeficiente de etiloxidação (0,22 no homem e 0,20 na mulher), t2= tempo de coleta e t1= tempo do evento. DOSAGEM DE ÁLCOOL EM CADÁVER: desde que não tenham surgido os fenômenos putrefativos do cadáver, a perícia poderá ser realizada. A putrefação produz substâncias redutoras que se assemelham ao álcool etílico. Nos casos de morte violenta, em caso de acidentes de trânsito, é sempre aconselhável a prática de dosagem de álcool no sangue, de preferência nas vísceras ou do hemicoração direito. Após 48 horas deve ser colhido na veia femoral. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS: mais importante do que determinar as taxas é caracterizar as manifestações clínicas de uma embriaguez logo após o delito. Uma simples cifra não tem nenhum valor. Alguns autores consideram uma alcoolemia inferior a 0,5 ml/1000 uma intoxicação aparente, entre 0,5 e 2,0 presença de distúrbios tóxicos, e acima de 2,0 ml/1000 o estado de embriaguez. A caracterização de um estado de embriaguez é sempre um critério clínico. A perícia da embriaguez é, na verdade, uma tarefa difícil devido justamente à complexidade em seus aspectos pessoais e circunstanciais. Se o examinado não permite a coleta de sangue está defendendo sua liberdade individual e um direito constitucional que é seu. Ninguém está obrigado a depor contra si próprio ou a oferecer provas que lhe condenem. Quando alguém insiste em fazê-‐lo, contrariando a vontade do paciente, caracteriza-‐se uma agressão física. As principais lesões ocasionadas pelo uso crônico de álcool são: ATROFIA CEREBRAL, geralmente visto em alcoólatras com complicações adicionais, tais como desnutrição e dano hepático. Esta perda deve-‐se principalmente por diminuição da substância branca e ocorre mais no lobo frontal. Explica a alta incidência de disfunção cognitiva, com alterações de comportamento, desinibição etc. Estima-‐se que quase a metade dos alcoólatras crônicos tenha atrofia do vermis cerebelar superior, caracterizado clinicamente por ataxia e incoordenação dos membros inferiores. Além da perda significativa das células de Purkinje, a camada cerebelar molecular parece ser outra região vulnerável nestes pacientes. MIELINÓLISE CENTRAL PONTINA: doença desmielinizante da área central da ponte, frequentemente associada com outras áreas do cérebro. Ocorre em associação com rápida correção de hiponatremia, agentes imunossupressores e 78 aidéticos. Lesões destrutivas do trato corticoespinhal e corticobulbar levam a paralisia pseudobulbar com disfagia, disartria, fraqueza da língua e labilidade emocional. Pode passar assintomática ou causar o óbito. WERNICKE-‐KORSAKOFF SÍNDROME: é uma das mais frequentes alterações neurológicas associadas com uso crônico de álcool. A encefalopatia de Wernicke é a fase aguda desta síndrome e inclui confusão mental, oftalmoplegia (nistagmo), ataxia e perda da memória recente. Apesar da abstinência e altas doses de tiamina, cerca de 25% das pessoas desenvolvem sérios problemas de memória. A síndrome é caracterizada por: perda da memória, déficits de aprendizagem e confabulação. A psicose de WK é o resultado final de várias encefalopatias. A etiologia é a deficiência de vitamina B1 (tiamina), um cofator de várias enzimas implicadas no metabolismo da glicose, mais que um efeito tóxico direto do álcool. Caracteriza-se por hemorragias ao redor do sistema ventricular. O achado macroscópico mais consistente é a diminuição e descoloração amarronzada dos corpos mamilares, que variam de visíveis a destruição quase total do tecido. Na maioria dos casos crônicos a lesão está restrita aos corpos mamilares e ao tálamo. ENCEFALOPATIA HEPÁTICA: pode originar-‐se como complicação da doença hepática, particularmente em curso de cirrose, resultando em alterações cognitivas, psiquiátricas e motoras. O fígado perde a capacidade de metabolizar substâncias tóxicas ao cérebro, possibilitando sua entrada no cérebro e destruição de neurônios e astrócitos. O quadro clínico consiste de deterioração do nível de consciência, acompanhada por diminuição da atividade psicomotora, que pode progredir para o coma. Com o progredir da doença, sinais de disfunção do trato piramidal como hipertonia e hiperreflexia são comuns. O prognóstico é reservado. Seguindo o primeiro episódio, a sobrevida no primeiro ano é de 40%. Acredita-‐se que o principal fator seja a disfunção ocasionada pela amônia. SÍNDROME DE MARCHIAFAVA-‐BIGNAMI: é uma doença severa, usualmente fatal e rara, associada com alcoolismo crônico. É caracterizada por desmielinização e necrose primária do corpo caloso e, subsequentemente atrofia. Afeta também projeções corticoespinhais e causa a síndrome do lobo frontal e demência. É um fator de risco independente para acidentes vasculares encefálicos, na área do putâmen e artéria cerebral anterossuperior. A eliminação de álcool ocorre a uma taxa de 10-‐20mg% por hora. Algumas considerações sobre o metabolismo do álcool post mortem são importantes: as enzimas bacterianas agem sobre os carboidratos fazendo que o glicogênio e/ou o lactato sejam convertidos em piruvato e então álcool. A hipertermia terminal (sepse) e os corpos estocados em ambiente quente apresentam aceleração na produção de álcool post mortem. Corpos mutilados também. É possível verificar se o álcool encontrado é oriundo de ingestão ou se foi produzido post mortem, por meio da comparação dos níveis de álcool na urina -‐ UAC (não contém carboidrato), com o do humor vítreo (pequena quantidade de carboidrato) e com o do sangue -‐ BAC. Se UAC: BAC é menor que 1,2 se considera que a concentração de álcool estava aumentando ao tempo da morte. A relação 79 de UAC: BAC maior que 1:3 sugere que o individuo estava em fase pós-‐absortiva e taxas muito maiores sugerem alto consumo antes da morte. METANOL: é um álcool de estrutura simples, líquido volátil, insípido e incolor. É usado na fabricação de bebidas alcoólicas, em pequena quantidade. Como é barato e fácil de ser obtido, pode ser utilizado na fabricação de bebidas alcoólicas ilegais. Sua toxicidade decorre dos seus metabólitos: ácido fórmico e formaldeído. O ácido fórmico induz severa acidose metabólica e toxicidade ocular. Os sintomas são fraqueza, visão turva, náuseas, vômitos, dor de cabeça, dor epigástrica, cianose e dispneia. De acordo com Di Maio, o nível letal mínimo para o envenenamento com metanol é aproximadamente 80 mg%. O álcool etílico, quando consumido junto com metanol, atenua os efeitos tóxicos deste último (o álcool etílico tem a capacidade de inibir a oxidação metabólica do metanol). Pode estar presente em cachaças de alambiques, uísques falsificados, licores artesanais, em quantidades não recomendadas. 5.3.4. BENZODIAZEPÍNICOS Sedativos hipnóticos: são os benzodiazepínicos e antidepressivos. Os barbitúricos e o hidrato de cloral são menos usados. Benzodiazepínicos aumentam o efeito dos neurotransmissores GABA. Qualquer droga que possa se ligar ao receptor GABA exerce efeito sedativo, anticonvulsivante e ansiolítico. A morte por intoxicação é rara, no entanto, a associação com outras drogas pode levar a depressão respiratória e morte. Flumazenil é um agente apropriado para reversão. 5.3.5. ANFETAMINAS Anfetaminas são estimulantes do sistema nervoso central. São utilizadas por caminhoneiros, estudantes e em regimes de emagrecimento. Metanfetaminas e MDMA (ecstasy) são duas anfetaminas. Metanfetaminas são estimulantes sintéticos que afetam o cérebro e sistema nervoso central. Quando fumado ou injetado, produz um rush inicial que dura somente alguns minutos, mas é muito agradável. É seguido por um período prolongado de euforia. A vida média das metanfetaminas varia de 10-‐30 horas dependendo da pureza da droga; do ph urinário e da quantidade consumida. Induz tolerância, assim como outras drogas psicoativas. Produzem efeitos semelhantes aos da cocaína, estimulando a liberação de dopamina, norepinefrina e serotonina e bloqueando a sua recaptação. A excessiva quantidade de neurotransmissores nas sinapses produz sensações de euforia, altera a inibição, dá sensação de invencibilidade, aumenta o estado de alerta, realça as experiências sexuais e leva à hiperatividade. A cocaína diminui a recaptação de dopamina enquanto as anfetaminas liberam a dopamina nas sinapses. A cocaína também inibe a recaptação de serotonina e outras 80 catecolaminas, como a norepinefrina. Esta é a causa da maioria das doenças vasculares associadas. Levam a fibrose do miocárdio e microinfartos. Este processo rompe o fluxo elétrico normal e pode levar a morte. A cocaína tem uma vida média de uma hora, enquanto as metanfetaminas têm uma vida média de 12 horas. Provocam dilatação das pupilas, aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. As metanfetaminas podem causar dano à substância branca cortical e causar síndromes psicóticas. Os efeitos deletérios, em curto prazo incluem aumento da frequência cardíaca e respiratória, diminuição do apetite, anorexia, irritabilidade, confusão, tremores, convulsões, ansiedade, agressividade e sintomas de psicose tais como alucinação e paranoia. São seguidos por exaustão física e mental, dor de cabeça, irritabilidade e redução da concentração. Comprometimento cognitivo e alterações cerebrais podem resultar em sintomas similares aos produzidos pela Doença de Parkinson. O uso prolongado está associado com neurotoxicidade, neurodegeneração e depressão clínica que podem levar a ideias suicidas. A mais assustadora manifestação do abuso de qualquer estimulante é a síndrome conhecida como delírio excitatório: frequentemente letal, é notada por início súbito de hipertermia e comportamento violento agitado, que culmina com morte súbita. Metanfetaminas podem ser produzidas rapidamente, de forma simples e barata, usando ingredientes disponíveis como efedrina, fósforo, iodo, amônia, tintas corantes, solventes e lítio. Muitos destes produtos são explosivos, corrosivos e tóxicos. Os homens tendem a usar mais que as mulheres, seu uso está associado ao uso de álcool, fumo e outras drogas. Ecstasy (MDMA-‐ 3,4 – methylenedioxy-‐N-‐methylamphetamine) pode levar a efeitos psiquiátricos e outras reações imprevisíveis, como a morte. Os efeitos colaterais do MDMA não dependem da dose, uma pequena quantidade de ecstasy pode levar a severa toxicidade sistêmica e morte devido à predisposição genética, hipersensibilidade individual ou idiossincrasia. A toxicidade letal pode ser atingida com apenas metade de um tablete. Entretanto, a morte pode ocorrer também por toxicidade cardíaca e além de arritmias, infarto do miocárdio e hipertrofia miocárdica, uma causa mais rara é a necrose por contrações de bandas cardíacas (lesão comum em usuários de estimulantes). A maioria das mortes relacionadas diretamente com MDMA e anfetamina, ocorreu com concentrações sanguíneas acima de 1,5 e 0,8 mg/l, respectivamente. Entretanto, concentrações de MDMA e anfetamina não devem ser utilizadas isoladamente para estabelecer a causa da morte. A pesquisa é feita através da urina ou do sangue. 5.3.6. PESTICIDAS 81 De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), um milhão de acidentes sérios e 2 milhões de envenenamentos, devido a inseticidas, ocorrem em todo o mundo, com 200.000 mortes e a maioria delas nos países em desenvolvimento. Os compostos anticolinesterásticos são os mais comuns, principalmente organofosforados e carbamatos. Ambos causam diminuição na atividade colinesterática, a qual pode ser medida através da colinesterase sanguínea e níveis de pseudocolinesterase plasmática. Exposição a carbamatos podem levar a crises colinérgicas com sinais e sintomas de estimulação muscarínica e nicotínica seguida por fraqueza. Carbofuran é um metil carbamato, conhecido como Furadan (nome comercial). É um sólido branco, cristalino e sem cheiro; é usado como inseticida de amplo espectro, nematicida e acaricida. Usado em flores, frutas, fumo, tomates, arroz, algodão e café. Fosfato de alumínio é comum na Índia. O herbicida Paraquat é a principal causa de envenenamento na Inglaterra e em Trinidad e Tobago. Na Jordânia, no período de 1999-‐2002, ocorreram 140 mortes e o principal pesticida utilizado foi carbamato, seguido por organofosforados. A faixa etária mais comum foi de 20-‐29 anos. O Brasil é um dos maiores consumidores de produtos agrotóxicos. Acredita-‐se que para cada caso notificado existam outros 50 não notificados. Todos os casos suspeitos de intoxicação devem ser notificados. Os agrotóxicos são produtos destinados ao uso nos setores de produção, armazenamento e beneficiamento de produtos agrícolas, cuja finalidade é alterar a composição da fauna e flora, a fim de preservá-‐la da ação danosa de seres vivos considerados nocivos, bem como substâncias e produtos empregados como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores do crescimento. Exclui os fertilizantes. São também chamados de praguicidas e pesticidas. São classificados em: inseticidas, fungicidas, herbicidas e outros, de acordo com a seguinte divisão: Inseticidas: combatem insetos, larvas e formigas. São divididos em quatro grupos: organofosforados (azodrin, malation, tamaron, rhodiatox); organoclorados (derivados do benzeno, uso proibido, Aldrin, BNC, DDT, Endossulfan); carbamatos (carbamil, furadan, temik) e Piretróides (compostos sintéticos, SBP). Também temos os fungicidas (Captan), herbicidas (Paraquat) e outros grupos também importantes como raticidas (dicumarínicos), acaricidas e nematicidas. O “chumbinho” é um produto clandestino, irregularmente utilizado como raticida. Não possui registro na Anvisa. Trata-‐se de um produto ilegal, composto de agrotóxicos, desviado do campo para serem indevidamente utilizados como raticidas. Os agrotóxicos mais encontrados nos granulados tipo “chumbinho” pertencem ao grupo químico dos carbamatos e organofosforados. O agrotóxico Aldicarb figura como o preferido pelos contraventores, encontrado em cerca de 50% dos chumbinhos analisados. Outros agrotóxicos também encontrados em 82 amostras analisadas de chumbinho são o carbofurano (carbamato), terbufós (organofosforado), forato (organofosforado), monocrotofós (organofosforado) e metomil (carbamato). A acetilcolinesterase interrompe a ação transmissora da acetilcolina nas junções das várias terminações nervosas colinérgicas. As substâncias que inibem ou inativam a acetilcolinesterase são os anticolinesterásicos. Determinam, desta forma, o acúmulo de acetilcolina nos centros colinérgicos, produzindo os seguintes sintomas clínicos: miose acentuada, congestão conjuntival, espasmo ciliar, dor no supercílio, corrimento nasal aquoso, opressão torácica, respiração sibilante (broncoconstrição e aumento da secreção brônquica), anorexia, náuseas e vômitos, cólicas abdominais e diarreia. Os efeitos muscarínicos, na intoxicação grave, manifestam-‐se com sialorreia intensa, eliminação involuntária de fezes e urina, sudorese, lacrimejamento, bradicardia e hipotensão. Efeitos nicotínicos: fadiga e fraqueza generalizada, abalos musculares involuntários, fasciculações esparsas. A consequência mais séria é a paralisia dos músculos respiratórios. A causa da morte é primariamente parada respiratória que, em geral, é acompanhada de um componente cardiovascular secundário. O conjunto de ações que contribui para o colapso respiratório é: laringoespasmo, broncoconstrição, aumento das secreções brônquicas e salivares e paralisia respiratória periférica e central. O tratamento é específico: atropina em altas doses e reativadores da colinesterase, como a pralidoxima. Os carbamatos têm melhor prognóstico, pois a inibição da acetilcolinesterase é reversível, enquanto nos organofosforados não. A atividade da acetilcolinesterase pode ser determinada por meio de teste específico em sangue total, plasma ou eritrócitos. A acetilcolinesterase eritrocitária é mais específica, conhecida como verdadeira. Intoxicações graves apresentarão níveis muito baixos. Em se tratando de carbamatos, o exame deve ser feito logo após a exposição, mas no caso dos organofosforados, a atividade pode permanecer diminuída por até noventa dias após o ultimo contato. No caso dos fosforados pode ser usado Contrathion como antídoto químico, estando contraindicado seu uso nas intoxicações por carbamatos. Em casos fatais de intoxicação por agrotóxicos, a conduta deve ser a seguinte: -‐ coleta de sangue (50 ml); -‐ urina (50 ml ou quantidade disponível); -‐ conteúdo gástrico; -‐ fígado e rim (100 g cada), sem formol; -‐ pulmão, em caso de substâncias voláteis. Os exames histopatológicos podem ser solicitados a critério dos peritos. 5.3.7. LSD 25 É uma droga eminentemente alucinógena, um produto semissintético, extraído da ergotina do centeio (dietilamina de ácido lisérgico). Consome-‐se em tabletes de açúcar ou num fragmento de cartolina, dissolvido na água e ingerido. 83 É a droga de maior poder alucinógeno conhecido. O viciado tem aspecto de uma pessoa com náuseas. Mostra intensa depressão, tristeza e fadiga. Perturbações da percepção, delírios e convulsões. Surgem pesadelos terríveis, podendo levar ao suicídio. Produz quatro tipos de reação: a primeira-‐> reação megalomaníaca, o segundo grupo é o oposto, depressão profunda, angústia e solidão. Sente-‐se indigno, pecador, incapaz, tendendo ao suicídio. As reações do terceiro grupo compreendem as perturbações paranoicas. Sentem-‐se perseguidos por pessoas que tentam contra sua vida. Assim, partem logo para o ataque, causando lesões graves nas pessoas. O quarto grupo é caracterizado por um estado de confusão geral cujos sintomas se assemelham aos das doenças mentais. 5.3.8. ARSÊNICO Quando arsênico é encontrado em amostras de tecido post mortem, o significado de sua presença é difícil de determinar. Pode indicar envenenamento ou nada. Existe em duas formas: orgânico (ligado à outra molécula e incapaz de exercer toxicidade) e inorgânico (como um sal ligado a um cátion, potencialmente venenoso). Os métodos usados para detectar arsênico post mortem não diferenciam os dois tipos. Em sua forma livre, é altamente tóxico. Arsênico está presente na água de diversos países, no entanto, o fígado tem capacidade de detoxificar e eliminar, em condições normais. Três formas de envenenamento são conhecidas: agudo, subagudo e crônico. Em qualquer estágio da doença, a respiração pode ter o odor de alho (como os cadáveres). Na forma aguda, quando 1 g ou mais de arsênico inorgânico foi administrado, sintomas gastrointestinais predominam com vômitos sanguinolentos e diarreia (suficientemente grave para causar morte). Pode ser difícil de diagnosticar, dependendo do tempo de morte, se encontrar alterações inflamatórias no esôfago e intestino. Ocasionalmente provocam neuropatia. 5.3.9. MONÓXIDO DE CARBONO É um gás inodoro, incolor e não irritante, produzido pela combustão incompleta de hidrocarbonos. O monóxido de carbono (CO) dissolve-‐se no plasma e liga-‐se à hemoglobina, mioglobina e sistema de cromossomos. A afinidade maior é pela hemoglobina, formando a carboxihemoglobina. A afinidade da hemoglobina pelo monóxido de carbono é 250 vezes maior que pelo oxigênio. Resulta em hipóxia celular. Envenenamento por CO é uma doença de múltiplas faces. Sinais clássicos incluem lábios róseos, cianose e hemorragia retiniana. Níveis de carboxihemoglobina acima de 10% confirmam o diagnóstico, a menos que o individuo seja um fumante crônico. Pode ser coletado sangue arterial ou venoso. O laboratório do IML-‐DF faz a análise da carboxihemoglobina, apenas de forma qualitativa, não podendo ser medida quantitativamente. 5.3.10. OPIOIDES Referem-‐se à morfina, outros componentes como codeína e compostos sintéticos derivados da morfina. Exercem seus efeitos ligando-‐se a receptores µ1 84 presentes no cérebro e intestino (constipação). Estimulação destes causa alívio da dor, depressão respiratória e reduzem a motilidade intestinal. Seus efeitos dependem da sua especificidade aos receptores. Alguns sintéticos tem efeito 1000 vezes maior que a morfina. Tolerância é uma característica dos opioides, a tolerância à dor desenvolve-‐se mais rapidamente, enquanto a da depressão respiratória não. Talvez o sinal mais conhecido de intoxicação por opioide seja a miose pupilar. Síndrome de abstinência ocorre com rinorreia, lacrimejamento, dor abdominal, muscular, diarreia e vômitos. Alguns opiáceos são mais potentes que outros, fentanil é 100 vezes mais poderoso que morfina. Adulterantes são usados para aumentar o volume. Grande parte da cocaína vendida nas ruas dos EUA é adulterada com levamisole (piperazina), com potencial de causar supressão da medula óssea. A presença de fentanil não é detectada por exames de rotina. Dependendo do tipo de mutação dos receptores e enzimas hepáticas, o efeito dos opiáceos pode ser diminuído, aumentado ou não alterado. 5.3.11. HEROÍNA É a diacetilmorfina. Produzida a partir da morfina, que, por sua vez, provém do ópio, extraído da papoula. Na maioria das vezes é injetada por via venosa. É a droga que está envolvida com maior frequência nos casos de superdosagem. Após a injeção é rapidamente hidrolisada a morfina. Sua meia vida no organismo é de 3-‐10 minutos, enquanto a da morfina gira em torno de 1 hora e 30 minutos a 4 horas. Em sobreviventes é possível achar morfina na urina dias ou semanas após e na bile, até depois de um mês. Existem três tipos de receptores para os opiáceos em geral, o miµ, kapaĸ e deltaδ. A heroína é um agonista que atua principalmente nos agonistas mi. Ela atua nos receptores mi do sistema simpático de forma inibitória, diminuindo a produção de noradrenalina, por isso, os receptores adrenérgicos tornam-‐se hipersensíveis para compensar a falta de neurotransmissores. Por isso, quando se tira a heroína, na crise de abstinência há uma descarga adrenérgica grande. 5.4. DESCRIÇÃO, GRÁFICOS, FOTOGRAFIAS A ilustração dos laudos periciais com gráficos e fotografias são importantes na medida em que facilitam a compreensão da dimensão e localização das lesões descritas. Particularmente nas lesões provocadas pelos projetis de armas de fogo, o gráfico e as fotografias ajudam a compreender a dinâmica do evento. É importante a caracterização dos orifícios de entrada, de saída, o trajeto dos projetis no corpo e os órgãos lesionados. A trajetória do disparo deve ser feita, considerando-‐se a posição anatômica do corpo, utilizando-‐se três referências: cima-‐baixo, direita-‐esquerda, frente-‐trás. 85 A descrição da localização dos orifícios produzidos pelo projetil de arma de fogo deve ser a mais detalhada possível. Recomenda-‐se que além de descrever a região comprometida, o perito relacione estruturas anatômicas e distância com pontos que sirvam de referência. Atentar sempre para a adequada descrição, no laudo pericial, das zonas de esfumaçamento, tatuagem e/ou chamuscamento, informando, quando possível, as suas dimensões. A utilização de fotografias e gráficos ajuda a compreensão e robustece o laudo pericial. Deve-‐se atentar para o fato da fotografia revelar o local da lesão, com alguma referência anatômica que permita compreensão adequada das lesões. O IML-‐DF dispõe de máquinas fotográficas que podem ser utilizadas pelos peritos e que se encontram disponíveis na Central de Material e Vestígios. 5.5. EXAMES RESIDUOGRÁFICOS Pesquisas e avanços tecnológicos trouxeram alterações nos exames residuográficos. A discussão da coleta, análise, interpretação e do relato requerem a compreensão da formação dos resíduos. Resíduos de armas de fogo podem ser removidos facilmente. Atividades regulares como colocar as mãos nos bolsos, esfregar as mãos ou manipular objetos podem retirá-‐los. A lavagem das mãos pode remover a maioria, senão todas as partículas. Dependendo das condições a atividade do indivíduo, as partículas podem ser removidas das suas mãos dentro das 4-‐5 horas após o disparo. Também podem ser transferidas de uma pessoa à outra. Pessoas tão próximas quanto um metro ao lado de um atirador pode ser contaminada por resíduos. Armas longas como rifles deixam menos resíduos que armas menores. Atualmente, o método mais prestigiado pelos cientistas forenses é a microscopia eletrônica de varredura complementada pela espectometria aos raios X. A coleta é feita por fitas ou tubos. Com isso, as partículas contendo chumbo, bário e/ou antimônio, são removidas e levadas ao mesmo suporte ao microscópio. Os autores são acordes em considerar a presença de partículas que contenham os três elementos como diagnósticas de realização do disparo de arma de fogo. Se forem encontradas partículas formadas por apenas dois desses elementos, a conclusão será de indicativo de disparo. Mas se as partículas encontradas forem compostas cada uma por apenas um dos elementos, nada se concluirá, pois deve ser contaminação. Em 1998, a Companhia Brasileira de Cartuchos colocou no mercado cartuchos em que a espoleta não contém mais os sais de chumbo, bário e antimônio. É formada por diazol, nitrato de estrôncio, tetrazeno e pólvora. O IML-‐DF dispõe de um kit (GSR Collection – Ted Pella, INC), composto por dois tubos, contendo discos adesivos, um para cada mão. Os cuidados na utilização são: 86 1. os resíduos desaparecem rapidamente depois do disparo; 2. na prática, não deve ser esperada depois de 6 horas em uma pessoa viva; 3. nos suicidas, podem demorar mais tempo; 4. lave as mãos antes de fazer a coleta e use luvas cirúrgicas; 5. abra o kit e posicione a mão a ser pesquisada; 6. remova o protetor sobre o disco adesivo; 7. pressione o disco sobre as áreas a serem pesquisadas, não deslize ou faça movimentos rotacionais com o disco; 8. concentre a pesquisa nas seguintes áreas: áreas ventral e dorsal do polegar e indicador, conforme ilustração; 9. depois de ser coletada a amostra, acondicione o disco no local apropriado. Região Região ventral da dorsal da mão mão 5.6. SEÇÃO DE MATERIAL E VESTÍGIOS A criação da Seção de Material e Vestígios (SMV), em 04 de julho de 2013, se deu no intuito de garantir a implantação definitiva da Cadeia de Custódia de Vestígios do Instituto de Medicina Legal Leonído Ribeiro, responsável pelas perícias médicas oficiais de natureza criminal. Atualmente, a SMV centraliza o recebimento e armazenamento de todos os vestígios coletados no IML, garantindo o encaminhamento para os laboratórios do próprio IML e para os demais institutos do Departamento de Polícia Técnica da Policia Civil do Distrito Federal. Além disso, realiza a desinfecção, lavagem, secagem, embalagem e esterilização de instrumentais e recipientes para coleta de vestígios; confecciona kits para uso pericial; controla, armazena e distribui EPIs para todos os servidores do IML e promove o incentivo a imunização dos servidores. Ocupa uma área própria, de aproximadamente 30 metros quadrados, localizada ao lado da sala de geladeiras e em frente à sala de necropsias, o que facilita a circulação e o acesso ao material limpo (EPI e material esterilizado) e a entrega e recebimento de material contaminado (vestígios coletados e instrumentos utilizados). A Seção conta com uma equipe que trabalha em escala de plantão 24h/dia e que foi treinada e habilitada para operar o STAR LIMS, sistema informatizado que possibilita o cadastro de vestígios e o acompanhamento de recipientes 87 produzidos pelo IML e tramitados para a Central de Guarda e Custódia de Vestígios e Instituto de Pesquisa e DNA Forense. Os procedimentos técnicos realizados pela equipe da SMV estão descritos no Protocolo de Recomendações Técnicas da SMV/PCDF, sob a responsabilidade dos servidores da Seção. 88 6 DIVISÃO DE TANATOLOGIA 89 6. PROTOCOLO PARA REMOÇÃO E LIBERAÇÃO DE CADÁVERES As normas relacionadas abaixo estão publicadas no Procedimento Operacional Padrão, Protocolo 1379422/2013 – IML, de forma mais detalhada. 6.1. REMOÇÃO DE CADÁVERES A remoção de cadáveres deve ser feita por 3 (três) servidores (2 AACSP – agentes de Atividades Complementares de Segurança Pública) e um agente de Apoio de Atividade Policial – motorista. Obs. Caso o motorista seja AASCP, serão necessários um motorista e um AACSP. Os equipamentos necessários são: EPI, invólucro cadavérico, bandeja, lanterna (se necessário). Procedimentos: 1. O coordenador da equipe designará os servidores para a remoção, já indicando as prioridades de deslocamento. 2. A equipe designada solicitará a GUIA DE REMOÇÃO DE CADÁVERES na recepção e anotará no livro próprio, a hora do deslocamento. 3. Verificar prioridades de deslocamento junto ao coordenador do plantão. 4. Anotar o horário do deslocamento. No local: -‐ orientar os familiares quanto aos procedimentos para retirada do corpo do IML; -‐ verificar a existência de pertences, caso haja, entregá-‐los aos familiares; anotando o nome e grau de parentesco do mesmo; -‐ colocar o corpo em invólucro cadavérico; -‐ colocá-‐lo na bandeja; -‐ colocá-‐lo na viatura; -‐ recolher o lixo do local (luvas, embalagens etc.); -‐ não depositar luvas sobre os cadáveres, acondicioná-‐las em local próprio. 5. Quando houver dificuldade na remoção de determinado corpo (acesso, iluminação, locais ermos etc.), a equipe deverá solicitar suporte (ex. Corpo de Bombeiros). 6. Ao retornar ao IML, a equipe anotará a hora de retorno. 7. Se houver necessidade e sob a orientação do coordenador de plantão, a equipe fará outros deslocamentos. 6.2. ADMISSÃO E IDENTIFICAÇÃO O descarregamento do cadáver e admissão será feita da seguinte maneira: 1. pegar carrinho com bandeja limpa. 2. Colocar a bandeja limpa na viatura em substituição aquela que veio com o cadáver. 3. Retirar da viatura a bandeja contendo o corpo, utilizando o elevador. 4. Transferir a bandeja com o cadáver para o carrinho. 5. Verificar a massa do cadáver em balança própria. 6. Preencher a FICHA DE IDENTIFICAÇÃO. 7. Fixar a ficha de identificação ao cadáver. 8. Acondicionamento: -‐ se noite: câmara fria junto com o carrinho; -‐ se dia: na sala de necropsia; -‐ avisar ao coordenador sobre a localização. 9. Entregar a GUIA DE REMOÇÃO DE CADÁVER na recepção. 90 6.3. PROCEDIMENTOS DA NECROPSIA Equipamentos: EPI, kit instrumental cirúrgico (deve ser retirado na Seção de Materiais e Vestígios). Os seguintes procedimentos devem ser obedecidos: 1. localizar o cadáver e completar o procedimento de identificação, preenchendo o número de laudo no pulseira, confirmando as informações com o perito médico legista. 2. Despir o cadáver, após a autorização do perito. 3. Verificar a presença de pertences e entregar ao coordenador. 4. Aplicar a técnica de necropsia adequada a cada caso. 5. Ao término do procedimento: -‐ reconstituir e lavar o cadáver -‐ checar as identificações (pulseira e ficha). 6. Vestimenta do cadáver: -‐ identificado: desprezar (em alguns casos de objetos de valor (tênis, jaquetas), que deverão ser acondicionados para consultar a família sobre o destino dos mesmos) -‐ ignorado: relacionar e fotografar, depois desprezar. 7. Cobrir o corpo (não utilizar as vestes). 8. Colocar o corpo na sala de geladeiras. 9. Aguardar coleta de impressões digitais do Instituto de Identificação. Obs. Se o cadáver não for entregue no mesmo período da necropsia, acondicioná-‐ lo na geladeira. Se for ignorado, acondicioná-‐lo na câmara fria. 6.4. LIBERAÇÃO DE CADÁVERES Para a entrega do corpo aos familiares serão obedecidos os seguintes procedimentos: serão necessários três servidores da carreira de agente de Atividades Complementares de Segurança Pública – Anatomia (Proc. 004/2013) tendo como equipamentos: EPI, carrinho de transporte de urnas e sendo o responsável o coordenador de equipe. 1. Os servidores designados recepcionarão os familiares. 2. Deverão identificar o responsável pela retirada do corpo. 3. Solicitarão os documentos relacionados (RG do familiar, certidão de óbito ou guia de sepultamento, RG do motorista. 4. Verificarão se a funerária está devidamente licenciada, atentando para a validade do documento. Caso não esteja licenciada, será solicitado documento de vistoria e cópia. Caso não tenha, deverá ser orientada quanto à obtenção. 5. Pegar a urna e colocá-‐la no carrinho de transporte de urnas; 6. Consultar o sistema para verificar se o corpo está liberado ou se há alguma pendência. 7. Identificar o cadáver (todos os AACSPs envolvidos deverão localizar e conferir os dados de identificação checando pulseira e ficha de identificação, comparando com os documentos de identificação apresentado pela família). 7. A seguir, deverão colocar o corpo na urna. 8. Lançar os dados no sistema. 9. Solicitar ao responsável pela retirada que faça o reconhecimento visual do cadáver, caso seja possível). 10. Fechar a urna. 11. Se o responsável assim o desejar, poderá designar outra pessoa para fazer o reconhecimento, devendo preencher a assinar a “Declaração de Reconhecimento”. 12. Imprimir a Guia de Remoção, Traslado e Conservação de Cadáver no Âmbito do Distrito Federal. 13. Proceder à assinatura dos documentos. 14. Liberar o cadáver para o agente de funerária. 6.5. LIBERAÇÃO DE CADÁVERES PARA CREMAÇÃO 91 A cremação de corpo cadavérico humano é regida pela Lei Federal no 6.015, de 31 de dezembro de 1973 (Lei de Registros Públicos). 1. A cremação do corpo cadavérico humano somente poderá ser efetuada no decurso de 48 horas contadas a partir do falecimento atendidos os seguintes requisitos: a) a autorização para cremação deverá ser do parente de grau direto, na sequência: cônjuge, filhos, pais e irmãos; sempre na falta de um ou outro, falta esta devidamente justificada com documentos comprobatórios (óbitos, certidões, atestados etc.). No ato da assinatura da Ata de Cremação é necessária a presença do parente de grau direto e também de duas testemunhas, ambos portando RG e CPF. b) no caso de morte natural: -‐ prova de manifestação de vontade do falecido constante de declaração expressa, assinada, por instrumento público ou particular neste caso, com a firma reconhecida e registrada em cartório de títulos e documentos; -‐ na apresentação da declaração de óbito será indicado o crematório onde se dará a incineração e os nomes dos médicos ou legista serão acompanhados dos respectivos endereços e números de registros no Conselho Regional de Medicina (CRM) e assinatura dos mesmos. c) no caso de morte violenta: -‐ a autorização da autoridade jurídica e apresentação de óbito firmada por legista. 2. Se a pessoa não tiver parente de grau direto e não deixou declaração específica para cremação, é necessário obter autorização judicial. Para obter autorização judicial a família deverá ir ao Poder Judiciário, estando de posse dos seguintes documentos: declaração de óbito, boletim de ocorrência, declaração do delegado não se opondo à cremação. A autorização judicial não supre a presença e assinatura de parente de grau direto para a ata de cremação. 3. No caso de morte natural de cidadão estrangeiro, não residente no país, a cremação deverá ser devidamente autorizada por autoridade judicial competente, mediante solicitação formulada pelo consulado do país expedidor do passaporte do falecido da qual conste o nome de quem a formulou. No sistema do IML-‐DF, há um modelo de declaração do perito médico-‐ legista, que deverá ser preenchida, quando da solicitação de autorização judicial. Nesta declaração consta não haver mais nenhuma pendência médico-‐legal para identificação da causa da morte. 6.6. NORMA PARA CADÁVER NÃO RECLAMADO Não há lei específica sobre o assunto, mas para marcar o prazo de 30 dias têm-‐se referido à lei para utilização de cadáveres, que, ao exigir o mínimo de 30 92 dias para a destinação, marcou este prazo como mínimo para ser considerado indigente o cadáver sem identificação. O prazo para registro cartorial da declaração de óbito é de 15 dias (art.78 c/c art. 50 da Lei no 6.015/73; art. 645 do Código de Normas), estendido até três meses para os lugares distantes mais de trinta quilômetros da sede do cartório ou por qualquer outro motivo relevante. Art. 645 do Código de Normas: na impossibilidade de ser feito o registro dentro de vinte e quatro horas do falecimento, pela distância ou qualquer outro motivo relevante, o assento será lavrado depois, com a maior urgência, e dentro do prazo de quinze dias, que será ampliado em até três meses para os lugares distantes mais de trinta quilômetros da sede do cartório. Parágrafo único. Excedido o prazo legal, o assento de óbito somente será lavrado por determinação judicial. O Instituto de Medicina Legal do DF tem como norma aguardar por 15 dias a reclamação do corpo identificado, por familiares. Findo o período é registrada a Declaração de óbito e solicitada autorização judicial para sepultamento. O mesmo procedimento é utilizado para corpos não identificados (prazo de 15 dias). 6.7. NORMA PARA DOAÇÃO DE CADÁVER PARA PESQUISA A Lei n° 8.501, de 30 de novembro de 1992 dispõe sobre a utilização de cadáver não reclamado, para fins de estudos ou pesquisas científicas e dá outras providências. Em seu artigo 2° diz que o cadáver não reclamado junto às autoridades públicas, no prazo de trinta dias, poderá ser destinado às escolas de medicina. O artigo 3° diz que será destinado para estudo, na forma do artigo anterior, o cadáver: i. sem qualquer documentação; ii. identificado, sobre o qual inexistem informações relativas a endereços de parentes ou responsáveis legais (neste caso, a autoridade competente fará publicar, nos principais jornais da cidade, a título de utilidade pública, pelo menos dez dias, a notícia do falecimento); é proibido encaminhar o cadáver para fins de estudo, quando houver indício de que a morte tenha resultado de ação criminosa. A autoridade ou instituição responsável manterá, sobre o falecido: dados relativos às características gerais, identificação, fotos, ficha datiloscópica, resultado da necropsia, instituição para o qual foi doado e outros dados que julgar necessários. 6.8. RADIOLOGIA Procedimento: Radiografia digitalizada. Número de servidores: 2 AACSP (Radiologia). Equipamentos: EPI, saco transparente, cassete. 1. Identificar o cadáver. 2. Localizar áreas de interesses radiográficos. 3. Transferir o cadáver do carrinho para a mesa de exames. 4. Posicionar o cadáver. 5. Inserir dados de identificação do cadáver. 6. Escolher no sistema opções de acordo com as 93 incidências realizadas. 7. Inserir cassete na gaveta da mesa de exames. 8. Colocar o cassete na gaveta da mesa de exames. ; 9. Alinhar o raio central à linha longitudinal da mesa e do cassete. 10. Aplicar fatores radiográficos adequados (Kv, Mas). 11. Posicionar-‐se atrás do biombo plumbífero para a exposição radiológica. 94 7 DECLARAÇÃO DE ÓBITO 95 7. DECLARAÇÃO DE ÓBITO O fornecimento da Declaração de Óbito é um ato médico, segundo a legislação do país. Ocorrida uma morte, é o médico quem deve constatá-‐la e fornecer a declaração – obrigatória por lei. A Declaração de Óbito é ligada a quatro documentos principais: Lei no 6.015, de 31/12/1973 (Lei dos Registros Públicos), Resolução CFM 1290/89, Resolução 1779/2005 e 1931/2009, do CFM. O formulário oficial da Declaração de Óbito serve como base para registro civil da morte em cartório. É o documento-‐base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS). É composto de três vias autocopiativas. Seus dados são utilizados para se ter uma ideia da situação de saúde da população, gerar ações visando a sua melhoria e prover estatísticas de mortalidade. A primeira via da declaração (cor branca) fica no cartório, a segunda via (cor amarela) é encaminhada ao Ministério da Saúde e a terceira via (cor rósea) fica armazenada no órgão que a emitiu. Para a família é emitida uma Certidão de Óbito, pelo cartório. Tem como finalidades: confirmar a morte, definir a causa e atender o interesse médico-‐sanitário. As mortes podem ser classificadas em naturais, suspeitas ou violentas (causas externas). Morte suspeita é aquela em que há a possibilidade de não ter sido natural a sua causa, que ocorre de forma duvidosa e que haja elementos de interesse pericial (com história comprovada, ou seja, fundamentação). As mortes violentas podem ser classificadas em homicídios, suicídios ou acidentais. Quando o óbito ocorrer em hospital caberá ao médico que houver dado assistência ao paciente a obrigatoriedade de fornecimento do atestado, ou em seu impedimento, ao médico de plantão, em casos de mortes naturais. (CFM 1290/89) No caso de morte violenta ou suspeita é vedado ao médico assistente atestar o óbito, o que caberá ao médico legalmente autorizado. (CFM 1290/89) Art. 83 CEM. É vedado ao médico atestar óbito que não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente salvo, no último caso, se o fizer como plantonista ou médico substituto e nos casos de necropsia médico-‐legal. ** Baseando-‐se neste artigo, principalmente na fase sublinhada, alguns médicos se recusam a assinar a Declaração de Óbito, interpretação errônea, pois se entende que o médico não deve preencher Declaração de Óbito sem ter visto o cadáver. É, portanto, obrigado a cumprir esta exigência, desde que tenha visto o corpo e efetuado exames superficiais para afastar probabilidade de morte violenta. 96 Art. 84 CEM. É vedado ao médico deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta. Art. 340 CP. Provocar a ação de autoridade, comunicando-‐lhe a ocorrência de crime ou de contravenção que sabe não se ter verificado: pena – detenção, de um a seis meses, ou multa. Comunicação falsa de crime ou de contravenção. Óbitos fetais (natimortos): morte de um produto de concepção humana, antes da expulsão ou extração completa do corpo materno, INDEPENDENTE da duração da gravidez. Entende-‐se por nenhum sinal de vida: ausência de respiração, de batimentos cardíacos, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária. Morte natural, com assistência médica: a responsabilidade da Declaração de Óbito é do médico que prestava assistência, se possível; do médico substituto ou plantonista, em pacientes internados; do médico designado pela instituição; ou do médico do programa de saúde da família, quando em tratamento domiciliar. Morte natural, sem assistência médica: a responsabilidade da Declaração de Óbito é de médicos do SVO (se existir) ou do médico do serviço público de saúde mais próximo. Óbito em localidade sem médico: a Declaração de Óbito deverá ser preenchida no Cartório de Registro Civil mediante informações prestadas pelo responsável pelo falecido acompanhado com duas testemunhas idôneas que tenham presenciado o evento. Morte não natural: perito médico-‐legista ou perito legista eventual (ad hoc). A Declaração de Óbito é constituída de nove partes. A I parte refere-‐se à identificação do falecido (importância jurídica). A parte II refere-‐se ao endereço do falecido e a parte III ao local da ocorrência do óbito. A parte IV é específica para óbitos fetais e de menores de um ano e tem importância para estudos de saúde materno-‐infantil. A parte V é a mais importante do ponto de vista médico-‐ legal, pois se refere às condições e causas do óbito: destacam-‐se os diagnósticos que levaram à morte, ou contribuíram para a mesma, ou estiveram presentes no momento do óbito. Na primeira linha deve ser colocada a causa imediata ou terminal da morte. Na última linha deve ser colocada a causa básica da morte (doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente a morte, ou as circunstâncias do acidente ou da violência que produziram a lesão fatal). 97 Na parte VI, colocam-‐se os dados do médico (nome, CRM, telefone, data e assinatura). Na parte VII os dados referentes às mortes por causas externas. A parte VIII é a parte preenchida exclusivamente pelo Cartório de Registro Civil. Os dados apresentados na última parte deverão ser preenchidos em localidades que não existe médico, quando o registro do óbito será feito por duas testemunhas. Óbito ocorrido em ambulância, com médico: a responsabilidade é do médico que faz o transporte, portanto, a emissão da Declaração de Óbito será feita pelo médico da ambulância, se a causa for natural. Se a causa for externa, assim que chegar ao hospital será encaminhado ao IML. Óbito ocorrido em ambulância, sem médico, é considerado sem assistência médica e o corpo deve ser encaminhado ao SVO (sem sinais externos de violência) ou IML (mortes violentas). Se não houver SVO, deve ser emitida por qualquer médico do serviço público. Recém-‐nascido com 450g que morreu minutos após o nascimento, o hospital deve providenciar a declaração de nascido vivo e a Declaração de Óbito. Não se trata de óbito fetal, dado que existiu vida extrauterina. Médico do serviço público emite DO para paciente que morreu sem assistência médica. Posteriormente surge suspeita de envenenamento. Mesmo se houver exumação e confirmação do envenenamento, o médico estará isento da responsabilidade se tiver anotado no campo apropriado que não há sinais externos de violência. Paciente chega ao PS e, em seguida tem parada cardiorrespiratória. Em caso de morte natural, o médico assistente deve procurar uma causa (história e exame físico). Na dúvida, encaminhar ao SVO, se não houver, o médico deve emitir a DO esclarecendo que a causa é desconhecida. PEÇAS ANATÔMICAS amputadas: o médico fornecerá um relatório sobre as circunstâncias da amputação, em receituário ou formulário próprio (nunca DO). PEÇAS ANATÔMICAS: são definidas como vísceras, órgãos ou membros retirados no seu todo ou em parte de um paciente por ato cirúrgico. Peças anatômicas não recebem Declaração de Óbito. O melhor destino para as peças anatômicas é a incineração; na falta de um incinerador hospitalar, estas peças podem ser enterradas. Nesta situação, o hospital elabora um documento, semelhante a um laudo, especificando o procedimento que foi realizado, e este laudo é encaminhado juntamente com a peça ao cemitério. CADÁVER: juridicamente existe cadáver “enquanto persistir conexão entre suas partes”. Desta forma, partes de cadáver, é um problema de ordem policial. Ossadas ou partes do corpo humano encontradas fora de locais próprios para sepultamento (cemitérios) serão encaminhados ao IML pela autoridade policial que recebeu a notificação. Ao IML cabe a realização da perícia, com a 98 identificação, se possível, e a emissão de um laudo pericial e da Declaração de Óbito. 99 8 EXAMES NECROSCÓPICOS 100 8. EXAMES NECROSCÓPICOS Exame necroscópico, autópsia, necropsia, necroscopia, tanatoscopia, necrotomopsia é um conjunto de operações que tem como meta fundamental evidenciar a causa mortis, quer sob o ponto de vista médico, quer jurídico. É a maior de todas as pericias. Ela é obrigatória e justificada em todos os casos de morte violenta ou suspeita. O parágrafo único do artigo 162 do CPP faculta ao perito a dispensa do exame interno quando o exame externo é suficiente para o diagnóstico, ou quando não houver infração penal a apurar. Mortes evidenciadas são aquelas cujas multiplicidades das lesões ou vultosa gravidade dão mostra de que alguém, em tal estado, impossivelmente estaria vivo (espostejamento de um corpo por acidente ferroviário, decapitação, secção de um corpo ao meio). Dão ao perito a certeza de morte, mas, para nós ainda não podem oferecer a certeza da causa mortis e sua natureza jurídica, pois todas estas lesões poderiam ter sido provocadas por simulação após a morte. 8.1. NECROPSIA CLINICA X NECROPSIA MEDICO-LEGAL Necropsia clínica: visa o diagnóstico clínico e é feita, mediante autorização familiar, por patologista em ambiente hospitalar. Necropsia forense: visa o diagnóstico jurídico (homicídio, suicídio ou acidente) e não necessita de autorização familiar. Realizada em IML. NECROPSIA BRANCA: como se viu, a finalidade da necropsia médico-‐ legal é a determinação da causa mortis, da causa jurídica de morte, do tempo decorrido do óbito, do registro da existência de lesões e dos meios causadores da morte e da identificação do corpo. No entanto, mesmo após uma necropsia, podem os peritos não chegar à conclusão da causa mortis, o que se chama de necropsia branca, que é admitida em 1/200 casos. Seja por razões da limitação da ciência, seja pelos fenômenos transformativos do cadáver, seja por condições pessoais ou estruturais na prática do exame. 8.2. NORMAS DE FUNCIONAMENTO DO INSTITUTO De acordo com Ordem de Serviço 001 de 7 de março de 1997, considerando a necessidade de regulamentar os horários em que as equipes de plantão deverão proceder aos exames necroscópicos, resolve: 1. determinar que no plantão do período matutino, as necropsias deverão ser iniciadas impreterivelmente até às 8h, sendo que os cadáveres que derem entrada neste instituto até às 11h30 também deverão ser necropsiados por esta mesma equipe responsável pelo plantão. 101 2. Determinar que no plantão do período vespertino, as necropsias deverão ser iniciadas impreterivelmente até às 14h, sendo que os cadáveres que derem entrada neste Instituto até às 17h30 também deverão ser necropsiados por esta mesma equipe responsável pelo plantão. 3. Os laudos de Exame de Corpo de Delito, em geral, deverão ser entregues pelos peritos médicos-‐legistas, em sua forma definitiva, em até 10 dias corridos, conforme prazo estabelecido no artigo 160 do Código de Processo Penal Brasileiro. A técnica médico-‐legal pressupõe a abertura das três cavidades (tórax, abdome e crânio), salvo em casos em que o estado do corpo torne tal procedimento desnecessário o quando os achados são conclusivos para o estabelecimento da causa mortis, sem que seja preciso realizar o procedimento completo. Caso julgue necessário, o perito pode solicitar pesquisa de psicotrópicos e venenos e exames anatomopatológicos, principalmente nos casos de mortes suspeitas ou mortes súbitas em jovens. O cadáver deve ser medido e pesado previamente. Expressões como “aproximadamente” ou “cerca de” podem ser utilizadas nas situações em que a posição do cadáver ou algum outro fator impeçam uma medida exata. A genitália e a região anal devem ser sempre examinadas e nos casos suspeitos de violência sexual, solicitar a pesquisa de espermatozoides. Deverá ser feita a coleta de dois swabs para exame de DNA e uma lâmina para pesquisa de espermatozoide do conteúdo vaginal e/ou anal em todos os casos de suspeita de conjunção carnal e/ou coito anal. Em cadáveres, o sangue para pesquisa de álcool deverá ser coletado na veia femoral ou nas câmaras cardíacas (em volume de 3 a 5 mililitros). Em casos de cadáveres putrefeitos ou carbonizados a análise de etanol será feita em amostra de humor vítreo. Os cadáveres que chegarem ao Instituto como ignorados devem ser analisados pelos peritos papiloscopistas e terem seus pertences fotografados, assim como seu corpo, além de ser necessária a coleta de material para análise genética (swab de sangue ou cartilagem), para confronto genético posterior, se necessário. Os materiais coletados dos cadáveres para exames laboratoriais durante a necropsia devem ser encaminhados à Central de Material e Vestígios, após a devida identificação. Nos casos de mortes violentas ou mortes suspeitas, recomenda-‐se aos peritos, que, de acordo com o disposto no artigo 165 do Código de Processo Penal: “Para representar as lesões encontradas no cadáver, os peritos, quando 102 possível, juntarão ao laudo do exame provas fotográficas, esquemas ou desenhos, devidamente rubricados”. 8.3. PROCEDIMENTOS INICIAIS PARA O EXAME CADAVÉRICO O perito deve checar a identificação do cadáver (há no IML-‐DF a disposição guia de remoção de cadáver, etiqueta adesiva circular que deve ser colocada no cadáver assim que ele tiver o número do laudo protocolado e também uma unidade do Instituto de Identificação, que examina todos os cadáveres). A solicitação de necropsia (quando houver) e a ocorrência policial também devem ser checadas. Após a verificação do histórico, da ocorrência e dos documentos anexos à solicitação de necropsia, o campo descrição do exame cadavérico do IML-‐DF consta de quatro partes básicas: Apresentação, Identificação, Exame externo e Exame interno. Alguns pontos são importantes e merecem atenção: 1. iniciar o exame pela análise das vestes, buscas de detalhes que possam influenciar na condução da necropsia, como zonas de esfumaçamento, queimadura e tatuagem; 2. radiografar antes do exame os corpos vítimas de projetis de arma de foto e os corpos em decomposição; 3. examinar o cadáver em seu todo, da região cranial para a caudal, anterior e posteriormente, atentando-‐se para os membros superiores e inferiores, bem como as áreas genitais, na busca por lesões; 4. descrever todas as lesões, mesmo as que não se relacionam com o evento em apuração; 5. acessar as cavidades craniana, torácica e abdominal, para análise de possíveis lesões e alterações macroscópicas. A cavidade raquimedular deve ser acessada quando houver suspeita de trauma raquimedular. A região cervical deve ser dissecada nos casos de enforcamento, estrangulamento, esganadura e trauma raquimedular cervical; 6. coletar amostras de sangue e urina nos casos de morte violenta e mortes suspeitas. A coleta de material para exame histopatológico deve ser realizada em casos de mortes suspeitas, casos de erros médicos ou a critério do perito; 7. ilustrar com fotografias e/ou gráficos as lesões externas e internas encontradas, de preferência com legendas, que ajudem a identificar as lesões e locais fotografados; 8. estabelecer contato com os peritos que realizaram o exame do local de crime de homicídio é importante para subsidiar a condução da necropsia. 9. redigir o laudo, como qualquer peça técnica na terceira pessoa, respeitando-‐se a impessoalidade, e a linguagem utilizada deve ser acessível ao seu destinatário. 103 8.4. ERROS MAIS COMUNS NAS NECROPSIAS MÉDICO-LEGAIS Os erros mais comuns nas necropsias médico-‐legais são: exame externo sumário ou omisso; interpretações por intuição; falta de ilustração (esquemas, fotos sem escalas); entendimento errado dos fenômenos post mortem: entre os erros mais comuns podem-‐se citar as disjunções das suturas cranianas dos carbonizados como sendo fraturas, as lacerações do ventre e evisceração dos queimados de 4º grau, como lesões cortantes ou perfurocortantes, a presença de mancha verde como equimose, a autólise pancreática como a pancreatite hemorrágica, a perfuração da parede do estômago pela acidez post mortem como úlcera perfurada; necropsias incompletas: o certo é a abertura das três grandes cavidades; incisões desnecessárias e obscuridade descritiva. 8.5. TÉCNICA DE EXAME NECROSCÓPICO Conforme modelo de laudo, descrito abaixo, o nosso exame consta dos seguintes itens: Apresentação, Dados tanatológicos, Identificação, Exame externo e Exame interno. No campo Apresentação devem ser descritos como o cadáver se encontra, suas vestes, invólucros e procedência. No campo de Dados tanatológicos descrevem-‐se os sinais característicos da morte, imediatos e consecutivos, como rigidez, livores, temperatura, alterações oculares e sinais de decomposição, se existentes. No campo Identificação são descritas todas as características do periciando como sexo, idade, cor, cabelos, olhos, altura, peso, tatuagens, cicatrizes, dentição e compleição física. No campo Exame externo são anotadas todas as lesões de forma segmentar começando pela cabeça, seguindo-‐se pescoço, tórax, abdome, membros superiores, membros inferiores, dorso e genitália externa. As lesões devem ser documentadas em formas de gráficos ou fotos. No campo Exame interno, a inspeção começa pela cavidade craniana, seguindo-‐se a cavidade torácica e a cavidade abdominal. Se necessário, estende-‐ se para a cavidade vertebral, exame do pescoço e das cavidades acessórias do crânio. CAVIDADE CRANIANA: começa-‐se com um incisão bimastóidea, vertical tendo-‐se o cuidado de desviá-‐la em caso de lesão. Rebatem-‐se para diante e para trás os retalhos de couro cabeludo, anotando-‐se as infiltrações hemorrágicas. Em seguida, retira-‐se o periósteo da calvária, rebatendo os músculos temporais, descrevendo-‐se as suturas e disjunções. Depois se serra a calvária em sentido horizontal. Retirada a calvária, descreve-‐se a dura-‐máter e, se houver, as 104 coleções. Corta-‐se a dura-‐máter rente ao corte da calvária. Verifica-‐se o encéfalo, ventrículos, cerebelo etc. Finalmente, descola-‐se toda a dura-‐máter da base do crânio, a fim de examinar detidamente as estruturas ósseas. CAVIDADES TORÁCICA/ ABDOMINAL: espáduas calçadas, pescoço distendido, inicia-‐se a incisão biacrômio esterno-‐pubiana ou mento-‐pubiana. Deverá atingir o plano aponeurótico do tórax e do pescoço. A seguir, desarticulam-‐se as clavículas e abre-‐se o gradil costal. Em casos de pneumonia, os pulmões apresentam-‐se com tonalidade especial: azul-‐róseo-‐marmóreo. Para a pesquisa de embolias, devem-‐se verificar brônquios e os vasos pulmonares. Na cavidade abdominal, o primeiro órgão a ser estudado isoladamente é o fígado. Logo a seguir, passa-‐se para o estômago em sua posição habitual, baço, intestino e região pélvica. Posteriormente, verificam-‐se as estruturas do retroperitônio, como pâncreas, rins e vasos. No final do exame abre-‐se a cavidade gástrica. A mucosa normal do estômago tem tonalidade pardo-‐avermelhada (cuidado para não se confundir com as manchas de hipóstase). Outro fenômeno que deve merecer atenção é o amolecimento gástrico (gastromalácia ácida), resultante da autodigestão do estômago. Outro fenômeno também surgido na putrefação é o enfisema de parede do estômago. Finalmente, pode-‐se ter uma tonalidade verde-‐enegrecida da mucosa do estômago na formação de gás sulfídrico pela putrefação. PÂNCREAS: quando normal, ao corte, tem uma tonalidade branco-‐ amarelada, sem brilho, de consistência dura e tem-‐se, pela palpação, uma sensação de corpo granuloso. Tem um comprimento aproximado de 25 cm, pesando em geral 90-‐120 g. BAÇO: tem em média de 12 a 15 cm, em seu maior diâmetro e pesa 120-‐ 150 g. JEJUNO-‐ÍLEO: deve-‐se verificar seu posicionamento, conteúdo e lesões traumáticas. RINS: devem ser estudados in situ e depois retirados, tendo-‐se antes cuidado de observar os ureteres. Verificar se são tópicos e se têm alguma dilatação ou diferença significativa entre os lados. GLÂNDULA SUPRARRENAL: tem 3-‐7 g e sua consistência é firme. BEXIGA, ÚTERO E OVÁRIO: elemento de grande valor médico-‐legal é o corpo amarelo, principalmente nos casos de aborto, o qual deverá ser descrito quanto à sua dimensão. CAVIDADE VERTEBRAL: com o cadáver em decúbito ventral, sobre dois cepos, um no tórax e outro no abdome, faz-‐se uma longa incisão sobre os processos espinhosos, desde a protuberância occipital externa até o cóccix. Usando-‐se a serra dupla de Luer, ou os raquiótomos de Brunetti ou de Amussat, seccionam-‐se as lâminas vertebrais de um lado e de outro até achar a superfície 105 externa da dura-‐máter, que normalmente é lisa e vermelho-‐acinzentada. Ao abrir-‐se a dura-‐máter, observa-‐se o liquor quanto ao seu aspecto, palpa-‐se a medula, para sentir sua consistência e procura-‐se, em seguida, retirá-‐la por inteira e sem dobrá-‐la. O mais importante é o estudo do traumatismo medular, por isso, deve-‐se atentar para a hematomielia traumática acompanhada de rotura medular, que sempre são produzidas por fratura vertebral. PESCOÇO: examinam-‐se as carótidas dando certo valor à sufusão hemorrágica na túnica externa (Sinal de Friedeberg) e à secção transversal na túnica interna (Sinal de Amussat) ou às roturas longitudinais em meia-‐lua (Marcas De França), que ocorrem nos casos de enforcamento, estrangulamento e esganadura. As veias jugulares internas e o nervo vago não apresentam a mesma importância que a artéria carótida. Nos casos de enforcamento, é aconselhável procurar as equimoses retroesofagianas, descritas por BROUARDEL, como sinal de grande valia. CAVIDADES ACESSÓRIAS DA CABEÇA: órbitas, fossas nasais, ouvidos e seios frontais, maxilares e esfenoidais. Raramente há necessidade de verificação destas cavidades. VESTES: nos orifícios de saída produzidos por projetil de arma de fogo, deve-‐se observar, na face interna, das vestes em contato com o corpo, a presença de fragmentos de pele que podem ter sido levados pela bala desde o orifício de entrada. É o sinal de LATES E TOVO. 8.6. PROCEDIMENTOS PARA CADÁVER NÃO IDENTIFICADO No exame do cadáver ainda não identificado, deverá ser observada a seguinte rotina, de acordo com Ordem de Serviço 03/2009, de 06 de outubro de 2009: 1. Documentação fotográfica padrão para desaparecidos, realizada pela Seção de Apoio às Perícias Médico-‐Legais (SAPML). 2. Declaração do perito médico-‐legista contendo estatura ou medida se for possível, cor, sinais aparentes, idade presumida, vestuário e qualquer outra indicação que possa auxiliar seu reconhecimento no futuro. 3. Coleta de material genético pelo perito médico-‐legista (cartilagem ou swabs contendo sangue, devidamente preservados). 4. Coleta necropapiloscópica pela equipe do Instituto de Identificação. 8.7. MODELO DE LAUDO PADRÃO No laudo devem constar dados da história como a OCORRÊNCIA POLICIAL e 106 solicitação de necropsia, se existir. Qualquer outro dado importante deve constar no histórico. O resumo do laudo cadavérico deverá ser preenchido, de maneira sucinta, de acordo com modelos constantes no sistema da Intranet. RESUMO: o periciando foi vítima de morte natural, resultante de pancreatite, insuficiência hepática (cirrose) e ascite purulenta. Morte de causa natural. APRESENTAÇÃO: trata-se do cadáver de um(a) homem(mulher) adulto(a), sobre mesa de exame, envolto em lençol hospitalar, trajando calça jeans, camiseta cinza, cueca preta, procedente de residência, hospital(via) público(a). DADOS TANATOLÓGICOS: a morte caracteriza-se pela presença dos seguintes sinais tanatológicos: a) Imediatos: midríase paralítica bilateral, ausência de movimentos respiratórios e cardiocirculatórios, perda da consciência, imobilidade e insensibilidade. b) Consecutivos: a rigidez cadavérica está totalmente desenvolvida, presente apenas em membros inferiores (ausente). Os livores de hipóstase são fixos, de coloração escura, ou clareiam parcialmente com a pressão digital, estão presentes em região dorsal, atingindo a linha axilar anterior, média, posterior. A temperatura corporal é ambiente (baixa, o corpo estava conservado em refrigeração). Apresenta sinais de desidratação (engurujamento da pele, olhos encovados, córnea com brilho prejudicado). Não identificamos a presença de sinais cadavéricos de transformação. IDENTIFICAÇÃO: Verificamos tratar-se de um cadáver do sexo, cor, com XX anos de idade, biótipo (normolíneo), compleição física (média, magro, edemaciado, caquético, musculoso, obeso). A altura é de XX centímetros. O peso é de XX quilogramas. O crânio é simétrico, assim como o rosto e fronte, os cabelos são de coloração castanha, curtos e lisos (encarapinhados). Apresenta calvície frontal. Os olhos apresentam íris de cor castanha, as conjuntivas são congestas, com petéquias (edemaciadas), com palidez. O nariz é simétrico, os pelos faciais compreendem barba e bigode. A dentição é natural, em bom estado de conservação (apresenta prótese parcial em arcada)(mal conservados). O pescoço é cilíndrico e simétrico, o tórax é simétrico, as mamas são tópicas, a cicatriz umbilical está situada na linha mediana, a distribuição pilosa é compatível com o sexo. Os membros são cilíndricos e simétricos. Apresenta tatuagens em dorso, com motivos tribais, cicatriz cirúrgica em parede abdominal anterior, cateter de punção venosa (Não apresenta sinais particulares de identificação). EXAME EXTERNO: o corpo é de um homem (mulher) bem desenvolvido(a), bem nutrido(a), consistente com o peso, altura e idade relatados. Apresenta as seguintes lesões: CABEÇA -> o couro cabeludo não possui lesões e está coberto por cabelos castanhos, bem distribuídos. PESCOÇO -> sem anormalidades. TRONCO -> sem anormalidades. GENITÁLIA -> genitália feminina, bem desenvolvida, (testículos tópicos, sem alterações). MEMBROS SUPERIORES -> sem anormalidades. MEMBROS INFERIORES -> sem anormalidades. EXAME INTERNO: Procedemos à abertura das cavidades, inicialmente pelo segmento cefálico. O couro cabeludo foi rebatido através de uma incisão bimastoidal, vertical e após rebater os retalhos de couro cabeludo, examinamos a descoberto a calota craniana e notamos:________ (hematoma 107 subgaleal em região parietal direita, associada a fratura linear do osso parietal direito). A seguir procedemos à abertura da calota craniana por meio de uma incisão horizontal frontoccipital (técnica de Griesinger). Expondo a cavidade, notamos: ______(hematoma subdural, comprometendo a região parietal esquerda, com espessura de 2 cm, suavização dos sulcos intergirais, herniação da amígdalas cerebelares, configurando um quadro de edema cerebral. A base do crânio mostrava-se íntegra, sem fraturas associadas). A exploração cervical não mostrou lesões. A seguir procedemos à abertura do tronco, por meio de uma incisão biacromial, manúbrio xifopubiana, ao nível da linha mediana anterior. Afastados os retalhos de pele e retirado o plastrão condro-esternal, notamos: ______ As membranas pleurais não tinham aderências ou coleções líquidas anormais (transudato, exsudato, hemotórax). A superfície de corte dos pulmões apresentava (perda da estrutura normal, característica do enfisema) impregnação de resíduos tóxicos ou tabaco (antracnose). Os brônquios estavam preenchidos por espuma rósea. O pericárdio apresentava superfície lisa, sem aderências, (com derrame pericárdio - acima de 30 ml), sanguinolenta; o coração estava aumentado de volume, com hipertrofia das câmaras, principalmente o ventrículo esquerdo e septo interventricular (acima de 2 cm). O esôfago não tinha alterações, havia a presença de calcificação na aorta. Os órgãos intra-abdominais encontravam-se localizados topicamente, o fígado encontrava-se aumentado de volume, com bordas rombas, com sinais de degeneração gordurosa (coloração amarelada), de superfície lisa. O baço era congesto, os rins sem anormalidades macroscópicas, assim como as alças intestinais. No estômago havia pequena quantidade de restos alimentares. No nosso sistema consta um campo, onde devem ser anotados os exames solicitados. Em caso negativo, citar que não foram colhidos exames complementares. EXAMES COMPLEMENTARES Foi realizada investigação radiológica que mostrou (ausência de fraturas patológicas - crianças), (a presença de XX imagens radiopacas compatíveis com projetis de arma de fogo). Foram colhidas amostras de vísceras para exame histopatológico (cérebro, cerebelo, pulmão, coração, estomago, fígado, vesícula biliar, baço, rim); conteúdo gástrico e fígado para pesquisa de envenenamento; urina para exame toxicológico e sangue para exame de alcoolemia. Colhido material para confronto genético, se necessário (cartilagem, swabs de sangue). 8.8. COLETA DE MATERIAL DE DNA EM CADÁVERES Este procedimento tem por objetivo a identificação de cadáver ou utilização do material coletado como amostra referência. Para os procedimentos de coleta utilizar sempre luvas descartáveis e máscara, bem como instrumental (pinça, cabo de bisturi, lâmina de bisturi e tesoura) descontaminado ou descartável para evitar possibilidade de contaminação cruzada entre as amostras. 108 Em cadáveres de morte recente, recomenda-‐se coletar sangue de cavidades internas, grandes vasos ou vísceras do corpo, preferencialmente, câmaras cardíacas. Pode ser coletado em swabs ou frascos plásticos apropriados com capacidade mínima de 1,0 ml ou papel próprio para captura e conservação de DNA (FTAs). No caso da coleta de sangue com swab, utilizar pelo menos dois swabs. Após a coleta, deve-‐se deixar os swabs secar em temperatura ambiente e embalá-‐los em envelopes de papel ou recipientes secos apropriados, lacrados, identificados em etiquetas impermeáveis. Cadáveres em estado de decomposição: deverão ser coletadas amostras de, pelo menos, 2 (duas) fontes distintas, entre as seguintes: -‐ cartilagem: de articulação íntegra (ombro ou joelho), na quantidade de aproximadamente 2 g ou 2 cm3, se a decomposição não tiver comprometido este tecido. -‐ dentes: preferencialmente aqueles que não contenham tratamento odontológico, lesões ou cáries. Deve-‐se coletar se possível molares ou pré-‐ molares, utilizando instrumental odontológico apropriado e esterilizado. Dentes caninos ou incisivos devem ser evitados, pois são úteis nos trabalhos de antropologia forense e odontologia legal na comparação fotográfica com a pessoa desaparecida. Recomenda-‐se a coleta de, pelo menos, 2 (dois) dentes. -‐ osso longo: preferencialmente de fêmur. A amostra é coletada, por meio de um corte de aproximadamente 4-‐8 cm, denominado “janela”, realizado no meio do eixo longo do osso. O corte “em janela” é importante, pois não separa o osso longo por completo, o que prejudicaria a análise antropológica do cadáver como, por exemplo, a estimativa de altura. Se não for possível a utilização de fêmur, utilizar outros ossos longos: tíbia, úmero, rádio e ulna. Corpo carbonizado: deverão ser coletadas amostras de, pelo menos, duas fontes distintas. As amostras podem ser de sangue, músculo esquelético, cartilagem, dentes e ossos, a depender das condições do corpo e do grau de carbonização. Outro local que pode ser utilizado é swab da mucosa interna da bexiga urinária. SANGUE: deve-‐se utilizar sangue da veia femoral ou de outros vasos desde que o seu conteúdo esteja preservado e mantenha a integridade da amostra. Não se deve coletar sangue da cavidade torácica ou abdominal, ou amostras expostas aos traumatismos. A coleta deve ser feita com agulha e seringa estéreis, para evitar contaminação. O sangue pode ser colocado em tubo “Eppendorf”, coletar em papéis adequados (FTAs), ou em swabs. O sangue no microtubo deve ser congelado, as amostras em suporte de papel ou swabs devem ser secadas em temperaturas ambientes e embaladas em envelope de papel, podendo ser armazenadas, após certificar-‐se de que está bem seca, em temperaturas ambientes. Não se deve guardar manchas de sangue ou secreções úmidas, armazenadas em sacos plásticos. TECIDOS MOLES: músculo, pele, útero, próstata, músculo cardíaco. Escolher o material que apresente aspecto mais saudável, em melhor estado de 109 conservação. Deve-‐se cortar fragmentos do tecido em cubos de cerca de 3-‐5 cm2. Duas amostras de cada tecido. A parte interna dos tecidos deve ser protegida de manuseio. Estas amostras requerem baixas temperaturas (-‐4 C). TECIDOS RESISTENTES E DUROS: pelos, cabelos, dentes e ossos. Os pelos e cabelos de cadáveres devem ser coletados em grande número (no mínimo 10 fios), com bulbo e somente se não existirem outras amostras. Escolher no mínimo dois dentes não tratados e não cariados, de preferência molares e pré-‐ molares, cuja polpa espera-‐se ser maior. Escolher tecido ósseo compacto que não esteja negro ou esverdeado pelo crescimento bacteriano e de fungos. São peças de eleição: arcos costais, fêmur e mandíbula. Os pelos e cabelos devem ser armazenados em papel tipo ofício, com a identificação do local do corpo de onde foram retirados. Não usar fitas adesivas para fixação dos cabelos e pelos, apenas dobraduras de papel. Dentes e ossos podem ser embalados em papel alumínio ou qualquer tipo de papel, desde que não solte tinturas. Se não possuírem tecido mole aderido, podem ser guardados em temperatura ambiente, desde que longe do calor e umidade para não favorecer o crescimento bacteriano e de fungos. 110 9 LESÕES PRODUZIDAS POR INSTRUMENTOS CONTUNDENTES 111 9. LESÕES PRODUZIDAS POR INSTRUMENTOS CONTUNDENTES Os instrumentos contundentes são os maiores causadores de danos, suas lesões mais comuns se verificam externamente. As lesões provocadas por instrumentos contundentes (lesões contusas) são classificadas em: Rubefação: caracteriza-‐se pela congestão repentina e momentânea de uma região do corpo atingida pelo traumatismo, evidenciada por uma mancha avermelhada, efêmera e fugaz, que desaparece em minutos. Escoriação: tem como resultado a ação tangencial de meios contundentes. Define-‐se como o arrancamento da epiderme e o desnudamento da derme, de onde fluem serosidade e sangue (erosão epidérmica ou abrasão). A regeneração é por reepitelização. Nas escoriações produzidas post mortem, não há formação de crosta, a derme é branca e não sugila serosidade nem sangue. Equimoses: se traduzem por infiltração hemorrágica nas malhas dos tecidos, quando se apresentam em forma de pequenos grãos, recebem o nome de sugilação e, quando em forma de estrias, toma a denominação de víbice. A tonalidade de início é sempre avermelhada, depois passa por vermelho-‐escura, violácea, azulada, esverdeada e amarelada, desaparecendo, em média entre 15-‐ 20 dias, dependendo da extensão. Isto se denomina de espectro equimótico de Legrand du Saulle (vermelha no primeiro dia, violácea no 2º-‐3º, azul do 4º-‐6º, esverdeada do 7º-‐10º, amarelada por volta do 12º dia). Esta variação ocorre devido à transformação das hemácias em hematina: hemotoidina e hemossiderina, e globina. As equimoses da conjuntiva ocular não sofrem essa sucessão de tonalidades, devido à conjuntiva ser muito porosa, não permitindo que a oxihemoglobina se decomponha. Esta se mantém vermelha até sua total reabsorção. No morto, a equimose mantém seu colorido até surgirem os fenômenos putrefativos. A absorção dos pigmentos ocorre por atividade fagocitária, daí esse pigmento poder ser encontrado na rede ganglionar da região atingida, mesmo após o desaparecimento da equimose. O diagnóstico diferencial da equimose deve ser feito com o LIVOR ESPÁSTICO, que tem as seguintes características: sangue não coagulado, ausência de malhas de fibrina, ausência de infiltração hemorrágica, presença em locais específicos (zonas de decúbito), integridade de vasos capilares, sangue dentro dos vasos, ausência de transformação hemoglobínica, presença de meta-‐ hemoglobina neutra e sulfídrica vista através da espectroscopia. As equimoses profundas mais habituais são as petéquias vistas através da serosa das vísceras (equimoses subpleurais e subepicárdicas)(SINAL DE TARDIEU). Hematoma: extravasamento de um vaso calibroso e a sua não difusão nas malhas dos tecidos moles, formando coleções sanguíneas. A absorção é mais demorada do que nas equimoses. 112 Bossa sanguínea: diferencia-‐se do hematoma por apresentar-‐se sempre sobre um plano ósseo e pela sua saliência bem pronunciada na superfície cutânea. Feridas contusas: lesões abertas cuja ação contundente foi capaz de vencer a resistência e a elasticidade dos planos moles. Apresentam formas estreladas ou retilíneas, bordas irregulares, equimosadas, fundo irregular, vertentes irregulares, pouco sangrante, integridade dos vasos no fundo das lesões, pontes de tecido íntegro. As feridas contusas no couro cabeludo, além das características anteriores, apresentam o que Simonim chamou de erosão epidérmica marginal apergaminhada. Fraturas: decorrem dos mecanismos de compressão, flexão ou torção e caracterizam-‐se pela solução de continuidade dos ossos. Pode ser direta (no próprio local da contusão) ou indireta (distante do local da contusão). Também pode apresentar-‐se com o osso reduzido a vários fragmentos (fratura cominutiva). Luxações: deslocamento de dois ossos cujas superfícies de articulação deixam de manter suas relações de contato. Podem ser completas ou incompletas. Entorses: lesões articulares provocadas por movimentos exagerados dos ossos, incidindo apenas sobre os ligamentos. Síndrome explosiva: expansão gasosa de uma explosão potente. É mais grave em locais fechados. A força para produzir lesões no homem deve ser de no mínimo três libras por polegada quadrada. Na água, a velocidade de propagação e intensidade é de 1.600 m por segundo. As lesões provocadas pela expansão gasosa atingem de preferência os órgãos ocos como os pulmões, o estômago e os intestinos. O trauma pulmonar é o mais comum, com hemorragia capilar difusa dos lobos médios e inferiores e equimose subpleurais, alvéolos distendidos e rotos, com escarros hemoptoicos. O trauma abdominal mostra o estômago com infiltrados hemorrágicos na mucosa e serosa, íleo e ceco atingidos. Trauma cerebral manifesta-‐se pela presença de hematomas subdurais e hemorragia ventricular. As lesões auditivas estão representadas pela rotura linear da metade superior do tímpano. O coração é o órgão que suporta melhor as ondas de expansão da explosão, e os olhos podem apresentar hemorragia conjuntival intensa. Lesões por martelo: produzem lesões características como a fratura perfurante de Strassmann (afundamento ósseo do segmento golpeado, reproduzindo a perda de tecidos quase semelhante à forma e às dimensões do objeto agressor), Sinal do mapa mundi de Carrara (afundamento parcial e uniforme com inúmeras fissuras, em forma de arcos e meridianos), Sinal em terraza de Hoffmann (ocorre quando o traumatismo ocorre de forma tangencial e produz uma fratura de forma triangular com a base aderida à porção óssea vizinha e com o vértice solto e dirigido para dentro da cavidade craniana). 113 Lesões por precipitação: ocorrem com a pele intacta ou pouco afetada e com roturas internas e graves das vísceras maciças e fraturas ósseas variáveis. Há uma desproporção entre as lesões cutâneas e as internas. No impacto sobre a extremidade superior (cabeça) observa-‐se um tipo de fratura chamado de SACO DE NOZ (integridade ou quase do couro cabeludo e múltiplas fraturas da calvária, laceração da massa encefálica e herniamento do cérebro). Quando ocorre sobre a extremidade inferior, temos o sinal das quatro fraturas: fraturas dos terços inferiores das pernas e dos terços médios dos braços. No suicídio, é mais comum o lançamento do corpo na posição em pé. Até cinquenta metros de altura, a vítima geralmente conserva a mesma posição em que se atirou. Traumatismos torácicos: lesões torácicas podem ocorrer sem evidências externas ou lesões da parede torácica. Em alguns casos, a ausência de lesão externa é atribuída às roupas usadas pela vítima. Crianças e adultos jovens, cuja parede torácica é elástica pode sofrer graves lesões nas vísceras intratorácicas sem fraturas do esterno ou costelas, enquanto em pessoas mais velhas são mais frequentes. Fraturas das primeiras três costelas são frequentemente associadas com severas lesões nas árvores traqueobrônquicas e nos grandes vasos do tórax superior, enquanto as fraturas das costelas inferiores (10-‐12ª) estão associadas com lesões do diafragma, fígado e pulmões. Em casos de compressões torácicas (frente-‐trás), as fraturas ocorrem mais nas partes laterais curvas. Quando a força de compressão ocorre de trás para frente, as costelas tendem a ser fraturadas perto da coluna espinhal e no esterno. Lesões esternais: podem ser iatrogênicas (durante reanimações) ou resultado de violência direta. As fraturas são geralmente transversas e ocorrem mais frequentemente no corpo do esterno. Fraturas resultantes de manobras de reanimação usualmente ocorrem ao nível do 3º-‐4º espaço intercostal. Commotio cordis: é a morte súbita que ocorre após um impacto súbito, não penetrante, no tórax, em uma pessoa com coração normal e sem lesões estruturais. Mais frequentemente relacionado com atividades esportivas e atletas jovens. O ponto de impacto parece ser principalmente sobre o ventrículo esquerdo. As mortes são causadas por disritmias ventriculares primárias, após impacto que ocorre em uma fase eletricamente vulnerável da excitabilidade ventricular. O coração é suspenso no saco pericárdico pela aorta, artéria pulmonar e veia cava superior. Qualquer força que comprima violentamente a parede torácica anterior e force o coração para baixo, pode exercer tração suficiente sobre a aorta para rasgá-‐la transversalmente. Raramente a artéria pulmonar e a veia cava superior são comprometidas. Quase todas as lacerações da aorta torácica ocorrem na aorta descendente, imediatamente distal a origem da artéria subclávia esquerda. 9.1. EXAMES NECROSCÓPICOS EM ACIDENTES DE TRÂNSITO 114 Há diferenças substanciais nos tipos de lesões sofridas por pedestres, ciclistas e ocupantes de veículo automotor. Entre os pedestres e ciclistas há uma taxa mais alta de lesões cranianas, tais como fraturas, hemorragias epidurais, hemorragias subdurais, contusões cerebrais e lesões das extremidades inferiores. Lesões torácicas como rotura traumática da aorta, hemotórax e lesões abdominais como rotura hepática ocorrem mais em ocupantes de veículos automotores. Lesões em acidentes de tráfego são importante causa de mortalidade nos países industrializados. Estima-‐se que mais de 2 milhões de pessoas morrem a cada ano nos acidentes de tráfego em todo o mundo. O consumo de álcool é um dos principais contribuidores para os acidentes de tráfego. As lesões sofridas pelos pedestres e ciclistas são similares. Um estudo feito por Toro et al mostrou que 79,8% das mortes ocorreram exclusivamente devido às lesões provocadas pelo acidente. Em 20,2% dos pacientes, a morte ocorreu devido às complicações tais como embolia pulmonar, pneumonia e infecções desenvolvidas durante o tratamento hospitalar. O trauma sofrido pelo pedestre envolve três fases: o impacto com o para-‐ choque, depois o impacto com o para-‐brisa ou com o capô e a terceira fase envolve o choque com o chão. Resultados de necropsia sugerem que a lesão craniana desenvolve-‐se na segunda ou terceira fase. Por mais paradoxal que possa parecer, a presença de fraturas cranianas diminui a presença de lesões intracranianas, diminuindo a pressão intracraniana. Em geral, lesões cranianas e de extremidades inferiores são mais comuns nos acidentes com pedestres que nos ocupantes de veículos automotores. Alta taxa de lesões torácicas e abdominais são observadas em ocupantes de veículos automotores. As lesões torácicas por desaceleração, isoladamente, com exceção da fratura de esterno, são suficientes para causar mortes. As colisões de veículos automotores são as causas mais comuns de lesões torácicas por desaceleração e os ocupantes da frente são os mais vulneráveis. Lesão da aorta torácica, devido ao traumatismo fechado do tórax, é uma lesão altamente letal. O local mais comum da laceração aórtica no trauma fechado é distal a artéria subclávia esquerda e proximal a terceira artéria intercostal ou perto do ligamento arterioso. A explicação mais clássica envolve a laceração da aorta em seu ponto fixo, o ligamento arterioso, depois de rápida desaceleração quando as partes móveis e imóveis da aorta desaceleram com velocidades diferentes. Outros estudos referem-‐se a fraturas associadas, sugerindo que a lesão aórtica seja decorrente da compressão torácica. Estudos mais recentes revelam que colisões com impacto lateral são mais danosas que os impactos frontais. Traumatismos fechados da aorta estão associados com acidentes de tráfego, acidentes aéreos e industriais. Nas lesões contusas de aorta, a parede arterial é danificada de dentro para fora, da íntima para a adventícia. De acordo 115 com a literatura o local preferencial para lesão é o istmo da aorta. Depois do istmo, o local preferencial é a parte supravalvular da aorta ascendente. As várias formas de lesões, desde a laceração simples da intima até a completa transecção da aorta depende da estrutura morfológica da parede arterial e da força de impacto. A descrição da lesão aórtica deve conter o tipo de rotura, o tamanho da lesão, o local da lesão e o número de lesões. 9.2. TRAUMATISMO CRÂNIOENCEFÁLICO A caixa craniana é uma estrutura óssea resistente, que tem a finalidade de proteção. Sua face interna possui vários acidentes ósseos, que podem funcionar como instrumentos cortantes. As meninges contribuem para a proteção do encéfalo. A dura-‐máter é espessa, opaca e contém os seios venosos. O prolongamento mediano chamado foice separa os hemisférios cerebrais. A aracnóidea e a pia-‐máter, também chamadas de leptomeninges, são finas e transparentes, e a última é que tem contato direto com o tecido nervoso. Entre estas duas membranas (espaço subaracnóideo) circula o liquor. A fresco, o encéfalo tem consistência amolecida, com pontos mais fixos principalmente ao nível do tronco, onde estão situados vasos sanguíneos mais calibrosos e nervos cranianos. As lesões cranianas podem atingir o escalpe, o crânio e o cérebro. O escalpe é vascular (pele e cabelos), sua base é uma membrana fibrosa espessa chamada gália aponeurótica. O esqueleto é dividido em três partes: mandíbula, face e calvária. Tipos difusos de lesão cerebral traumática são mais difíceis de diagnosticar que tipos focais no exame post mortem, desde que anormalidades macroscópicas podem ser mínimas. A maioria dos achados microscópicos não é específica e, algumas vezes, pouco óbvia no caso de pouco tempo de sobrevida. Portanto, o diagnóstico precoce de lesão difusa é mais difícil. Exames histopatológicos e imunohistoquímicos de vários elementos como axônios, células nervosas, células gliais é indispensável. Lesão traumática cerebral pode ser classificada como difusa ou focal. A difusa pode ser subdividida em: lesão axonal difusa, dano cerebral isquêmico, edema cerebral e lesão vascular difusa. Difíceis de diagnosticar no exame forense, com poucas alterações macroscópicas. Além disso, a maioria das alterações microscópicas não é específica. Lesão axonal difusa: é uma das mais importantes causas de coma traumático, na ausência de uma lesão de massa intracraniana. Degeneração difusa da substância branca cerebral. Ocasionada por forças mecânicas que separam as fibras no momento do impacto. As principais lesões focais são as hemorragias. As artérias meníngeas correm no sulco da tábua interna da calvária e fora da dura-‐máter. São 116 protegidas dos efeitos dos movimentos, mas podem ser danificadas por fraturas. Os seios venosos se colocam dentro da dura-‐máter, estes vasos são importantes durante os movimentos. O verdadeiro suprimento sanguíneo do cérebro, as artérias cerebrais se situam abaixo da aracnoide. Hemorragia extradural: geralmente associada com lesão da artéria meníngea média, em seu curso no osso temporal. Raramente é oriunda de sangue venoso (veias perfurantes e comunicantes). As recentes são de sangue escuro, mas começam a se tornar marrons depois de alguns dias. As crônicas podem se tornar englobadas por uma membrana gelatinosa firme, são mais comuns em pessoas idosas cuja atrofia cerebral permite a acomodação destes hematomas. Também pode ocorrer nos alcoólatras. É importante definir a extensão do hematoma, espessura e área comprometida. Hemorragia subdural: coleção sanguínea resultante de uma hemorragia nos espaços meníngeos, entre a aracnoide e a dura-‐máter. Entre estas duas existe uma fina rede vascular que pode romper-‐se em caso de acidentes ou traumas. A mortalidade causada por estas hemorragias é muito elevada. As maiores causas são os traumas cranianos ou as mudanças muito rápidas de velocidade (aceleração e desaceleração), que podem romper as pequenas vênulas que existem no espaço subdural. Também ocorrem na síndrome de maus tratos das crianças. É mais frequente em pacientes que estejam tomando antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes, nos pacientes em diálise renal, naqueles com epilepsia ou que sofram traumatismos cranianos frequentes. Hemorragias subaracnoides: as traumáticas podem se originar de fraturas ou movimentos de aceleração/desaceleração. A maioria delas não é traumática, origina-‐se de roturas de aneurismas de uma das artérias do círculo de Willis. Exame pericial: o exame externo deve ser detalhado, a começar pela descrição fisionômica. Faz parte da rotina o relato das características dos cabelos, olhos, da presença de material estranho nos orifícios externos da face, das arcadas dentárias. Lesões antigas e recentes devem ser descritas e medidas. Atentar para o couro cabeludo que pode mascarar algumas lesões, tais como escoriações, equimoses ou mesmo pequenas feridas produzidas por projetis de arma de fogo. O exame interno se faz após rebater o couro cabeludo, por meio de uma incisão bimastóidea, produzindo dois retalhos (anterior e posterior). Deve-‐se ficar atento para as infiltrações hemorrágicas do couro cabeludo que podem indicar a ocorrência de trauma. Depois se rebatem os músculos temporais e o periósteo, para verificar a existência de fraturas. Após ser retirado, o encéfalo é examinado macroscopicamente. Se houver necessidade de investigação microscópica, o encéfalo é pesado e colocado em uma cuba contendo formol (o ideal é com formol a 30% e com cerca de dez vezes o volume do órgão). Não deve encostar no fundo, para não se deformar (ficar suspenso por um barbante que passe pelos vasos da base). O exame interno é feito após 15 dias de fixação. 117 Em certas situações, o legista terá que enviar fragmentos do encéfalo para exame histopatológico. Caso não haja lesão visível para orientar a clivagem, a rotina é retirar as seguintes áreas, em ordem de importância: núcleos da base, hipocampo, tronco encefálico, córtex motor, núcleo denteado do cerebelo e córtex cerebelar. 9.3. EXAMES NECROSCÓPICOS EM QUEDAS DE ALTURAS Ocorrem mais em ambientes urbanos. As lesões dependem da altura da queda, composição da superfície de impacto, posição do corpo durante a queda e fatores individuais, tais como idade, peso do corpo e doença pré-‐existente. A maioria das quedas fatais é suicida. As acidentais ocorrem em construções, residências e alguns esportes radicais. As lesões dependem da parte do corpo que atinge o solo primeiramente. Em geral, lesões externas são menores que as internas. Livores podem ser escassos, devido ao sangramento interno. Lesões na região perineal são comuns nas quedas em pé e pode ser confundida com abuso sexual. Lesões palmares, de punhos e joelhos são sugestivas de tentativa de diminuir o impacto. Nas quedas em pé, a desaceleração vertical causa lesões características como laceração da aorta e fraturas da base do crânio. Fraturas de costelas geralmente são bilaterais. Lesões cardíacas são frequentes (54-‐79%), roturas do septo interatrial e dos músculos papilares. Roturas da aorta torácica são comuns, enquanto da aorta abdominal são raras. As roturas hepáticas são mais comuns que em qualquer outro tipo de trauma. LESÕES POR PRECIPITAÇÃO: pele intacta ou pouco afetada, roturas internas e graves das vísceras maciças e fraturas ósseas variáveis. Desproporção entre as lesões cutâneas e as internas. No impacto sobre sua extremidade superior (cabeça) observa-‐se tipo de fratura chamado de SACO DE NOZ, integridade ou quase do couro cabeludo e múltiplas fraturas da calvária, laceração da massa encefálica e herniamento do cérebro. Sobre a extremidade inferior, temos o sinal de quatro fraturas: fraturas dos terços inferiores das pernas e dos terços médios dos braços. No suicídio é mais comum o lançamento do corpo na posição em pé, até cinquenta metros a vitima geralmente conserva a mesma posição. 9.4. LESÕES PROVOCADAS POR MANOBRAS DE REANIMAÇÃO Manobras de reanimação podem salvar vidas, mas também podem causar diversas lesões. Frequentemente, peritos veem lesões durante as necropsias que não estão relacionadas com a causa primária da morte, portanto, devem estar aptos a diferenciar estas lesões. Estas lesões geralmente estão localizadas em pescoço e tórax e podem ser: equimoses e escoriações em face e pescoço, fraturas do osso hioide e cartilagem tireoide, lesões das vias aéreas, aspiração por vômitos, erros posicionais do tubo, petéquias, hemorragias retinianas, 118 hemorragias subaracnoides, fraturas de esterno e costelas, lesões cardíacas, incluindo hemorragias miocárdicas. A incidência destas lesões varia de 21-‐65%. Fraturas de arcos costais e esterno são vistas mais frequentemente. Elas diferem das lesões oriundas de atos de violência. São raras em crianças (0-‐2%), enquanto em adultos variam de 13-‐ 97%. São frequentemente observadas nos arcos 3-‐5, com maior incidência na linha medioclavicular. São mais comuns em pessoas idosas, tipicamente anteriores ou anterolaterais e frequentemente envolvem múltiplas costelas de forma linear, simétrica. Fraturas posteriores não são relacionadas com manobras de reanimação. Lesões cardíacas podem ocorrer espontaneamente em pacientes com doenças cardíacas tais como infarto do miocárdio e miocardite e também devido a cateteres e compressão torácica. Usualmente ocorrem no ventrículo esquerdo. Frequentemente ocorrem petéquias epicárdicas, contusões focais no miocárdio (superficialmente) e sangue espumoso no coração. Contusões focais do miocárdio são causadas por pontas de costelas fraturadas ou pelo esterno, durante a RCP. Petéquias e hemorragias miocárdicas pela compressão entre o esterno e a coluna (ocorrem mais frequentemente na parede posterior do coração). Hemorragias se formam facilmente no septo interventricular (14%). 9.5. OUTRAS LESÕES LESÕES CORTO-‐CONTUNDENTES: em casos de mordeduras, pode ser feito um swab de DNA, para possível confronto com o agressor. Fotografias também devem ser feitas, com escalas, para permitir comparações futuras. LESÕES AUTOINFLINGIDAS: as feridas incisas geralmente mostram um padrão. Ocorrem mais na face anterior dos pulsos e no pescoço. São paralelas e algumas superficiais, denotando hesitação. As feridas perfurantes são encontradas mais no tórax e no abdome. Geralmente os olhos, lábios, mamilos e a genitália tendem a ser poupados. 119 10 LESÕES PRODUZIDAS POR ARMAS BRANCAS 120 10. LESÕES PRODUZIDAS POR ARMAS BRANCAS Lesões por armas brancas ou objetos pontiagudos são comuns. Raramente são fatais e a taxa de fatalidade é estimada em 3%. Geralmente são de caráter homicida. O perito deve verificar os seguintes pontos: tipo de lesões, número e distribuição anatômica, forma, tamanho, profundidade das lesões, tipo de arma utilizada, extensão das lesões internas, causa da morte e capacidade da vítima de reagir. A maioria dos homicídios é cometido por homens, sob a influência de álcool. O instrumento mais utilizado é a faca, mas outros instrumentos como tesoura, garfos e vidro quebrado, podem ser usados. Lesões fatais ocorrem geralmente em região precordial e pescoço. As mortes causadas por estes instrumentos são responsáveis por 2% das autópsias forenses. Nos países europeus o uso de armas brancas é o método mais frequente de homicídio (27-‐35%), enquanto nos EUA são as armas de fogo. Podem ser classificados em: INSTRUMENTOS PERFURANTES: são aqueles de aspecto pontiagudo, alongado e fino. As lesões provocadas por estes instrumentos são denominadas de puntiformes ou punctórios. São sempre de menor diâmetro que do instrumento causador, graças à elasticidade dos tecidos cutâneos. Quando o instrumento perfurante é de médio calibre, a forma das lesões assume aspecto diferente, obedecendo às seguintes leis: 1. Primeira lei de Filhos: assemelham-‐se às produzidas por instrumento de dois gumes ou aparência de casa de botão. 2. Segunda lei de Filhos: quando numa região onde as linhas de força tenham um só sentido, seu maior eixo tem sempre a mesma direção 3. Lei de Langer: em regiões de linhas de força diferentes, toma o aspecto de ponta de seta, triângulo ou quadrilátero. Somente no vivo esses ferimentos tomam tais direções. A profundidade de penetração pode ser maior que o próprio comprimento da arma. Isso ocorre quando o instrumento atinge uma região onde haja depressibilidade dos tecidos superficiais, como no abdome. Lacassagne chamou essas lesões de feridas em acordeão. INSTRUMENTO CORTANTE: são aqueles que agem através de um gume mais afiado, por um mecanismo de deslizamento sobre os tecidos e sentido linear. Produzem as feridas incisas, cujas extremidades são mais superficiais e a parte mediana mais profunda. Diferenciam-‐se pelas seguintes qualidades: regularidade das bordas, regularidade do fundo, ausência de vestígios traumáticos ao redor, hemorragia abundante, predominância do comprimento sobre a profundidade, afastamento dos bordos da ferida. Nas feridas cervicais, estas lesões podem indicar a causa jurídica: no homicídio a profundidade da lesão é uniforme e o sentido mais transversal, enquanto nos casos de suicídio ela é oblíqua e vai se tornando superficial no final do corte. As feridas repetidas falam em favor de suicídio. SINAL DE CHAVIGNY: indica a ordem das lesões. 121 Como a segunda lesão foi produzida sobre a primeira, de bordas já afastadas, coaptando-‐se às margens de uma das feridas, sendo ela a primeira a ser produzida, a outra não segue um trajeto em linha reta. A redução do corpo a fragmentos diversos e irregulares, como nos acidente ferroviários, denomina-‐se espostejamento. INSTRUMENTOSPERFUROCORTANTES: são instrumentos de ponta e gume, que atuam por um mecanismo misto: penetram perfurando com a ponta e cortam com a borda afiada. Agem, portanto por pressão e por secção. Há os de um só gume (faca, canivete, espada), os de dois gumes (punhal, faca vazada) e os de três gumes ou triangulares (lima). Os de um só gume provocam ferimentos em forma de botoeira, com uma fenda regular, com um angulo agudo e outro arredondado. Sua largura é maior que a espessura da lâmina. Morfologia das lesões: uma das características da lesão perfuroincisas é a profundidade maior que o comprimento. Têm bordas agudas, que podem se justapor, quando atingem a vítima perpendicularmente. As lesões incisas são mais superficiais, também tem bordos agudos, são mais longas que profundas e sua profundidade varia ao longo do curso. As lesões corto-‐contusas são produzidas por machados, em que há um misto de elementos de contusão e corte. Diferenças na morfologia são mais resultado da dinâmica da luta e dos movimentos do corpo. Deve-‐se ter cuidado com a estimativa do tamanho do objeto, pois o mesmo pode não ter penetrado totalmente; pode atingir uma profundidade maior do que o seu tamanho (lesão em acórdão de LACASSAGNE) ou ainda, a ferida pode ser maior que o objeto, quando ocorre em tecidos moles. 10.1. DESCRIÇÃO MODELO DE LESÕES POR ARMA BRANCA No tórax identificamos as seguintes lesões: o lado esquerdo do tórax tem uma ferida perfuroincisa na região peitoral, 2 cm acima do mamilo e 3 cm à esquerda da linha anterior média. A perfuração na pele tem 3x2cm e é orientada obliquamente, com a terminação lateral superiormente. O bordo superior da lesão é rombo e o inferior de bordas lisas, agudas, com aproximação das bordas, a ferida tem 3,2 cm. O caminho traçado pelo instrumento penetra o músculo peitoral, cartilagem da terceira costela, entra no espaço pleural, através da língua do pulmão esquerdo e termina próximo ao pericárdio, sem perfurá-lo. A profundidade da ferida, desde a pele, até o pericárdio é de 6 cm. A direção da lesão, considerando-se a posição anatômica do corpo é para trás, para a direita e levemente para baixo. A cavidade pleural direita tem 400 ml de sangue, parcialmente coagulado e uma pequena quantidade de ar, sem tensão. 122 11 LESÕES PRODUZIDAS POR INSTRUMENTOS PERFUROCON- TUNDENTES 123 11. LESÕES PRODUZIDAS POR INSTRUMENTOS PERFUROCONTUNDENTES Instrumentos perfurocontundentes são aqueles que atuam por meio de uma ponta romba, por pressão, e produzem lesões em forma de túnel. São representados em sua maioria pelos projetis de armas de fogo, mas incluem também outros instrumentos como vergalhões de construção civil, pedaços de madeira, certas grades e algumas flechas. 11.1. INVESTIGAÇÃO RADIOLÓGICA Nas necropsias de cadáveres vítimas de disparos por armas de fogo, faz-‐ se necessária a realização de investigação radiológica para definir a quantidade e localização dos projetis que ficaram alojados no corpo. No IML-‐DF todos os cadáveres vítimas de armas de fogo são radiografados antes do exame cadavérico, para identificação de projetis ou outros instrumentos radiopacos. 11.2. ARMAZENAMENTO DE PROJETIS Os projetis retirados do cadáver devem ser encaminhados ao Instituto de Criminalística. Segundo orientação do Departamento de Balística do Instituto de Criminalística, os projetis devem ser colocados em dois envelopes pequenos, de coloração parda, classificados em letais e não letais e posteriormente, estes envelopes são colocados em um único envelope maior, de coloração branca, com a devida identificação (nome do periciando, número do laudo cadavérico, data do exame, nome do perito e quantidade de projetis). 11.3. TIPOS DE LESÃO As lesões provocadas por estes projetis podem apresentar orifícios de entrada e saída ou apenas orifícios de saída. Os ferimentos de entrada podem ser classificados em três tipos, de acordo com as características detalhadas abaixo. Exceções são aqueles projetis que não penetram pela ponta (disparos de longa distância ou atirados para o alto), e aqueles que sofrem deformação por incidir em alguma superfície dura antes de atingir a vítima. Nestes casos, a ferida de entrada pode ser atípica e não ser classificada nos casos abaixo. FERIMENTO DE ENTRADA: pode ser resultante de tiro encostado, tiro a curta distância ou tiro a distância. -‐ tiros encostados: quando atingem local com plano ósseo abaixo, têm forma irregular, denteada ou com entalhes, devido à ação resultante dos gases, que deslocam e dilaceram os tecidos. Os gases penetram no ferimento e refluem 124 quando encontram a superfície óssea. São mais comuns na fronte, onde provocam uma lesão chamada de câmara de mina de HOFFMANN. Nas redondezas há crepitação. Não há zona de tatuagem nem de esfumaçamento. Nos tiros dados no crânio, costelas e escápulas pode-‐se encontrar um halo fuliginoso na lâmina externa do osso, que é chamado de SINAL DE BENASSI. Os tiros encostados ainda permitem deixar na pele o desenho da boca e da massa de mira do cano, é o SINAL DE WERKGAERTNER. Estes sinais são suficientes para caracterizar o tiro como encostado. Se quiser comprovar, é importante encontrar carboxihemoglobina no sangue do ferimento assim como nitratos da pólvora, nitritos de sua degradação e enxofre decorrente da combustão da pólvora. -‐ tiros a curta distância: a sua forma pode ser ovalar ou arredondada. Podem apresentar bordas invertidas, orla de escoriação, halo de enxugo, halo de tatuagem, orla de esfumaçamento, zona de queimadura, aréola equimótica e zona de compressão de gases. Quando além das zonas de tatuagem e de esfumaçamento há alterações produzidas pela elevada temperatura dos gases, como crestação de pelos e cabelos ou queimadura na pele, considera-‐se essa forma como à queima-‐roupa. O ferimento de entrada, quando produzido por projetis de alta energia, é sempre maior que o diâmetro destes. A ORLA DE ESCORIAÇÃO OU DE CONTUSÃO deve-‐se ao arrancamento da epiderme, motivado pelo movimento rotatório do projetil (sua ação é de inicio, contundente). HALO DE ENXUGO: explicado pela passagem do projetil através dos tecidos, atritando e contundindo, limpando neles suas impurezas. HALO DE TATUAGEM: varia de cor e intensidade conforme a pólvora, resultante da impregnação de grãos de pólvora incombustos que alcançam o corpo. ORLA DE ESFUMAÇAMENTO é decorrente do depósito deixado pela fuligem que circunscreve a ferida de entrada. Também chamada de zona de falsa tatuagem, pois, lavando-‐se ela desaparece. As roupas retêm essas fuligens. ZONA DE QUEIMADURA OU CHAMUSCAMENTO, ação superaquecida dos gases que queimam e atingem o alvo. ARÉOLA EQUIMÓTICA: zona superficial e difusa, oriunda de pequenos vasos próximos ao ferimento. ZONA DE COMPRESSÃO de gases: vista apenas nos primeiros instantes no vivo. -‐ ferimentos a distância: têm diâmetro menor que o projetil, a forma pode ser arredondada ou ovalada, com orla de escoriação, halo de enxugo, aréola equimótica e bordas invertidas. Não se pode afirmar o calibre da arma pelo diâmetro do ferimento. Orla de escoriação é composta de: zona de Fisch, zona de contusão de Thoinot, inflamatória de Hoffmann e halo marginal de Leoncini. Nas vísceras, principalmente no pulmão, o ferimento de entrada pode apresentar o halo hemorrágico visceral de BONNET, que não se observa no orifício de saída. O diagnóstico diferencial entre o ferimento de entrada e o de saída no plano ósseo, principalmente nos ossos do crânio é feito pelo sinal de FUNIL DE BONNET (na lâmina externa, o ferimento de entrada é arredondado, em forma de saco bocado). Na lâmina interna, o ferimento é irregular. O ferimento de saída é exatamente o contrário, com a base voltada para fora. FERIMENTO DE SAÍDA: geralmente tem forma irregular, bordas evertidas, sangramento maior e não apresenta orla de escoriação nem halo de 125 enxugo. O diâmetro costuma ser maior que o do orifício de entrada, pois o projetil se deforma ao longo do trajeto. DIAGNÓSTICO DAS FERIDAS CICATRIZADAS Diante de tal circunstância, para certificar-‐se da possibilidade de ser orifício de entrada, recomenda-‐se o diagnóstico histoquímico, através de uma técnica específica para chumbo, utilizando o rodizonato de sódio. Nos casos positivos, vamos encontrar um halo intensamente violeta em torno dos grânulos incrustados no tecido conjuntivo denso da derme. 11.4. MODELO DE DESCRIÇÃO EXEMPLO DE DESCRIÇÃO DE LESÃO PROVOCADA POR PROJETIL DE ARMA DE FOGO ORIFICIO DE ENTRADA UM (OE1)-> O orifício de entrada um é regular/irregular, bordos invertidos, com forma circular, medindo 1 cm de diâmetro, com zona de tatuagem, com orla de escoriação, zona de enxugo e aréola equimótica, situado em região peitoral, 3 cm superior ao mamilo esquerdo e 2 cm lateral a linha torácica mediana. O caminho da lesão segue através do escalpe, músculo temporal, crânio, cérebro e termina no lado direito do crânio na região temporal. Detalhadamente, o orifício de entrada envolve o osso frontal, à esquerda. Continua através da dura-máter e entra no cérebro, envolvendo o lobo parietal esquerdo, o ventrículo lateral esquerdo, os gânglios da base e o lobo temporal direito. O trajeto continua através da dura-máter no lado direito e termina em uma fratura na região temporal direita do crânio. Recuperado no final do trajeto, o projetil é moderadamente deformado, de calibre pequeno, médio, grande, jaquetado em cobre, aço ou outro metal. O projetil foi fotografado antes de ser embalado em um envelope e encaminhado ao Instituto de Criminalística, etiquetado como XXX. A direção da trajetória, considerando-se a posição anatômica do corpo foi de frente para trás, da direita para a esquerda e de cima para baixo, com características cutâneas de tiro à distância. 11.5. LESÕES POR TIROS DE ESPINGARDA As lesões causadas por armas que utilizam cartuchos de projetis múltiplos diferem das causadas por projetis únicos. Em primeiro lugar, cada bago produz sua própria entrada e trajeto. Em segundo lugar, a concentração das lesões é inversamente proporcional à distância do tiro. As espingardas modernas apresentam redução progressiva da luz do cano, em direção à boca da arma. Essa redução é chamada de choque (choke) e serve para concentrar os bagos de modo a mantê-‐los agrupados pela maior distância possível ao longo da trajetória. 126 Contrariamente, se o cano de uma espingarda for serrado, a dispersão dos bagos dar-‐se-‐á precocemente. O grupamento dos orifícios produzidos pelos bagos é chamado de rosa de tiro. Pelo diâmetro externo do grupamento, é possível calcular ou ter uma ideia aproximada da distância do disparo. Grosseiramente, o diâmetro em centímetros corresponde ao dobro ou triplo da distância em metros. Nos tiros dados a distâncias inferiores a 7 m, costuma haver uma lesão acessória causada pela bucha, mas certos tipos de cartuchos apresentam buchas com alcance muito maior, chegando a 17 m. As buchas em forma de disco deixam uma escoriação circular, enquanto as plásticas produzem escoriações de aspectos variados, podem abrir as suas aletas e deixarem faixas largas de escoriação irradiando-‐se do orifício principal. 11.6. LESÕES PROVOCADAS POR PROJETIS DE ALTA ENERGIA O fenômeno de cavitação, já apresentado nos ferimentos por projetis de baixa energia, apresenta-‐se com cavidades temporárias nos sentidos transversal e longitudinal, em face da aceleração brusca dos tecidos. A cavidade permanente tem, em média, as dimensões transversais do projetil. Assim temos as seguintes fases: 1. primeira expansão, 2. primeiro colapso, 3. segunda expansão e 4. formação de bolhas de ar. É importante também o estudo do túnel da lesão que, nesses projetis, é formado por extensa laceração de tecidos. Idealizadas recentemente, as armas que apresentam compensadores de recuo alteram profundamente o residuograma e deixam de apresentar os formatos habituais nos tiros encostados ou próximos ao alvo. Não se encontram os ferimentos em boca de mina quando a arma tem esse mecanismo. 127 12 EXAMES NECROSCÓPICOS EM FETOS E RECÉM-NASCIDOS 128 12. EXAME NECROSCÓPICO EM FETOS E RECÉM-NASCIDOS Entende-‐se por NASCIDO VIVO o produto da concepção que depois de expulso ou extraído completamente do corpo da mãe, respira ou dá qualquer outro sinal de vida, quer tenha ou não sido cortado o cordão umbilical e esteja ou não desprendido a placenta. Assim, a criança que nasce com “qualquer” sinal de vida, com qualquer idade gestacional, deve ser considerada NASCIDA VIVA, tendo, então, direito ao Registro de Nascimento. Se vier a morrer, em qualquer momento posterior terá direito a uma Declaração de Óbito. Entende-‐se por FETO todos os produtos da concepção extraídos ou expelidos sem vida do corpo da mãe. A melhor doutrina e as mais autorizadas jurisprudências, nacionais e estrangeiras, recomendam que o feto que atinge a maturação, após a eliminação, já pode ser considerado cadáver. A OMS define “Óbito fetal” ou “Morte fetal” como a morte do produto da concepção antes da expulsão do corpo da mãe, INDEPENDENTE da duração da gestação. O tempo é usado apenas para classificar as perdas fetais em: a) precoces, quando o feto tem menos de 20 semanas de vida intrauterina; b) intermediárias, quando tem entre 20 e 27 semanas; e c) tardia, quando os fetos têm mais de 28 semanas. O aborto corresponde às mortes fetais precoces. 12.1. IDADE GESTACIONAL O fundamento básico para que o produto da concepção seja considerado cadáver é a idade gestacional (28 semanas). Por representar dado de obtenção, às vezes difícil, estabeleceu-‐se um paralelo entre ele e um critério ponderal. O feto com 28 semanas corresponde a um peso de 1000 g ou comprimento de 35 cm, nestas condições devem ser considerado cadáveres, recebendo Declaração de Óbito e Registro Civil. A Declaração de Óbito deve ser preenchida, ressaltando que se trata de óbito fetal. No campo “Nome” é colocado apenas NATIMORTO, para o qual, segundo a lei, não há nome a ser registrado. Questiona-‐se a razão que existe para que o ordenamento jurídico tutele o feto morto com mais de 28 semanas e deixe de tutelar o feto com menos de 28 semanas ou com menos de 1000 g. O que deve nortear a atitude de se considerar ou não um feto como cadáver, é a semelhança humana. Desta forma, recomenda-se fornecer Declaração de Óbito para fetos mortos com idade gestacional entre 20-‐27 semanas (peso entre 500 e 1000 g; comprimento mínimo de 25 cm), uma vez que a semelhança humana é completa. Não se trata 129 de imposição legal, uma vez que a lei é omissa a respeito, mas de uma recomendação. Sob o ponto de vista de saúde pública, pode fornecer informações importantes sobre a saúde materna. O feto morto, com idade gestacional inferior a 20 semanas, (peso inferior a 500 g e com menos de 25 cm de comprimento) é considerado, juridicamente, parte da mãe, não havendo obrigatoriedade em se realizar o Registro Civil e fornecer a Declaração de Óbito. Epidemiologicamente, no entanto, estas informações poderiam fornecer subsídio para estudo dos abortamentos. Se houver interesse da família em realizar o sepultamento, o médico pode fornecer Declaração de Óbito, caso contrário, pode ser incinerado no hospital. Todos os fetos que dão entrada no IML-‐DF são submetidos a exame cadavérico e recebem a Declaração de Óbito, independente da idade gestacional. 12.2. EXAME DA PLACENTA A placenta deve ser sempre examinada e as possíveis anomalias ou lesões traumáticas descritas. Nos casos em que a placenta não acompanha o corpo, isto deve ser citado no laudo. A placenta de um bebê a termo se apresenta como uma formação carnuda, redonda ou oval, com a largura máxima de 15-‐20 cm. A parte materna é formada por cotilédones e a parte fetal deve ser lisa e brilhante, coberta pela membrana amniótica, tem cor azulada e dá para ver os vasos do cordão umbilical. O peso é de 500-‐600 gramas, representando 1/6 do peso do feto. A forma é discoidal, espessada no centro (2-‐3 cm) e afinando na direção periférica. Os natimortos constituem uma indicação absoluta para o exame patológico da placenta. A histopatologia placentária pode esclarecer a causa da morte e ajudar o planejamento de novas gestações. As lesões placentárias podem ser classificadas em lesões do cordão umbilical, lesões vasculares fetais, insuficiência uteroplacentária materna e inflamação placentária. Deve-‐se lembrar que doenças maternas como diabetes, hipertensão, gravidez prolongada e doença materna autoimune levam a diminuição do fluxo uteroplacentário. Quanto aos vasos do cordão umbilical, a presença de artéria umbilical única varia de 2,7-‐12% das necropsias em natimortos. Isoladamente, esta alteração não pode explicar a causa da morte. Entretanto, sua associação com malformações anatômicas (cardíacas) e anomalias de cariótipo é importante. Na face fetal da placenta, áreas esbranquiçadas podem sugerir lesões oclusivas trombóticas dentro da circulação fetal, fato este que pode ser comprovado pela histologia. Placentas pequenas comprometem o desenvolvimento do feto. Corioamnionite também leva a prejuízo do fluxo sanguíneo fetoplacentário e pode resultar em morte fetal. Nas necropsias em lactentes é importante, sempre, descrever a cavidade oral, a laringe, a traqueia, os brônquios principais e o conteúdo gástrico, pela alta 130 frequência de morte súbita por aspiração de conteúdo gástrico. A cavidade craniana deve ser aberta, para descrever o aspecto do liquor, das meninges e do encéfalo. ABORTO: é a expulsão do feto ou embrião do ventre materno, independente da idade gestacional, havendo evidência ou não de vida, antes do seu término normal, com a morte do produto de concepção. EMBRIÃO: produto da concepção até a oitava semana de vida. FETO: produto da concepção após a oitava semana de vida. RECÉM-‐NASCIDO: criança que acaba de nascer, particularmente antes de receber os primeiros cuidados de higiene e proteção. NEONATO: com idade entre 0-‐30 dias. LACTENTE: com idade entre 30 dias e um ano. CRIANÇA: com idade entre 1 e 12 anos. ADOLESCENTE: com idade entre 12-‐18 anos INFANTICÍDIO: quando a mãe mata o filho, durante ou logo após o parto, sob influência do estado puerperal. NECROPSIA EM FETOS: ao ser encaminhado ao IML raramente se tem informações sobre a parturiente. Geralmente chegam em estado de putrefação, com dificuldade na identificação (prematuridade extrema e dilaceração acentuada). Não é possível estabelecer a raça em necropsias de fetos. O paquímetro é mais indicado para medir as estruturas fetais. O feto retido pode ficar no útero até quatro semanas. A estimativa da idade fetal pode ser feita utilizando-‐se a Tabela de Streeter, que utiliza duas medidas para estimar a idade fetal: o comprimento craniocaudal e o comprimento médio da sola plantar. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: durante o exame cadavérico devem ser verificadas as seguintes medidas: peso (kg), peso placentário, comprimento total, comprimento craniocaudal, diâmetro interparietal, perímetro cefálico, torácico e abdominal e comprimento médio da planta do pé. As crianças maiores também tem que ser classificadas de acordo com as tabelas de crescimento, incluindo-‐se o score z. As tabelas estão disponíveis no sistema e na pasta de tabelas. Para os prematuros, a contagem tem de ser feita da seguinte forma: retirar da idade, as semanas que faltaram para o término da gestação, até dois anos de idade. Ex. Criança prematura de 35 semanas, morreu com 3 meses de idade. A idade (12 semanas) – 5 semanas (tempo de prematuridade)= 7 semanas (dois meses e uma semana. Portanto, ele vai ser colocado na curva de crescimento para crianças com dois meses e uma semana. 131 Exame externo: a putrefação é muito rápida e a rigidez muscular muito tênue ou inexistente. Deve-‐se verificar a existência de malformações, como ânus imperfurado, anomalias de genitais, faciais etc. A documentação fotográfica é importante, assim como a coleta de sangue para confronto genético posterior, se necessário. Na necropsia fetal, a causa da morte é na maioria das vezes a prematuridade. NECROPSIA EM RECÉM-‐NASCIDO: duas questões são essenciais: 1o-‐ houve vida extrauterina e 2o-‐ a sobrevivência era viável. O feto que morre durante um episódio de cabeça derradeira, ou de extração não pode ser considerado nascido vivo. Considera-‐se clinicamente vivo o feto no qual se observa a presença de batimentos cardíacos, pulsação no cordão umbilical ou movimento voluntário da musculatura. Para responder se houve vida extrauterina, pode-‐se verificar a presença de ar nos pulmões, no estômago e intestinos, no ouvido médio e também a presença de alimento no estômago. A Docimásia Hidrostática de Galeno é o método mais antigo. A putrefação inviabiliza esta prova. O exame microscópico revelará a existência de ar e outras alterações. A manobra de GALENO consta de quatro etapas: 1ª – o bloco que contém as vísceras torácicas e os órgãos do pescoço e da boca é imerso em um recipiente de água; 2ª – verificam-‐se os pulmões isoladamente, que devem ser separados ainda dentro da água; 3ª -‐ os pulmões que não flutuam devem ser cortados em pedaços pequenos; 4ª -‐ os fragmentos que vierem a flutuar na fase precedente devem ser espremidos contra a parede do recipiente. Se não ocorrem flutuações, mesmo quando o pulmão é segmentado em pedaços, não houve respiração. No caso de flutuação de alguns segmentos, a análise deve ser criteriosa, pensando-‐se nos erros mais comuns. CAUSAS DE ERROS -‐ FALSOS NEGATIVOS: pode ter havido respiração, mas nas horas seguintes o ar é reabsorvido dos alvéolos, como acontece na membrana hialina e o pulmão volta a ter o aspecto colapsado. Outra possibilidade é a ocorrência de pneumonia de evolução rápida a partir de uma infecção adquirida dentro do útero, o que faz com que o edema e afluxo de células inflamatórias ocupem o espaço do ar. O nascimento em meio líquido também deve se considerado. Pode ter havido também respiração parcial: somente com alguns lóbulos distendidos e a maioria com aspecto fetal. Explica-‐se pela diferença de resistência nos diversos lobos pulmonares. -‐ FALSOS POSITIVOS: é o erro de consequências mais graves, pois pode levar um inocente para a cadeia. Não houve respiração, mas o teste indica que sim. Duas situações devem ser afastadas: a putrefação e a respiração artificial. O melhor modo de demonstrar o enfisema intersticial é pelo exame histopatológico. Para a putrefação, acredita-‐se que nos natimortos não ocorra o mesmo processo que nos recém-‐nascidos que respiraram, pois não há entrada de 132 bactérias neles. Sua putrefação causa um amolecimento e desintegração do parênquima pulmonar, mais por autólise que por putrefação. Para responder a segunda pergunta: se era viável o feto? Dois parâmetros necessitam ser investigados: idade gestacional do feto e presença ou não de patologias incompatíveis com a vida. No Brasil, são considerados viáveis os que pesam acima de 2500 g (este parâmetro está sendo revisto). 12.3 CAUSAS DE MORTE PERINATAL Naturais: as principais causas são: anóxia intrauterina, prematuridade, tocotraumatismos, anomalias congênitas, doença hemolítica do RN, Síndrome da Angústia Respiratória e pneumonia. Mais de 50% ocorrem por anóxia intrauterina, que pode resultar de: contrações uterinas múltiplas (hipercinesia), hipotensão arterial da mãe, doença placentária prévia, circular e procidência do cordão. Nos EUA, cerca de 75% dos casos de morte perinatal são devidos à prematuridade (alterações respiratórias ou cerebrais). A principal é a doença da membrana hialina (incapacidade das células alveolares produzirem surfactante – responsável por manter os alvéolos abertos). Prematuros têm maior tendência a desenvolverem hemorragias cerebrais não traumáticas. Os tocotraumatismos ocorrem em 2-‐7% dos partos e ocorrem apesar do bom atendimento obstétrico. A ligadura do cordão umbilical deve ser feita imediatamente; quando mal feita pode levar a sangramento pelas artérias umbilicais, ramos das hipogástricas. O volume de sangue de um RN é pequeno e as perdas discretas podem levar ao óbito. Provas de vida durante o parto: o que cabe aos peritos buscar é a comprovação de que havia circulação sanguínea durante os períodos expulsivo e de dilatação do parto. As lesões mais importantes neste sentido são o caput sucedaneum, o cefalohematoma e as lesões do crânio, meninges e cérebro. -‐ caput succedaneum: tumefação observada no setor occipital e em parte adjacente dos setores parietais ocorre nos partos de apresentação cefálica e decorre de compressão sofrida por parte do crânio no canal de parto. Desse modo, o sangue arterial chega ao couro cabeludo, mas o retorno venoso é prejudicado, resultando em edema e, por vezes, hemorragia difusa e discreta na área atingida. -‐ cefalohematoma: distingue-‐se por ser bem delimitado, de localização precisa sobre o osso em que está localizado, pois se trata de sangue extravasado entre o periósteo e a tábua óssea. -‐ lesões do crânio: podem deformar seus diâmetros. As hemorragias são encontradas em quase 60% dos recém-‐nascidos de baixo peso (<1000g). 12.4. DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE SOBREVIDA FETAL 133 1. Presença de sangue materno sobre a superfície corporal, pele avermelhada coberta de verniz caseoso, tumor de parto ou bossa, cordão umbilical branco azulado, pulmões com áreas atelectasiadas e outras insufladas: minutos ou poucas horas após o parto. 2. Tumor do parto em fase de absorção, verniz caseoso ressecado, mecônio: muitas horas até o fim do primeiro dia. 3. Cai o cordão umbilical: por volta do 6º dia. 12.5. DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE MORTE FETAL INTRAÚTERO 1. O sinal mais fidedigno é o da maceração fetal, dividida por Laugley em quatro graus: a. Grau zero: a pele tem aspecto bolhoso – menos de 8 horas b. Grau um: a epiderme começa a se descolar – entre 8-‐24 horas c. Grau dois: extensas áreas de descolamento epidérmico e nas cavidades serosas aparecem efusões avermelhadas – mais de 24 horas d. Grau três: o fígado toma a coloração amarelo-‐amarronzado e as efusões das cavidades serosas tornam-‐se turvas – mais de 48 horas. 12.6. MODELO DE LAUDO NECROSCÓPICO PARA FETOS E CRIANÇAS APRESENTAÇÃO: trata-se do cadáver de uma criança (feto, lactente, adolescente) sobre a mesa de exame, envolto em lençol hospitalar, trajando calça jeans, camiseta cinza, cueca preta, procedente de hospital (via) público(a). Apresenta tatuagens em dorso, com motivos tribais, cicatriz cirúrgica em parede abdominal anterior, cateter de punção venosa. IDENTIFICAÇÃO: cadáver do sexo masculino/feminino, em decúbito dorsal, de XX meses (anos) de idade, de boa compleição física (média, magro, demasiado, caquético, musculoso, obeso), biótipo normolíneo, cor parda, cabelos castanhos curtos, com 1 cm de comprimento, crespos. Os olhos apresentam íris de cor castanha, as conjuntivas são congestas, não tem petéquias ou edemas. A dentição é natural, em bom estado de conservação. A altura é de XX centímetros, pesa XX quilogramas, previamente identificado pela guia policial. O comprimento médio da sola plantar é de XX cm, o comprimento craniocaudal é de XX cm, o perímetro cefálico mede XX cm, o perímetro torácico mede XX cm, o perímetro abdominal mede X cm. Na curva de crescimento, está com percentil 95% (score Z2). O cordão umbilical apresenta duas artérias e uma veia, o comprimento é de XX cm e está ligado por um cordão elástico. A placenta (não acompanha o corpo), pesa XX g, a face materna é lisa e a face fetal rugosa, sem sinais de infarto ou áreas de descolamento. 134 EXAME EXTERNO: o corpo é de uma criança bem desenvolvida, bem nutrida, consistente com o peso, altura e idade relatados. A rigidez cadavérica está totalmente desenvolvida. Os livores de hipótese são fixos ou clareiam parcialmente com a pressão digital, estão presentes em região dorsal, atingindo a linha axilar anterior, média, posterior. A temperatura corporal é ambiente, o corpo estava conservado em refrigeração. Apresenta sinais de desidratação (engurgitamento da pele, olhos encovados, córnea com brilho prejudicado). Apresenta as seguintes lesões: CABEÇA -> o couro cabeludo não possui lesões e está coberto por cabelos castanhos, bem distribuídos. PESCOÇO -> sem anormalidades. TRONCO -> sem anormalidades. GENITÁLIA -> genitália feminina, bem desenvolvida, testículos tópicos, sem alterações. MEMBROS SUPERIORES -> sem anormalidades. MEMBROS INFERIORES -> sem anormalidades. EXAME INTERNO: o couro cabeludo foi rebatido através de uma incisão bimastoidal, não tendo sido encontrado sinais de violência. A fontanela anterior está aberta, com diâmetro de XX e a fontanela posterior está fechada. Foi encontrado hematoma subgaleal em região parietal direita, associada à fratura linear do osso parietal direito. A seguir procedemos à abertura da calota craniana por meio de uma incisão horizontal frontoccipital (técnica de Griesinger), e encontramos XX. A base do crânio mostrava-se íntegra, sem fraturas associadas. A exploração cervical não mostrou lesões, a traqueia estava livre, sem a presença de corpos estranhos ou secreções anormais. A seguir procedemos a abertura do tronco, por meio de uma incisão biacromial, manúbrioxifopubiana e após retirada do gradil costal, verificamos que as membranas pleurais não tinham aderências ou exsudatos. O parênquima pulmonar era normal, com áreas de atelectasia. A prova de Galeno foi positiva no terceiro estágio. O pericárdio apresentava superfície lisa, sem aderências, sem derrame pericárdio, o coração estava aumentado de volume, principalmente de ventrículo direito. O diafragma é bem formado. O esôfago não tinha alterações. Os órgãos intra- abdominais encontravam-se localizados topicamente, o fígado encontrava-se aumentado de volume, com bordas lisas, a vesícula estava presente, pérvia. O baço era congesto, os rins sem anormalidades macroscópicas, assim como as alças intestinais. No estômago havia pequena quantidade de restos alimentares. 135 13 EXAMES NECROSCÓPICOS EM CARBONIZADOS 136 13. EXAMES NECROSCÓPICOS EM CARBONIZADOS A grande dificuldade nos exames de corpos carbonizados é a identificação. O exame interno dos carbonizados deve incluir a coleta de sangue para dosagem de monóxido de carbono (CO) e a inspeção da árvore respiratória e do conteúdo gástrico para pesquisa de fuligem. É preciso cautela para diferenciar as fraturas decorrentes da ação do calor das fraturas provocadas por lesões contundentes. Podem-‐se encontrar hematomas intracranianos por rotura de vasos (o calor resulta em expansão do sangue na díploe e seios venosos intracranianos, que se rompem, resultando na formação de uma coleção de sangue amarronzado e esponjoso fora das meninges). A atitude de pugilista é resultado de encurtamento (contração) dos músculos e tendões, resultando em flexão dos membros. Os órgãos internos podem ser reduzidos em tamanho devido à perda de fluidos e consumo pelo fogo. Este pode causar também perda progressiva dos tecidos moles, exposição das cavidades do corpo e amputação das extremidades. Rachaduras na pele são frequentemente observados em casos de carbonização. Mais frequentes naqueles em que ocorre prolongada exposição ao calor. Possuem bordas agudas, lineares e podem ser justapostas. Na maioria dos casos, alcançam o tecido gorduroso subcutâneo e algumas vezes a musculatura. Os tecidos expostos no fundo da fenda são intactos. Provavelmente as rachaduras se formam durante o esfriamento do corpo ou se tornam mais largas neste processo. O mecanismo envolvido na formação de petéquias é o encolhimento da pele, com congestão subsequente, além de enrijecimento do tórax. Portanto, a presença de petéquias na região do pescoço e da cabeça pode ser observada como sinal vital. Em corpos de mulheres, encontradas com a face para baixo, a atitude de pugilista pode ser confundida com possibilidade de violência sexual. Um artefato comum em corpos severamente queimados, com carbonização da cabeça, é a presença de um hematoma epidural post mortem. Não deve haver dificuldade em distinguir estes dos produzidos ante mortem. Os produzidos post mortem têm uma coloração achocolatada, aparência de favo de mel, são largos, espessos (mais de 1,5 cm) e tipicamente situam-‐se sobre o osso frontal, parietal e áreas temporais, podendo se estender para a região occipital. INFANTICÍDIO SEGUIDO DE CARBONIZAÇÃO DO CADÁVER: o estudo da carbonização após a morte implica em três situações distintas: a) saber se as cinzas são de um ser humano ou de um feto; b) semicarbonizados, se é possível estabelecer uma causa mortis e a identidade; c) carbonização pouco acentuada, se é possível afirmar se as lesões foram produzidas em vida. 137 ANÁLISE QUIMICA DAS CINZAS: Orfilia, em 1845, deduziu o seguinte: a) as cinzas do feto são de reação ácida e contêm grande quantidade de cianureto de ferro (azul da Prússia), de ácido sulfídrico e de fosfato de cálcio; b) as cinzas de madeira, além de apresentarem uma composição diferente, são de quantidade e qualidade inferiores. Depois de quase um século, Simonin relatou: a) os ossos calcinados de feto caracterizam-‐se quimicamente por uma relação cálcio/fósforo aproximada de dois e uma proporção de fosfato de cálcio equivalente a 76/93 por cento do total das cinzas; b) a quantidade de fosfato que corresponde a um feto a termo de 3500 g é de 129 g, ou seja, 36,5 g por quilo de peso; c) a quantidade de fosfato varia segundo sua idade intrauterina. FRAGMENTOS ÓSSEOS: -‐ é sempre possível identificar nas cinzas fragmentos ósseos ou ossos inteiros; -‐ no estudo detalhado das cinzas, podem ser encontrados arcadas orbitárias do frontal, ossinhos do ouvido, rochedo, porção basilar do occipital, arcada dentária etc.; -‐ a diferença entre o osso humano e o osso animal pode ser feita de duas maneiras: -‐ estudo macroscópico: o RN não apresenta nenhuma de suas epífises soldadas às diáfises, o que não acontece com os animais. Outro fator importante é o ângulo constituído pelo canal facial e o meato acústico interno da porção rochosa do osso temporal, que no homem é em torno de 100; -‐ estudo histológico: por meio da análise dos canais de Havers: no homem é, em número, três vezes maior que nos animais, diâmetro é superior a 25 micra, no homem é em número de 10 por campo e no animal de 40, a direção do canal no homem é sempre paralela ao grande eixo da diáfise e irregular no animal. -‐ pelas reações biológicas: usando-‐se as provas de anafilaxia, fixação do complemento e soroprecipitação. IDADE FETAL: nos corpos parcialmente carbonizados, a idade fetal pode ser calculada pela estatura do cadáver quase inteiro, pelos núcleos de ossificação, pelo comprimento e pela relação dos ossos do crânio com a mandíbula. Podendo contar com a estatura fetal, principalmente após os cinco meses, basta dividir esse resultado por cinco para determinar sua idade. Quanto aos pontos radiológicos de ossificação, os mais importantes são: Começo do 2º mês (rádio e ulna) Meados do 2º mês (clavícula) 138 Final do 2º mês (úmero) Final do 3º mês (falange das mãos) Meados do 4º mês (temporal) Começo do 5º mês (púbis) Começo do 6º mês (calcâneo) Feto a termo (epífise distal do fêmur) ESTATURA FETAL: várias fórmulas diáfise femoral x 5,6 + 8 cm ou x 6,71 diáfise umeral x 6,5 + 8 cm ou x 7,60 diáfise tibial x 6,5 + 8 cm ou x 7,63 SEXO FETAL: se restarem fragmento cutâneos, é feito através da cromatina de Barr. Restando apenas partes ósseas, o diagnóstico é feito a partir das características encontradas nos côndilos occipitais, nos ossos da pelve, no ângulo sacrolombar. CONCLUI-‐SE que sempre é possível encontrar entre as cinzas de um feto os rochedos, os arcos neurais, os ossículos do ouvido e o corpo do esfenoide, através desses ossos de extrema resistência à ação do fogo. As docimásias de Galeno e a histológica de Balthazard não possuem valor de diagnóstico médico-‐ legal. Nestes casos a coleta de material para DNA deve priorizar as seguintes amostras: sangue de coração ou de grande vaso, se ainda for possível, músculo profundo de coloração vermelha ou marrom ou fragmento de cartilagem articular. 139 14 EXAMES NECROSCÓPICOS EM CORPOS EM DECOMPOSIÇÃO 140 14. EXAMES NECROSCÓPICOS EM CORPOS EM DECOMPOSIÇÃO Um dos clássicos enganos da patologia forense é considerar a necropsia dos corpos em decomposição como pouco gratificante. Apesar das dificuldades técnicas em manusear os corpos e as alterações artificiais dos tecidos, a causa da morte pode ser revelada em muitos casos. Depois da morte, o corpo está sujeito às consequências inevitáveis da autólise e putrefação, ambas podendo resultar em alterações acentuadas dos tecidos, incluindo a esqueletização. As alterações precoces são importantes porque podem ser confundidas com sinais de violência ou trauma. Em estágios avançados, fica muito difícil evidenciar o papel de alguma doença natural. O corpo decomposto pode estar em uma fase completa, incompleta, esqueletonizado ou com formação de adipocera. Decomposição: as alterações mais precoces podem ser confundidas com sinais de violência. Resultam em liquefação dos tecidos moles, que é mais rápida quanto maior for a temperatura do meio ambiente. É vista, em climas temperados, como a mancha verde abdominal, em 3-‐4 dias. O esverdeamento é resultado das bactérias comensais intestinais, através da parede abdominal, que decompõem a hemoglobina. O ceco é a parte do intestino que está mais perto da parede. Os vasos sanguíneos provêm um verdadeiro canal, por onde as bactérias podem se espalhar. Sua passagem é marcada pela decomposição da hemoglobina, que nos vasos superficiais forma a Circulação Póstuma de Brouardel. Há a formação de bolhas (descolamento da epiderme) e formação de gases (o aumento da pressão interna faz a protusão dos olhos e da língua e saída de secreção pulmonar pela boca e narinas). A próstata e o útero são relativamente resistentes à putrefação e podem sobreviver por meses, assim como os tendões e ligamentos. Com livre acesso ao ar, o corpo decompõe-‐se duas vezes mais rápido do que quando imerso em água e oito vezes mais rápido do que sob a terra. Devido ao ar pulmonar, o corpo imerso tende a adotar uma postura característica, com a face voltada para o fundo. A primeira alteração que ocorre no corpo imerso é a perda da epiderme. Fluido de putrefação saindo pela boca e pelas narinas pode ser confundido com sangue. Equimoses post mortem podem ser confundidas com hematomas. Dilatação anal post mortem em crianças pode ser confundida com abuso sexual. O primeiro indício da decomposição é o aparecimento da mancha verde abdominal. Seguem-‐se o descolamento da epiderme, a circulação póstuma, os líquidos putrefeitos pelas cavidades oral e nasal, a eversão dos lábios, a protusão 141 da língua, a distensão do abdome e da bolsa escrotal. Circulação póstuma também é vista em órgãos internos. Bolhas do coma: são lesões bolhosas cutâneas ocasionalmente encontradas em estados comatosos e causadas por intoxicação com barbitúricos, benzodiazepínicos ou monóxido de carbono. Podem ser confundidas com bolhas da putrefação. Fenômenos putrefativos Podem ser de duas ordens: destrutivos (autólise, putrefação e maceração) e conservadores (mumificação, saponificação, calcificação e corificação). AUTÓLISE: uma série de fenômenos putrefativos anaeróbicos que se verifica na intimidade da célula, motivados pelas próprias enzimas celulares. Sem nenhuma interferência bacteriana (é como se a célula estivesse programada para agir desta forma em determinado momento). Cessada a circulação, começa a acidificação (extra e intracelular). A córnea, por não dispor de vasos, não sofre a ação da autólise, por isso pode ser usada algumas horas após a morte. A variação de pH nos tecidos é um sinal evidente de morte. PUTREFAÇÃO: consiste na decomposição fermentativa da matéria orgânica por ação de diversos germes e alguns fenômenos daí decorrentes. Aeróbios, anaeróbios e fermentativos. O intestino é o ponto de partida da putrefação, com exceção dos recém-‐nascidos e dos fetos. O aparecimento dos primeiros sinais de putrefação se dá no abdome, correspondendo à mancha verde abdominal. Nos recém-‐nascidos, a putrefação invade o cadáver por todas as cavidades do corpo, por via externa, principalmente pelas vias respiratórias. A putrefação é mais rápida nas crianças e nos recém-‐nascidos que nos adultos. Quanto mais obeso o individuo, mais rapidamente progride a putrefação. A causa mortis tem notável influência na marcha deste processo transformativo. As vítimas de graves infecções e grandes mutilações putrefazem-‐ se mais rapidamente. O arsênico, os antibióticos e certos medicamentos retardam a putrefação. Temperatura muito alta ou muito baixa também retarda a putrefação. Assim, abaixo de 0 grau não ocorre esse fenômeno. Em locais onde o ar é seco, o cadáver pode ser conservado pela mumificação e, nos lugares úmidos, marcham para a saponificação ou maceração. MARCHA DE PUTREFAÇÃO: passa por quatro períodos: -‐ DE COLORAÇÃO: inicia-‐se pela mancha verde abdominal, em fossa ilíaca direita, daí vai se difundindo por todo o abdome, tórax, cabeça e membros. A tonalidade esverdeada vai escurecendo até atingir o verde enegrecido, dando ao cadáver um tom bastante escuro. Nos afogados, o período de coloração começa pela cabeça e pela parte superior do tórax, devido à posição assumida pelo 142 cadáver quando submerso. Ocorre na fossa ilíaca direita porque o ceco é a parte mais dilatada e livre da cavidade, onde se acumula a maior parte dos gases e, também, por estar mais próxima da parede. Surge entre 20-‐24 horas depois da morte. O verde se deve a formação de hidrogênio sulfurado que vai se combinar com a hemoglobina, dando a sulfometemoglobina. -‐ GASOSO: do interior do corpo vão surgindo os gases de putrefação, com bolhas na epiderme, de conteúdo líquido hemoglobínico. O cadáver toma um aspecto gigantesco, principalmente na face, no abdome e nos órgãos genitais masculinos, dando-‐lhe a posição de lutador. Esses gases fazem pressão sobre o sangue que foge para a periferia e, pelo destacamento da epiderme, esboça na derme o desenho vascular conhecido como circulação póstuma de BROUARDEL. Para se evidenciar a presença desses gases, usam-‐se os sais de chumbo neutro, como o acetato, cuja reação dá um composto de tonalidade enegrecida. Colocam-‐ se papéis enrolados frouxamente nas narinas ou na boca do cadáver, desenhando-‐se letras com o acetato neutro de chumbo, que é incolor. Na presença dos gases putrefeitos, assumem um colorido escuro, pela reação com o hidrogênio sulfurado e o sulfidrato de amônio. -‐COLIQUATIVO: essa fase se manifesta pela dissolução pútrida do cadáver, cujas partes moles vão pouco a pouco reduzindo o volume pela desintegração progressiva dos tecidos. O corpo perde sua forma, o esqueleto fica recoberto por uma massa de putrilagem, os gases se evolam e surge um grande número de larvas de insetos. Pode ir de um a vários meses. -‐ ESQUELETIZAÇÃO: faz com que o cadáver se apresente com os ossos quase livres, presos apenas pelos ligamentos articulares. Os ossos vão pouco a pouco perdendo sua estrutura habitual. Começa com as bactérias aeróbias, representadas pelos bacillus coli, proteus vulgaris e bacillus subtilis. Segue a ação dos germes aeróbios facultativos, como o bacillus putrificus coli, o bacillus liquefaciens, e o vibrião séptico, os quais consomem todo o oxigênio existente, dando margem ao surgimento dos germes anaeróbios, como o bacillus putridus gracillis, o bacillus magnus anaerobius e o clostridium sporogenes. Do exterior podem vir o bacilo Koch, o tífico, o estafilococo e o streptococo. SAPONIFICAÇÃO OU ADIPOCERA É um processo conservador que se caracteriza pela transformação do cadáver em substância de consistência untuosa, mole e quebradiça, de tonalidade amarelo-‐escura, dando uma aparência de sabão ou cera. Não é um processo inicial. Surge depois de um estágio mais ou menos avançado de putrefação. É raro encontrar um cadáver totalmente transformado por esse fenômeno especial. É mais comum encontrar um cadáver com pequenas partes ou segmentos limitados, constituídos de adipocera. Esse fenômeno pode surgir espontaneamente, em geral, após a sexta semana depois da morte, sendo porém a água e o solo os responsáveis. A água estagnada favorece, assim como o solo 143 argiloso, úmido e de difícil acesso ao ar atmosférico. Tal processo é muito comum em casos especiais de enterramento de vários corpos em uma mesma vala e de grandes dimensões. Na adipocera, a análise química revela a presença de ácidos graxos-‐ácido palmítico, ácido esteárico e, em menor quantidade ácido oleico e sabões, resultantes da combinação desses ácidos com as bases (cal, amoníaco, soda e magnésio). Adipocera: é uma alteração química na gordura do corpo, que é hidrolisada. Este processo é mais comum em locais úmidos. Também pode ser vista em locais secos, quando o corpo tem água suficiente para a hidrólise. A primeira fase é de um material pálido, rançoso, de cheiro desagradável, semifluido. Depois se torna mais esbranquiçado e depois cinza, mais sólido, como cera. MUMIFICAÇÃO É um processo transformativo conservador do cadáver, podendo ser produzido por meio natural ou artificial. Nas artificiais, os corpos são submetidos a processos especiais de conservação (embalsamento). Na mumificação por processo natural, são necessárias condições particulares que garantam a desidratação rápida, de modo a impedir a ação microbiana responsável pela putrefação. O cadáver, ficando exposto ao ar, em regiões de clima quente e seco, perde água rapidamente, sofrendo acentuado ressecamento (criptas). O envenenamento pelo arsênico foi responsável por alguns casos de mumificação, embora este conceito esteja sujeito a contestações, sendo provavelmente responsável o meio ambiente. O cadáver mumificado apresenta-‐se reduzido em peso, pele dura, seca, enrugada e de tonalidade enegrecida, cabeça diminuída de volume, a face conserva vagamente os traços fisionômicos; os músculos tendões e vísceras destroem-‐se pela pressão leve, transformando-‐se em pó, os dentes e as unhas permanecem bem conservados. É bom para a identificação do cadáver, embora a data de estimativa da morte fique prejudicada. MACERAÇÃO É um processo especial de transformação que sofre o cadáver do feto no útero materno, do sexto ao nono mês de gravidez. Esse fenômeno pode ser séptico, de acordo com as condições do meio onde o corpo permanece. Os fetos retirados do útero post mortem sofrem a maceração asséptica. Os cadáveres mantidos em meio líquido sob a ação de germes, como os afogados, marcham para a maceração séptica. Como característica, observa-‐se, no cadáver, o destacamento de amplos retalhos de tegumentos cutâneos que se assemelham a luvas. Nas mãos, estes retalhos apresentam as cristas papilares, conservando as impressões digitais por algum tempo e ainda a permanência das unhas. Esse fenômeno é mais bem observado no feto, na qual a epiderme se destaca facilmente e os tegumentos apresentam uma tonalidade avermelhada. O corpo perde a consistência inicial, o ventre se achata e os ossos se livram dos tecidos, ficando como se estivessem soltos. 144 CALCIFICAÇÃO É um fenômeno transformativo conservador que se caracteriza pela petrificação ou calcificação do corpo. Ocorre mais frequentemente nos fetos mortos e retidos na cavidade uterina, constituindo-‐se nos chamados litopédicos (criança de pedra). Nos cadáveres de menores e adultos, esse fenômeno é mais raro, surgindo quando as partes moles do cadáver desintegram-‐se pela putrefação rápida, e o esqueleto começa a assimilar grande quantidade de sais calcários, tomando essa parte do corpo uma aparência pétrea. CORIFICAÇÃO É um fenômeno transformativo conservador muito raro, descrito por Della Volta, em 1985, sendo encontrado em cadáveres que foram acolhidos em urnas metálicas fechadas hermeticamente, principalmente de zinco. O corpo é preservado da decomposição. O cadáver apresenta a pele de cor e aspecto do couro curtido recentemente. Mostra-‐se com o abdome achatado e deprimido, a musculatura e a tela subcutânea preservada e os órgãos em geral amolecidos e conservados. Identificação é uma das preocupações iniciais no exame de corpos em decomposição ou esqueletizados. A putrefação pode alterar as características físicas, dificultando a identificação visual. Cicatrizes, tatuagens podem auxiliar. Datiloscopia e comparação da arcada dentária, além da análise genética, são os meios mais confiáveis. A dosagem de etanol deve ser feita em todos os casos, levando-‐se em consideração a possibilidade de produção de etanol por bactérias da decomposição. Micro-‐organismos podem produzir álcool de vários substratos, mas o fazem principalmente da glicose. Um dos micro-‐organismos mais comuns, presentes no tubo digestivo é a Candida albicans. Em vivos, o uso de agentes conservadores como fluoreto de sódio não altera os resultados se a amostra é mantida em boas condições de temperatura por até 15 dias. Nas amostras post mortem, já foram detectadas mais de 50 bactérias e fungos que produzem álcool. No entanto, quando detectados, a produção de álcool post mortem raramente foi superior a 0,3 g/l. Valores acima são forte indício de ingestão ante mortem. Esta produção leva de 3-‐10 dias. A detecção de etil-‐glucoronide, um metabólito não oxidativo do etanol, pode ser usado como marcador da ingestão ante mortem de álcool. Pode ser analisado no sangue, urina ou cabelo. É estável em baixas temperaturas e conservado com fluoreto de potássio. Exame toxicológico: pode ser realizado, se houver a presença de urina. Exame histopatológico: em casos de decomposição acentuada, não são possíveis. 145 Coleta de material para DNA: escolher segmentos de músculo profundo (cubo com 2-‐3 cm); cartilagem articular de áreas como joelho, ombro ou cotovelo; dentes sadios, de preferência molares (4-‐6), se outros dentes (6-‐10 unidades); osso longo compacto – fêmur, tíbia ou úmero. 146 15 EXAMES NECROSCÓPICOS EM ASFIXIAS 147 15. EXAMES NECROSCÓPICOS EM ASFIXIAS São perturbações que ocorrem na captação, distribuição ou utilização do oxigênio e transformam de tal modo o metabolismo, que impedem as reações vitais e provocam a morte. Normalmente, as funções respiratória e circulatória guardam uma reserva funcional que capacita o organismo a enfrentar situações de perigo. As células mais sensíveis a hipóxia são as que apresentam maior atividade metabólica, como os neurônios. O ar atmosférico é uma mistura de gases que exerce pressão de 760 mm Hg ao nível do mar, formada principalmente pelo nitrogênio (78%) e oxigênio (20%). A velocidade de difusão de cada um dos gases é diretamente proporcional à sua solubilidade e inversamente a seu peso molecular. Apesar de ser de maior peso molecular, o gás carbônico difunde-‐se mais rapidamente que o oxigênio porque é cerca de 20 vezes mais solúvel. Certas drogas, como os nitritos, cloratos, sulfas e azul de metileno podem oxidar o ferro da hemoglobina de modo a torná-‐lo trivalente e impossibilitar o transporte fisiológico do O2. A hemoglobina assim transformada é chamada de ferriemoglobina ou metemoglobina e tem a cor muito escura. Isso explica por que os livores de pessoas intoxicadas por essas substâncias apresentam cor tão escura, achocolatada. O monóxido de carbono (CO) também altera a molécula de hemoglobina, que reage e forma a carboxiemoglobina (HbCO) que é 250 vezes mais estável que a oxihemoglobina. Por isso, mesmo em concentrações inferiores ela vai ocupando a hemoglobina disponível e impedindo o transporte de O2. Dessa forma, causa hipóxia tissular. Os sinais clássicos de asfixia são congestão visceral, petéquias, cianose e fluidez do sangue. Não são específicos e podem ocorrer em outras causas de morte. A congestão venosa é devida à obstrução no retorno venoso e congestão venosa capilar (por susceptibilidade desses vasos à hipóxia, resultando em dilatação e estase venosa). As petéquias são hemorragias puntiformes produzidas por roturas de pequenas vênulas. É um fenômeno mecânico causado por distensão aumentada e roturas dos vasos após aumento súbito da pressão intravascular. São mais comuns na pleura visceral e no epicárdio. Nas mortes asfíxicas por estrangulamento, são classicamente vistas nas conjuntivas e escleróticas. Cianose é causada por um aumento na quantidade de hemoglobina reduzida. Não é observável se o nível de hemoglobina é menor de 5 g. A fluidez do sangue é causada pela alta taxa de fibrinólise que ocorre nas mortes rápidas, possivelmente por altos níveis de catecolaminas, nas mortes agônicas. Várias classificações já foram feitas. Podem ser agrupadas em três categorias principais: 1. Sufocação; 2. Estrangulamento; 3. Asfixia química. Uma das classificações mais completas é a que está descrita, a seguir: 148 15. 1. Classificação das asfixias 1. Asfixias naturais: todas as formas causadas por doenças 2. Asfixias violentas: todas resultantes de energias externas a. Obstrução das vias respiratórias i. Constrição cervical (enforcamento, estrangulamento e esganadura) ii. Sufocação direta b. Restrição dos movimentos do tórax i. Sufocação indireta (compressão torácica) ii. Fraturas costais múltiplas (respiração paradoxal) iii. Paralisia da musculatura respiratória 1. Espasmo (eletroplessão e drogas contraturantes) 2. Em flacidez – drogas curarizantes 3. Em fadiga – crucificação c. Modificação do meio ambiente i. Confinamento ii. Afogamento iii. Soterramento d. Parada respiratória central i. Traumatismo cranioencefálico ii. Eletroplessão e fulguração iii. Intoxicação por drogas depressoras 15.2. Características gerais das asfixias mecânicas 1. SINAIS EXTERNOS a. Manchas de hipóstase: precoces, abundantes, escuras [menos na intoxicação por monóxido de carbono] b. Cianose da face, mais no estrangulamento c. Equimoses de peles e mucosas (estrangulamento/esganadura), pálpebra, pescoço, face e tórax, mucosa palpebral e ocular d. Fenômenos cadavéricos: livores são mais extensos, mais escuros e mais precoces, esfriamento em proporção mais lenta, rigidez mais lenta, mas mais intensa e prolongada, a putrefação é muito mais precoce e acelerada e. Cogumelo de espuma: é mais comum nos afogados, mas pode surgir em outras formas de asfixia mecânica f. Protusão de língua e exoftalmia: achados comuns nas asfixias, mas os putrefeitos, na fase gasosa também apresentam estes sinais 2. SINAIS INTERNOS a. Equimoses viscerais: manchas de Tardieu, diminutas, pleura e pericárdio, violácea, aumento da pressão arterial e rompimento dos capilares. 149 b. Aspecto do sangue: sangue escuro e fluido (menos na intoxicação por monóxido de carbono). c. Congestão polivisceral: mais fígado e mesentério. Baço pode se mostrar com pouco sangue (Sinal de Etienne Martin). Nos AFOGAMENTOS: chama a atenção à pele anserina (contração dos músculos eretores dos pelos, tornando folículos salientes); o cogumelo de espuma (depende da entrada de água nas vias respiratórias (só aparece nos cadáveres retirados precocemente da água; a mancha verde da putrefação (ao nível do esterno ou parte inferior do pescoço); lesões post mortem produzidas por animais aquáticos em pálpebras, lábios, cartilagem do nariz e pavilhões auriculares. Internamente: encontramos pulmões distendidos, enfisema aquoso, manchas de Paltauf (maiores de 2 cm, roturas das paredes alveolares e capilares sanguíneos, contornos irregulares), derrame pleural, maior fluidez do sangue. O cadáver retirado da água sofre, com o ar atmosférico, uma aceleração da putrefação. O afogamento é tido como uma forma de asfixia. Asfixia verdadeira ocorre em apenas 10-‐12% das mortes por afogamento, supostamente devido ao fechamento protetor da laringe por um mecanismo reflexo que fecha as vias aéreas e impede a passagem de água para as vias aéreas mais profundas. Uma das mais clássicas definições de afogamento é a proposta por Roll: “morte por afogamento é o resultado de prejuízo na respiração por obstrução da boca e nariz por um meio fluido (usualmente água)”. Nos casos de afogamento seco, a parada cardíaca reflexa, causada por estimulação vasovagal e laringoespasmo não pode ser demonstrada durante a autopsia, mas fatores que favorecem tais condições como intoxicação alcoólica e água fria podem estar presentes. AFOGAMENTO EM ÁGUA-DOCE: Devido ao baixo conteúdo de sal em água-‐doce (0,5% de salinidade), ocorre a transferência de líquido para a circulação, levando a hemólise, diluição dos componentes sanguíneos e aumento do volume de sangue circulante. O coração fica sobrecarregado e ocorre rapidamente o edema pulmonar. Arritmias, taquicardia ventricular e fibrilação levam a morte em 3-‐5 minutos. A luta intensa na primeira fase encurta este intervalo de tempo. A diluição do sangue pode reduzir a alcoolemia em 33%. AFOGAMENTO EM ÁGUA SALGADA: Em contraste com a água-‐doce, a água salgada é rica em sais (3,0% de cloreto de sódio), o que faz com que os fluidos sejam retirados da circulação e jogados para dentro dos pulmões, causando grande edema pulmonar. Alguma concentração do sangue ocorre. Assemelha-‐se mais aos quadros de asfixia. Arritmias praticamente não ocorrem e o processo é mais lento, com maiores chances de ressuscitação. O diagnóstico necroscópico de afogamentos ainda é difícil. Muitas vezes o histórico é mais importante que os achados macroscópicos. O diagnóstico de corpos retirados da água é difícil e os de hidrocussão mais ainda. De fato, o teste das diatomáceas é ainda considerado o padrão ouro. No presente momento, os 150 achados necroscópicos e a presença de algas é um bom conjunto para o diagnóstico. Outras técnicas são muito caras. Modell chega a afirmar que em corpos retirados da água, a informação por testemunhas do fato, é mais importante que os achados necroscópicos. Fez um estudo com objetivo de fazer uma análise crítica dos métodos diagnósticos que podem ser achados em afogamentos verdadeiros. Discutiu achados clássicos como manchas de Paltauf, enfisema aquoso, derrame pleural, detecção de elementos estranhos como algas, diatomáceas e clorofila e marcadores tanatoquímicos como estrôncio, magnésio, cloretos, hemoglobina e proteínas do surfactante pulmonar A e D. PRINCIPIOS GERAIS: 1. Água entra na circulação por difusão e osmose (hemodiluição): isto foi provado, em animais, no século 19, por Brouardel and Vibert. Vários métodos químicos e físicos têm sido apresentados para comprovar esta hemodiluição. Estes métodos, no entanto, só podem ser valorizados, quando a autólise e putrefação ainda não se iniciaram. Como a autopsia geralmente só é realizada depois de 24 horas e a putrefação nos corpos retirados da água é rápida, estas análises dificilmente são realizadas na prática diária. A reanimação cardiopulmonar também interfere com estes valores e alguns autores acham estas técnicas obsoletas. 2. Partículas suspensas na água entram na circulação: isto significa que, durante o processo de afogamento, além da difusão e osmose, pequenas lesões na membrana alveolar ocorrem e como resultado, partículas presentes na água podem entrar na circulação. Corin e Stockis demonstraram a presença de elementos cristalinos e posteriormente a investigação de diatomáceas foi introduzida. Atualmente, defensores e opositores da técnica não se entendem. 3. Substâncias químicas diluídas na água e encontradas em concentrações muito baixas no corpo humano podem entrar na circulação (elementos): primeiro, a substância deveria estar em grande concentração na água e em pequena quantidade no corpo humano; segundo, deveria ultrapassar a membrana alvéolo-‐capilar e em terceiro não poderia entrar na circulação por outros meios como via trato GI ou difusão post mortem. Difícil de provar na prática, provado apenas em animais. 4. Elementos celulares ou corpusculares, presentes nos alvéolos podem ser encontrados na circulação sanguínea, nos afogamentos: as séries apresentadas são pequenas e não confiáveis estatisticamente. DADOS DA AUTOPSIA 1. Achados macroscópicos: ao exame externo, o cogumelo de espuma em boca e narinas pode ser considerado um dado valioso, embora ele não seja específico, é transitório e é achado apenas em corpos recentes. Todos os outros sinais são sinais de imersão e não patognomônicos para afogamento. 151 2. Achados internos: enfisema pulmonar com edema aquoso, impressões das costelas no parênquima pulmonar, manchas de Paltauf, espuma na traqueia, peso pulmonar elevado e derrame pleural. Hadler e Fowler acharam que o elevado peso pulmonar e renal é resultado de ambos asfixia e aspiração de água, enquanto o aumento do baço e fígado em afogados deve-‐se apenas ao processo de asfixia. Morild encontrou uma relação direta entre o intervalo post mortem e a quantidade de derrame pleural. A inspeção do estômago pode revelar o Sinal de Wydler (deglutição de água) ou mesmo a Síndrome de Mallory- Weiss (lacerações mucosa esofágica). A interpretação de hemorragia nos tecidos cervicais é controversa (em uma minoria se deve aos movimentos cervicais violentos). Muitos anos atrás foi encontrado líquido no seio esfenoidal (Sinal de Svechnilov). 3. Microscopia: exame histológico clássico (HE) mostra edema intra-‐ alveolar e dilatação dos espaços alveolares com compressão secundária dos septos capilares. A putrefação mascara todos os dados histológicos. Aumento de determinados macrófagos nos compartimentos alveolar-‐intracapilar por meio de imuno-‐ histoquímica foi demonstrado. TESTES BIOLÓGICOS E TANATOQUÍMICOS 1. Testes de hemodiluição: são válidos apenas para corpos retirados dentro das primeiras 24 horas de morte. Diluição da ureia e das proteínas pode ser demonstrada. A maioria foi abandonada pela falta de especificidade e sensibilidade causada pelos mecanismos putrefativos e autolíticos. Mas a interpretação pode ser influenciada pelas manobras de ressuscitação. A determinação comparativa de Fe nas cavidades cardíacas tem sido discutida. 2. Micro-‐organismos: diatomáceas e algas: podem estar ausentes (demonstrado em apenas 1/3 dos afogamentos em água-‐doce). Podem estar presentes quando a pessoa morreu de outra causa. As técnicas são complicadas. Novas técnicas utilizando-‐se PCR (reação de cadeia da polimerase) é utilizada por meio de primers para genes-‐ relacionados à clorofila. Algas – métodos destrutivos têm de ser utilizados -‐ as amostras de pulmões de coelhos não afogados também se mostraram positivas para algas, presentes no ar. 3. Constituintes químicos: estrôncio, flúor e outros sais: a. Estrôncio: Azparren notou que somente em 32% dos corpos achados em água-‐doce, o diagnóstico de afogamento poderia ser dado pela dosagem de estrôncio. Diferença entre ventrículos D e E. Diagnóstico de afogamento em água salgada pode ser dado quando o estrôncio está acima de 75µg/l. A concentração de estrôncio no meio é fundamental para a avaliação. Zhu estudou outros marcadores como Na, Cl, Mg e Ca. Nas vítimas de água salgada, um aumento nestes valores é esperado (Cl, Mg e Ca). 152 b. Raucherzellen: Reiter demonstrou a presença de células de fumantes no ventrículo esquerdo de vítimas de afogamento. Poderia ser útil em casos em que a água não tem plâncton. c. Surfactante pulmonar: Lorente demonstrou que o surfactante pulmonar, fosfaditilcolina, fosfaditil etanolamina e fosfaditil glicerol podem ser úteis, principalmente para distinguir verdadeiro afogado e diferenciar água salgada de doce. A proteína-‐A associada ao surfactante pode estar elevada em outras causas de asfixia, distress respiratório e lesão alveolar. Nas constrições cervicais, causadas por enforcamento, estrangulamento ou esganadura ocorre o bloqueio dos vasos e fechamento da passagem de ar como resultado de pressão externa sobre o pescoço. Em todas as três formas, a causa da morte é hipóxia cerebral, secundária a compressão e oclusão dos vasos que levam sangue ao cérebro. As artérias são as carótidas internas, as artérias vertebrais, as pequenas artérias espinhais e conexões anastomóticas entre ramos das carótidas externas e subclávias. As carótidas podem ser comprimidas por pressão direta na frente do pescoço, em contraste, as vertebrais são resistentes à pressão direta, mas podem ser ocluídas por flexão severa lateral ou rotação do pescoço. A pressão necessária para ocluir a carótida é de 11 libras; para as vertebrais é de 66 libras. Pressão de 10 segundos sobre as carótidas causa inconsciência. Compressão da traqueia requer 33 libras de pressão. Nos ENFORCAMENTOS: constrição do pescoço é exercida por um laço, e a força atuante é o próprio peso do corpo. Pode ser incompleto ou completo, simétrico ou assimétrico, típico ou atípico. A morte ocorre por asfixia mecânica, por obstrução da circulação ou por inibição devido à compressão dos elementos nervosos do pescoço. É importante a caracterização do sulco (apergaminhado, profundidade, largura), descrever detalhes como a direção do trajeto, (oblíquo, ascendente), se há interrupção e qual o local, se é único ou múltiplo, localização em relação à cartilagem tireoide (geralmente acima), sua distância do pavilhão auricular, bilateralmente, se há luxações e fraturas do osso hioide e se há lesões vasculares. Fraturas de estruturas do pescoço (osso hioide, cartilagem tireoide ou vértebras cervicais) ocorrem em apenas 9,5% dos casos. EQUIMOSES RETROFARINGEANAS DE BROUARDEL: que servem para diferenciar entre os enforcamentos e a suspensão do cadáver depois da morte. Otorragias também podem ocorrer devido à estase venosa. Nos ESTRANGULAMENTOS: realizado por laço, sendo atuante uma força que não o peso da própria vitima. Nestes dificilmente o laço tem força suficiente para fechar as carótidas, é por isso que a face dos estrangulados tem cor tão cianosada, há hemorragia da esclerótica e petéquias das conjuntivas. Petéquias também podem estar presentes na pele da face, especialmente nas regiões periorbitais. No entanto, o mecanismo da morte é o mesmo dos enforcamentos – oclusão dos vasos que levam sangue ao cérebro. Deve-‐se caracterizar o sulco (horizontal, uniforme em toda a periferia, contínuo, frequentemente múltiplo, 153 por baixo da cartilagem tireóidea, excepcionalmente apergaminhado, de profundidade uniforme). Nas ESGANADURAS: asfixias provocadas pelos apêndices humanos: mãos, braços, pés. Nestes, a oclusão das vias aéreas desempenha papel secundário na causa da morte. Ninguém pode cometer suicídio por esganadura, pois tão logo ocorre a perda da consciência, a pressão é liberada e a consciência recuperada. Pressões sobre o pescoço, mais especificamente podem causar morte por estimulação dos seios carotídeos. É uma área focal na bifurcação da artéria carótida comum, cujo aumento da pressão nesta área leva a bradicardia, vasodilatação e queda na pressão sanguínea. Alguns indivíduos são mais sensíveis e podem desencadear arritmias e morte. Na maioria dos casos de esganadura, os agressores usam mais força do que o necessário e marcas de violência são comuns como escoriações, equimoses e marcas de unhas. Dissecção do pescoço usualmente revela hemorragias extensas, inclusive na musculatura. Dependendo da idade da vítima e força utilizada pode haver fraturas (incidência alta). Asfixia por CONFINAMENTO: asfixia mecânica pura, quando se está em um ambiente sem condições de renovação do ar. O oxigênio vai sendo consumido pouco a pouco e o gás carbônico acumulando gradativamente. Podem ser vistas algumas lesões de defesa (escoriações no pescoço, desgastes das unhas e ferimentos da face). ASFIXIA POR CO: o monóxido de carbono, fixando-‐se na hemoglobina, impede a hematose, levando à asfixia pela presença de carboxihemoglobinemia, que dificulta a liberação de oxigênio para os tecidos (asfixia tissular). Apresentam sinais de grande valor: rigidez precoce, tonalidade rósea da face, manchas de hipóstase claras, pulmões e demais órgãos de tom carmim, sangue fluido e róseo, putrefação tardia. Usam-‐se vários processos na determinação do CO: 1. PROVA DE KATAYAMA, usa sulfeto de amônio e acido acético dando tonalidade esverdeada nos casos negativos e vermelho clara nos positivos. 2. PROVA DE LIEBMAN, solução de formalina, dando cor vermelha nos positivos. 3. PROVA DE KUNKEL E WETZEL, solução de tanino, produz coágulo róseo que vai ao fundo nos casos positivos. 4. PROVA DE STOCKIS, cloreto de zinco, o sangue se precipita num tom vermelho-‐cereja claro nos casos positivos. Ainda pode ser realizada por espectroscopia. No IML-‐DF podemos fazer a detecção de carboxihemoglobina, porém o exame é apenas qualitativo, não podendo ser utilizado para ser imputado como a causa da morte. ASFIXIA POSICIONAL sempre é acidental e está associada com intoxicação alcoólica ou por drogas. Nesta situação, os indivíduos se veem em situações de espaço restrito ou posição inadequada, onde não conseguem se mover, com restrições na capacidade de respirar. Exemplos ocorrem em quedas entre paredes, em acidentes de carros, compressões por portões etc. 154 ASFIXIA POR GASES são causadas, não pela natureza tóxica dos gases, mas por deslocamento do oxigênio da atmosfera. CO2 e metano são os dois principais gases que podem causar asfixia. Ambos são essencialmente não tóxicos e sem odor. Metano é o principal constituinte (94-‐96%) do gás natural, utilizado em cozinhas. Ele é inodoro, o cheiro que sentimos é um aditivo colocado para torná-‐lo detectável. Redução do oxigênio atmosférico a menos de 25% do normal pelo deslocamento destes gases inertes produz inconsciência em segundos e morte em minutos. Não há achados específicos na autopsia. Análise toxicológica não é de ajuda, as circunstâncias da morte são mais importantes para a conclusão. 155 16 MORTE SÚBITA EM ADULTOS 156 16. MORTE SÚBITA EM ADULTOS A morte é considerada suspeita sempre que houver a possibilidade de não ter sido natural a sua causa. A morte súbita inclui a morte fulminante, como também a morte de uma pessoa sadia, cuja doença se instala e evolui para óbito em um período de 24 horas. Para Hygino, toda morte súbita é suspeita e deve ser esclarecida por necropsia forense. Há uma variação circadiana na incidência de morte súbita, com um pico de incidência no início da manhã (entre 7-‐9h). Acreditam que seja devido a aumento da atividade do sistema nervoso simpático, que ocorre nas manhãs e pode predispor a arritmias cardíacas. A causa mais comum de morte súbita em adultos é a coronarioesclerose – ateromas na túnica interna das artérias coronárias. Aproximadamente metade dos indivíduos com doença arterial coronariana morre subitamente. Representam 75% do total de mortes súbitas verificadas por legistas. Em 25% dos casos é a manifestação inicial da doença. Em contraste com os indivíduos que morrem em hospitais devido à doença arterial coronariana, nos institutos de medicina legal, o achado de trombose coronariana aguda e infarto é a exceção mais que a regra. A artéria coronária esquerda e seus ramos mostram uma incidência maior, comparada com a direita. Em alguns casos, o exame microscópico do miocárdio mostra displasia oclusiva das artérias coronárias intramurais. Caracteriza-‐se por severo espessamento da túnica média, com desorganização do músculo liso e acentuado estreitamento da luz da artéria. Geralmente dois ou mais vasos estão comprometidos. Quando a morte é devida a oclusão de apenas um vaso, este é o ramo descendente anterior da artéria coronária esquerda, logo depois da sua origem. Em cerca de ¾ dos casos, não é possível fazer o diagnóstico de infarto do miocárdio por faltarem elementos morfológicos macroscópicos e microscópicos. Para que se possa fazer o diagnóstico tem de haver sobrevida por algumas horas após a ocorrência da lesão. O que se encontra geralmente é esclerose das artérias, com mais de 75% de oclusão. Cortes transversais paralelos para verificação da obstrução não são confiáveis, pois os vasos estão com diâmetros diferentes do que tinham em vida. O mecanismo de morte é, em geral, uma arritmia cardíaca incompatível com a vida (taquicardia intensa, fibrilação ventricular e ausência de contração). Essa arritmia é causada pelo aparecimento de focos de irritação miocárdica em áreas de perfusão sanguínea deficiente. Morte súbita também tem sido relatada com uma condição chamada de bridging, quando a coronária esquerda fica dentro da musculatura do miocárdio. Durante a sístole há contração e dificuldade de irrigação da musculatura. 157 No caso das cardiopatias hipertensivas, o esforço do miocárdio leva a uma hipertrofia, que, ao atingir um limite, começa a prejudicar a irrigação do mesmo. Ultrapassando este limite, começa a haver sofrimento e lesão de fibras miocárdicas e insuficiência da bomba cardíaca. Daí vem o edema pulmonar e arritmias fatais. Entre as valvulopatias, a mais encontrada é a estenose calcificada da válvula aórtica. Outras causas são as miocardiopatias hipertróficas, que atingem principalmente o septo interventricular, quando o coração chega a atingir até 400-‐800 g, quando o normal é até 320 g. É uma das causas mais frequentes de morte súbita em pacientes jovens. Cardiomiopatias constituem um grupo diverso de doenças de etiologia conhecida ou desconhecida, caracterizadas por disfunção miocárdica, isto é, doenças que não resultam de alterações ateroscleróticas, hipertensivas, congênitas ou valvulares. Podem ser agrupadas em três categorias: dilatadas ou congestivas, hipertróficas e restritivas-‐obliterativas. A última categoria é raramente encontrada nos serviços forenses, pois se associa com doenças como amiloidose, hemocromatose, sarcoidose, condições não associadas com mortes súbitas. A cardiomiopatia mais comum é a cardiopatia congestiva ou dilatada. Esta condição é caracterizada por dilatação excessiva do coração, de todas as quatro câmaras. A causa mais comum na América é o uso crônico de álcool. O dano pode ser causado por efeito tóxico direto do álcool, pelos efeitos nutricionais do alcoolismo crônico e pelos aditivos colocados no álcool (Ex. Cobalto). Outras causas são a miocardiopatia periparto e as miocardites, como a doença de Chagas. Miocardites agudas, primárias ou secundárias às infecções podem provocar morte inesperada, em jovens. Jovens em intensa atividade muscular podem sofrer arritmias cardíacas sem substrato anatomopatológico. A mais interessante das três cardiomiopatias é a cardiomiopatia hipertrófica. Conhecida também como estenose subaórtica hipertrófica idiopática e cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica. É uma doença familiar, com um padrão autossômico dominante. O coração mostra uma hipertrofia assimétrica do septo interventricular. 95% dos casos mostram desarranjo das fibras miocárdicas ventriculares, com fibras correndo para todas as direções. Doenças valvulares: usualmente envolvem ou prolapso da válvula mitral ou estenose aórtica. Valvulite bacteriana aguda geralmente envolve a tricúspide. Mortes devido a lesões intracranianas Mortes devido a lesões do cérebro são consideravelmente menos comuns que aqueles devido à doença cardíaca. As causas mais comuns encontradas nos serviços de medicina legal são epilepsia, hemorragia subaracnóide não traumática, hemorragia intracerebral, meningite e tumores. As mortes por epilepsia serão discutidas no capítulo 23. 158 Outra importante causa de morte súbita são os acidentes vasculares encefálicos. Roturas de aneurismas cerebrais, geralmente são precedidas por esforço físico, brigas, emoção intensa ou mesmo relação sexual. A incidência geral na população é de 2%. São mais frequentes em hipertensos e pouco comuns em crianças. Podem atingir até 2,5 cm de diâmetro. O episódio de rotura é anunciado por dor de cabeça lancinante, seguida por rigidez de nuca, vômitos e rápida perda da consciência. 50% dos pacientes morrem em consequência do primeiro episódio de rotura. O sangue invade o espaço subaracnóide e outros ramos da base cerebral e o polígono de Willis. Admite-‐se que o mecanismo da morte seja o espasmo de outros ramos do círculo em resposta à liberação de mediadores químicos. Aneurismas grandes podem ser rompidos por pequenos traumas cranianos. O estabelecimento de nexo causal em casos de brigas, discussões, caracteriza a lesão corporal seguida de morte (§ 3 do artigo 129 do CP). Quarenta por cento dos acidentes ocorrem na união da cerebral anterior com a comunicante anterior, 34% na bifurcação da cerebral média, 20% na comunicação da carótida interna com a comunicante posterior e 4% na bifurcação do tronco basilar. Hemorragias subaracnóides não traumáticas, em que não se consegue identificar qualquer formação aneurismática nas artérias da base (pontos fracos nas paredes), ocorrem em 10% dos casos. Outro caso frequente de morte súbita é a hemorragia intracerebral espontânea. É a segunda causa mais frequente de hemorragias não traumáticas e ocorre em hipertensos e adultos. A causa neurológica de morte súbita mais controvertida é a epilepsia. Di Maio diz que pode chegar a 2% das mortes naturais. Na maioria das vezes a pessoa é encontrada morta ao amanhecer. O sono predispõe à ocorrência das crises. O diagnóstico é de exclusão. Meningite é uma causa ocasional de morte súbita. Até a década de 1980, a maioria das vítimas eram crianças entre idades de 3 meses a 3 anos, com o organismo envolvido sendo o Hemophilus Influenza. A vacinação diminuiu esta incidência. Atualmente, meningite bacteriana aguda é uma doença de adultos. É vista em associação com infecções do ouvido, dos seios, alcoolismo, esplenectomia, pneumonia e septicemia. A asma pode ser causa de morte súbita em até 7% dos casos, os pulmões ocupam todo o espaço da caixa torácica e o órgão não se colapsa ao ser retirado, encontra-‐se muco muito espesso preenchendo os ramos brônquicos. Não há consenso sobre o mecanismo de morte nos asmáticos: pode estar relacionado a arritmias provocadas por broncodilatadores. Alguns autores acreditam que a obstrução ao fluxo respiratório, por si só, não é capaz de matar, já que não tem achado concentrações muito elevadas de CO2. Outros admitem que a morte ocorra devido à asfixia decorrente do enfisema agudo dos pulmões. A morte “mais” súbita é a que ocorre quando há uma embolia maciça para os ramos principais da artéria pulmonar. Ocorre por deslocamento de coágulos sanguíneos alojados em veias calibrosas (membros inferiores). Ocorre em pós-‐ 159 operatórios prolongados, quando o doente volta a deambular, em pós-‐partos, em viagens aéreas prolongadas. A tuberculose pulmonar escavada também pode progredir lentamente e matar sem sintomatologia prévia. Embolismo gasoso: pode envolver os sistemas arterial e venoso. No sistema venoso, a morte depende da quantidade de ar e velocidade de infusão. No embolismo arterial, estes fatores não são importantes, porque uma pequena quantidade de bolhas ocluindo a artéria coronária ou um vaso cerebral pode resultar em morte. No embolismo gasoso venoso, necessita-‐se de 75-‐250 cm3 de ar injetados rapidamente para causar a morte. Pode ocorrer durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos secundários a trauma, partos ou abortos, sexo orovaginal. Embolismo gasoso arterial ocorre secundário a bypass cardiopulmonar, cateterização arterial ou lesões de veias pulmonares depois de trauma torácico. Ar entrando no sistema venoso é levado ao coração e artérias pulmonares, onde pode interromper seu fluxo, produzindo uma mistura de bolhas de ar, fibrina, agregados plaquetários, eritrócitos e glóbulos de gordura, ocluindo a vasculatura. Peritos médicos-‐legistas encontram mais embolismo aéreo em feridas por armas brancas no pescoço e secundário a procedimentos cirúrgicos. Ar entra no sistema venoso, quando há um gradiente de pressão negativo entre a veia e o átrio direito. Isto é facilitado pela pressão negativa do tórax durante a inspiração. Quanto mais alta for a veia em relação ao coração, maior é o gradiente de pressão e a probabilidade de ar entrar na veia. Um procedimento de alto risco é cirurgia craniana na posição sentada (embolismo ocorre em 21-‐29% dos casos). Em casos de abortos, pode ser encontrado ar na veia cava inferior, átrio direito e ventrículo direito. Embolismo gorduroso: caracterizado pela presença de glóbulos de gordura no pulmão e circulação periférica. Ocorre em 90-‐100% dos indivíduos com fraturas de ossos longos e pélvicos. Os grandes êmbolos são capturados pelos pulmões e ficam alojados na vasculatura. Os pequenos passam pelos capilares pulmonares, entram na circulação arterial e vão para cérebro e outros órgãos. Somente em poucos indivíduos, esta situação se torna sintomática. Os que desenvolvem a síndrome apresentam-‐se com insuficiência pulmonar progressiva, deterioração mental, e um rash de petéquias. Geralmente a síndrome desenvolve-‐se depois de 24-‐72 horas. É rara em crianças. Também pode ser vista em associação com pancreatite aguda, queimaduras extensas, lipoaspiração, doenças descompressivas e nutrição parenteral de lipídeos. As petéquias são vistas mais comumente em conjuntivas, tórax e axilas. Pode ser acompanhada por febre, taquicardia, trombocitopenia, glóbulos de gordura na urina, bem como insuficiência renal. Duas teorias tentam explicar a síndrome: obstrução mecânica direta da vasculatura pulmonar pelos glóbulos de gorduras ou lesão tóxica do endotélio dos pneumócitos pelos ácidos graxos livres. Embolismo de fluido amniótico: embolização aguda de liquido amniótico e debris de origem fetal na circulação venosa materna, resultando em 160 obstrução da microvasculatura pulmonar. A maioria ocorre durante o trabalho de parto, mas pode ocorrer após o parto. A clínica é de dispneia súbita, hipotensão e convulsões, seguida por parada cardiorrespiratória. O diagnóstico é dado pela presença de mucina derivada de mecônio, células escamosas fetais, lanugo ou glóbulos de vernix na vasculatura pulmonar. Tromboembolismo pulmonar: impactação de trombos deslocados na artéria pulmonar e suas principais tributárias. Trombos são causados por três fatores: estase, lesões venosas e hipercoagulabilidade. A maioria dos trombos origina-‐se das veias profundas das extremidades inferiores. Ocasionalmente pode se originar das veias pélvicas (gestantes). Estase é a causa para a formação do trombo, como os indivíduos confinados ao leito. Sintomas de tromboembolismo maciço são síncope, dor torácica e dispneia. Aproximadamente 1/3 morrem dentro de uma hora. Nestes casos, as veias da pelve e das pernas devem ser investigadas. Hemoptise: morte súbita por hemoptise são tumores que invadem vasos pulmonares ou por tuberculose. As causas relacionadas ao APARELHO DIGESTIVO, temos os portadores de úlcera péptica, que podem ter como primeiro sintoma o sangramento abundante para o estômago. Outra patologia capaz de levantar suspeita é a síndrome de Mallory-‐Weiss (lacerações e mesmo rotura do terço inferior do esôfago, relacionadas com vômitos repetidos, mais comuns em alcoólatras, em estado de etilismo agudo). Pancreatite aguda deve entrar nas causas de morte súbita. OUTRAS causas menos comuns de morte súbita: Síndrome de Waterhouse-‐Friderichsen: infecção fulminante pelo meningococo ou penumococo e hemophilus influenza. Prenhez tubária rota: a implantação do ovo em uma trompa. Rompe-‐se por volta do segundo ou terceiro mês. A rotura leva a quadro abdominal agudo e intensa hemorragia para a cavidade. Rompe no seu terço médio (ampola) e o ovo pode ser encontrado livre na cavidade. Choque anafilático: depende de uma boa história clínica. É uma reação de hipersensibilidade tipo 1. Nesta, o individuo é sensibilizado anteriormente e produz imunoglobulinas tipo E, que se ligam a parede dos mastócitos e basófilos e quando em contato de novo com antígenos, liberam substâncias vasodilatadoras e aumento da permeabilidade dos vasos capilares, além de intensa contração das fibras musculares lisas dos brônquios. Diabetes, principalmente em pessoas jovens, deve-‐se colher urina para dosar glicose, além do humor vítreo, que reflete o distúrbio. Valores acima de 200 mg/dl são de valor diagnóstico. MORTE POR INIBIÇÃO: Em alguns casos, a morte pode ocorrer 2 minutos após um pequeno trauma. É chamada de morte instantânea fisiológica por admitirem que seu mecanismo seja estimulação nervosa periférica, desencadeando resposta vagal com bloqueio cardíaco e/ou vasodilatação generalizada, com queda da pressão arterial, isquemia cerebral e choque. Estimulo na bolsa escrotal, bolada no peito, no epigástrio, na laringe, no seio 161 carotídeo ou dilatação do colo uterino. A necropsia é branca, inclusive com exames toxicológicos, histopatológicos e microbiológicos. É um diagnóstico de exclusão. Mortes súbitas em jovens representam um grande desafio para a comunidade médica, pela dificuldade em definir uma causa de morte. Cerca de 10-‐20% das mortes súbitas em jovens permanece inexplicada e as taxas de mortalidade variam de 0,14 a 0,80 casos /100.000 habitantes/ano. Abaixo da taxa de mortalidade da SIDS (0,5 a 2 casos/100.000 nascidos vivos por ano). Seu significado clínico é maior por que: 1. Afeta crianças e jovens com saúde. 2. Na ausência de patologia estrutural cardíaca e extracardíaca, predominam as alterações eletrofisiológicas. 3. Presença de incidência familiar de algumas alterações arrítmicas, como síndrome do QT longo, síndrome de Wolff-‐Parkinson-‐White, fibrilação ventricular primária e síndrome de Brugada. Estas lesões são acentuadas com o estímulo simpático. Os avanços na genética permitem a definição de uma base genética para algumas arritmias. Em casos suspeitos é importante o aconselhamento familiar para evitar novos casos. 162 17 MORTE SÚBITA EM CRIANÇAS 163 17. MORTE SÚBITA EM CRIANÇAS Em 1972, Wedgewood conceituou a síndrome como uma série de fatores endógenos idiossincráticos e hereditários interagindo com fatores exógenos. Propôs a teoria do triplo risco: 1. Criança em um estágio do desenvolvimento vulnerável. 2. Fator endógeno predisponente e 3. Fator desencadeador externo. Em 2004, durante um encontro em San Diego (Califórnia), chegou-‐se a um consenso sobre a definição da Síndrome de Morte Súbita Infantil (SIDS): É a morte inesperada de uma criança, menor de 1 ano de idade, com início do episódio fatal ocorrendo aparentemente durante o sono, que permanece inexplicada depois de um investigação completa, incluindo necropsia completa e revisão das circunstâncias da morte e a história clínica. A incidência de SIDS diminuiu 40% nos EUA, depois que a Academia Americana de Pediatria, em 1982 recomendou que a criança deveria ser colocada em posição supina e não prona ao dormir. Algumas pessoas nos EUA aproveitaram-‐se do diagnóstico para praticarem infanticídio, por sufocação. As hipóteses para o risco da posição prona são: asfixia, respiração de gases expirados, obstrução das vias aéreas e pressão sobre a mandíbula. A posição prona também é associada à diminuição do estado de alerta e aumento da duração do sono. Outros fatores implicados são a dispneia do sono, o baixo peso, a prematuridade e as infecções. Numerosas causas de morte são confundidas. Casos em que não é possível uma completa investigação não deveriam ser estabelecidos como SIDS. Casos que são necropsiados, mas não resolvidos, podem ser designados como indeterminados. SIDS é a principal causa de morte no período pós-‐neonatal (1 mês a 1 ano). Suas causas específicas continuam desconhecidas. Em um estudo com 265 casos na China, as causas mais comuns de morte súbita foram doenças respiratórias (42,6%), como pneumonia lobar e de aspiração. As outras causas foram originárias do: sistema cardiovascular (11,3%), digestivas (7,6%), sistema nervoso central (13,6%), doenças infecciosas (14%). Entre as doenças cardíacas: miocardite aguda, doença cardíaca congênita, como defeitos septais e fibroelastose endocárdica. Entre as doenças respiratórias: pneumonias, atelectasia, doença da membrana hialina, hemorragia e tuberculose. Entre as doenças digestivas: obstrução intestinal, enterite necrosante, gastroenterite aguda. Entre as doenças do sistema nervoso central: hemorragia intracraniana, meningite purulenta e viral e entre as doenças infecciosas: disenteria bacilar, meningite, poliomielite e tuberculose. 164 HISTÓRIA: tipicamente são encontrados sem pulso e apneicos associados a um período de sono; com história de que foi alimentado e colocado para dormir, são nascidos a termo e sem história de complicações na gestação. Apenas 12-‐20% são prematuros (<37 semanas) ou tem baixo peso (<2500g), alimentavam-‐se bem e estavam ganhando peso, nenhum outro sinal de alteração da saúde, 70% têm história de infecção viral do trato respiratório superior ou TGI uma semana antes, sem febre, com dificuldade respiratória ou desidratação. EXAME FÍSICO: frequentemente tem uma secreção serossanguinolenta no nariz ou na boca, quando encontrados; livores ou rigidez estão geralmente presentes. Deve-‐se investigar no local da morte: possibilidade de obstrução das vias aéreas externas, posição da cabeça, fatores como temperatura do ambiente e fontes de monóxido de carbono, que podem contribuir para a morte. À necropsia: criança hidratada e bem nutrida, nenhum sinal de trauma, nenhum sinal de doença internamente. Petéquias intratorácicas geralmente estão presentes na superfície do timo, pleura e epicárdio. O exame microscópico pode revelar alterações inflamatórias mínimas dentro da árvore traqueobronquial. A investigação de uma morte súbita em crianças é um processo multidisciplinar que requer investigação da cena da morte, revisão detalhada da história clínica e dos achados necroscópicos. Autópsia com investigação radiológica, exame histopatológico geral e estudos metabólicos, microbiológicos e bioquímicos. Tabela 1. Causas de morte súbita não explicada na infância (excluindo SIDS). Cardiovascular Doença cardíaca congênita, cardiomiopatia, miocardite (coxsackie B), kawasaki síndrome. Respiratória Hipertensão pulmonar primaria, displasia broncopulmonar, epiglotite aguda, broncopneumonia, aspiração de conteúdo gástrico Infecção Septicemia (meningococus e outros) Endócrina Insuficiência adrenal congênita Metabólica Doenças de estoque de glicogênio, deficiência de ácidos graxos Sistema nervoso Meningite, encefalite viral, rotura de malformação central arteriovenosa Desidratação Perda gastrointestinal, negligência, maus tratos, Acidentes Quedas e acidente de trânsito Hipertermia Cobertor Não acidental Trauma, sufocação, shaken baby syndrome, intoxicação alcoólica RADIOLOGIA: um estudo detalhado do esqueleto deveria preceder o exame inicial. 165 EXAME EXTERNO: peso, comprimento e circunferência occipitofrontal, para comparar com as medidas de nascimento, para verificar a curva de crescimento. Verificar a presença de características dismórficas que poderiam indicar anormalidades genéticas. Sinais de intervenção médica, cicatrizes, orifícios naturais. EXAME INTERNO: o peso dos órgãos deveria ser detalhado e amostras enviadas para exame histopatológico. Casos resultantes de doenças metabólicas, geralmente mostram aumento do fígado e coração, palidez do fígado e músculos e edema cerebral. Neuropatologia: o exame do cérebro é mandatório em todo caso de morte súbita. A medula espinhal deveria ser examinada sempre que há suspeita de trauma e quando a história clínica sugere a possibilidade de doença neuromuscular. Patologia oftálmica: exame detalhado dos olhos é restrito a casos com diagnóstico ante mortem de hemorragia retiniana ou trauma craniano, tipicamente com hemorragia subdural. Microbiologia: detalhada investigação bacteriológica e virológica é mandatória. O achado ocasional de um germe pode ser contaminação. Doenças metabólicas representam 1% das causas de mortes não esperadas. Drogas: rastreamento de álcool e drogas deveria ser feito, nos casos sem causa identificável. Álcool é usado como calmante e pode causar hipoglicemia e depressão respiratória. Cabelo, conteúdo gástrico, fígado, sangue podem ser obtidos. Os riscos ambientais são: monóxido de carbono,dióxido de carbono, roupas de cama, compartilhamento de cama (asfixia, sufocação, rebreathing), hipotermia e hipertermia. 166 18 EXAME NECROSCÓPICO EM VÍTIMAS DE ENVENENAMENTO 167 18. EXAME NECROSCÓPICO EM VÍTIMAS DE ENVENENAMENTO De acordo com a Lei Penal de 1890, veneno é: “toda substância mineral ou orgânica que, ingerida no organismo ou aplicada ao seu exterior, quando absorvida, determine a morte, ponha em perigo a vida ou altere profundamente a saúde”. De acordo com PETERSON, HAINES e WEBSTER: “substância que, quando introduzida no organismo em quantidades relativamente pequenas e agindo quimicamente, é capaz de produzir lesão grave à saúde, no caso de indivíduo comum e no gozo de relativa saúde”. Os venenos são classificados: -‐ quanto ao estado físico: líquidos, sólidos e gasosos; -‐ quanto à origem: animal, vegetal, mineral e sintéticos; -‐ quanto às funções químicas: óxidos, ácidos, bases e sais (funções inorgânicas); hidrocarboneto, álcoois, acetonas e aldeídos, ácidos orgânicos, ésteres, aminas, aminoácidos, carboidratos e alcaloides (funções orgânicas) e -‐ quanto ao uso: doméstico, agrícola, industrial, medicinal, cosmético e venenos propriamente ditos. O percurso do veneno através do organismo tem as seguintes fases: penetração (via orogastrintestinal é a mais usada), absorção (gastrintestinal mais comum e a pulmonar é mais grave), distribuição (sangue e tecidos), fixação (digitalina fixa-‐se no miocárdio, os barbitúricos nas hemácias e centros nervosos e a cocaína na substância branca) transformação (tentativa do organismo em diminuir a ação tóxica) e eliminação (vias urinárias são mais importantes). Chama-‐se MITRIDARIZAÇÃO o fenômeno caracterizado pela elevada resistência orgânica aos efeitos tóxicos dos venenos, conseguida através da ingestão repetida e progressiva de substâncias de elevado teor venenoso, doses cada vez maiores, até alcançar um estágio de resistência não encontrado em outras pessoas. Já INTOLERÂNCIA é a exaltada sensibilidade de alguns a pequenas doses do veneno. SINERGISMO: ação potencializadora dos efeitos tóxicos quando da ingestão de várias substâncias. EQUIVALENTE TÓXICO é a quantidade mínima de veneno capaz de, por via intravenosa, matar 1 kg do animal considerado. TOXICIDADE TOXICIDADE: É a capacidade do agente de produzir efeitos nocivos. É considerado tanto mais tóxico quanto menor é a sua dose letal média (DL50). Extremamente tóxicos (1 mg/kg de peso), moderadamente tóxicos (50-‐100 mg/kg), praticamente atóxicos (5-‐15 g /kg de peso). 168 A necropsia do envenenado deve ser considerada se feita imediatamente ou tardiamente à morte. No prazo legal, devem ser verificados todos os detalhes e características, como as tonalidades do cadáver, do sangue e das vísceras, assim como o tipo de odor que se possa perceber, não se devem usar aromatizantes e não abrir o estômago ou intestinos na cavidade abdominal, retirar sangue das cavidades cardíacas e não se esquecer de descrever as lesões degenerativas do fígado e dos rins, quando houver. Em seguida, colher amostras de líquidos e vísceras distribuídos da seguinte maneira: 1. frasco com sangue do coração e vasos da base; 2. amostra de pulmão; 3. estômago e conteúdo; 4. intestino e conteúdo; 5. amostra de fígado e baço; 6. frasco com urina; 7. amostra de rins e bexiga; 8. amostra de músculo, ossos e cabelo; 9. amostra de cérebro e medula. Nos casos de exumação, terra e tecidos recolhidos em torno do caixão. Estes frascos devem ser grandes, rigorosamente limpos e assépticos. O material deve ser conservado em geladeira, sem acrescentar-‐lhe nenhuma solução preservativa. Os venenos produzem efeitos: LOCAIS: desinfetantes (acido bórico, bromato, nitrato de sódio e potássio, tintura de iodo e permanganato de potássio. Cáusticos (acido clorídrico, nítrico, sulfúrico, soda cáustica amoníaco etc.) SISTÊMICOS: anestésicos gerais (ciclopropano, halotano, cetamina), analgésicos e antitérmicos (morfina, heroína, codeína, AAS, acetaminofeno, colchicina), hipnóticos (cloral, barbitúricos, etc); anticonvulsivantes, relaxantes de ação central, neurolépticos (clorpromazina, haloperidol); tranquilizantes (diazepam), parassimpaticolíticos (atropina, beladona, escopolamina); anestésicos locais (cocaína, xilocaína, lidocaína). OS VENENOS PODEM AGIR da seguinte forma: 1. Sobre a estrutura celular: produzindo a coagulação protoplásmica (cáusticos e corrosivos). 2. Sobre o sangue: a. Anoxemiante (CO2 impedindo a captação de O2); b. Meta-‐hemoglobinizante (cloratos, nitritos, anilinas que convertem o ferro reduzido da hemoglobina em oxidado); c. Hematinizante (cloro e fosfogenio desdobram a hemoglobina em seus dois componentes). 3. Sobre o sistema nervoso: a. Tetanizantes (estricnina, brucina, picrotoxina) b. Paralisantes (cicuta, curare) c. Depressor (hipnóticos, anestésicos gerais) d. Estimulantes (atropina, muscarina, anfetaminas) e. Excitante da medula (estricnina) 4. Sobre os mediadores químicos: a. Simpaticomiméticos (adrenalina e mescalina) b. Simpaticolíticos (ergotina) 169 c. Parassimpaticomiméticos (pilocarpina e muscarina) d. Parassimpaticolíticos (atropina, escopolamina) VIAS DE ELIMINAÇÃO Urinária: arsênico, antimônio, fósforo, anfetamina, morfina, compostos metálicos, digital, maconha; Respiratória: CO, álcool, éter, acido cianídrico, clorofórmio Gastrointestinal: fósforo, arsênico, ácido cianídrico, clorofórmio, sulfato de cobre, sais mercuriais Cutânea: chumbo, antimônio, arsênico Biliar: cobre, mercúrio, arsênico, difenil-‐hidantoína Leite: mercúrio, amoníaco, alcaloides, álcool, éter, metais ACHADOS ANATOMO-‐PATOLÓGICOS EXTERNOS Não são característicos para se firmar um diagnóstico específico, mas podem indicar algumas substâncias: 1. Fácies a. Hipocrática: grande palidez, afilamento do nariz, afastamento das orelhas, olhos fundos, extremidades cianóticas (envenenamento agudo) b. Peritonítica: rosto franzido, arcadas orbitárias salientes, olheiras, maçãs do rosto e mento salientes (saturnismo, ofidismo e cáusticas com perfuração de estômago) c. Renal: edema de pálpebras e de todo o rosto (ácido oxálico, zinco, sulfamidas) d. Tetânica: músculos contraídos, fendas palpebrais entreabertas, lábios repuxados no sentido horizontal (boca de peixe), testa enrugada (estricnica, excitantes do SNC) e. Bulbar: boca entreaberta, lábio inferior pendente (barbitúricos, depressores do SNC) 2. Alopecia: arsênico, chumbo, cloroquina, mercúrio, metrotexato, warfarin 3. Cianose: clorato de potássio, sulfas, anilina e série grande de elementos 4. Coloração da pele: hiperpigmentação cinza (prata, ardósia), castanha ou escura (arsênico, ACTH), róseo cereja (CO, cianeto de potássio e brometos de etilo) 5. Icterícia: substancias hepatotóxicas (álcool, acetona, antimônio, ácidos, warfarin etc.) 6. Eritemas: atropina, álcool, alumínio, cobre, gás de mostarda, sulfas, chumbo AÇÃO CÁUSTICA - cáusticos ou corrosivos modificam os tecidos através de necrose química, que pode ser coagulativa e seca, ou úmida ou liquefaciente. Entre as substâncias coagulantes podemos incluir ácidos fortes como o clorídrico, o 170 sulfúrico, o nítrico, o fluorídrico e o acético glacial; sais como nitrato de prata, o cloreto de zinco e o cloreto mercúrio e substâncias orgânicas como o fenol. As substâncias liquefacientes são as bases fortes como a soda cáustica, a potassa e a amônia. Convém acrescentar também o fósforo branco (combustão ao entrar em contato com o oxigênio). Lesões externas: dependem das circunstâncias, em caso de explosão de vasilhames ou destampamento intempestivo, o líquido espirra e causa lesões circulares de diâmetros diferentes. Quando a quantidade é maior, pode haver escorrimento do líquido sobre a pele. As diferenças qualitativas das lesões dependem da natureza da substância (ácida ou alcalina). Os ácidos fortes são ávidos por água e ao entrar em contato com os tecidos promovem rápida desidratação local e inativação de suas enzimas; assim as lesões são secas, de contorno preciso e consistência dura. Sua cor tende a ser amarelada com o ácido nítrico, parda com o sulfúrico e negra com o clorídrico. Todos tendem a produzir lesões mais escuras. A profundidade varia de acordo com a concentração da solução e do tempo de exposição. Com o passar das horas, forma-‐se um eritema ao redor, fruto da reação inflamatória. Nos casos das bases ou álcalis fortes, as lesões tendem a ser mais úmidas, moles e escorregadias ao toque por causa da formação de sabões com as gorduras dos tecidos. As bases fortes tendem a dissolver os tecidos enquanto os ácidos tendem a destruí-‐los por ação corrosiva. A amônia anidra produz queimaduras graves em que a necrose dos tecidos tem aspecto liquefativo. O fenol (ácido carbólico) produz lesões esbranquiçadas, duras, quebradiças, bem demarcadas. Quando um indivíduo bebe a solução da substância cáustica, costuma haver queimaduras da pele ao redor da boca, das narinas, e lesões de escorrimento. Lesões internas: são observadas na boca e em toda a extensão do esôfago e estômago, assim como nas vias aéreas, se houver aspiração. Normalmente não há lesão do duodeno e jejuno, pois ocorre espasmo do piloro. Geralmente as lesões do estômago são as mais intensas, em geral, notam-‐se congestão intensa e hemorragia de intensidade variável, caracterizando gastrite aguda gravíssima. Havendo sobrevida por mais de um dia, podem-‐se notar áreas de necrose e destruição da mucosa. Em todos os casos de ingestão de cáusticos, a morte é precedida de choque e colapso circulatório. Se sobreviver, as lesões cicatrizam e levam a estenoses (esôfago). Ácidos fortes: ácido sulfúrico (óleo de vitríolo), a ingestão de 3,5 a 7 ml já é considerada dose letal, com morte em 18-‐24 horas. É extremamente corrosivo e tende a desidratar a parede gástrica. A coloração fica pardo-‐acinzentada escura, podendo chegar ao negro. Ácido nítrico: a dose letal média é de 7 ml, levando à morte em tempo que varia de uma hora e meia a 30 horas. As lesões gástricas tendem a ser secas, como nos ácidos em geral, mas de coloração amarelada. Caso a quantidade ingerida seja grande, é possível observar vapores amarelos no estômago. Ácido clorídrico (ácido muriático) serve para limpeza de cimento branco, após a colocação de pisos e azulejos. A dose letal é de 4 a 18 ml e 171 leva a morte em cerca de 4-‐24 horas. A parede gástrica fica muito espessada e edematosa, coberta por liquido espesso. Bases fortes: amônia: pode ser encontrada como solução concentrada (30%) ou sob a forma anidra de gás amoníaco, liquefeito em cilindros pressurizados. A dose letal é de 4 ml, com sobrevida mínima de 4-‐5 minutos já registrada. Tanto é possível haver a ingestão intencional do líquido como acidentes por escapamentos de cilindros. A mucosa gástrica fica edemaciada e pode haver vômitos, às vezes com fragmentos de mucosa. Há edema da mucosa laríngea e rouquidão. Os acidentes com o gás causam queimaduras cutâneas, a pele sofre necrose liquefativa. Soda cáustica (NaOH) e potassa (KOH): encontradas no comércio sob a forma sólida, em pó ou em flocos, para limpeza doméstica. A dose letal é de 3,5 a 5 g, com morte, em geral, nas primeiras 24 horas. É capaz de causar lesões esofágicas graves. Agente fixador: formol-‐> é um fixador não coagulante, e o mais usado em histologia. As soluções comerciais tem concentração de 40%, para uso, deve ser diluído a 4%. Sua ação fixadora está baseada na capacidade de inativar os principais sistemas enzimáticos. Os tecidos tratados pelo formol adquirem consistência firme, com diminuição da elasticidade e coloração pardo-‐ acinzentada. RECOMENDAÇÃO Nos casos de morte a esclarecer, cadáveres encontrados, suspeitas de intoxicação, envenenamento, uso de drogas e suspeita de exposição a agentes tóxicos, recomendamos a coleta de: -‐ sangue (50 ml) -‐ urina (50 ml, no mínimo) -‐ estômago com todo o conteúdo -‐ fígado (100g) -‐ rim (100g) -‐ pulmão (50g), quando da suspeita de intoxicação por agentes tóxicos do grupo dos voláteis. 172 19 EXAME NECROSCÓPICO EM VÍTIMAS DE QUEIMADURAS 173 19. EXAME NECROSCÓPICO EM VÍTIMAS DE QUEIMADURAS O calor pode provocar lesões por forma difusa ou direta. A difusa pode ser por insolação ou intermação. A insolação ocorre em ambientes abertos, geralmente com a ação de raios solares, ausência de renovação do ar e fadiga. A intermação decorre do excesso de calor ambiental, lugares mal arejados, quase sempre confinados ou pouco abertos. As situações capazes de provocar lesão da pele pela ação térmica ocorrem de várias maneiras: chamas, jatos de vapor, líquidos quentes, sólidos aquecidos e explosões. A lesão particular por líquidos quentes chama-‐se ESCALDADURA. A intensa onda térmica resultante de explosões, como no caso de explosão de botijão de gases, é capaz de causar extensas lesões, mas de profundidade não muito grande, enquanto a combustão de líquidos inflamáveis sobre o corpo acarreta lesões não só extensas, mas também profundas. Completa necrose epidérmica pode ocorrer a 44 graus se exposto por seis horas. Necrose semelhante ocorre dentro de cinco segundos a 60 graus e menos de um segundo a 70 graus. Ar quente, seco ou úmido pode produzir um edema obstrutivo rapidamente fatal na laringe. As queimaduras provocam morte instantânea de algumas células, tardia de outras e lesões reversíveis em outros grupos. As células localizadas nas áreas de maior temperatura sofrem necrose coagulativa (proteínas desnaturadas pela ação do calor). A morte dessas células provoca liberação de substâncias (endotelina, histamina, bradicinina, serotonina, catecolaminas, prostaglandinas etc.), capazes de desencadear a resposta inflamatória. As queimaduras podem ser provocadas por chamas, contato com material aquecido, calor irradiado, através de líquidos e por agentes químicos. A severidade das lesões nos indivíduos depende da extensão da área queimada, da severidade da queimadura, da idade da vítima e da presença de lesões de inalação. A extensão das queimaduras é determinada pela regra dos nove. Considerando-‐se a superfície total do corpo de um adulto como 100%, a cabeça corresponde a 9%, as extremidades superiores 9% cada, a frente do tórax e abdome 18%, a parte posterior 18%, cada extremidade inferior 18% e o períneo 1%. Em crianças o cálculo é diferente, conforme gráfico abaixo. 174 REAÇÃO GERAL: ocorre uma resposta humoral, na qual tomam parte tanto os hormônios liberados pela necrose quanto pela reação inflamatória. Nas primeiras horas há uma hipovolemia grave, pela passagem de líquido do IV para o interstício. A perda de líquido IV é agravada pela estagnação na microcirculação e pela formação de edema fora das áreas lesadas. A saída de líquidos também leva a hiperviscosidade e hemoconcentração, o que aumenta a dificuldade de escoamento dos capilares. As queimaduras de primeiro grau consistem de eritema simples (desaparece ao ser comprimida), em que apenas as células mais superficiais da epiderme são afetadas e não se evidenciam no cadáver. Depois que a circulação cessa, os vasos dilatados esvaziam-‐se e a vermelhidão da pele fica difícil de reconhecer. Às vezes, uma margem vermelha pode ser vista. Microscopicamente, há vasos dilatados congestos na derme. A epiderme está intacta, mas ocorre alguma lesão das células. Posteriormente há descamação das células da epiderme que estão necróticas. As queimaduras de segundo grau apresentam, além do eritema, vesículas ou flictenas, existindo em seu interior líquido amarelo-‐claro, seroso, rico em albuminas e cloretos. Podem ser subdivididas em superficiais e profundas. Classicamente, nas queimaduras de segundo grau, a aparência externa é de uma lesão bolhosa, úmida, avermelhada. Mesmo as profundas curam sem deixar cicatrizes, os apêndices dérmicos como cabelos e glândulas 175 sudoríparas são poupados e agem como fonte de regeneração da epiderme. Devem ser diferenciadas das bolhas da putrefação que tem conteúdo mais escuro, mais frágeis e contém pouca proteína. Flictenas na pele também podem ser formadas post mortem, resultado puramente mecânico de desvio de fluidos. Já nas queimaduras de terceiro grau encontramos coagulação necrótica da epiderme e derme com destruição dos apêndices dérmicos. Externamente apresentam aparência esbranquiçada, seca, com aspecto de couro. São mais susceptíveis às infecções, mas são menos dolorosas. As bolhas rompem-‐se com facilidade, deixando exposto o conjuntivo da derme, que tem aspecto céreo, de cor avermelhada e que não clareia pela compressão. As feridas curam com cicatrizes. As queimaduras de quarto grau referem-‐se aos casos em que todos os planos são atingidos, incluindo os anexos cutâneos e vascularização. São lesões pálidas, com aspecto de couro, sem elasticidade, que não exsudam; os enxertos cutâneos não sobrevivem nestas áreas. O nível atingido pode incluir os planos situados abaixo do panículo adiposo, como a musculatura. Em alguns casos pode haver carbonização superficial. A espessura da pele da área atingida pode transformar o aspecto da ferida. Em peles espessas, como a palma da mão, o que parece ser uma queimadura de terceiro grau pode ser somente de segundo grau, enquanto em peles finas o que parece ser uma queimadura de segundo grau pode ser de terceiro grau. As flictenas, quando provocadas em cadáveres, não possuem conteúdo seroso. Uma forma especial de alterações da pele, causadas pelo calor, pode ser vista nas palmas das mãos e sola dos pés. Descoloração esbranquiçada da epiderme associada com inchaço, enrugamento e destacamento vesicular pode ser observada. Semelhante às mãos de lavadeiras. Nas partes do corpo, onde a pele se rompeu, tecido gorduroso e liquefeito serve como combustível e mantém o fogo. Durante a perícia é importante saber se o individuo respirou durante o incêndio e isto pode ser feito pela pesquisa de óxido de carbono no sangue e pela presença de fuligem ao longo das vias respiratórias. As lesões pulmonares acentuam muito a mortalidade, principalmente nas vítimas de lugares fechados. A aspiração de fumaça, com os gases exalados na combustão, causa grave prejuízo da função respiratória, é a LESÃO DE INALAÇÃO. Resulta da ação irritante dessas substâncias sobre a mucosa das vias aéreas, e não do efeito térmico dos gases inalados. A capacidade da mucosa respiratória de dissipar o calor é muito alta e impede a queimadura da traqueia e dos brônquios. A ausência de fuligem nas vias aéreas, entretanto, não significa necessariamente que o indivíduo estava morto antes do inicio do fogo. A 176 literatura tem vários casos nos quais não havia fuligem na laringe ou traqueia e a análise do sangue para monóxido de carbono revelava níveis letais. Nas queimaduras oriundas de líquidos e gases, as lesões não são tão profundas quanto às produzidas pelas chamas e uma diferença importante é que não se encontra alterações nos cabelos (chamuscamento ou carbonização). Queimaduras na face, genitália, mãos e pés devem ser consideradas graves, assim como as circunferenciais, que podem ser potencialmente danosas. DIAGNÓSTICO DO AGENTE TÉRMICO Fogo: é comum encontrar partes das roupas carbonizadas e pelos crestados (extremidade friável e retorcida). A tendência de propagação do fogo nas vestes é de baixo para cima. Dependendo do tipo de tecido ele pode propagar o fogo e acentuar o grau de queimadura. Gases ou vapores muito aquecidos, mas não inflamáveis, podem causar lesões nas partes desnudas do corpo (acidentes com panelas de pressão, autoclaves e saunas. Líquidos escaldantes costumam provocar lesões descendentes de acordo com a gravidade. CAUSAS DA MORTE Depende das circunstâncias da ocorrência, do agente térmico e de fatores pessoais. Nos ambientes fechados, a causa mais provável é a inalação de monóxido de carbono. Além disso, outros fatores agravam a insuficiência respiratória, como a diminuição do oxigênio e o espasmo dos bronquíolos em decorrência da ação irritante das substâncias inaladas. Nas primeiras 24 horas, as alterações hemodinâmicas como o choque, podem levar à morte diretamente, ou por meio de complicações como a insuficiência renal (intensa redução da filtração glomerular ou necrose tubular aguda) e o chamado pulmão de choque (intenso edema que atinge tanto o espaço alveolar como os septos e o tecido intersticial de sustentação). À necropsia, observa-‐se grande aumento do peso dos pulmões, que tem superfície de cor vermelho-‐vinhosa e redução da crepitação à palpação. Após as primeiras 24 horas, a lesão de inalação e insuficiência respiratória acentua-‐se, porém, a principal causa de morte é a infecção. Cerca de 75% dos grandes queimados morrem de infecção generalizada. A área queimada representa um ótimo meio de cultura para as bactérias porque elimina os mecanismos normais de defesa. Contribuem para isso a diminuição da resistência imunológica (hipermetabolismo e insuficiência circulatória). As principais complicações após queimaduras são: choque hipovolêmico, sepse, dano pulmonar, insuficiência renal e distúrbios da coagulação. 177 Nos indivíduos que sobrevivem algumas horas, é possível caracterizar a reação vital, em algumas áreas, através da reação inflamatória. A dosagem de monóxido de carbono impõe-‐se como rotina. Ao exame macroscópico é difícil distinguir queimaduras ante mortem de queimaduras post mortem. O exame microscópico só é útil, se a vítima sobreviveu tempo suficiente para desenvolver resposta inflamatória. A falta de tal resposta, entretanto, não necessariamente indica que a queimadura ocorreu no período post mortem. A falta de reação inflamatória pode ser causada por trombose dos vasos dérmicos de tal forma que as células inflamatórias não podem alcançar a região atingida. CARACTERÍSTICAS DE ALGUNS AGENTES Álcool etílico: as queimaduras podem ser extensas, mas queimaduras de terceiro grau são incomuns. Os locais favoritos são as regiões não cobertas por roupas, especialmente face e mãos, a região submental foi poupada na maioria dos casos. Cabelos, sobrancelhas geralmente são poupados e as dobras de pele também. Uma complicação ocorre quando as roupas pegam fogo, resultando em aumento da profundidade das lesões e facilitando o envolvimento da região submental. A distribuição das lesões é irregular e diferentes estágios podem ser observados. Gasolina: explosões com gasolina frequentemente causam queimaduras extensas, mas superficiais. Regiões expostas, como face e mãos, são os locais favoritos e a região submental é sempre poupada. Poupam áreas de dobras, especialmente periorbitais e definem os limites das roupas, relógios ou joias. Os cabelos são parcialmente chamuscados ou não afetados. Roupas usualmente não queimam. Já queimaduras por gasolina (sem explosões), queimam as roupas frequentemente, dessa forma, extensas queimaduras de terceiro grau predominam. A distribuição é irregular incluindo mãos e áreas cobertas pelas roupas. Região submental, dobras de pele e cabelos não são poupados e folículos pilosos são frequentemente afetados. Óleo quente: a natureza viscosa explica porque a área das lesões é relativamente pequena, por outro lado, o alto poder térmico explica as queimaduras profundas (mais de 1/3 da área queimada) e predomina no local do contato primário. Se a cabeça for envolvida não poupam as áreas submental e pelos. Chamas diretas: queimaduras de terceiro graus são típicas, algumas vezes incluem coagulação dos vasos e carbonização. Locais favoritos são as regiões do corpo cobertas por roupas, as quais são frequentemente queimadas e a região submental não é poupada. Restos de roupas queimadas, fuligem e restos carbonizados podem ser vistos. Explosões: explosões puras produzem queimaduras grandes, mas superficiais. Os cabelos e as dobras de pele são poupados e as roupas não são queimadas, tanto que as regiões cobertas são poupadas. As queimaduras tem um 178 padrão uniforme e tem limites definidos, coloração escura devido à fuligem e poeira pode estar presentes. Eletricidade: o tempo de exposição muito curto geralmente resulta em queimaduras superficiais e a limitação das dobras produzem os “pés de galinha “. Pele livre de roupa é afetada mais frequentemente. Depósitos de fuligem são encontrados frequentemente. Padrão alveolar devido à projeção de partículas de poeira e metalização da pele é típico. Água quente: as propriedades físicas da água quente resultam em queimaduras de 1º-‐2º graus, sem lesões de pelos. As bolhas são típicas. Se queimaduras de terceiro graus ocorrem, circunstâncias especiais devem estar presentes tais como vapor ou aditivos. Imersões em água geralmente comprometem membros, nádegas ou costas, deixando aparências características. Nos casos de maus tratos, as lesões geralmente são mais graves e bem delimitadas. Queimaduras devido a jatos de água (respingos) são irregulares. Nos exames de vítimas com queimaduras de segundo grau, evitar a utilização da palavra “fogo” como causa das mesmas, pois na maioria das vezes não é possível confirmar tal suposição pelo exame físico ou eventual boletim hospitalar. Nestes casos recomenda-‐se explicar na “discussão” que as queimaduras podem ser provocadas pela ação da chama, do calor irradiante, de gases superaquecidos, de líquidos escaldantes, de sólidos quentes e dos raios solares. 179 20 EXAME NECROSCÓPICO EM QUEIMADURAS QUÍMICAS 180 20. EXAME NECROSCÓPICO EM QUEIMADURAS QUÍMICAS Muitos químicos podem ser classificados em álcalis e ácidos. Exemplos de álcalis incluem soda cáustica (sódio e hidróxido de potássio), bem como amônio, lítio, bário e hidróxido de cálcio. Os ácidos incluem nítrico, sulfúrico, crômico, acético etc. Afetam os tecidos de maneira diferente: os álcalis produzem saponificação, que resulta em necrose liquefativa das gorduras do corpo. O complexo orgânico formado penetra no corpo, carregando moléculas de álcalis que continuam a danificar os tecidos. O olho é o órgão mais sensível. Ácidos produzem queimaduras da pele mais fulminantes, causam danos precipitando proteínas, são solúveis em água, capacitando-‐os a penetrar rapidamente no tecido subcutâneo. O tecido coagula depois do contato, formando uma escara firme. A aparência da escara varia de acordo com o tipo de ácido: com o ácido sulfúrico, varia de verde escuro a marrom, enquanto o ácido nítrico produz uma escara amarela, o ácido hidroclórico causa escara amarelo-‐marrom e o tricloroacético produz escara branca. Outros químicos não se encaixam nesta classificação: fósforo branco e vermelho, mostarda sulfúrica e FREON 113 (usados por militares). Outros importantes mecanismos de lesão incluem reações de oxidação ou redução, formação de sais, corrosão etc. Ácidos estão presentes em aproximadamente 15% das ingestões cáusticas e o coágulo formado ajuda a inibir a penetração em camadas mais profundas. O esôfago é levemente alcalino e o epitélio é resistente a ácidos, então queimaduras do esôfago ocorrem apenas em 6-‐20% das ingestões de ácidos. O antro do estômago é mais sensível aos ácidos. Ingestão de ácido é dolorosa e geralmente desencadeia expulsão do químico, tendendo a limitar a extensão da lesão. Como previamente discutido, os álcalis penetram profundamente nos tecidos, causando necrose liquefativa, tipicamente o esôfago é o primeiro órgão alvo. Às vezes, o dano é tão severo que estruturas mediastinais circunjacentes também são afetadas. Aproximadamente três semanas depois da ingestão, proliferação fibroblástica causa contração do tecido de granulação e estenoses. A faringe e laringe também podem ser afetadas. 181 21 EXAME NECROSCÓPICO EM ACIDENTES COM ELETRICIDADE 182 21. EXAME NECROSCÓPICO EM ACIDENTES COM ELETRICIDADE O nome de eletroplessão-‐eletrocussão é dado às lesões causadas pela energia industrial e fulguração-‐fulminação às lesões causadas por energia natural. Alguns autores consideram eletrocussão relacionada à ação sistêmica e letal, reservando eletroplessão para as marcas elétricas localizadas. Da mesma forma, fala-‐se de fulminação para as lesões letais e fulguração para as localizadas, causadas por energia natural ou cósmica. O homem é uma associação de vários resistores, representados pelos diversos tecidos. A resistência máxima é a pele, justamente o local de entrada e saída. Se estiver úmida, a resistência diminui muito. Os tecidos corpóreos têm resistências muito variáveis, com os níveis mais altos sendo encontrados em ossos, gordura e tendões e os mais baixos em nervos, sangue, membranas mucosas e músculos. A corrente flui pelo caminho mais curto entre dois polos. Para que ocorra o acidente é necessário apenas que o indivíduo toque o fio positivo e escoe a energia pelo solo, que é o referencial elétrico de valor zero. Chama-‐se efeito Joule a transformação da energia elétrica em calor. A amperagem, ou a quantidade de fluxo da corrente, é o fator mais importante no acidente com eletricidade. Ela é diretamente proporcional à voltagem e inversamente proporcional à resistência. Para acidentes com baixa voltagem (< 600 V), tem que haver contato com o circuito elétrico. As mortes ocorrem geralmente por fibrilação ventricular. Para acidentes com alta voltagem (7500-‐8000 V), contato direto com o circuito elétrico não é necessário, quando o corpo se aproxima do circuito, ocorre um arco elétrico, desde o condutor até o corpo. A morte usualmente é causada por lesão eletrotérmica ou parada respiratória. A temperatura gerada por este arco pode ser de até 40.000 graus C. Há três formas pelas quais a eletricidade pode agir sobre os seres vivos: ação elétrica, ação térmica e ação luminosa. A ação elétrica traduz-‐se principalmente pela FIBRILAÇÃO VENTRICULAR: contração descoordenada das fibras musculares cardíacas, sem o sincronismo necessário para esvaziar os ventrículos. Entre os riscos da ação da corrente elétrica, esse é o mais temido. Este risco depende do caminho da corrente. AÇÃO TÉRMICA: a marca de Jellineck é uma forma especial de queimadura. A extensão da marca elétrica costuma ser pequena, mas atinge grande profundidade. Evolui sem exsudação e não tem tendência a infectar, já que os vasos sanguíneos da região são igualmente coagulados. Pode ter forma circular ou elíptica, branco-‐amarelada, firme, que aparece no meio da pele sadia como que incrustada, com bordas elevadas e o fundo retraído. Com frequência a forma imita a do condutor, como na forma de canal de um fio. Dependendo da quantidade de calor, o fundo fica mais escuro. Nas áreas adjacentes à marca elétrica, com o passar das horas, surge uma reação inflamatória nos moldes 183 clássicos, com hiperemia e edema (após 12-‐24 horas). Quando a morte é instantânea, não há tempo para qualquer reação vital. Os pontos de entrada geralmente estão localizados nas mãos, pés, cabeça. A destruição maciça da musculatura libera grande quantidade de mioglobina para o sangue, o que pode ser dosado para verificar a gravidade. Essa proteína é eliminada pelos rins e atingindo sua capacidade máxima, começa a se depositar nos túbulos renais, com obstrução e posteriormente insuficiência renal. Em 3-‐4 horas já é possível ver a necrose muscular, que leva a síndrome compartimental. COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS: atingem o sistema nervoso central, periférico e autônomo. A mais comum é a perda imediata da consciência, que ocorre em cerca de 1/3 dos casos de baixa voltagem e em 3/4 dos casos de alta voltagem. São frequentes também as convulsões e os espasmos musculares violentos. O sentido mais comprometido nos acidentes elétricos é o da visão, tanto pelo efeito Joule quanto pelos arcos voltaicos: catarata tardia e ceratite, pela luminosidade. Catarata tardia nos casos em que a corrente passa pela cabeça. MECANISMOS DE MORTE PELA ELETROPLESSÃO: pode ser por parada respiratória (central ou periférica), parada cardíaca ou hemorragia tardia. PARADA RESPIRATÓRIA CENTRAL: admite-‐se que a perda da consciência e a paralisia dos centros respiratórios ocorram pela eletroperfuração dos neurônios. Outro mecanismo capaz de produzir a parada de origem central é a lesão dos neurônios pela elevação da temperatura corporal nos acidentes de alta tensão. As células nervosas sofrem dano irreparável já na faixa de 45 graus. PARADA RESPIRATÓRIA PERIFÉRICA: ocorre quando a corrente passa pelo tronco do indivíduo. Tanto o diafragma quanto os músculos da parede costal e abdominal contraem-‐se de modo espasmódico e impedem a respiração. PARADA CARDÍACA: acredita-‐se que a parada cardíaca ocorra por fibrilação ventricular no caso de correntes de baixa tensão e por assistolia nos de alta tensão. Correntes muito elevadas geram campos elétricos de grande intensidade que destroem as células musculares e leva à assistolia. HEMORRAGIA TARDIA: o aquecimento da parede das artérias pode causar trombose e obstrução, mas também pode levar à degeneração da parede arterial. Essa lesão torna as artérias friáveis e menos resistentes à pressão do sangue. A etiologia pulmonar da morte leva a edema dos pulmões e enfisema subpleural. A morte de origem cardíaca ocorre por contração fibrilar do ventrículo, alternando-‐lhe a condução elétrica normal e na morte de etiologia cerebral teremos hemorragia das meninges, hiperemia dos centros nervosos, edema da substância branca e cinzenta. Ao que parece, essas causas variam conforme a intensidade da corrente, na alta tensão, acima de 1200 volts, a morte é cerebral (parada respiratória 184 central), entre 120 e 1200, a morte é por asfixia, e menores de 120 é por fibrilação ventricular. A corrente alternada é mais danosa ao corpo humano, causa fatalidades em amperagens mais baixas, gera arritmias cardíacas mais frequentemente e pode impedir que a vítima libere-‐se do condutor devido a espasmo tetânico dos músculos. Tem uma probabilidade 4 a 6 vezes maior de causar morte. O tempo necessário para a corrente causar a morte depende da amperagem. Com amperagens baixas, quando a morte é causada por paralisia dos músculos e asfixia secundária, contato prolongado (vários minutos) é necessário. Com a corrente doméstica, poucos segundos de contato são suficientes para provocar a fibrilação ventricular. Nestes a consciência pode não ser perdida imediatamente, pois o cérebro tem uma reserva de oxigênio de 10-‐15 segundos depois da cessação da circulação. Já nos acidentes com alta voltagem, o efeito eletrotérmico leva a danos irreversíveis no centro respiratório do cérebro. Os acidentes com alta voltagem também podem produzir contrações musculares fortes o suficiente para causar fraturas ósseas. Em todos os casos de acidentes com alta voltagem, ocorrem queimaduras na pele. Caso a resistência seja bastante diminuída, como nos acidentes em banheiras, estas queimaduras podem não ocorrer. As queimaduras podem ser fortes o suficiente para causar a carbonização do corpo. Múltiplos locais de queimaduras, nos acidentes com eletricidade, são causados pelos arcos elétricos. Efeitos das correntes elétricas nos seres humanos: 1 mA: zunido quase imperceptível 5 mA: produz tremores da musculatura 16 mA: provoca contratura da musculatura, impede a liberação do fio 16-‐20 mA: paralisia muscular. Este é o limiar de segurança para o homem 20-‐50 mA: paralisia respiratória 50-‐100 mA: fibrilação ventricular > 2000 mA: parada ventricular A maioria das mortes ocorre com voltagens entre 100-‐380 V. Eletrocussões com voltagens muito baixas, abaixo de 80 V são muito raras, embora possa ocorrer se a resistência tiver sido diminuída pela umidade ou se a duração de contato for prolongada. Eletrocussões com alta voltagem podem ocorrer sem contato direto entre a vítima e o condutor devido aos arcos voltaicos. Estes podem gerar temperaturas extremamente altas (mais de 5000 graus C) e a morte pode ser por devida ao fluxo de corrente mesmo ou severas queimaduras. ELETRICIDADE NATURAL: causados por eletricidade atmosférica e podem produzir temperaturas de mais de 30.000 graus C com correntes de 20.000 e potenciais de mais de 1.000.000 V. Podemos ter a fulguração (lesões não fatais) ou fulminação (lesão fatal). As lesões externas tomam aspecto arboriforme, cognominadas de SINAL DE LICHTEMBERG, procedente de 185 fenômenos vasomotores (paralisia vascular ou difusão elétrica na pele), podendo desaparecer com a sobrevivência. Podem surgir outras alterações, como chamuscamento do cabelo, carbonizações de partes do corpo, hemorragias internas, hemorragias musculares, rotura de grossos vasos e até mesmo do coração; fraturas ósseas, congestão e hemorragia dos globos oculares; congestão polivisceral, fluidez do sangue, perfurações nas plantas dos pés, distensão dos pulmões e equimoses subpleurais e subpericárdicas. O fenômeno flash-over refere-‐se à passagem de corrente elétrica sobre a superfície do corpo, frequentemente causando vaporização da água da superfície com um efeito plástico sobre roupas e calçados. A marca elétrica é diferente da queimadura elétrica. A primeira representa exclusivamente a porta de entrada da corrente elétrica no organismo, pouco significativa, podendo até passar despercebida ou estar ausente. Sua ausência não quer dizer que não houve passagem de corrente elétrica. As queimaduras elétricas são resultantes do calor de uma corrente, tem a forma de escara pardacenta ou escura, apergaminhada, bordas nítidas, sem área de congestão, nem tampouco presença de flictenas. Há também lesões muito graves que vão desde a amputação de membros até a secção completa do corpo. O corte histológico de uma marca elétrica mostra destacamento da epiderme, células da camada basal e espinhosa com núcleos retraídos ou vacuolizados, estiramento das células poliédricas mais profundas, configurando-‐ se em feixes de pelos. Algumas vezes encontra-‐se nos pés a lesão denominada lesão de saída. Outro ferimento superficial dessa modalidade de energia é a METALIZAÇÃO ELÉTRICA, cuja característica é o destacamento da pele, com o fundo da lesão impregnado de partículas da fusão e vaporização dos condutores elétricos. Ocorre quando os aníons teciduais combinam-‐se com o metal de um eletrodo para formar sais metálicos que podem ser vistos na superfície da pele. Se um arco elétrico se forma, a pele pode ser revestida por uma fina camada de metais vaporizados. Uma cor verde brilhante pode ser vista com eletrodos de cobre ou latão. Resíduos metálicos (SALPICOS) podem também ser vistos com testes químicos ou microscopia eletrônica (caracterizados pela incrustação de pequenas partículas de metal distribuídas de forma dispersa). Pode haver também múltiplos arcos voltaicos que produzem numerosas queimaduras (pele de crocodilo) Ocorre também a QUEIMADURA ELÉTRICA, que pode ser cutânea, muscular, óssea e até visceral, dependendo do efeito e da lei de Joule. A passagem de uma corrente elétrica através de um condutor determina calor. Este é proporcional à resistência do condutor, ao quadrado da intensidade e ao tempo durante o qual passa pelo condutor. Estas lesões apresentam-‐se em forma de escaras negras, de bordas relativamente regulares, podendo ou não apresentar as marcas do condutor. PIGA classificou as queimaduras elétricas cutâneas em três formas: 186 1. Tipo poroso: com aspecto das imagens histológicas do pulmão 2. Tipo anfractuoso: parecido com esponja rota e gasta 3. Tipo cavitário: em forma de crateras com zonas de tecidos carbonizados Quando no tecido ósseo, essas queimaduras, em face da resistência deste tecido, podem ocasionar sua fusão, produzindo pequenas esferas denominadas pérolas ósseas. A ação da eletricidade cósmica de forma fatal pode criar dúvidas, principalmente pela ausência de vestígios característicos, pois nem sempre a vítima apresenta lesões tegumentares, mas tão somente lacerações das vestes devido à explosão do raio. Uma das lesões típicas é a queimadura nos locais próximos de objetos metálicos, como fivelas, medalhas, fecho-‐éclair, moedas. Na maioria das vezes estes metais ficam imantados. As lesões produzidas por raios têm variações as mais distintas, que vão desde as figuras arborescentes até as queimaduras mais ou menos profundas, semelhantes àquelas produzidas por eletricidade artificial. A necropsia revela sempre sinais de asfixia, a não ser que a vítima, arremessada a grande distância, venha a morrer por traumatismo indireto. Os que sobrevivem podem apresentar surdez, quase sempre unilateral, devido ao deslocamento de ar produzido pelo raio, rompendo violentamente a membrana do tímpano. Podem apresentar também sérias lesões do aparelho visual. PERÍCIA: nos casos de eletroplessão, deve guiar-‐se pela busca do histórico, lesões de entrada e saída, pela existência das marcas elétricas, pelas alterações respiratórias, cardíacas e encefálicas e pela ausência de outros tipos de lesões que justifiquem a morte. Verificar se existem sinais de asfixia, micro-‐ hemorragias do 3º -‐ 4º ventrículos, edema dos pulmões, cavidades cardíacas dilatadas e repletas de sangue. Não muito raro encontra-‐se intenso pontilhado hemorrágico nas regiões cervicais e dorsais e na face lateral do tórax em forma de micropápulas cianóticas. Este pontilhado hemorrágico, no assoalho do 3º e 4º ventrículos é conhecido como SINAL DE PIACENTINO. Às vezes, nota-‐se, ao exame, a marca elétrica, mas a morte se deu por outra causa, como contusão. 187 22 EXAME NECROSCÓPICO EM ASMÁTICOS 188 22. EXAME NECROSCÓPICO EM ASMÁTICOS Asma brônquica é uma doença inflamatória das vias aéreas, caracterizada por obstrução reversível do fluxo aéreo, estreitamento das vias aéreas e hiper-‐ responsividade, além da superprodução de muco. Desde 1960, tem havido um aumento na incidência de mortes devido à asma, por aumento na prevalência ou na severidade da doença. Mortes devido à asma, em negros, são duas vezes mais comuns que em brancos. Ocorrem mais no período noturno ou de manhã e ¼ delas, a morte ocorre em um período de meia hora após o início da crise. A redução do fluxo aéreo é devido a uma combinação de contração da musculatura bronquial lisa, secreção mucoide espessa e infiltrado inflamatório nas paredes dos brônquios. Se o quadro se agrava, ocorre progressiva elevação de gás carbônico, acidose metabólica, exaustão e morte. Ataques de asma fatais podem produzir cenas incomuns, como o achado de janelas totalmente abertas, em uma tentativa de respirar melhor (mais oxigênio). O exame externo do corpo não dá nenhum indício da doença. A necropsia revela os pulmões hiperinflados e superexpandidos, em forma de balão e que ocupam toda a cavidade torácica. Petéquias podem estar presentes, abaixo da pleura visceral. Nas vias aéreas podem ser vistos plugs de muco meio amarronzado e que ocluem as vias aéreas. Este material mucoso que parece seco é aderente à mucosa e tem consistência firme. As características histológicas da asma incluem: plugs mucosos, edema e inflamação das paredes das vias aéreas, espessamento epitelial da membrana basal, descamação epitelial e hiperplasia da musculatura lisa. Infiltrado celular, eosinófilos e linfócitos predominam. Suas citocinas promovem broncoconstrição. Heroína é um desencadeador comum para a asma. Morfina e heroína produzem broncoespasmo. Entre as bebidas, o vinho é o desencadeador mais comum. Variações hormonais durante o ciclo menstrual também são responsáveis pelo desencadeamento de crises. Exercícios também podem influenciar. Infecções virais estão comprometidas no desenvolvimento de ataques, em 80% das crianças e 50% dos adultos. Com o comprometimento da troca gasosa, ocorre acúmulo de CO2, hipertensão pulmonar e consequente sobrecarga ventricular direita. Prevalência de asma na população é de 3-‐5% e estes números estão aumentando. São dois tipos: extrínseca (alérgica, atópica) e a intrínseca (idiopática, não atópica). Não é uma doença simples. A característica chave é o desenvolvimento de inflamação das vias aéreas e hiper-‐responsividade. Em muitos casos de asma fatal, há um estímulo desencadeador: infecção viral, drogas de abuso, fumaça de cigarro, poeira e muitos outros. Ainda é uma causa significativa de morte súbita. Frequentemente ocorrem rapidamente e sem testemunhas, geralmente em indivíduos mais jovens e fora do ambiente hospitalar. 189 O exame externo não mostra nada específico: petéquias da conjuntiva ou pele facial podem ser ocasionalmente vistas, dependendo da severidade da sobrecarga direita. Ao abrir a caixa torácica, os pulmões não diminuem, dando uma primeira pista da causa morte. Frequentemente abaulados e hiperinflados. Bolhas enfisematosas podem ser vistas em pacientes crônicos. Pneumotórax e pneumomediastino podem ser vistos em casos de roturas destas bolhas. Impressões das costelas sobre o parênquima e petéquias subpleurais também podem ser vistas. Plugs mucosos cinzas, que podem ocluir completamente as vias aéreas são vistos. O material mucoide aparece relativamente seco, aderente à mucosa e tem consistência firme. Retirando-‐se o plug, a mucosa aparece edemaciada, aumentada e avermelhada. Espessamento da parede brônquica é comum. Edema de laringe pode ocorrer, mas deve-‐se pensar em uma reação anafilática, mais que asma fatal. 190 23 EXAME NECROSCÓPICO EM EPILEPSIA 191 23. EXAME NECROSCÓPICO EM EPILEPSIA Mortes súbitas por causa de lesões no cérebro são consideravelmente menos comuns que aquelas devidas a doenças cardíacas. As causas mais comuns, nestes casos, são epilepsia, hemorragia subaracnóide não traumática, hemorragia intracerebral, meningite e tumores. Ocasionalmente lesões mais raras como cisticercose também são encontradas. A causa mais comum de morte súbita por causa de uma lesão intracraniana é epilepsia. Constituem aproximadamente 3-‐4% de todas as mortes naturais submetidas a exame em institutos de medicina legal. A incidência de morte súbita em epilépticos é de 2-‐17%. Geralmente estas vítimas são jovens, que não usam medicamentos ou os utilizam de forma inadequada. As mortes normalmente não são testemunhadas e as vítimas são encontradas no leito, pela manhã. Podem ocorrem associadas a uma convulsão ou sem convulsões. Nos indivíduos encontrados no leito, geralmente não há sinais de convulsão (ausência de perda dos esfíncteres e marcas de mordidas na língua estão ausentes em 75% dos casos). O sono predispõe aos ataques epilépticos, assim como também afetam a vulnerabilidade cardíaca às arritmias. O diagnóstico da morte por causa de epilepsia é, na maior parte dos casos, um diagnóstico de exclusão. Não há achados patognomônicos no exame cadavérico. Em 25% dos casos pode ser encontradas mordidas na língua. Exame cuidadoso do cérebro, na maior parte dos casos, não revela nenhuma lesão que possa explicar o quadro convulsivo. O mecanismo da morte é mais provavelmente devido a arritmias cardíacas precipitadas por uma descarga autonômica. A segunda causa mais comum de morte súbita devido à causa natural encefálica é hemorragia subaracnóide não traumática. Aneurismas são as causas mais comuns, seguidos por hemorragias intracerebrais e, em menor grau, malformações arteriovenosas. Os aneurismas são raros em crianças e aumentam em frequência com a idade. São localizados geralmente nos pontos de bifurcação das artérias cerebrais (90% na cerebral anterior, média e carótida interna). É resultado de fraqueza na parede das artérias (defeito na formação da camada média no ponto de ramificação). Hipertensão, tabagismo e aterosclerose são fatores predisponentes. Em um estudo retrospectivo, realizado no Canadá, durante o ano de 2004, com 117 casos de mortes, com história de epilepsia, a causa da morte foi diretamente relacionada à convulsão em 10% dos casos, indiretamente em 5% e desconhecida em 5%. As causas de morte, em ordem de frequência foram: pneumonia, acidente vascular cerebral e convulsão. Os epilépticos não representam grande risco para morte acidental ou suicídio, entretanto, apresentam grande risco para afogamento. Morte como resultado direto da epilepsia é infrequente. Pneumonia, especialmente em mais velhos e neoplasias 192 (do sistema nervoso central ou outras) são frequentes. Entre as causas de morte não diretamente relacionadas às convulsões, o diagnóstico mais comum são os acidentes vasculares cerebrais. Em 59,8% dos casos, nenhuma causa etiológica para a epilepsia foi identificada. Entre os outros 40% havia anomalias congênitas, uso de álcool, desmaios, tumores, paralisia cerebral e esclerose múltipla. Em epilépticos 1-‐6% das mortes podem ser consequência de acidentes. EPILEPSIA: deriva de uma palavra grega, significa convulsionar. Nem sempre o diagnóstico é fácil. Uma convulsão é um distúrbio de movimentos episódicos, sentidos como inconscientes, causados por descargas elétricas excessivas e inapropriadas, súbitas, sincrônicas, do córtex cerebral. Desmaios não estão associados com estas condições. Entretanto, eles podem estar associados com algum movimento dos membros, dos olhos e com incontinência urinária, que podem confundir até os especialistas. Mesmo em pacientes com epilepsia verdadeira, 50% não mostram anormalidades epileptiformes no eletroencefalograma. A história de um evento e uma testemunha confiável são provavelmente os fatores mais importantes no diagnóstico. Mesmo quando a história sugere uma convulsão, não podemos diagnosticar um caso de epilepsia. Um estudo mostrou que, 40% das convulsões incidentais são sintomas de um distúrbio cerebral sistêmico agudo mais que epilepsia. Em adultos a retirada do álcool é a razão mais comum para isto. O diagnóstico de epilepsia não é fácil. Somente cerca de 50% dos casos referidos para centros terciários têm verdadeira epilepsia, o resto tem convulsões epileptiformes (principalmente desmaios, disritmias cardíacas) e 20% destes são as chamadas pseudoconvulsões (psicogênicas ou histéricas). Atualmente estas são chamadas de Nonepileptiform Attack Disorder (NEAD). Pessoas que sofrem de NEAD frequentemente são jovens e do sexo feminino. Provavelmente já experimentaram um episódio de convulsão (febril quando jovem). Têm mais probabilidade de sofrer distúrbios físicos ou neurológicos e também de depressão e ansiedade. É associada com abuso sexual durante a adolescência ou juventude. O diagnóstico de NEAD é um diagnóstico de exclusão, cinco critérios são úteis em estabelecer o diagnóstico: 1. Inefetividade de um tratamento anticonvulsivante. 2. Descrição de um comportamento ictal que é inconsistente com um ataque epiléptico. 3. EEG normal durante e depois das convulsões. 4. Vídeo EEG normal durante um episódio. 5. Evidência de problemas psicológicos peculiares. Vídeo eletroencefalograma é o padrão ouro para investigação destes casos, a pessoa é monitorada durante um período de 4-‐5 dias para tentar captar um episódio. O comportamento ictal é totalmente diferente, os movimentos não são sincrônicos, há chutes, mordidas, hiperventilação e engasgos, com movimentos pélvicos associados. Há sons ocasionais e o período de inconsciência dura vários minutos, em relação aos ataques epilépticos, a abertura ocular tem resistência e as pupilas são normais (diferente da epilepsia, onde há dilatação pupilar). 193 24 EXAME NECROSCÓPICO EM VÍTIMAS DE ANAFILAXIA 194 24. EXAMES NECROSCÓPICOS EM ANAFILAXIA Anafilaxia é uma reação sistêmica severa, devido à liberação de mediadores vasoativos e inflamatórios, mediados por imunoglobulina, pelas células mastoides e pelos basófilos. Ocorre depois de contato com um antígeno alergênico específico, em pacientes previamente sensíveis. A incidência atual é de 10-‐20/100.000 pessoas por ano. Efeitos cardiovasculares e respiratórios de formas extremas causam morte em aproximadamente 154 casos fatais anuais/ milhões de pessoas hospitalizadas. Podem ocorrer depois da administração de antibióticos, anti-‐inflamatórios não esteroides, anestésicos, contrastes e extratos de alergênicos. A maioria das mortes devido à anafilaxia é causada por mordidas de insetos, medicamentos ou comidas. Os sintomas são fraqueza, urticária, sensação de aperto no tórax, sibilos, dificuldade respiratória e morte. O início dos sintomas usualmente é imediato ou dentro dos primeiros 15-‐20 minutos. Alguns insetos (formigas do gênero Solenopsis), o veneno é bastante tóxico e a morte pode ocorrer por efeito tóxico direto, sem reação anafilática. Uma reação anafilática fatal resulta em insuficiência respiratória aguda ou colapso circulatório. Obstrução das vias aéreas superiores pode ser causada por edema laríngeo ou faríngeo; das vias aéreas inferiores por broncoespasmo com contração da musculatura lisa dos pulmões, vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. A parada cardíaca pode ser causada pela parada respiratória; por efeito direto dos mediadores químicos da anafilaxia sobre o coração ou choque causado por uma combinação de perda de fluidos intravasculares (edema) e vasodilatação. Antibióticos, especialmente os betalactâmicos, causam 500-‐1000 episódios fatais/ano, nos EUA. Anafilaxia devido a anestésicos ocorre em uma de cada 3.500-‐25.000 anestesias gerais, com uma taxa de mortalidade de 6%. Relaxantes musculares são as drogas mais comumente envolvidas em anafilaxias durante as anestesias, causando 60-‐70% das reações, seguidas por alergia ao látex (16,7%), coloides (4%), hipnóticos (3,4%), opioides (1,3%) e outros agentes. Nos EUA, episódios fatais com látex ocorrem três casos por ano. Venenos de insetos causam pelo menos 50 fatalidades anualmente na população norte-‐americana. O diagnóstico post mortem é muito difícil. Deveria ser focado essencialmente na cena e história clínica. Na cena, é importante pesquisar a presença de insetos, alimentos diferentes, drogas, venenos etc. História de atopia deve ser investigada. Os principais sintomas relacionados com atopias são: cutâneos, respiratórios, cardiovasculares e gastrointestinais: urticária-‐angio-‐ edema (88%), edema das vias aéreas superiores (56%), dispneia e sibilos (47%), flush (46%), síncope, hipotensão severa (33%), náuseas, vômitos, diarreias, dores abdominais em cólicas (30%) e rinites (16%). 195 Quando a anafilaxia causa morte rápida, por asfixia ou choque, não há tempo suficiente para as características necroscópicas específicas aparecerem. Estas estão presentes em apenas 59% dos casos. Os achados mais comuns são nas vias aéreas, com edema de faringe e laringe (49-‐80% dos casos). Edema das vias aéreas é encontrado em 77% dos casos de anafilaxia por comida, 40% de anafilaxia por veneno e 30% de anafilaxia por drogas. Congestão pulmonar e edema são detectados em 73% dos casos, enquanto hiperinflação pulmonar e plugs mucosos dos brônquios, sugerindo uma falência respiratória devido à crise asmática, são detectáveis em 26% dos casos. Eosinofilia é frequentemente presente no pulmão, coração e tecidos depois de um choque anafilático. Células mastoides também são detectáveis na mucosa brônquica, no pulmão, coração e nos tecidos parenquimatosos, depois de um choque anafilático. Embora o edema de laringe seja frequente, raramente ocorre obstrução completa das vias aéreas. Enfisema causado pela broncoconstrição pode estar presente. Congestão pulmonar e visceral, edema e hemorragia pulmonar estão presentes, mas não são específicas. A presença de petéquias hemorrágicas (periorbitais, periconjuntivais e da parede cardíaca) em 17% dos casos e de edema cerebral em 26% dos casos sugere um mecanismo de asfixia na morte. Eritema cutâneo ou angioedema está presente em somente 5% dos casos de morte anafilática. Angioedema é uma consequência típica da vasodilatação periférica e sugere que ocorreu um choque. Autores relatam que em 10 minutos uma quantidade de 50% do fluido intravascular pode ser desviada para o espaço extravascular quando um choque anafilático ocorre. Nos casos de suspeitas de intoxicação por comida, verificar o conteúdo gástrico e intestinal é importante. Amostras de sangue, urina e bile deveriam ser coletadas. Em casos de choque anafilático induzido por drogas, em pessoa com doença cardíaca de base, uma hipotensão inicial, devido à degranulação de células mastoides, pode causar falência cardiorrespiratória fatal (ex. crise anafilática depois de administração de vancomicina em cirurgias cardíacas). Medidas urinárias de N-‐methylhistamine, o principal metabólito da histamina, cuja vida média dura 30 min, são úteis em sujeitos vivos, depois de um evento anafilático, sendo detectável até 24 horas depois da crise, com pico significativo nas primeiras três horas. Depois da morte, não é confiável. Após a interação de IgE com antígenos específicos, os mastócitos liberam mediadores químicos potentes, incluindo a beta triptase. Os níveis de triptase aumentam rapidamente se tornando detectáveis dentro de 30 minutos, com picos de concentração em 2-‐3 horas. A meia vida da triptase é de duas horas. Níveis de IgE e triptases podem ser medidos em amostras de sangue post mortem. Ambas as investigações laboratoriais e necroscópicas podem ser inconclusivas e o único marcador disponível, embora não confiável, quando obtido em espécimes post mortem, são os níveis de IgE séricos. 196 Em mortes rápidas, o único achado é congestão visceral. Em agonias mais prolongadas, pode ser encontrado obstrução das vias aéreas, causada por edema e plugs mucosos. Exame microscópico revela edema da mucosa respiratória, discreta inflamação com eosinofilia e descamação epitelial. O número de mastócitos em órgãos e tecidos não tem sido investigado. O desenvolvimento de técnicas imunológicas para detectar proteases dos mastócitos, especialmente as triptases tem sido feito. Triptase pode não estar elevada em mortes rápidas ou causadas por comida. O diagnóstico de choque anafilático é de exclusão e depende mais das circunstâncias. Anafilaxia envolve uma constelação de sintomas que podem ser leves ou severos. Óbito é precedido por colapso vascular, angioedema, obstrução das vias aéreas causadas por edema de laringe, asma, náuseas e vômitos, palpitação, prurido. É uma reação sistêmica, mediada por Ig-‐E. Células mastoides, principal componente da reação anafilática, são achadas em todo o corpo, especialmente no tecido conectivo na pele e ao redor dos vasos sanguíneos, no trato respiratório e na mucosa intestinal. Histamina e proteases são estocadas nos mastócitos, assim como serotonina e heparina. Sinais externos são raros e, quando presentes, podemos encontrar rash cutâneo, petéquias hemorrágicas e marcas distintas de picadas de insetos podem ser encontradas. Os principais achados são nas vias aéreas e pulmões. Histamina: sua dosagem é possível em seres vivos e é um bom marcador para ativação das células mastoides. Para estudos post mortem, o catabolismo da histamina (meia vida de 2 min) é muito rápido para possibilitar a sua aferição. IgE: como mostrada em vários estudos, parece estável em amostras de sangue post mortem e experimentalmente pode ser medida, mesmo em corpos em decomposição. No entanto, níveis altos não são sinal de anafilaxia, pode ser encontrada em outras situações e tem variação sazonal. Amostras de laringe, brônquios, pulmões, coração e baço são importantes. Concentrações post mortem de triptase (um produto dos mastócitos, liberados durante anafilaxia), são usadas como indicadores de possível anafilaxia ante mortem. Também pode ser vista em outras causas de morte como trauma e infarto do miocárdio. Valores de referência são difíceis de estabelecer: sugerem que 10 ng/ml de Beta-‐triptase sejam valor de corte. Deve-‐se levar em consideração que vários fatores podem influenciar nos resultados como o intervalo post mortem, o local da amostra de sangue, a ocorrência de hemólise e trauma, asfixia prolongada, ressuscitação através de massagem cardíaca. Edston recomenda que a coleta seja feita em veia femoral e que valor normal superior é de 44,3 ng/ml. As reações alérgicas à comida elevam menos as concentrações de triptase. 197 25 EXAMES EM ANTROPOLOGIA 198 25. EXAMES EM ANTROPOLOGIA Protocolos Operacionais de Procedimentos da Seção de Antropologia Forense (SAF) A Seção de Antropologia Forense tem a finalidade de realizar as perícias necroscópicas em situações complexas, principalmente nos cadáveres em esqueletização. Também ficam a cargo da seção, a perícia em fragmentos humanos, em cadáveres intensamente carbonizados e o manuseio de vítimas fatais em grandes catástrofes. Diante de um cadáver que se apresente na fase coliquativa avançada ou já com segmentos em esqueletização, o critério para definir se o caso fica com o plantão ou se vai para a seção de antropologia é a presença de vísceras em condições de serem analisadas. Se ainda há vísceras que possam ser analisadas e eventualmente definir a causa da morte, o caso é de competência do plantão; do contrário, será encaminhado para a seção de antropologia. Este POP não tratará dos procedimentos relacionados com o manuseio de vítimas fatais em grandes catástrofes, objeto de plano específico da PCDF. Recomenda-‐se uma expedição ao local onde os restos mortais foram encontrados, a ser agendada o mais breve possível. Atividades desenvolvidas pelo perito médico-legista 1. Procedimentos iniciais após a entrada do caso no SAF Atividade realizada pelo perito médico-‐legista, com o auxílio do técnico de anatomia: 1.1. Verificar o histórico do caso. 1.2. Fazer um exame preliminar dos restos mortais para se inteirar do caso. Quando estiver acondicionado em saco mortuário, o que ocorre na maioria das vezes, apenas abrir o saco e inspecionar o conteúdo. 1.3. Radiografar todo o material, sem retirá-‐lo do saco mortuário ou de outro recipiente qualquer que o contenha. 1.4. Analisar as radiografias, à procura principalmente de projéteis de arma de fogo, fragmentos de projéteis, outros objetos metálicos, dentes soltos, evidência de traumatismos ou outros elementos, a depender do caso. 1.5. Examinar todo o material contido no invólucro, descrevendo com detalhes o aspecto geral do cadáver, a fauna cadavérica presente, o aspecto das peças ósseas, atentando para a presença de sinais de traumatismos, de lesões produzidas por macrofauna cadavérica ou alterações ósseas atribuíveis às intempéries; quando presentes, descrever o estado dos tecidos moles encontrados e a permanência ou não de articulação entre os segmentos corporais. 199 1.6. Anotar os elementos ósseos ou segmentos corporais ausentes. 1.7. Identificar eventuais ossos não humanos e descrevê-‐los. 1.8. Acionar o setor de Necropapiloscopia do Instituto de Identificação, instalado no IML, quando houver ainda presentes polpas digitais. 1.9. Recolher projéteis, dentes soltos e documentos porventura encontrados. As vestes devem ser descritas, mas não recolhidas; os projéteis devem ser encaminhados à Central de Material conforme o protocolo estabelecido. 1.10. Fazer registro fotográfico o mais amplo possível. 1.11. Fazer uma primeira estimativa do tempo decorrido da morte, o qual poderá posteriormente ser revisto à luz de informações adicionais sobre as condições nas quais o cadáver foi encontrado, incluindo, eventualmente, estudo da precipitação pluviométrica do período que se estima tenha ocorrido a morte. 1.12. Coletar e enviar à Central de Material caso ainda haja tecidos moles julgados passíveis de obtenção de material genético; sugere-‐se a coleta de músculo esquelético e cartilagem hialina do joelho ou outra grande articulação. 1.13. Encaminhar o material para a realização da esqueletização artificial (maceração) a ser realizada pelos técnicos de anatomia. 1.14. Entrar em contato com a delegacia onde foi registrada a ocorrência para indagar se há suspeita sobre a identidade do falecido. No caso de haver suspeito, solicitar o encaminhamento dos familiares à SAF. 2. Procedimentos realizados no local do encontro dos restos mortais 2.1. Agendar uma expedição ao local onde os restos mortais foram encontrados, por uma equipe composta de, no mínimo, o perito médico-‐legista do caso, um técnico de anatomia da seção e o técnico de anatomia que participou da remoção. A depender das circunstâncias, recomenda-‐se também solicitar a presença no local de um servidor da delegacia, cujo dia e hora serão marcados de comum acordo. 2.2. Observar as condições do local no que tangem a vegetação, umidade e tipo de solo, dando ênfase especial à pesquisa de evidências de queimada na vegetação. 2.3. Procurar por ossos não encontrados no exame inicial dos restos mortais, bem como por dentes provavelmente caídos após a esqueletização e que também não foram encontrados no exame inicial. 2.4. Peneirar a camada superficial do solo à procura de ossos, dentes ou projéteis, ou remover esta camada e levar para o IML, principalmente quando o solo estiver muito úmido, quando for julgado necessário. 2.5. Fotografar amplamente o local. Marcar, sempre que possível, as coordenadas do local com GPS. 3. Esqueletização artificial e demais procedimentos realizados no Bloco de Necrópsias Especiais (BNE) pelo técnico de anatomia Atividade realizada pela equipe de técnicos de anatomia, sob supervisão do perito médico-‐legista do caso. 200 3.1. Remover mecanicamente todo tecido mole possível. 3.2. Submeter a processo de limpeza e reidratação, com vistas à pesquisa de lesões intra vitam, tatuagens, cicatrizes quando houver ainda retalhos de pele, mumificada ou não. 3.3. Mergulhar as peças ósseas em um tanque ou recipiente com água e sabão neutro. Em seguida aquecer a água com mergulhão. 3.4. Remover mecanicamente o restante dos tecidos moles que não puderam ser removidos inicialmente. 3.5. Trocar a água quantas vezes for necessário, até que os ossos se apresentem limpos. 3.6. Secar os ossos na sombra ou sob luz infravermelha. 3.7. Lavar e secar as vestes e objetos ainda presentes. 3.8. Quando o esqueleto encontrar-‐se já destituído de partes moles, a limpeza dos ossos deve ser feita mediante escovação, com água e sabão neutro e deixar secar conforme descrito no passo 5. 3.9. Peneirar minuciosamente a procura de pequenos ossos, dentes, projéteis ou pequenos objetos quando a camada superficial do solo onde os restos mortais foram encontrados tiver sido trazida. 3.10. Para auxiliar na busca dos elementos descritos no item anterior, podem ser feitas radiografias do material, por lotes, após consulta ao perito do caso. 3.11. Entregar o esqueleto, objetos e vestes ao perito encarregado de analisar o caso. 4. Contato com a família do suspeito Atividade realizada pelo perito médico-‐legista ou por outro profissional da SAF devidamente treinado 4.1. Solicitar à delegacia que envie familiares do suspeito de ser o falecido para entrevista na SAF. 4.2. Entrevistar os familiares e preencher os formulários de dados ante mortem (AM) sobre pessoa desaparecida. 4.3. Fazer cópia xerográfica ou escanear um documento de identificação do familiar que prestou as informações e colher sua assinatura na via impressa do formulário contendo os dados AM do desaparecido. 4.4. Solicitar o envio de dados AM, como registros dentários, fotografias, radiografias e outros, que possam ser comparados com os dados pós-‐morte (PM) obtidos com as análises realizadas nos restos mortais, com vistas à identificação do falecido. 4.5. Solicitar números de telefone e e-‐mail dos familiares para posterior contato, bem como fornecer ao familiar o número do telefone da SAF e um e-‐ mail para contato e envio de material AM solicitado. 4.6. Encaminhar os familiares ao IPDNA, por memorando, para coleta de material biológico, quando for o caso. 5. Exame do esqueleto no laboratório após preparo 201 Atividade realizada pelo perito médico-‐legista, com o auxílio do técnico de anatomia: 5.1. Montar o esqueleto na bancada, observando-‐se as relações anatômicas entre os ossos. 5.2. Fotografar o esqueleto montado, em uma única tomada geral ou em duas tomadas, uma da parte superior e outra da parte inferior do esqueleto. 5.3. Fotografar vestes, objetos e adereços após terem sido limpos. 5.4. Examinar minuciosamente o esqueleto à procura de evidências da causa da morte. 5.5. Radiografar peças ósseas específicas quando julgar que possam contribuir para esclarecer a causa da morte. 5.6. Examinar minuciosamente o esqueleto com vistas a levantar o perfil biológico do falecido, mediante o estabelecimento da tétrade antropométrica (sexo, idade, estatura, ancestralidade). 5.7. Descrever eventuais ossos não humanos e, na medida do possível, identificar a espécie animal. 5.8. Coletar amostra de osso compacto e/ou dente para exame genético e encaminhar ao IPDNA quando houver suspeita da identidade do falecido, não foi coletada amostra de tecidos moles e foram esgotadas as possibilidades de identificação pela Antropologia, Odontologia ou Papiloscopia. 5.9. Dar preferência para obtenção de osso compacto a uma amostra de fêmur, tíbia ou úmero, nesta ordem, mediante obtenção de uma calha na face anterior do terço médio da diáfise, medindo cerca de 10 cm de extensão e englobando a metade da circunferência do osso; na ausência de osso compacto, coletar outro osso, cuja escolha vai depender do caso. 5.10. Escolher, quando houver a necessidade de encaminhamento de dente, peças hígidas, em primeiro lugar, molares, depois pré-‐molares e por último os dentes da bateria anterior, em número de dois a quatro dentes. 5.11. Manter o esqueleto no ossuário ao final dos exames, se não houver suspeita sobre a identidade do falecido não há necessidade de coleta de amostra de tecidos duros para exame genético. 5.12. Descrever e fotografar as peças ósseas que contenham lesões que estejam ou possam estar relacionadas com a causa da morte. 5.13. Descrever e fotografar as peças ósseas que contenham qualquer lesão antiga, mesmo que não relacionada com a causa da morte. 5.14. Fotografar as peças ósseas com foco nos elementos que levaram o perito a estimar o sexo, a idade e a ancestralidade. 5.15. Fotografar as arcadas dentárias e descrever detalhadamente cada elemento dentário. 5.16. Descrever todas as peças ósseas que compõem os restos mortais e indicar as que estão ausentes. 5.17. Realizar outras análises que julgar necessárias, a depender do caso. 5.18. Realizar o estudo comparativo entre o material AM e PM. 6. Elaboração dos documentos 202 6.1. Quando o falecido for identificado e a perícia não esteja ainda concluída, mas haja solicitação, por parte da autoridade policial, de um documento comprovando a identificação para fins de instrução do inquérito, deve ser elaborado um laudo cadavérico preliminar que confirme a identificação do falecido, informando que a causa da morte e demais circunstâncias serão esclarecidas no laudo definitivo, a ser confeccionado ao final da perícia. 6.2. Uma vez concluída a perícia, elaborar o Laudo Cadavérico, em três vias, duas para envio ao protocolo e uma para arquivamento na SAF. 6.3. Se o falecido tiver sido identificado, preencher a Declaração de Óbito para ser entregue à família. 7. Atividades gerais do técnico de anatomia 7.1. Registrar a entrada do caso em livro próprio. 7.2. Abrir um protocolo para o caso, constando de envelope de papel com identificação do caso. 7.3. Confeccionar etiqueta de identificação para ser colada na caixa onde ficará acondicionado o esqueleto uma vez concluído o caso e não tendo sido identificado. 7.4. Acondicionar o esqueleto não identificado, na caixa própria para tal. 7.5. Manter em ordem cronológica as caixas contendo os esqueletos no ossuário. 7.6. Zelar pela limpeza da SAF e da área exclusiva desta no BNE, solicitando o concurso dos profissionais da firma de limpeza. 7.7. Manter organizadas as caixas de ferramentas e instrumentos da SAF. 203 26 NORMAS PARA EXUMAÇÃO 204 26. NORMAS PARA EXUMAÇÃO Os pedidos de exumação deverão, necessariamente, ser acompanhados de uma cópia do laudo de necropsia prévia (quando houver), e uma cópia do inquérito ou resumo do caso que motivou o pedido deste exame. Na solicitação deverá constar a cidade, o cemitério e local em que o corpo está sepultado, assim como deverão ser formulados quesitos explicitando quais os esclarecimentos a serem prestados com este exame. A autoridade solicitante deverá estabelecer contato prévio com o Setor de Antropologia, para marcação do exame. Caberá à autoridade policial comparecer ao cemitério para acompanhar a retirada do corpo da sepultura. Após a inspeção inicial do material enviado, será descrita a urna funerária onde foi acomodado o corpo, a presença de vestes (tipo, cor, marca, tamanho, outros detalhes), e a presença de eventuais artefatos junto ao corpo. O procedimento será descrito no conjunto e em suas partes, com revisão das cavidades craniana e toracoabdominal. Na sequência serão analisados os aspectos levantados na solicitação do perito. Todo o procedimento deve ser fotografado, em todas as etapas. 205 27 ACIDENTES COM GRANDE NÚMERO DE VÍTIMAS FATAIS 206 27. ACIDENTES COM GRANDE NÚMERO DE VÍTIMAS FATAIS Em um mundo cada vez mais desenvolvido, os acidentes com grande número de vítimas fatais, por acidentes naturais (furacões, terremotos), em eventos decorrentes do desenvolvimento tecnológico (meios de transporte), devem ter protocolos de prevenção, no entanto, deve-‐se estar preparados para a falha nestes mecanismos de prevenção. A identificação dos cadáveres em desastres de massa é um processo complexo, que envolve, além dos procedimentos técnicos médico-‐legais, questões afetivas relativas às famílias envolvidas, aos procedimentos legais necessários e à comoção familiar. A confirmação da identidade das vítimas é essencial para as questões da investigação judicial, para a família, para o Estado e para os registros públicos. A Medicina Legal desempenha importante papel neste trabalho e os especialistas para estes tipos de acidentes devem ter experiência, conhecimento e treinamento nesta área. O objetivo da equipe médico-‐legal nos acidentes de massa é identificar, pelos diversos métodos científicos disponíveis (análise de impressões digitais, exame odontológico, estudo antropométrico, exame radiológico e perfil genético), os cadáveres carbonizados ou de difícil reconhecimento. Além disso, cabe especificamente ao médico-‐legista a responsabilidade por estabelecer a “causa” e a “maneira” como o óbito ocorreu, além de emitir as declarações de óbito. Tão importante quanto a identificação é o registro da localização dos corpos e das lesões encontradas, os quais podem ser essenciais na reconstrução do evento e em determinar a sua causa. Compete também à Equipe Médico-‐Legal acompanhar e garantir a adequada coleta, etiquetagem, exame, preservação e transporte dos corpos resgatados, salvaguarda de todas as potenciais evidências físicas e/ou pertences e roupas que permaneçam no cadáver. A equipe deverá: a) Preparar um local onde os corpos possam ser mantidos temporariamente na dependência da identificação e necropsia (morgue). b) Preparar um local onde os cadáveres possam ser examinados para permitir a identificação e estabelecer a causa da morte. c) Estabelecer condições de segurança na área de exames. d) Coordenar o transporte dos cadáveres da cena do acidente para o necrotério. e) Coordenar as atividades com o Centro de Assistência aos Familiares. f) Estabelecer um sistema de comunicação e gerenciamento de informações. g) Estabelecer as necessidades materiais. h) Identificar os corpos. i) Emitir as Declarações de Óbito. 207 J) Estabelecer a rotina para liberação dos cadáveres. Pontos importantes -‐ Retardo na identificação das vítimas é difícil de aceitação pela sociedade. -‐ Obtenção rápida e completa das informações ante mortem das vítimas ou das pessoas desaparecidas (coleta de impressões digitais, exame de arcadas dentárias, coleta de material biológico para exame de DNA etc.). Envolve confecção de uma lista de pessoas desaparecidas, no caso de catástrofes abertas, ou das vítimas efetivas, no caso de catástrofes fechadas. -‐ O ideal é que todas as informações ante mortem e post mortem sejam armazenadas em um programa de computador, por uma equipe qualificada, estando disponíveis e sendo atualizadas durante todo o tempo da operação. -‐ O processo completo e preciso de identificação dos corpos e das evidências começa no local do acidente de massa. Necessita ser protegido em relação ao acesso do público (local de crime), até que todas as autoridades concordem em liberá-‐lo. -‐ A documentação de todos os aspectos dos corpos e das evidências, por meio de fotografias e de croquis irá garantir a preservação da informação. -‐ O procedimento de identificação se torna mais difícil e mais lento quanto mais tempo passa após o acidente. Marcas pessoais como tatuagens e o uso de piercings, brincos, anéis, alianças ou dispositivos intrauterinos são elementos complementares que auxiliam no estabelecimento da identificação. Quando um acidente de massa ocorre há dois momentos a serem considerados: -‐ a estabilização do local do acidente e o resgaste das vítimas; -‐ o resgaste dos restos humanos e de evidências do local do acidente. A magnitude do acidente de massa vai demandar os recursos humanos e materiais locais necessários, podendo solicitar suporte adicional, estadual e federal. A resposta inicial ao acidente de massa consiste na preservação da vida dos feridos, da segurança e isolamento do local. Secundariamente, na preservação das condições do local, na documentação e recolhimento das vítimas fatais e das evidências. Este processo deve ser sistematizado e metódico para minimizar a perda ou contaminação destes elementos. A primeira equipe a chegar ao local deve: -‐verificar o tipo de incidente (transporte, industrial, natural ou criminal) e solicitar ajuda apropriada; -‐ verificar a extensão do acidente sob o ponto de vista de área envolvida, número de feridos e/ou mortos, identificar testemunhas; -‐identificar as zonas de risco (colapso de estruturas ou prédios, risco químico ou biológico, explosivos); 208 -‐ iniciar os procedimentos adequados de resgate; -‐estabelecer um perímetro inicial de isolamento para controlar a entrada e saída do local; -‐ estabelecer um posto de comando junto ao local do acidente. Nenhum corpo deve ser removido antes que sua localização tenha sido registrada. Todos os objetos pessoais que, sem sombra de dúvida, pertençam a um cadáver, devem ser coletados e mantidos com o corpo ou partes de um corpo. Quaisquer outros objetos devem ser registrados como não identificados e mantidos separadamente no primeiro instante. Um cartão com identificação numérica resistente à umidade deve ser fixado em cada corpo ou na parte de corpo não identificada, assegurando que esta não se perca. O comandante das ações no local do evento é a figura responsável por programar uma rotina unificada e sistematizada que permita a coordenação das diversas equipes envolvidas, a documentação dos fatos, o resgaste das vítimas, dos seus pertences pessoais e das evidências. Ao comandante também compete coordenar a transição entre os procedimentos iniciais de busca-‐e-‐salvamento dos feridos e os procedimentos de busca-‐e-‐recolhimento das vítimas e das evidências. O estabelecimento de uma cadeia de custódia é fundamental para manter a integridade das evidências. Com a cadeia de custódia estabelecida, a próxima etapa consiste em organizar a remoção sistemática dos corpos, pertences e outras evidências. O sistema de numeração criado deverá ser registrado numa etiqueta, utilizando um marcador permanente, que ficará evidente pelo dado de fora do saco ou do container de transporte. No próprio local deve ser instalada uma área de triagem inicial para conferir a documentação, manter a cadeia de custódia e desenvolver uma função de triagem. O Instituto Médico-‐Legal tem a responsabilidade de documentar, examinar, identificar, recolher, dispor (administrar) e certificar (atestar) todos os corpos. O local para realização dos trabalhos periciais deverá ser amplo, com bom perímetro de segurança e possuir áreas que possam ser adaptadas para a realização da identificação dos corpos, estacionamento de caminhões frigoríficos, reconhecimento dos corpos pelos familiares com acesso separado, armazenamento de caixões, recepção e entrevista com familiares, refeição das pessoas envolvidas na identificação dos corpos, entre outras. Dependendo da magnitude do desastre, esta área deverá ser fora do Instituto oficial, que continuará sendo responsável pela realização dos trabalhos diários e de rotina. Equipes de identificação deverão ser formadas 209 por: um médico-‐legista ou antropologista forense, um odonto-‐legista, um fotógrafo e dois auxiliares de perícia. É importante uma área para recepção e entrevista com pessoas relacionadas (familiares, dentistas etc.) que possam fornecer informações adicionais que auxiliem na identificação dos corpos. Uma equipe de apoio administrativo para fornecer aos familiares orientações quanto aos procedimentos legais necessários nestes casos e o encaminhamento das declarações de óbito das vítimas identificadas. Esta equipe será responsável também pelo inventário, pela guarda, proteção e liberação dos pertences pessoais e documentos das vítimas. Compete ao médico-‐legista, durante os exames preliminares, coordenar os procedimentos de fotografia do corpo e das evidências, além de coletar e registrar os objetos de valor, documentos e pertences dos cadáveres, garantindo o adequado armazenamento deste material e eventual retorno aos herdeiros legais. O exame e a documentação dos corpos devem fornecer informações detalhadas sobre as características físicas do cadáver e a possível causa, maneira e circunstâncias da morte. 210 28 EXAME NECROSCÓPICO EM CASOS DE DOENÇAS INFECCIOSAS 211 28. EXAME NECROSCÓPICO EM CASOS DE DOENÇAS INFECCIOSAS Todos os corpos mortos são potencialmente infectados e precauções devem ser tomadas. Embora improvável qe a maioria dos organismos nos cadáveres infectem pessoas saudáveis, alguns agentes infecciosos podem ser transmitidos quando as pessoas entram em contato com sangue, fluidos corpóreos ou tecidos. Uma abordagem racional deveria incluir treinamento e educação dos servidores, meio ambiente seguro, práticas seguras, uso de equipamentos de segurança e vacinação contra hepatite B. Com base no modo de transmissão e risco de infecção das diferentes doenças, as seguintes categorias de precauções devem ser tomadas para os cadáveres: Categoria 1 (Azul): todos os cadáveres não listados nas outras categorias abaixo relacionadas. Considerações gerais: vacinação para hepatite B, medidas de higiene e segurança (evitar contato direto com sangue ou fluidos), equipamentos de proteção (luvas, aventais, máscaras, óculos de proteção. Certifique-‐se de que qualquer ferida, corte ou escoriação, em seu corpo, esteja protegida por curativos, não beba, fume ou coma, não toque os olhos, boca ou nariz. Depois de manusear o corpo, retire o equipamento e lave as mãos. Em caso de lesão percutânea ou exposição mucocutânea a sangue ou fluidos corpóreos, a área deve ser lavada com quantidade copiosa de água. Categoria 2 (Amarela): precauções adicionais para corpos com doença conhecida, como HIV, Hepatite C, Doença de Creutzfeldt-‐Jacob, Síndrome da angústia respiratória, influenza. Embalsamento não é permitido, cremação é aconselhável. Procurar isolar o corpo, evitando que fluidos contaminem os locais próximos. Certifique-‐se de que todo o material utilizado (proteção) seja descartado em sacos plásticos. As superfícies contaminadas devem ser limpas imediatamente após o término do exame. Categoria 3 (Vermelho): corpos com doenças como: antrax, praga, raiva, febres hemorrágicas virais. As causas infecciosas são a terceira causa mais comum de mortes naturais, depois das cardiopatias e neoplasias. Entre os processos infecciosos mais frequentes estavam a pneumonia e o HIV 212 Nos portadores de HIV, depois do envolvimento dos pulmões, o cérebro é o segundo órgão mais afetado. Uma vez que o HIV raramente é o causador da lesão focal macroscópica, mesmo em pacientes severamente afetados, amostras de espécies são requeridos. Se lesões focais estão presentes, elas são frequentemente causadas por organismos oportunistas, complicações cerebrovasculares ou neoplasias. Alterações primárias atribuídas ao vírus são encefalites, leucoencefalopatia e mielite. Infecções oportunistas incluem um grande número de agentes virais, parasitas, fungos e bactérias. Infarto isquêmico e hemorragia intracraniana, bem como sarcoma de Kaposi e linfomas podem ser encontrados. Apesar da terapia antiviral, alterações cerebrais são frequentes. HIV entra no cérebro carregado passivamente pelos linfócitos T e monócitos. Há populações de células que servem como reservatórios para os vírus. Em mais de 95% dos casos de infecções por HIV, o cérebro está comprometido. Lesões que podem expor a risco os servidores são: lesões percutâneas (agulha ou corte com bisturi), contato com mucosa ou pele não intacta, contato com pele intacta por período prolongado (vários minutos), ou área extensa envolvida com sangue, tecido ou outro fluido corpóreo. O risco de contrair HIV depois de uma exposição percutânea é 0,3%. Nas exposições de mucosa, o risco é de 0,09% e para pele intacta, muito menos. Além do sangue, outros líquidos são potencialmente infectados: sêmen, secreção vaginal, líquido sinovial, líquido peritoneal, pericárdico e cerebroespinhal. Pacientes em estágio terminal tem um nível elevado de partículas virais, comparado aos assintomáticos. A taxa de diagnóstico macroscópico errado de pneumonia é de 47,6%. A maioria dos casos de pneumonia, confirmada por exames histológicos, pertence a grupos de risco (sobrevivência de mais de 24 horas, uso de drogas, portadores de HIV, alcoolismo e moradores de rua). O aumento de peso pulmonar se correlacionou com a frequência de pneumonias. Enquanto pneumonia lobar e focal podem ser facilmente diagnosticadas por exame macroscópico, pneumonia localizada no interstício e sem exsudação ou superinfecção bacteriana é difícil de diagnosticar. A dificuldade também inclui as pneumonias que exibem somente leve edema alveolar. 213 29 EXAMES EM PSIQUIATRIA FORENSE 214 29. EXAMES REALIZADOS EM PSIQUIATRIA FORENSE O psiquiatra forense é um técnico, que procura elucidar o estado mental do indivíduo, visando conhecer as condições em que se processou o fato delituoso em estudo. Imerge-‐se na vida de cada indivíduo que se coloca à nossa frente na condição de periciando, na tentativa de enxergar através da água turva que envolve todo momento de crime. A psiquiatria forense, psicopatologia forense ou psiquiatria legal surgiu no início do século XIX, pela necessidade de dosar a pena não mais pela extensão do dano causado à vítima, mas também de acordo com a intenção de praticá-‐lo, passando-‐se a considerar a liberdade de ação do acusado. A matéria situa-‐se entre a psiquiatria e a medicina legal e entre a medicina e o direito, posição que por si mesma suscita moderação, equilíbrio e neutralidade. 29.1. CONCEITOS E DEFINIÇÕES Psiquiatra forense é um médico com formação em psiquiatria e medicina legal. A AMB reconhece como subespecialidade e confere título a quem for aprovado em teste específico aplicado durante os congressos. Ele atua nos casos em que houver dúvida sobre a saúde mental de alguém em qualquer área do Direito (penal, cível, trabalhista, administrativo...), buscando esclarecer à Justiça se o indivíduo é ou não portador de um transtorno mental e se existe nexo entre a enfermidade e o fato em questão. Laudo psiquiátrico é um documento médico-‐legal, o relatório resultante da perícia. Nele, o perito oficial ou nomeado pelo juiz consigna detalhadamente o resultado de suas observações e interpreta os achados do ponto de vista psiquiátrico-‐forense, de maneira a tornar compreensível para a autoridade requisitante aquilo que ela supõe, mas necessita se convencer. Doença mental, na linguagem forense, é a designação usada em substituição ao termo alienação mental, e equivale às seguintes entidades nosológicas: todas as psicoses (esquizofrênica, afetiva, puerperal, infecciosa, senil, tóxica, traumática...), demência em grau avançado e a dependência severa de álcool ou de outras drogas. Quebrado o vínculo com a realidade, a doença mental solapa do indivíduo o entendimento e o livre arbítrio, bases da imputabilidade penal. Perturbação da saúde mental compreende inúmeras entidades médicas que se situam entre a doença e a normalidade. Nessa zona habitam os indivíduos fronteiriços que apresentam um comprometimento maior ou menor (não total) da razão e do livre arbítrio. Essa categoria abrange o transtorno de personalidade, transtorno depressivo não psicótico, transtorno ansioso, 215 transtorno obsessivo-‐compulsivo, transtorno do pânico, parafilias, dependência de álcool ou drogas em grau moderado... Desenvolvimento mental incompleto, para a Justiça, engloba: a) o menor de idade, porque não tem o corpo nem a mente totalmente desenvolvidos; b) o surdo-‐mudo de nascença, pois, sem as sensações auditivas que permitem perceber as nuanças dos significados das palavras, a aquisição de ideias e valores fica extremamente prejudicada, não permitindo que tal indivíduo possua discernimento completo sobre os fatos, mesmo que tenha recebido educação especializada; c) o silvícola ou apedeuta (pessoa que vive em comunidade isolada da civilização) não aculturado até que se adapte à nova identidade social. A cegueira não configura desenvolvimento mental incompleto, uma vez que, tendo íntegros os outros sentidos, pode suprir aquele que lhe falta. Ao contrário da surdo-‐mudez, quanto mais precoce a cegueira, mais apto estará o indivíduo para se tornar independente. Desenvolvimento mental retardado compreende os casos de distúrbios quantitativos da inteligência, nos quais o desenvolvimento psíquico foi interrompido em alguma fase antes de se completar, ou seja, antes dos dezoito anos (se surgir após os dezoito será demência e não retardo). No entanto, este termo não pode ser aplicado aos menores de dezoito anos (incluídos no desenvolvimento mental incompleto), mesmo que apresentem desempenho cognitivo atrasado. Intervalo lúcido pressupõe, na linguagem jurídica, não apenas uma tranquilidade superficial ou uma remissão passageira dos sintomas, na qual a enfermidade se atenua sem desaparecer; tampouco é necessário que ocorra a remissão definitiva da doença, pois, dessa forma, caracterizaria a cura. Significa o desaparecimento total dos sinais da doença, durante um intervalo nunca inferior a dois meses, separando duas crises da mesma síndrome, no qual o indivíduo retoma sua capacidade de entender e de se determinar. Exame de dependência toxicológica é o exame realizado pelo psiquiatra com a finalidade de esclarecer à autoridade se o indivíduo possui um comprometimento biopsicossocial decorrente do seu envolvimento com substâncias licitas ou ilícitas, de maneira que o impeça de agir livremente, ou seja, modificando sua imputabilidade. O exame toxicológico de urina positivo para metabólitos de drogas por ocasião do flagrante ou mesmo no momento da avalição psiquiátrica não é suficiente para atestar uma dependência química, apenas possibilita ao psiquiatra afirmar que o indivíduo fez uso daquela substância. Responsabilidade e imputabilidade são termos polêmicos, muitas vezes utilizados como sinônimo, entretanto têm significados diferentes: Responsabilidade é o ato de violar um preceito normativo que pode dar origem a sanções de diversas naturezas. Dizer que um sujeito é responsável por determinado ilícito penal, baseado em provas, é da competência do juiz. 216 Imputabilidade é a aptidão, avaliada pelo médico, que o indivíduo possui para realizar um ato com pleno discernimento. É imputável todo homem mentalmente desenvolvido e são, cuja consciência não se ache perturbada; aquele que detém as condições psíquicas necessárias para que um crime lhe seja atribuído, pois é capaz de entender e de se determinar de acordo com esse entendimento. A imputabilidade é condição essencial à responsabilidade. São semi-imputáveis os retardados leves e os que sofrem de algumas formas graves de perturbação da saúde mental. Os portadores de desenvolvimento incompleto em razão da não aculturação ou a surdez precoce são avaliados caso a caso (pode ser imputável ou semi-‐imputável). São inimputáveis os menores de dezoito anos, os doentes mentais, os retardados mentais moderados, graves e profundos e os que cometerem crime sob efeito de substância utilizada por caso fortuito (o agente não conhece o teor do que está usando) ou por força maior (quando o agente é coagido a usar substância tóxica). O uso voluntário de qualquer substância tóxica não exclui a imputabilidade do criminoso, tal qual a emoção ou a paixão. Importa ao perito a condição mental anterior ao consumo voluntário de qualquer substância. Capacidade de entendimento é a possibilidade que o indivíduo tem de conhecer a natureza, as condições e as consequências do seu ato e supõe certo grau de experiência, maturidade, educação e equilíbrio das funções mentais. Periculosidade é o conjunto de circunstâncias que indicam a possibilidade de alguém praticar ou tornar a praticar um crime. É determinada por meio da observação da curva vital; da idade que iniciou a prática delituosa; da morfologia do crime; do ajuste à vida carcerária; das possíveis intercorrências psiquiátricas na fase da execução da sentença; do estado psíquico no momento do exame (crítica que faz do ato que praticou, planos para o futuro, sentimentos superiores que cultiva); e do meio que irá recebê-‐lo (considerar a situação socioeconômica, ligação afetiva com a família e o interesse em acolhê-‐lo). Qualquer indivíduo, dependendo das circunstâncias, pode cometer um ilícito penal, cabe então ao perito não definir se alguém é ou não periculoso, mas se, naquele momento, a periculosidade está ou não vinculada a um transtorno mental. Medida de segurança é aplicada ao indivíduo cujo ato delituoso não lhe pode ser imputado por ser portador de transtorno mental, com a finalidade de tratar o infrator e proteger a sociedade dos seus atos insanos. Não consiste em pena privativa de liberdade. Deveria ser implementada a favor do enfermo cujo delito foi a expressão de seu transtorno mental e possibilitar seu tratamento adequado, internado em hospital de custódia e tratamento ou equivalente (medida de segurança detentiva) ou em regime ambulatorial (medida de segurança restritiva). A medida de segurança não deve ultrapassar o limite de tempo da maior pena cominada para o tipo de crime praticado, porém na prática, nem sempre isso é observado. No Distrito Federal, enquanto internados, os segurados permanecem presos, da forma como percebemos, em condições 217 desumanas na Ala de Tratamento Psiquiátrico/ATP situada nas dependências do Presídio Feminino. Medida socioeducativa é aplicada aos maiores de doze e menores de dezoito anos que cometem ato infracional. Tem como objetivo “reeducá-‐los” e também proteger a sociedade. Pode ser uma advertência do juiz ao menor e a seu responsável, uma obrigação de reparar o dano causado, uma prestação de serviço à comunidade, uma semiliberdade com a obrigação de estudar durante o dia e dormir no abrigo e, nos casos de crimes com maior potencial ofensivo associado à reincidência, uma internação em local fechado. No Distrito Federal, recentemente foi desativado o Centro de Atendimento Juvenil Especializado (CAJE) e inaugurado a Unidade de Internação do Plano Piloto (UIPP). Algumas vezes o perito atua avaliando a sanidade mental do adolescente. Os menores de doze anos estão sujeitos apenas a medidas protetivas. Perícia psiquiátrica é a avaliação médica focada nos aspectos que abrangem a integridade mental da pessoa envolvida em um determinado fato. O perito terá acesso aos autos e entregará o laudo até quarenta e cinco dias se a perícia for criminal e até trinta dias se não for criminal, esse período pode ser prorrogado, se necessário. Poderá valer-‐se de testemunhas e enriquecer o laudo com as mais diversas provas que venham a contribuir com o esclarecimento da verdade. A maior parte das perícias psiquiátricas é retrospectiva, baseia-‐se na análise de fatos e conjunturas passados. É denominada indireta quando relacionada a alguém que não possa se submeter ao exame direto por falecimento ou por razões outras que o impeçam; valendo-‐se o perito de pesquisas em prontuários, relatórios médicos, entrevistas, exame grafotécnico etc. • Só o juiz tem competência para determinar a realização de uma perícia psiquiátrica em alguém, baseado na suposição de que determinado indivíduo é portador de transtorno mental. Essa tese pode ser levantada: a) pelo próprio acusado, pela família, ou pela Defesa; b) pelo Ministério Público considerando as características do crime e o comportamento do criminoso logo após praticá-‐lo; c) pelo próprio juiz que no momento da audiência percebe alteração de comportamento no depoente. • A autoridade policial – delegado -‐ apenas poderá solicitar perícia psiquiátrica da vítima. Exemplos: a) mulher maior de catorze anos induzida a praticar ato sexual, cuja mãe afirma ser portadora de doença mental ou desenvolvimento mental incompleto e atrasado (menor de dezoito), ou retardado (maior de dezoito); b) indivíduo querelante que assiduamente frequenta a delegacia noticiando delitos cometidos por vizinhos, com indício de ser doente mental; c) pessoa falecida, cuja causa jurídica da morte violenta (acidente, suicídio ou homicídio) ainda não foi determinada por meio de outras provas - o levantamento do perfil mental da vítima pode ajudar no direcionamento da investigação. 218 • Outro médico-‐legista (não psiquiatra) poderá solicitar uma avaliação psiquiátrica da vítima, que terá a função de parecer para fundamentar laudo de lesão corporal ou de conjunção carnal. Exemplos: a) indivíduo que após trauma craniano decorrente de agressão ou acidente alega sintomas psíquicos, independentemente do tempo transcorrido do evento - compete ao psiquiatra forense esclarecer se existe transtorno mental e estabelecer nexo causal com o trauma; b) mulher examinada pela sexologia forense, quando há dúvida sobre sua sanidade mental antecipando a solicitação da DEAM- cabe ao psiquiatra forense definir se a vítima é portadora de transtorno mental e se possui capacidade de consentir que com ela se pratique ato sexual. • As perícias médicas podem ser solicitadas em qualquer fase do processo. Ainda na fase de inquérito, quando o delegado que procede ao interrogatório percebe que o suspeito não goza de saúde mental. É indispensável que tenha a autorização do juiz. Exemplos: a) psicótico que após matar de forma violenta, sem motivo aparente, permanece no local do crime certo de que agiu corretamente em cumprimento à ordem alucinatória; b) suspeito que aparentemente apresente déficit cognitivo e não consegue prestar as informações necessárias. Obviamente há casos de simulação sobre os quais trataremos mais adiante. Lembrar que se não houver a autorização do juiz, o perito não realizará a perícia, devolverá os autos para que se cumpra a exigência da lei. Na fase processual, quando for levantada por qualquer das partes a ocorrência de transtorno mental, caso o pedido seja julgado procedente pelo juiz daquela Vara Criminal. Observa-‐se que a maioria dos que declaram sofrer de distúrbio psiquiátrico o faz acreditando que conseguirão benefícios, tais como, cumprir medida de segurança internados em uma clínica privada ou em regime ambulatorial. Ou mesmo após o julgamento, quando no decorrer do cumprimento da pena o detento passa a apresentar sinais de transtorno mental observados a princípio por outros internos, que relatam aos técnicos penitenciários que por sua vez comunicam ao diretor do presídio que noticia ao juiz da Vara das Execuções Penais/VEP. O perito deve esclarecer se existe transtorno mental, se este sobreveio à execução da pena e a que espécie de tratamento necessita ser submetido o detento. Deve-‐se ter em mente que padecer de transtorno mental é exceção. Estima-‐se que entre 80 e 90% dos indivíduos que são examinados no setor de psicopatologia do IMLLR não sofrem de distúrbio modificador de imputabilidade ou que guarde nexo causal com o crime. 219 O laudo psiquiátrico é a concretização (escrita) da perícia que, por sua vez, consiste no ato de avaliar as funções psíquicas de um indivíduo. Ao contrário dos demais exames de corpo de delito no vivo ou no morto, o laudo psiquiátrico não segue um protocolo, não tem um modelo predeterminado a ser cumprido. Cada laudo tem seu desenho, dependendo do motivo que o gerou, dos elementos que serviram de subsídio para a conclusão e do modo de escrever do perito. O primeiro passo é a leitura atenta dos autos para inteirar-‐se da matéria sobre a qual iremos opinar e dele extrair elementos que tornarão convincente a conclusão. Ao entrar no consultório, pedir que a escolta tire as algemas do preso, que mantenha a porta aberta e aguarde fora da sala em posição que possa mantê-‐lo sob vigilância para nossa proteção. Perguntar se o examinando sabe onde se encontra e o motivo pelo qual foi trazido, oferecer um copo de agua, um café... Em seguida, após apresentar-‐se, informar a ele sobre a desobrigação do sigilo médico no ato pericial e que todas as suas declarações poderão ser utilizadas, não havendo espaço para segredos que forem revelados. Este procedimento é repetido antes de cada entrevista complementar. Com esta conduta demonstra-‐se respeito pela pessoa que se sentindo com poder de decisão será mais cooperativa. Esclarecer ainda, acerca do direito de não se submeter à perícia. No caso de recusa, comunicar por escrito à Vara ou à Delegacia solicitante a razão pela qual a perícia não foi realizada. É importante que o registro deste esclarecimento conste no laudo, antes que se inicie a narrativa do examinando. Por exemplo, entre a denúncia e a versão do periciando, escreve-‐se algo como -‐ As informações fornecidas pelo(s) entrevistado(s) foram precedidas pela advertência de que suas declarações não estarão sujeitas ao sigilo médico, sendo resguardadas apenas pelo segredo de justiça. O periciando foi cientificado também do direito de não se submeter ao exame e de não responder a qualquer pergunta que considerar impertinente. Nas perícias criminais, segue-‐se o roteiro abaixo, sem que necessariamente todos os itens constem em todos os laudos. 1. Cabeçalho: próprio da instituição, devendo constar a autoridade que solicitou, o número do documento que o gerou, o nome do perito e de quem o designou e seu compromisso de descrever fielmente o que foi observado. 2. Identificação mais completa possível da pessoa a ser examinada. 3. História criminal, logo no início do laudo para facilitar a compreensão de quem o leia fora do contexto do processo, é um resumo da versão do crime oferecida pelo Ministério Público. 4. Termo de consentimento 5. Versão ao perito: difere da que ele forneceu na delegacia, mais próxima da realidade e de seu relato ao Tribunal. A mais distante da verdade é a história contada ao perito. Até que a determinação do juiz seja encaminhada ao Departamento de Polícia Técnica e agendada no IML, já 220 se passaram alguns meses e o indivíduo teve tempo suficiente para elaborar uma versão bem distante da real. 6. Antecedentes familiares: principais características de personalidade e estado de saúde física dos pais, irmãos e fatores que se assemelhem ao comportamento do periciando. Importante também os casos de uso de drogas, transtornos mentais na família, tentativas de suicídio etc. 7. Curva de vida: condições de gestação, nascimento, desenvolvimento psicomotor, trajetória acadêmica e laboral, relacionamentos sexuais e vínculos afetivos, lazeres e atividades aprazíveis, hábitos tóxicos, tratamento psiquiátrico anterior. 8. História da doença: mais completa e cronologicamente possível tal como na prática clínica. O periciando na ânsia de mostrar-‐se doente, acreditando que se livrará da pena, pode mencionar de maneira inconsistente, internações e outros atendimentos. 9. Exame mental: registro do estado psíquico do indivíduo no momento da perícia. Descrito de maneira fenomenológica, exemplificando cada alteração constatada. Vários itens são importantes como: forma como chegou à entrevista, como aguardou a chamada, como entrou no consultório, apresentação, postura, nível de consciência, orientação, atenção e concentração, humor, afeto, motricidade, memórias de fixação e evocação, volição, pensamento, discurso, fala, voz, linguagem, sensopercepção, inteligência, raciocínio, juízo ético, pragmatismo. 10. Inspeção física: indispensável nos exames de dependência toxicológica. Foca na ectoscopia: constituição, estado dos dentes, pele e mucosas, tatuagens, outros estigmas de interesse médico legal. 11. Entrevistas complementares: a critério do perito. 12. Exames complementares: os que mais contribuem para a perícia são os realizados mais próximos à data do delito. Exemplos: psicometria (realizada pela psicologia forense, para comprovar e graduar retardo mental); exame de imagem cerebral (patologias orgânicas); exame toxicológico de urina. 13. Outros documentos médicos: relatórios médicos que assistem ou já assistiram o periciando, muitas vezes já constantes nos processos. 14. Diagnóstico: formulado pelo perito, segue os critérios adotado pela Classificação Internacional de Doenças e se baseia em todos os achados descritos no laudo até então. Escreve-‐se o código do transtorno (contido na letra F da CID) e o nome por extenso. 15. Discussão: pertinente sempre que houver dissonância entre os vários elementos do laudo. Neste espaço deve haver empenho em solucionar os equívocos ou contradições. A citação da literatura robustece nossa convicção. 16. Conclusão é o ápice da perícia. Deve estar consonante com tudo que foi escrito no corpo do laudo. De forma extremamente objetiva, deve conter todas as respostas aos quesitos. 17. Respostas aos quesitos: todos os quesitos formulados pelo Juízo, pelo Ministério Público e pela Defesa devem ser respondidos de forma sucinta (Sim, Não, Sem Elementos ou Prejudicado). 221 Pedofilia é a preferência sexual por crianças, pré-‐púberes ou no início da puberdade, praticada em geral por homens frequentemente frustrados em conseguir contatos sexuais apropriados. Pode ocorrer na forma leve -‐ o indivíduo é afligido pelo imaginário, mas nunca o pôs em ação; moderada -‐ o imaginário é ocasionalmente transformado em ação e o funcionamento social pode estar comprometido; ou severa -‐ os impulsos são repetidamente postos em ação e o funcionamento global do indivíduo está prejudicado pela perversão. A satisfação erótica pode ser obtida apenas com a visualização e disseminação de fotos e cenas de sexo envolvendo crianças; observação de criança despida; exibição dos genitais para a criança; masturbação na frente da criança ou logo que ela saia; tocar, acariciar a criança; obrigar que a criança o masturbe ou pratique felação; penetração nos orifícios da criança com objetos, com os dedos ou com o pênis; ferir gravemente ou matar a criança. Os crimes praticados pelos pedófilos vão desde “fotografar criança ou adolescente em cena pornográfica ou de sexo explicito” até o “homicídio”. O simples fato de acessar sites dessa natureza não é crime, todavia, se a placa do computador for por alguma razão levada para averiguação no Instituto de Criminalística. 87% dos casos de abuso sexual contra crianças são praticados dentro da própria família (incesto) e não consistem em atos de pedofilia. O pedófilo é diferente do abusador doméstico. As características do pedófilo são: solitário, mora sozinho ou com a mãe. A criança serve de alternativa a parceiro adulto temido. Prefere crianças tristes, sofridas, solitárias, inseguras e inocentes. Costuma demonstrar gentileza. Apresenta bom padrão intelectivo. Escolhe profissão que o coloque em contato com crianças. Frequenta loja infantil, parquinho, festinha de criança, orfanato. Compartilha interesses e passatempos infantis. Conhece bem as gírias das crianças e dos adolescentes. Gosta do mesmo tipo de comida. Insiste em beijar e abraçar crianças. O abusador doméstico constitui família, é sociável, tem muitos amigos. A criança está disponível. Prefere crianças precocemente erotizadas. Demonstra rudeza nos atos e nas palavras. Exibe primitivismo cultural. Tem profissão simples, braçal. Gosta de diversões que envolvem uso de álcool, usa linguagem vulgar, pornográfica e gosta de comida pesada. Costuma castigar severamente suas crianças. Simular é o ato de aparentar algo que não existe. A fraude é um meio de defesa próprio dos indivíduos psiquicamente fracos. Simulação de enfermidade ou pantomima clínica é o processo psicológico caracterizado pela decisão consciente de demonstrar, através da imitação, um transtorno patológico, com a intenção de enganar outrem. Simulação de transtorno mental é a reprodução voluntária mediante a linguagem, mímica, atitudes e ações de um estado psicopatológico inexistente. Só se deve considerar simulação a que ocorre de forma consciente; os histéricos enganam-‐se a si mesmo de forma inconsciente e involuntária. 222 Quando um indivíduo tenta acobertar-‐se sob uma enfermidade mental, há sempre uma paixão a satisfazer ou um interesse a servir. A ideia pode surgir dele próprio, de familiares, amigos, advogados, companheiros de reclusão... Pessoas que estiveram em manicômio ou hospital psiquiátrico aproveitam a experiência para desempenhar melhor o embuste. Na esfera jurídica, observa-‐se o simulador no âmbito trabalhista -‐ buscar indenização simulando psicose após acidente de trabalho; cível – dissimular doença para evitar interdição; e penal -‐ obter extinção ou atenuação da responsabilidade por seu delito ou com a esperança de transferência para um local com maior chance de fuga. a) Simulação verdadeira, total ou propriamente dita: o indivíduo não alienado finge o padecimento de enfermidade mental de acordo com os conhecimentos intuitivos ou concretos que possui acerca dos doentes mentais. b) Sobressimulação, supersimulação ou parassimulação: um doente mental copia sintomas e condutas de outros. Não consegue apresentar uma forma clínica bem definida, em geral são crises de sua enfermidade acrescida de falsos delírios ou alucinações. A intenção é livrar-‐se da repressão penal, ignorando que sua própria doença é suficiente para eximi-‐lo da pena. c) Metassimulação, simulação residual ou perseverança: atitude consciente de prolongar sintomas de um transtorno mental verdadeiro do qual se recuperou recentemente para continuar recebendo auxílio-‐doença, atenção dos familiares ou até para não abandonar o hospital pela falta de recurso financeiro e afetivo. d) Pressimulação, simulação anterior ou preventiva: algum tempo antes de cometer um crime planejado o indivíduo apresenta atos extravagantes, absurdos e incoerentes, para, após a execução, alegar insanidade mental contando com o testemunho dos que presenciaram e conseguir as vantagens pretendidas. Dissimulação ou simulação invertida: tentativa de um indivíduo ocultar sua enfermidade mental porque realmente não se sente doente, para evitar a perda da capacidade civil, para se vir livre da internação e levar a cabo seus propósitos de cometer suicídio, para obter drogas, para vingar-‐se do seu perseguidor imaginário... O conceito errôneo que o público faz da doença mental leva os simuladores a aparentar sintomas díspares e a criar quadros psíquicos que não correspondem a nenhuma modalidade nosológica da psiquiatria. Creem que qualquer tipo de transtorno mental deve apresentar quadro rico em incoerências e atos estranhos. Formas de simulação mais frequentes: 223 Amnésia: o agente “perde” a memória, não tendo consciência do ocorrido, revelando vaga lembrança do fato delituoso, recordando apenas o que é útil à sua defesa -‐ “a partir desse momento deu um branco”. O autêntico amnésico tem como verdadeiro tormento a lacuna da memória que procura recuperar a todo custo. Psicose: A simulação de uma doença mental é facilmente percebida pelo perito por se apresentar de forma complexa, bizarra e caricatural, chegando a ser cômica. O simulador mistura queixas inconsistentes de alucinações (raríssimas vezes um psicótico admite que esteja alucinando), atitudes pueris, fala infantilizada, incapacidade de manter a boca fechada, sialorreia... Epilepsia: uma das formas preferidas de simulação já que não exige permanência terminada a crise. Ao simulador é impossível imitar o grito anunciatório, o estupor, as alterações pupilares, a cianose facial... Depressão: o simulador queixa-‐se de desânimo, abatimento e desinteresse por tudo que lhe trazia satisfação. Entretanto, o isolamento, o choro e a tentativa de suicídio ocorrem em uma cena banal, discordante com a situação. Provoca autolesões sem gravidade. Mutismo: o indivíduo encerra-‐se num obstinado silêncio supondo que dessa forma seu verdadeiro estado de saúde não venha a ser descoberto. Apesar de não falar, obedece às ordens do examinador, demonstrando que sua percepção está íntegra. A mímica ativa, o olhar que acompanha os movimentos do perito e a postura atenta acabam por denunciá-‐lo. Tipos de perícias psiquiátricas mais comumente realizadas no IMLLR 1. Incidente de insanidade mental 2. Dependência toxicológica 3. Cessação de periculosidade 4. Exame criminológico 5. Superveniência de transtorno mental 6. Capacidade de consentir 7. Avaliação de dano psíquico resultante de acidente ou agressão 8. Capacidade de exercer o pátrio poder (guarda de menor, visitação, adoção) 9. Capacidade civil (em caso de extorsão) 10. Anulação de ato jurídico (compra, venda, doação, testamento...) 11. Capacidade de testemunhar 12. Autópsia psicológica Pericias administrativas, trabalhistas e fazendárias, embora fujam do âmbito de atuação no IML, visto que este órgão está vinculado à esfera criminal, por vezes são realizadas por determinação de alguma autoridade competente. A partir de agora será sugerido uma espécie de protocolo que, apesar de não poder ser seguido rigidamente, visto que as pessoas e as circunstâncias são únicas, tem o fito de contribuir para que os laudos emitidos em nosso setor 224 sejam merecedores de respeito e reconhecimento por retratarem perícias realizadas com seriedade. 29.2. TIPOS DE PERÍCIAS PSIQUIÁTRICAS 1. INCIDÊNCIA DE INSANIDADE MENTAL A perícia que instruirá o incidente de insanidade mental tem como objetivo avaliar retrospectivamente a imputabilidade, ou seja, as capacidades de entendimento e autodeterminação do indivíduo à época do delito que lhe é atribuído. O termo por si pressupõe que o indivíduo é insano. Quanto mais evidente o transtorno, no caso uma doença mental crônica ou um desenvolvimento mental visivelmente retardado, mais simples será sua execução. Da mesma forma, torna-‐se fácil o trabalho quando o indivíduo é sadio e não tem interesse de parecer enfermo – “Eu não tenho problema nenhum de cabeça, isso aí foi meu advogado que inventou. Eu não quero ir pra aquele lugar que só tem doido não, a gente chega lá e não sai mais nunca.” São obrigatórios o cabeçalho, a identificação, o termo de consentimento, a história criminal contendo o resumo da denúncia, os dados significativos revelados no inquérito (versões mais próximas da realidade tanto por parte do acusado quanto das testemunhas). Não é admissível um laudo criminal no qual não conste -‐ quando, onde, qual e como ocorreu o delito. Uma história criminal que se resume a “O periciando encontra-‐se incurso nas penas do artigo 121 do CPB” prenuncia um laudo frágil, que facilmente poderá ser impugnado. Embora no laudo a versão ao perito apareça logo no início, somente aborda-‐se a questão próximo do final da entrevista. “Li a denúncia que está no seu processo, mas gostaria que você me constasse a sua versão, o que realmente ocorreu naquele dia. Preciso que você descreva tudo que aconteceu no dia do fato desde a hora que você acordou (evitar dizer crime porque intimida quem já está se sentindo acuado).” O discurso a princípio será livre, porém, como em todos os itens da perícia, não se pode perder de vista a objetividade. Caso o relato seja circunstancial, o examinando fique dando voltas com pormenores sem importância, precisa-‐se retomar o foco. Se estiver contando de forma lacônica ou rápida demais, interrompe-‐se e pede-‐se que explique melhor determinado detalhe. Os antecedentes familiares e a curva de vida serão coletados da forma mais completa possível, aprofundando no aspecto da vida relacionado ao crime. 225 Terá destaque nesse tipo de perícia a história clínica caso exista uma. Delineia-‐se a evolução da enfermidade do início até o momento atual com maior ênfase ao período em que se deu a prática do delito. As informações fornecidas pelo periciando e por familiares deve ser confirmada por meio de pesquisa em prontuário. Algumas vezes o relatório emitido pelo médico assistente é bastante tendencioso, daí a preferência por se analisar as anotações que foram feitas durante as consultas sem a intenção de beneficiá-‐lo, a menos que se trate de uma pré-‐simulação. Nos casos em que exista realmente um transtorno psiquiátrico, o exame mental deve estar em consonância com toda a evolução clínica, configurando em geral um quadro nosológico definido. É importante citar frases que tornem claro o fenômeno ao qual nos referimos, como uma crença delirante, por exemplo. Os exames complementares bioquímicos ou de imagem podem ser necessários para descartar patologia orgânica de base. Os realizados mais próximos ao evento são mais significativos para os que já opinaram a respeito daquela época. Não há qualquer indicação de se solicitar uma avaliação psicológica de uma pessoa que está em franco surto psicótico. Devido à morosidade da justiça que se atribui a vários fatores, o periciando costuma chegar para exame no IML cerca de seis meses depois do crime, enquanto isso aguarda julgamento no Centro de Detenção Provisória/CDP. Quando o transtorno é muito evidente e o acusado incomoda os internos, pode ser colocado no isolamento (acreditando-‐se que o comportamento inadequado é voluntário) ou ser levado para atendimento médico. Nesse caso pode ter sido consultado pelo clínico do próprio presidio, pelo psiquiatra de plantão do Hospital São Vicente ou já ter sido transferido para a ATP antes mesmo da perícia e, obviamente, por ocasião da perícia estará sob efeito de medicação. Estes fatos não trarão prejuízo à nossa avaliação desde que tenhamos acesso à ocorrência disciplinar que gerou o castigo ou aos assentamentos clínicos do médico que o atendeu. Se não se quiser destinar um item específico ao diagnóstico, tanto neste, quanto nos outros tipos de perícia que serão estudados a seguir, pode ser inserido na própria conclusão – “Periciado portador de doença mental (psicose não especificada, F 29 / CID 10)...” Nem sempre o que é formulado coincide com o estabelecido pelo médico assistente. A visão do curador muitas vezes tem uma disposição a agravar o comprometimento mental do paciente. O perito por sua vez, tende a conferir maior autonomia às ações do periciando. Compreender sua história de vida marcada por carências, privações, violência e falta de estrutura de toda ordem é diferente de considerá-‐lo incapaz; seja para entender que seu ato feriu a lei vigente, seja para escolher praticá-‐lo em virtude de um transtorno mental. A conclusão como já foi dito é o item mais importante de qualquer tipo de perícia. É a oportunidade de o perito expressar a convicção que conseguiu 226 adquirir ao longo de um trabalho criterioso, de preferência descrito em um número reduzido de páginas. Quanto mais tempo disponível, menos se escreve. Um texto enxuto é mais aprazível e mais convincente. Recordando, na conclusão deverá constar se o periciado é ou não portador de transtorno mental; se existe nexo causal com o crime; qual a repercussão desse distúrbio psiquiátrico (utilizar o termo jurídico que o define) em sua cognição e em sua volição e a que tipo de tratamento deverá ser submeter. Não ultrapassar nossa competência. Não cabe na conclusão: 1) copiar e colar parte da CID – nada mais enfadonho, especialmente para um jurista, ler uma conclusão enorme, com uma descrição minuciosa de sintomas, que em geral tenta encobrir as falhas do que deixou de ser pesquisado durante o trabalho pericial; 2) tecer comentário sobre a autoria do crime ou sobre a veracidade das declarações; 3) fazer críticas à Polícia, à Justiça ou ao Governo, 4) definir a sentença (apenar ou absolver determinando uma medida de segurança é atribuição do juiz e não do perito). Atentar para responder a todos os quesitos que nem sempre estão destacados no processo. 2. INCIDENTE DE DEPENDÊNCIA TOXICOLÓGICA O que a Justiça espera do perito nesse tipo de avaliação é que ele responda se o indivíduo que alega ter cometido um crime em função do “vício” é ou não dependente químico. A condução da perícia e o desenho do laudo em muito se assemelha ao do incidente de insanidade mental. Deve conter praticamente os mesmos itens (cabeçalho, identificação, história criminal, termo de consentimento, versão do acusado, antecedentes familiares, curva de vida...) Sendo que em vez de inserir os hábitos tóxicos de forma breve nesse item, na história da doença narra-‐se detalhadamente todo o trajeto que o indivíduo refere ter percorrido desde a primeira vez que consumiu álcool ou uma droga ilícita. Com que idade, com quem, aonde, o que usava; como evoluiu em termos de frequência e quantidade; de que forma adquiria a substância; quais os transtornos físicos, mentais e sociais que atribui à droga; quais as atividades produtivas e prazerosas que estão preservadas sem ligação com o consumo de substâncias; quando e onde foi atendido em emergências em função de uso excessivo ou abstinência; onde, quando e por quanto tempo esteve internado para tratamento de dependência química; medicamentos utilizados... 227 Entrevistas complementares com terceiros são necessárias. A veracidade das informações deverá ser conferida por meio de registros clínicos e devem estar em consonância com o exame mental e a inspeção física. São sinais relevantes o comprometimento da atenção e da memória, a desorientação, a pobreza ideativa, a lentidão de raciocínio, a autocrítica rebaixada (os verdadeiros dependentes costumam minimizar ou mesmo negar o uso de drogas). A debilidade corporal caracterizada pela magreza extrema ou pela flacidez causada pelo sobrepeso recentemente adquirido durante o encarceramento, a falta de elementos dentários e as múltiplas cicatrizes disseminadas pelo corpo fruto de quedas e agressões são compatíveis com a vida promíscua a que já se entregaram e com a incapacidade de elaborar e levar a cabo o crime tentado. A alteração da marcha, o desequilíbrio e a incoordenação motora podem fazer parte dos sinais observados. O ideal seria que dispuséssemos de exames bioquímicos (especialmente provas de função hepática, renal e pancreática) e de imagem como ressonância magnética de crânio e ecografia de abdome, mas quase nunca é possível porque a família não dispõe de recurso e o Estado não atende à demanda nem mesmo dos que gozam de liberdade. Independentemente da data da coleta da urina, exames toxicológicos que constem na intranet/IML devem ser citados (número do laudo, data da realização e resultado da pesquisa de metabólitos). A conclusão deverá ser clara quanto à existência ou não de dependência, ao grau de comprometimento psíquico que definirá a capacidade de autodeterminação e consequentemente a imputabilidade e a necessidade ou não de tratamento compulsório. É lamentável constatar que o Distrito Federal não só carece de um Hospital de Custódia e Tratamento que abrigue os sentenciados a medida de segurança detentiva como também não dispõe de uma instituição adequada para tratar os dependentes químicos que necessitam de internação compulsória. 3. SUPERVENIÊNCIA DE DOENÇA MENTAL Este termo não nos parece o mais adequado para expressar a finalidade desse exame que tem o intuito de verificar se depois de praticado o delito, seja antes do julgamento ou durante o cumprimento da pena, eclodiu algum transtorno psiquiátrico, abrangendo também os casos de perturbação da saúde mental. Ao contrário das anteriores, não se trata de uma perícia retrospectiva, pois iremos opinar sobre o estado psíquico atual do examinando. 228 A necessidade surge quando um preso que está aguardando julgamento no CDP ou cumprindo pena em um dos presídios – CIR, PDF I, PDF II ou PFDF (no caso das mulheres) – apresenta comportamento destoante, na maioria das vezes heteroagressivo ou autodestrutivo. Nossa missão é identificar se aquele indivíduo está padecendo de algum transtorno psiquiátrico que exige tratamento e qual a maneira mais adequada de conduzi-‐lo. Além do cabeçalho, da identificação, da história criminal que, no caso de encarceramento prolongado, conterá um resumo de cada condenação, progressão ou regressão de regime (se não estiver evidente no processo, podemos solicitar via ofício um relatório carcerário). Depois do termo de consentimento, em vez da versão do delito, virá o relato da ocorrência disciplinar que demandou a perícia. Caso o indivíduo já tenha sido julgado e esteja cumprindo pena, a determinação não mais partirá de um Tribunal do Júri, de uma Vara Criminal ou de uma Vara de Entorpecentes, mas da Vara das Execuções Penais/VEP. Os antecedentes familiares e a curva de vida naturalmente são indispensáveis, bem como a história da doença atual com os sintomas descritos em ordem cronológica, a maneira como tem evoluído o quadro clínico, o tipo de assistência que já recebeu por conta do transtorno. Como foi dito, poderá ter sido levado a uma emergência, ter consultado com um médico ou psicólogo no próprio presídio ou mesmo ter sido transferido para a ATP por ordem judicial mesmo antes de se submeter à perícia. O número de presos que são levados ao IML para se submeter a esse tipo de perícia, de longe reflete a quantidade de indivíduos que apresentam reações de desajustamento nos presídios, sejam de ordem caracterológica ou psicótica. A pressão inerente ao encarceramento, à falta de recurso interno para lidar com frustrações e a superlotação dos presídios, sem dúvida, constituem um cadinho adoecedor. Prisioneiros sentem-‐se ameaçados por inimigos reais ou imaginários, outros ateiam fogo no colchão ou se automutilam com a intenção de aliviar a ansiedade ou de serem transferido de cela ou de pátio, psicóticos passam despercebidos, pois apenas ficam quietos falando sozinhos... O exame mental é um elemento fundamental nesse tipo de perícia que se refere a uma questão atual. Na conclusão, nomeia-‐se o transtorno, sugere-‐se o tipo de tratamento e o local mais adequado para instituí-‐lo. Os mais frequentes são os quadros reativos com sintomatologia ansioso-‐ depressiva que se beneficiam de acompanhamento médico e psicológico no próprio presidio. A simples sugestão de transferência para um bloco onde o interno se sinta mais seguro, pode impedir um desfecho trágico. Um dos efeitos adversos provocados pela prescrição de psicotrópicos dentro de um presídio é a venda ou a troca de comprimidos por drogas. Os casos mais graves com ideação suicida serão encaminhados para a ATP onde a assistência é mais efetiva. Enquanto se recupera, o tempo transcorrido conta como pena cumprida até que retorne ao presídio. 229 É importante também mencionar se o transtorno realmente surgiu depois do cometimento do crime. Se por acaso, o crime foi a expressão do transtorno que não foi percebido antes do julgamento, o condenado poderá ter a pena convertida em medida de segurança. Por mais experiência que se tenha, algumas vezes somos enganados por simuladores cuja “sintomatologia psicótica” remete espontaneamente logo após a transferência para a ATP. 4. CESSAÇÃO DE PERICULOSIDADE Acredita-‐se que a designação desse exame merece um comentário por ser pouco apropriado. Se for considerado que todos nós, dependendo das circunstâncias, a qualquer tempo, somos capazes de cometer ou voltar a praticar um delito, definição legal de periculosidade, não há como se falar em cessação de periculosidade. Esta perícia é solicitada sempre que um indivíduo foi sentenciado com medida de segurança, seja ela ambulatorial ou de internação. A princípio, com base em uma perícia de insanidade mental que considerou o acusado inimputável ou semi-‐imputável com necessidade de tratamento compulsório, o juiz define o tempo mínimo da medida que será de um a três anos. A partir desse período, o segurado retornará ano a ano ao IML para reavaliação. Portanto, o periciando já terá se submetido há pelo menos uma perícia psiquiátrica anteriormente. A configuração do laudo muda um pouco. Depois do cabeçalho e da identificação, haverá uma história criminal mais longa. A ideia é tornar o laudo compreensível mesmo fora do contexto do processo que em geral tem vários volumes. É necessário que o perito resuma não apenas a(s) denúncia(s), mas a evolução judicial do caso – fugas, reincidências, ocorrências disciplinares, saídas especiais, perda de benefícios como desligamento da atividade escolar ou laboral ou de alguma oficina terapêutica por diversos motivos, conclusão dos laudos anteriores (não há necessidade de copiar e colar a conclusão do perito anterior, mas fazer referência ao que foi sugerido)... Desta forma, se terá uma noção geral do que ocorreu com o interno até aquele momento desde o início do cumprimento da medida. Suprimem-‐se os antecedentes familiares e a curva de vida se já houver sido bem descritos em laudo anterior. O termo de consentimento está atrelado à entrevista com o periciando na qual se pede que ele fale livremente como tem passado desde o último exame. Ao mesmo tempo em que se toma conhecimento da sua rotina, visitas, consultas, expectativas... descreve-‐se o exame mental. 230 Dois itens que não poderão deixar de constar neste tipo de perícia: relatório da equipe de saúde ou resumo do prontuário médico da ATP e o relatório social emitido pela seção psicossocial da VEP. Pelo menos uma vez por ano psicólogos e assistentes sociais da VEP visitam o segurado na ATP e entrevistam familiares, buscando assegurar que existe alguém que deseja acolhê-‐lo quando sair do cárcere. Caso esteja cumprindo medida de segurança restritiva, o relatório social informará se o segurado tem comparecido às audiências e qual a impressão da família com relação ao seu comportamento e hábitos. Costuma-‐se convocar para entrevista complementar o familiar mais interessado em assisti-‐lo. Não nos surpreende quando o discurso da mãe difere do descrito no relatório social -‐ “Eu falei pra doutora da VEP que podia receber ele agora, mas eu tenho que trabalhar o dia todo e não tem quem vigie ele”; “Na verdade é muito difícil controlar ele em casa porque a primeira coisa que ele faz é parar os remédios e voltar a usar droga”; “Eu preferia que ele ficasse mais um pouco na ATP enquanto eu consigo um benefício pra ele porque eu vou ter que parar de trabalhar” ... Na conclusão, nunca se deve opinar pela cessação de periculosidade pelo motivo que se explica no início. Dependendo do equilíbrio psíquico conquistado a duras penas e da capacidade da família de se responsabilizar pelos cuidados do examinado, sugere-‐se saídas especiais progressivamente mais frequentes para que seu comportamento extramuros possa ser observado; recomenda-‐se sua inclusão no programa de hospital-‐dia que funciona, ainda que precariamente, no Instituto de Saúde Mental; concorda-‐se com a desinternação desde que esteja inserido na rede pública de saúde, receba o apoio de familiar responsável e permaneça sob a supervisão do serviço social competente; ou se cria uma alternativa que seja compassiva para como o periciado, seguro para a sociedade e nos permita permanecer com a consciência tranquila. Infelizmente a rede de apoio social oferecida pela família e pelo Estado é muito frágil e o retorno para ATP pouco tempo depois é quase certo. Pode não haver quesitos a serem respondidos ou existirem em número reduzido. 5. EXAME CRIMINOLÓGICO O exame criminológico é equivalente ao exame de cessação de periculosidade determinado para indivíduos apenados que pleiteiam algum benefício ou progressão de regime. Antes de vir para o IML, o preso é examinado por psicólogos do Centro de Observação do Sistema Penitenciário. Caso a equipe detecte sinais que contraindiquem pleito, sugerem à VEP que solicitem nossa avaliação. 231 São autores de crimes graves contra a vida ou de natureza sexual sentenciados a muitos anos de prisão. O formato do nosso laudo terá algumas peculiaridades. Depois do cabeçalho, da identificação, da história criminal tanto mais extensa quantos forem os anos de prisão, colhemos os antecedentes familiares e a curva de vida. No exame mental, o examinando procurará ocultar qualquer traço que denote agressividade, mas facilmente demonstram hostilidade quando confrontados em suas contradições ou mesmo quando expressam a indignação por estarem sendo novamente avaliados mesmo tendo cumprido um sexto da pena com bom comportamento. Se for considerado que o psicodiagnóstico realizado no sistema penitenciário não atende à nossa necessidade, solicita-‐se outra avaliação psicológica que será feita no nosso setor. A entrevista complementar com familiares que pretendem recebê-‐lo é indispensável. A conclusão deste tipo de laudo é bastante sucinta, pois consiste apenas em dizer se do ponto de vista psiquiátrico o indivíduo está apto a ser contemplado como benefício requerido. Pela obviedade do sentido da perícia, pode não haver quesitos a serem respondidos. 6. CAPACIDADE DE CONSENTIR Esse exame é realizado na vítima de abuso sexual maior de catorze anos suspeita de ser portadora de transtorno mental. Alguns delegados solicitam o exame de vulnerável (criança ou adolescente até um dia antes de completar catorze anos) que naturalmente não têm capacidade de consentimento perante a lei, desejando obter respostas quanto à veracidade da história relatada na delegacia. Como foi dito anteriormente, não cabe ao perito à investigação do crime. A conclusão nesses casos será sempre “Não dispomos de elementos para opinar quanto à realidade do fato em apreço”. Quanto ao modelo do laudo, diferirá dos anteriores especialmente no que diz respeito à história criminal. Depois do cabeçalho e da identificação, se fará um resumo do motivo do laudo conforme a ocorrência policial que nos é enviada juntamente com o pedido da avaliação. 232 Quando o transtorno é evidente (retardo mental moderado ou grave ou um quadro psicótico) não há como coletar os dados da anamnese. Depois de explicitado o termo de consentimento, opta-‐se por reunir os dados relatados pela vítima em uma entrevista com o periciando que costuma ser pobre em detalhes, mas de grande importância para realizarmos o exame mental. As informações acerca de seu desenvolvimento e seu quadro clínico podem ser obtidas em entrevista complementar com a mãe ou outra pessoa responsável. A avaliação psicológica é de grande valia nos crimes de natureza sexual, tanto da vítima quanto do acusado. A sexualidade aliada à violência são assuntos que atiçam a curiosidade das pessoas inclusive dos juristas. Quando o delegado admite que houve crime e encaminha ao Ministério Público que oferece a denúncia, mesmo antes da perícia (caso não tenha sido solicitada pelo delegado), a determinação proveniente da Vara Criminal costuma ser acompanhada de extensa quesitação incluindo as perguntas formuladas pelo juiz, pelo MP e pela Defesa. Portanto, quanto mais subsídio, menor a chance de ser chamado para depor em juízo. Deve-‐se ter em mente que nesse exame o que importa é o perfil psíquico da vítima e não do acusado. A história clínica poderá ser confirmada pela pesquisa em prontuário caso exista um. Nem sempre existe um acompanhamento com registos clínicos. Ao contrário das psicoses, há casos de retardo mental em que a família vai lidando precariamente com o comportamento hipersexualizado da vítima sem buscar auxílio médico. A conclusão e a resposta aos quesitos são bastante simples. Consiste em afirmar ou negar a existência de um transtorno mental e a repercussão dele na capacidade de consentir a prática de ato sexual. 7. AVALIAÇAO DE DANO PSÍQUICO POR ACIDENTE OU AGRESSÃO A busca por uma indenização de um agressor ou de um órgão empregador faz com que lesões aparentemente simples se arrastem por bastante tempo. Como sabemos, depois de um ano, as lesões são consideradas gravíssimas se ainda persistirem sequelas. As queixas psíquicas são bastante referidas e difíceis de serem esclarecidas por um médico que não seja da especialidade. Daí, o exame ser solicitado pelo legista responsável pela elaboração do laudo de lesão corporal que não se sente seguro para opinar quanto ao dano psíquico. 233 O item que segue o cabeçalho, a identificação e o termo de consentimento é o motivo do laudo – a história do trauma que será obtida não só por meio da entrevista com o periciando e familiares, que é perquirida desde quando surgiram os sintomas e como evoluíram. É justo que essas informações sejam sustentadas por registros médicos. Se um trauma gerou sintomas psíquicos é esperado que um psiquiatra tenha sido consultado, que medicamentos tenham sido prescritos e que a evolução clínica esteja descrita em prontuário (o periciando ou familiar indicará o hospital ou o consultório onde se deve pesquisar). O exame mental é crucial para definir o estado psíquico atual. Os exames complementares de imagem cerebral realizados à época do trauma são tão importantes quanto os atuais. Desta maneira, tem-‐se como comprovar a extensão do trauma, sua evolução e se os achados são compatíveis com as queixas referidas, geralmente vagas. Tontura, dor de cabeça, falta de concentração, insônia... que, segundo o periciando interfere no seu funcionamento global impedindo-‐o de trabalhar, de sair desacompanhado, de cuidar de sua própria higiene... Uma avaliação psicológica para mensurar se há comprometimento cognitivo será útil, mas não garante que surgiu depois do fato apontado como causador. A conclusão que a Justiça espera deve conter: se existe transtorno mental, se este guarda nexo causal com o acidente ou a agressão, qual o tipo de debilidade causada ao periciando e qual o tratamento necessário. Os quesitos orientam quanto à formulação da conclusão. 8. CAPACIDADE CIVIL Esta perícia é determinada nos processos de interdição e estão ligadas à incapacidade de determinada pessoa reger sua pessoa e administrar seus bens. No passado cumpria-‐se às determinações das Varas Cíveis e de Família, Órfãos e Sucessões, hoje nos limitamos a atender a solicitações das delegacias quando existe queixa de que determinada pessoa é vítima de extorsão por indivíduo inescrupuloso que a faz agir com prodigalidade, delapidando o patrimônio familiar. Cabe ao perito informar à autoridade policial se o periciando apresenta algum transtorno mental que comprometa seu discernimento para dispor dos seus bens ou tomar decisões que impliquem em uma forma de vida que possa parecer inaceitável para outros. Mais uma vez, no laudo constará o cabeçalho; a identificação; o motivo do laudo; o termo de consentimento; os antecedentes familiares; curva de vida; a 234 história clínica que, se houver uma, deverá ser devidamente confirmada pelos registros clínicos e exames complementares. O exame mental, como em toda avaliação psiquiátrica é de suma importância, mas na capacidade civil, por se tratar de perícia atual, trará elementos mais precisos para definirmos o estado psíquico de alguém naquele momento. De fundamental importância são as entrevistas complementares, de preferência com pessoas que discordem entre si com relação à incapacidade do examinando. Se o feito for ação de interdição, na conclusão constará se existe comprometimento da capacidade de discernimento (termo usado no código civil), se o periciado necessita de tratamento, de que tipo e por quanto tempo, e se é passível de interdição. Percebe-‐se como ofensivo à autoridade solicitante, afirmar-‐se que alguém deve ou não ser interditado, visto que essa decisão só compete ao juiz. Os quesitos são formulados pelo próprio delegado. Vale a pena recordar os tipos de interdição: 1. parcial temporária – quadro depressivo-‐ansioso sem sintomas psicóticos, transtorno mental orgânico de leve a moderado com chance de recuperação, transtorno de personalidade quando se vislumbra um tratamento curativo... 2. parcial permanente – retardo mental leve, transtorno mental orgânico leve a moderado sem chance de recuperação, transtorno de personalidade grave... 3. total temporária – depressão com sintomas psicóticos, surtos maníacos e outras psicoses breves... 4. total permanente ou plena – retardo mental moderado a grave, demência em estado avançado, psicoses que cursam com alienação mental... Em todos esses casos, se o interditado desejar, pode requerer a qualquer tempo sua desinterdição, sem precisar sequer ser representado por defensor. A perícia a ser realizada instruirá o feito de Levantamento de Interdição e seguirá os mesmos ditames, explorando em detalhes a evolução do quadro clínico desde o período em que foi interditado. Respondendo no final se, naquele momento, o periciado é passível de desinterdição. 9. EXERCÍCIO DO PÁTRIO PODER Esse exame é solicitado pela Vara da Infância e da Juventude/VIJ depois de um longo caminho de sofrimento. Parentes, vizinhos ou professores que são testemunhas de maus-‐tratos praticados por pais biológicos ou adotivos, avós ou outros responsáveis pela guarda da criança, procuram o Conselho Tutelar, o 235 Centro de Referência de Assistência Social/CRAS ou a Delegacia de Proteção à Criança e ao Adolescente/DPCA que por sua vez encaminham o caso à Justiça. Por outro lado podem ser motivados pela intriga entre pais que disputam o amor dos filhos como se fossem objetos de estimação e relatam histórias escabrosas na tentativa de reaver a guarda do menor ou de impedir ou complicar a visitação do outro genitor. Alguns candidatos à adoção podem também ser submetidos a esse tipo de exame. São perícias carregadas de complexidade, não só por se ter de opinar sobre uma matéria prospectiva, mas porque nos deparamos com discursos completamente contraditórios fornecidos por entrevistados que, embora concordem em se submeter ao exame, se sentem aviltados com tamanha exposição. Mais uma vez o cabeçalho é seguido da identificação, do motivo do exame (resumir os relatórios sociais e psicológicos que já constam no processo), do termo de consentimento, dos antecedentes familiares, da curva de vida e do exame mental. Uma história clínica costuma ser negada pelo periciando que procura dificultar nosso contato com pessoas que nos forneçam entrevistas complementares (parentes, vizinhos, professores, membros do conselho tutelar...). Procura-‐se evitar, mas quando se considerar indispensável a oitiva da(s) criança(s), a(s) ela (s) será (serão) entrevistada (s) diante de um dos pais ou, para evitar constrangimento, na presença de uma assistente social da VIJ ou membro do Conselho Tutelar. Na conclusão emite-‐se a opinião do ponto de vista médico, acerca do fato em questão, ou seja, se o periciado reúne condições psíquicas para se responsabilizar pela guarda de menor, para receber a visita do filho ou visitá-‐lo sob vigilância, para adotar a criança. Naturalmente os quesitos diferirão caso a caso. 10. ANULAÇÃO DE ATO JURÍDICO Essas perícias avaliam tipos específicos de capacidades civis, tais como anulação de compra, venda, doação, casamento, testamento. a) Alguém num ato de prodigalidade consequente ou não a transtorno mental ou a mera ingenuidade realizou uma transação (compra exagerada de bem desnecessário ou por um preço exorbitante, venda de um bem por um valor irrisório, doação impulsiva...) da qual se arrependeu. Passado o surto maníaco, o indivíduo quer reaver a soma de dinheiro, fruto de uma poupança de longos 236 anos, que doou para a igreja; filhas descobriram que a mãe idosa doou seu barraco, único bem material, ao inquilino de vinte e oito anos que dizia estar apaixonado e desejar casar-‐se com ela... O perito há que responder se naquele momento passado o periciando era portador de transtorno mental que o impedia de ter pleno discernimento quanto ao ato praticado. b) O indivíduo tem até três anos depois de realizado casamento para pedir a anulação se o cônjuge padece de transtorno mental que impossibilita a convivência ou o expõe a perigo. Em seu art. 1.557, o Código Civil Brasileiro de 2002 considera-‐se erro essencial sobre a pessoa do outro cônjuge: IV -‐ a ignorância, anterior ao casamento, de doença mental grave que, por sua natureza, torne insuportável a vida em comum ao cônjuge enganado. Cabe ao perito identificar se o periciando apresenta algum distúrbio psiquiátrico, se este precedia ao casamento e se a sintomatologia é grave a ponto de pôr em risco o parceiro reclamante. c) Um testamento pode ser contestado quando qualquer herdeiro se sentir prejudicado com a partilha dos bens. Filhos de idoso viúvo que deixou a metade de sua fortuna para a jovem namorada. Esses casos estão cada vez mais incomuns, visto que os cartórios têm exigido um parecer psiquiátrico que afirme a sanidade mental do indivíduo no ato de testar. Além dos itens obrigatórios em todas as perícias – cabeçalho, identificação, motivo do laudo, termo de consentimento, antecedentes familiares, curva de vida, no primeiro caso o item mais importante da perícia será o prontuário médico ou registros que comprovem atendimento clínico no período que se avizinhou ao fato em estudo. As entrevistas complementares costumam contribuir para o esclarecimento da saúde mental do examinado, porém o exame mental pouco nos auxiliará caso se trate de transtorno passageiro. A conclusão terá sempre como alvo definir se no momento da transação o examinado era portador de transtorno mental que comprometia seu discernimento quanto à natureza do negócio e, portanto, se aquele ato jurídico, do ponto de vista psiquiátrico-‐forense, é passível de anulação. Quanto à possibilidade de anulação de casamento por motivo de transtorno mental, o perito seguirá o mesmo direcionamento na investigação diagnóstica, determinando se possível quando eclodiu o quadro, qual a sua gravidade, o tipo de tratamento necessário e se há previsão de cura. Não deverá afirmar se o reclamante tinha ou não conhecimento do distúrbio antes de contrair o casamento, simplesmente porque não se dispõe de elementos concretos para tal. Entende-‐se que uma avaliação psicológica numa perícia de anulação de casamento seja fundamental porque revelará o perfil de personalidade do 237 indivíduo que sem dúvida tentará dissimular os sintomas e a falta de controle emocional. As perícias para anulação de testamento além de retrospectivas são indiretas (a menos, é claro, que o testador ainda esteja vivo). Procurar-‐se-‐á suprir o exame mental impossível de ser realizado por entrevistas com as mais diversas pessoas que conviveram com o morto, especialmente à época do testamento. Cabe aos que contestam o ato jurídico apontarem a que tipo de tratamento se submetia o provável enfermo para que se possa pesquisar registros clínicos e selecionar os entrevistados – médicos, enfermeiros, cuidadores, empregados... 11. CAPACIDADE DE TESTEMUNHAR Esse tipo de solicitação ocorre quando existe dúvida quando à sanidade mental de alguém que irá testemunhar um fato. A perícia segue o procedimento padrão com os itens já bastante mencionados: cabeçalho, identificação, motivo do laudo, termo de consentimento, antecedentes familiares, curva de vida, exame mental, avaliação psicológica (aferir o potencial intelectivo e delinear as características de personalidade), entrevistas complementares quando for possível, conclusão e respostas aos quesitos. Embora aparentemente fácil o que dificulta a realização dessas perícias é o aparato que cerca as testemunhas que estão sob a proteção do Estado. As informações são truncadas porque todos temem expor o examinando e ele próprio se nega a fornecer dados de sua história de vida com medo de serem identificados pelos prováveis perseguidores. Mais uma vez depara-‐se com a dúvida se os algozes são reais ou imaginários e nem sempre se é capaz de auxiliar a Justiça como se gostaria. 12. AUTÓPSIA PSICOLÓGICA A raridade com que são solicitadas é inversamente proporcional à dificuldade de executá-‐las. Antes de assegurar-‐se de que houve um crime, a autoridade policial necessita se certificar da causa jurídica da morte que pode ser natural ou violenta -‐ acidente, suicídio ou homicídio – apenas neste caso dará prosseguimento ao feito, encaminhando o inquérito à Justiça para que o culpado seja punido. Na realidade, o psiquiatra forense não tem o condão de garantir se alguém foi assassinado, se matou ou foi vítima de um acidente. 238 No caso de não haver testemunhas, de a perícia do local não ser esclarecedora e de a família não apresentar documento médico que comprove grave depressão ou psicose com risco de suicídio, o delegado lança mão da psiquiatria forense que tentará encontrar subsídios na vida daquela pessoa que descartariam ou tornariam provável a hipótese de autoextermínio. Essa perícia, apesar de muito trabalhosa, é pouco elucidativa. Caso a investigação na delegacia tenha sido bem conduzida com a oitiva de inúmeras pessoas que possam contribuir com informações sobre o morto, o trabalho do perito será poupado em parte. Num momento de tanta dor, não se deve convocar para nova entrevista familiares que já falaram tudo que podiam durante o interrogatório policial. Porém, se o exame for solicitado ainda no início do inquérito e poucas pessoas tenham sido ouvidas, será organizada uma lista das pessoas que eventualmente possam contribuir com suas revelações e serão envidados esforços para em entrevistá-‐las. Em um caso bastante complexo, sob nossa alçada, ocorrido fora do DF há cerca de dez anos, foram entrevistadas trinta pessoas – pais, irmãos, tios, amigos, namorados, vizinhos, professores e colegas de escola, de academia, de trabalho, de igreja, donos de lojas que frequentava... Os perfis foram traçados livremente. Foi solicitado apenas que falassem a respeito da pessoa. Os relatos foram extremamente díspares. Esse fato incomodou a princípio, mas com o andamento do trabalho pericial, contradições foram desfeitas, dúvidas foram sanadas quando se tive acesso a pertences, escritos, vídeos que exibiam o modo de agir da vítima. Nesse caso específico, foi reunido um número razoável de motivos que levariam alguém com uma estrutura de personalidade vulnerável, que já tinha inclusive atentado contra a própria vida anteriormente, a se matar diante de uma pressão externa significativa. Nem por isso foi afirmado que a pessoa se matou. Uma longa discussão foi descrita, procurando fazer um paralelo entre a literatura médica relacionada à conduta suicida com o comportamento da vítima – hora escolhida, vestes usadas, sucessivas perdas afetivas e emocionais sofridas, rigidez das regras familiares, crença religiosa, antecedentes pessoais e familiares... A conclusão foi: É possível, que diante de fator estressante, a vítima tenha cometido o suicídio. 239 30 ANEXOS 240 GRÁFICO FEMININO 241 GRÁFICO MASCULINO 242 GRÁFICO CRÂNIO 243 GRÁFICO CRÂNIO – PERFIL 244 GRÁFICO CRÂNIO – PERFIL 245 31. BIBLIOGRAFIA GENIVAL VELOSO DE FRANÇA – Medicina Legal, oitava edição, 2008. Editora Guanabara Koogan. HÉRCULES HYGINO – Medicina Legal, Atlas e Texto. 2005. Editora Atheneu. HERMES DE ALCÂNTARA -‐ Perícia Médico Judicial, segunda edição – 2006. Editora Guanabara Koogan. AGEDA S; FUKE C; IHAMA Y; MIYAZAKI T. The stability of organophosphorus insecticides in fresh blood. Legal Medicine 8 (2006) 144-‐149. BERTOL, E; TRIGNAMO C; MILIA M G; MARI, F. Cocaine-related deaths: An enigma still under investigation. Forensic Science International 176 (2008) 121-‐123. BOYD GS; JENTZEN MJ; KARCH S; MASH DC; WETLI CV. Criteria for the interpretation of cocaine levels in human biological samples and their relation to the cause of death. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology, vol 25, Number 1, March 2004. JENKINS AJ; LEVINE B; TITUS J; SMIALEK JE. The interpretation of cocaine and benzoylecgonine in post mortem cases. Forensic Science International 101(1999) 17-‐25. PARK MJ; IN SW; LEE SK; CHOI WK; PARK YS; CHUNG HS. Post mortem blood concentrations of organophosphorus pesticides. Forensic Science International 184 (2009) 28-‐31. PINAKINI KS; MOHAN KUMAR TS. Serial cholinesterase estimation in carbamate poisoning. Journal of Clinical Forensic Medicine 13 (2006) 274-‐276. SCHMELING, A.; GESERICK, G; REISINGER W; OLZE A. Age estimation. Forensic Science International 165 (2007) 178-‐81. MIDORI AA; RICANECK L; PATTERSON E. A review of the literature on the aging adult skull and face: implications for forensic science research and applications. Forensic Science International 172 (2007) 1-‐9. KUMAGAI A; NAKAYASSHIKI N; AOKI Y. Analysis of Age-‐related carbonylation of human vitreous humor proteins as a tool for forensic diagnosis. Legal Medicine 9 (2007) 175-‐180. MADRAZO Z, SILVIO-‐ESTABA L, SECANELLA L, GARCÍA-‐BARRASA A, ARANDA H, GOLDA T, BIONDO S, RAFECAS A. Body packer: revisión y experiencia en un hospital de referencia. Cir Esp. 2007; 82:139-‐45. 246 DEITEL M, SYED AK. Intestinal obstruction by an unusual foreign body. Can Med Assoc J. 1973;109:211-‐2. MEBANE C, DEVITO JJ. Cocaine intoxication: a unique case. J Fla Med Assoc. 1975;62:19-‐20. FINESCHI V, CENTINI F, MONCIOTTI F, TURILLAZI E. The cocaine “body stuffer” syndrome: a fatal case. Forensic Sci Int. 2002;126:7-‐10. HEINEMANN A, MIYAISHI S, IWERSEN S, SCHMOLDT A, PÜSCHEL K. Body- packing as cause of unexpected sudden death. Forensic Sci Int. 1998;92:1-‐10. KOELHER SA, LADHAM S, ROZIN L, SHAKIR A, OMALU B, DOMINICK J, WECHT CH. The risk of body packing: a case of a fatal cocaine overdose. Forensic Sci Int. 2005;151:81-‐4. STICHENWIRTH M, STELWAG-‐CARION C, KLUPP N HÖNIGSCHNABL S, VYCUDILIK W, BAUER G, RISSER D. Suicide of a body packer. Forensic Sci Int. 2006:108:61-‐6. WETLI CV, RAO A, RAO VJ. Fatal heroin body packing. Am J Forensic Med Pathol. 1997;18:312-‐8. SAUGY M, AVOIS L, SAUDAN C, ROBINSON N, GIROUD C, MANGIN P, DVORAK J. Cannabis and sport. Br J Sports Med 2006; 40: i13-‐i15 GERADA C. Cannabis and risk. British Journal of General Practice, March 2009. 157-‐158. SHOLEH BAROONI; A. THAMBIRAJAH BALACHANDRA; LESLEY LEE. Death in Epileptic People: A Review of Manitoba’s Medical Examiner’s cases. Journal of Forensic Science and Legal Medicine 14 (2007) 275-‐278. BEAUMONT G. Is it epilepsy? Journal of Forensic and Legal Medicine 14 (2007) 99-‐102. BROI UD, MORESCHI C. Post-‐mortem diagnosis of anaphylaxis: a difficult task in forensic medicine. Forensic Science International 204 (2011) 1-‐5. Edston E, Hage-‐Hamsten VM. Post mortem diagnosis of anaphylaxis. Forensic Pathology Review, volume 3. Página 267. HOWATSON A.G. The Autopsy for sudden unexpected death in infancy. Current Diagnostic Pathology (2006) 12, 173-‐183 Royal Hospital for Sick Children, Glasgow, UK. KHONG, TY. The placenta in stillbirth. Current diagnosis pathology (2006) 12, 161-‐172. 247 FRACASSO T, PFEIFFER H, PELLERIN P, KARGER B. the morphology of cutaneous burn injuries and the type of heat apllication. Forensic Science International 187 (2009) 81-‐86. PAVELITES JJ, KEMP WL, BARNARD JJ, PRAHLOW JA. Deaths related to chemical burns. Am J Forensic Med Pathol, volume 32, Number 4, December 2011, 387-‐ 392. AMBADE VN, NARMADAPRASAD A, GANGADHAR P. Decomposed bodies – still an unrewarding autopsy? Journal of forensic and legal medicine 18 (2011) 101-‐ 106. FERRARI LA, TRISZCZ JM, GIANNUZZI L. Kinetics of ethanol degradation in forensic blood samples. Forensic Science International 161(2006) 144-‐150. CASE ME. Abusive head injuries in infants and young children. Legal Medicine 9 (2007) 83-‐87. Turk E. FATAL FALLS FROM HEIGHT. FORENSIC PATHOLOGY REVIEWS. VOLUME 5. HUMANA PRESS. 25-‐36 HASHIMOTO Y, MORIYA F, FURUMIYA J. Forensic Aspect of complications resulting from cardiopulmonary resuscitation. Legal Medicine 9 (2007) 94-‐99. BOHNERT M, HUTTEMANN H, SCHMIDTO U. Homicides by sharp force. Forensic Pathology Reviews. Número 4, página 65. SCHNABEL A; DIRKES I; BRATZKE H. Diagnosis of alveolar pneumonia used as an example for quality control in legal medicine – macroscopy versus microscopy. Forensic Science International 88 (1997) 225-‐229. COORDENAÇÃO DE GENÉTICA FORENSE, Secretaria de Segurança Pública do Governo do Estado da Bahia. Manual de Orientação sobre coleta, acondicionamento, preservação e manuseio de amostras. Coordenador: Dr. Eugênio César Soares Nascimento. LIMA FO, DEFAVERI J, MEDEIROS MA. Manual de Procedimentos na Rotina Geral de Óbitos, necropsias, Verificações de Óbito e Medicina Legal. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. 2011. CREMESP. Manuel técnico-operacional para os Médicos Legistas do Estado de São Paulo. BENFICA FS, VAZ M, ROVINSKI M, BORGES DA COSTA MST. Rotinas do Departamento Médico-Legal do Estado do Rio Grande do Sul. BENFICA FS, VAZ M. Roteiro Médico-Legal para atendimento de vítimas fatais em acidentes de massa. 248 TORO K, HUBAY M, SOTONYI P, KELLER E. Fatal traffic injuries among pedestrians, bicyclists and motor vehicle occupants. Forensic Science International 151 (2005) 151-‐156. PRIJON T, ERMENC B. Classification of blunt aortic injuries a new systematic overview of aortic trauma. Forensic Science International 195 (2010) 6-‐9. BRASIL. SECRETARIA NACIONAL DE SEGURANÇA PÚBLICA. Procedimento operacional padrão: Perícia Criminal. Brasília. Ministério da Justiça. 2013. VARGAS, HEBER S. Manual de Psiquiatria Forense. Biblioteca Jurídica Freitas Bastos. 1990. PALOMBA, GUIDO A. Tratado de Psiquiatria Forense. Editora Atheneu, 2003. TABORDA C, ABDALLA-‐FILHO. Psiquiatria Forense. Editora Artmed, 2004. HISGAIL, F. Pedofilia, um estudo psicanalítico. Editora Iluminuras 2007. 249
Download
