CASO CLÍNICO
IDENTIFICAÇÃO
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M.J.P.
Sexo feminino
69 anos de idade
Caucasiana
Residente em Rio
Tinto
ANTECEDENTES
PESSOAIS
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HTA
Patologia osteoarticular
Angina pectoris?
História da doença
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Recurso ao S.U. em 13-Outubro-04
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Há cerca de uma semana apercebera-se que a pele estava escurecida
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Desde há algumas semanas, vinha sentindo diminuição do apetite e
astenia
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Esporadicamente, alguma dor epigástrica com irradiação para ambos
os lados. Na apresentação no S.U., negava qualquer queixa álgica

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Desde o aparecimento da icterícia, começara a notar escurecimento
acentuado da cor da urina e diminuição da cor das fezes, associado a
prurido intenso, generalizado, particularmente a nível das palmas das
mãos
Ausência de febre
Exame físico
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Acentuada icterícia da pele e mucosas
Múltiplas lesões de coceira dispersas por
toda a pele
Ausência de dor à palpação abdominal
Sem ascite
Vesícula biliar palpável e indolor
Exame físico
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Acentuada icterícia da pele e mucosas
Múltiplas lesões de coceira dispersas por
toda a pele
Ausência de dor à palpação abdominal
Sem ascite
Vesícula biliar palpável e indolor
(Curvoisier-Terrier)
Exames complementares de diagnóstico
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Estudo analítico
Ecografia abdominal
Tac abdominal
CPRE (“colangiopancreatografia retrógrada endoscópica”)
Coledocoscopia
RMN abdominal
Colangio-ressonância
Ecoendoscopia
Rx abdominal simples
PTC (“percutaneous trans-hepatic colangiography”)
Cintigrafia com HIDA
Exames complementares de diagnóstico
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Estudo analítico
Ecografia abdominal
Tac abdominal
CPRE (“colangiopancreatografia retrógrada endoscópica”)
Coledocoscopia
RMN abdominal
Colangio-ressonância
Ecoendoscopia
Rx abdominal simples
PTC (“percutaneous trans-hepatic colangiography”)
Cintigrafia com HIDA
Serviço de Urgência
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Ecografia abdominal:
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Dilatação das vias biliares intra-hepáticas e da via biliar
principal em toda a sua extensão, atingindo 15,5 mm de
calibre, sem contudo se observar uma causa obstrutiva
endoluminal
Proeminência do canal de Wirsung, com 2,5 mm de diâmetro
Vesícula biliar muito distendida, com paredes finas, e sem
imagens endoluminais anómalas
Pâncreas de ecostrutura algo heterogénea, sem contudo serem
aparentes imagens de massa, nomeadamente a nível cefálico
Baço sem alterações
Ausência de líquido livre intra-abdominal
Serviço de Urgência
Analiticamente
Hgb
12.8 g/dl
12.0-16.0
Leucócitos
7.26 x 109/L
4.0-11.0
Neutrófilos
75.7 %
53.8-69.8
Glicose
3.16 g/L
0.70-1.10
Proteína C reactiva
30.4 mg/L
<3.0
Bilirrubina total
50.5 mg/L
2.0-13.0
Bilirrubina directa
33.4 mg/L
0-3
AST
291 UI/L
15-37
ALT
667 UI/L
30-65
Fosfatase alcalina
1123 UI/L
50-136
Gamaglutamil
transferase
1771 UI/L
5-55
Marcadores tumorais
Antigénio carcinoembrionário (CEA)
2.5 ng/mL
0.0-3.0
CA 19.9 MEIA
74 U/mL
0-37
CA 19.9 ICMA
173 U/mL
0-37
Antigénio CA 125
4 U/mL
0-35
TAC abdominal
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Nódulo cefalopancreático
colestase
com
25
mm,
condicionando

Sem evidência de lesões secundárias, a nível ganglionar
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Sem alterações nos restantes orgãos parenquimatosos

Sem outras massas, líquido livre ou derrame pleural
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Relação da massa com estruturas adjacentes, nomeadamente:

Veia cava
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Veia porta
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Vasos mesentéricos superiores

Estômago
Características da via biliar principal e do canal de Wirsung
TAC abdominal
TAC abdominal
TAC abdominal
CPRE
Fazer ou não
?
CPRE
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


Papila polipóide com sugestão de
“invasão” peripapilar de D II
Ducto pancreático peripapilar irregular
Estenose
filiforme
da
porção
pancreática da via biliar principal
Efectuada esfincterotomia e colocação
de prótese biliar recta de 10 Fr/ 7 cm
CPRE
CPRE
CPRE
CPRE
Biópsia
Fazer ou não
?
Decisão
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Problemas
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Ressecabilidade
Curabilidade
Obstrução biliar
Obstrução digestiva
Risco cirúrgico
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Procedimentos
Necessidade de drenagem
biliar, com colocação de “stent”
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Plástico
Metálico
Necessidade de anastomose
digestiva
Exploração cirúrgica
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Duodenopancreatectomia
Derivações
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Biliar
Digestiva
9 Novembro 2004
Submetida a exploração cirúrgica
Achados operatórios:
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Massa cefalopancreática com dimensões aproximadas
de 5 cm, de consistência dura
Múltiplas
adenomegalias
peri-pancreáticas,
nomeadamente peri-duodenais e do hilo hepático
Ausência de lesões secundárias identificáveis a nível
peritoneal e do parênquima hepático
Aparentes planos de clivagem entre a neoplasia e os
grandes vasos, nomeadamente veias cava e porta e
vasos mesentéricos superiores
9 Novembro 2004
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Procedimentos:



Punção
biópsia
aspirativa
da
massa
cefalopancreática (exame extemporâneo) ↣
Adenocarcinoma
Exame extemporâneo de duas adenomegalias
(periduodenal e do hilo hepático) ↣ Ausência
de envolvimento por células neoplásicas
Duodenopancreatectomia cefálica
Resumo
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Icterícia colestática, sem dor
Prurido intenso a dominar o quadro
Vesícula de Curvoisier
Imagem de “dupla dilatação” (colédoco e
Wirsung)
A ecoendoscopia é o exame de eleição
A drenagem pré-operatória deve ser excepcional
Biópsia normalmente só intra-operatória