Falência de extubação:
como evitar e como conduzir?
Bruno do Valle Pinheiro
Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF
U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF
Definições
Falha no desmame
• Falha no teste de respiração espontânea
• Necessidade de reintubação dentro de 48 horas
(falha de extubação)
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007
Boles et al. Eur Respir J, 2007
Causas de falha no desmame
Falha no t. respiração espontânea
Falha na extubação
• Não resolução da IRpA
• Obstrução das VAS
• Incapacidade do sistema em
atender à demanda ventilatória
• Disfunção cardiovascular
•
Inabilidade de eliminar
secreções
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007
Boles et al. Eur Respir J, 2007
Tratamento
da IRpA
Avaliar
possibilidade
de desmame
Extubação
T. respiração
espontânea
Suspeição
Re-intubação
Internação na UTI
Admissão
Otimizar a
mecânica
Alta
Manter
estabilidade
hemodinâmica
Evitar
depressão
do CR
Minimizar
neuropatia
periférica
Controle
metabólico
e nutricional
Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056
Falência de extubação: como evitar?
Identificação adequada dos candidatos à extubação
• Resolução do quadro de IRpA
• Hemodinamicamente estável
• Acordado
• Sem distúrbios metabólicos graves ou sepse
• Oxigenação adequada: PaO2>60 mmHg, FIO2<0,4, PEEP<5 cmH2O
• Índices preditivos? – IRRS<100-105
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007
Teste de respiração espontânea
• Respiração espontânea
• Tubo T
• Pressão de suporte
• CPAP
• Duração
• 30 a 120 min
Teste de respiração espontânea
Tubo T vs. PSV
3 UTIs pediátricas
257 pacientes - >48 h VM
PSV=10 cmH2O – 1h
(N=125)
79,2% “passaram”
extubados
15%
re-intubados
85%
sucesso
Tubo T – 1h
(n=132)
77,5% “passaram”
extubados
13%
re-intubados
87%
sucesso
Farias et al. ICM 2001;27
Teste de respiração espontânea
Tubo T vs. CPAP
1 UTIs adultos
106 pacientes - >48 h VM
CPAP=5 cmH2O – 1h
(N=54)
3
Re-intubados
51
Sucesso
Tubo T – 1h
(n=52)
2
Re-intubados
50
Sucesso
Jones et al. Chest 1991;100:1655
Teste de respiração espontânea
• Critérios para suspensão do desmame
• Freqüência respiratória > 35 irpm
• f/VT > 100-105
• SaO2<90%
• FC >140 bpm ( 20% do basal)
• PAS >180 mmHg ou <90 mmHg (alt 20% basal)
• Agitação, sudorese, alteração da consciência
Esteban et al. NEJM, 1995;332:345
INTERRUPÇÃO ABRUPTA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
30 min. versus 120 min.
100%
80%
76%
73%
60%
40%
20%
12%
12%
11%
16%
0%
30 min.
Sucesso
120 min.
Sucesso/Reintubação
Falha
Esteban. AJRCCM, 1999
Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896
COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS DE DESMAME:
TUBO T – SIMV - PSV
Esteban et al. NEJM, 1995;332:345
Falência de extubação
Autor, ano
N
Falha TRE
Sucesso TRE
Re-intubação
Farias, 01
257
22%
201
14%
Esteban, 99
526
14%
453
13%
Vallverdu, 98
217
32%
148
16%
Esteban, 97
484
18%
397
19%
Esteban, 95
546
24%
416
14%
Brochard, 94
456
24%
347
3%
VNI – Prevenção da falência do desmame
•
Pacientes em VM por mais de 48 h
•
Desmame com tubo T ou PSV
•
Fatores de risco para falência de extubação
1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame
2. Insuficiência cardíaca
3. PaCO2>45 mmHg após extubação
4. Mais de uma co-mrbidade
5. Tosse ineficaz
6. Estridor pós-extubação
Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
VNI – Prevenção da falência do desmame
Grupo VNI
Grupo controle
• N=48
• N=49
• IPAP=13,2+4,5
• Oxigênio (SpO2>92%)
• EPAP=5,3+1,6
• Tratamento convencional
• Mínimo 8 h/dia por 48 h
VNI determinou
• Menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027)
• Redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01)
Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
VNI – Prevenção da falência do desmame
•
Pacientes em VM por mais de 48 h
•
Resolução da causa de IRpA
•
Tolerância ao teste de respiração espontânea
•
Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios:
1. Idade acima de 65 anos
2. Falência cardíaca como causa de intubação
3. APACHE acima de 12 no dia da extubação
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
VNI – Prevenção da falência do desmame
VNI
Controle
(n=79)
(n=83)
Re-intubação
11%
22%
0,12
Dias UTI
11+8
13+11
0,14
3%
14%
0,015
16%
23%
0,41
Óbito na UTI
Óbito hospital
p
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
VNI – Prevenção da falência do desmame
Curvas de sobrevida
Re-intubação: 48% vs. 48%
Mortalidade: 25% vs. 14%
RR=1,75, IC-95%=0,99-3,09 p=0,048
Esteban. NEJM 2004;350:2452
VNI na falência respiratória pós-extubação
G. VNI
G Controle
(n=114)
(n=107)
Re-intubação
48%
48%
ns
Mortalidade UTI
25%
14%
0,048
Internação UTI
18 d
18 d
s
12,0 h
2,5 h
0,02
Tempo para IOT
p
Esteban. NEJM 2004;350:2452
VNI na falência respiratória pós-extubação
Esteban. NEJM 2004;350:2452
Edema de laringe pós-extubação
• Causa freqüente de falência de extubação: até 22%
• Possíveis fatores de risco:
• Ventilação mecânica prolongada
• Intubação por trauma
• Intubações repetidas ou traumáticas
• Cânulas excessivamente grandes
• Altas pressões no balão
• Movimentação excessiva da cânula
• Infecção traqueal
• Sexo feminino
Epstein. Intensive Care Med 2002;28:535
Teste de vazamento do balonete
(“cuff leak test”)
• Diferença entre VT
fornecido pelo ventilador
e o medido na expiração
• Ponto de corte: 110 ml
Obs: usar média dos três
menores valores de VTexp
ao longo de seis ciclos
Miller. Chest 1996;110:1035
Utilidade do teste de vazamento do balonete
• Ponto de corte de 110 ml (avaliado em 100 pacientes)
• Sensibilidade: 0,67
• Especificidade: 0,99
• Valor preditivo positivo: 80% (teste positivo – estridor)
• Críticas
• Poucos estudos o validaram em outras populações
• Falsos-positivos: secreção ao redor do tubo
• Risco de estridor vs. risco de manter o paciente em VM
Metilprednisolona para prevenção de
edema de laringe pós-extubação
• 15 UTIs da França, entre 2001 e 2002
• Pacientes com mais de 18 anos, mais de 36 h de VM
• Randomização em 2 grupos
• Metilprednisolona (N=355): 20 mg – 12 / 8 / 4 / 0 h
antes da extubação
• Placebo (N=343)
François. Lancet 2007;369:1083
Metilprednisolona para prevenção de
edema de laringe pós-extubação
Placebo
Metilprednisolona
p
Edema de
laringe
76 (22%)
11 (3%)
<0,0001
Re-intubação
26 (8%)
13 (4%)
0,02
Re-intubação
por edema
14 (54%)
1 (8%)
0,007
François. Lancet 2007;369:1083
Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubação
Fan. BMJ, 2008
Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubação
Impacto na necessidade de re-intubação
Fan. BMJ, 2008
• Não há estudos controlados que tenham
avaliado o papel da nebulização com
adrenalina para o tratamento do estridor pós-
extubação
Markovitz. Cochrane Library, 2005
Conclusões
• Falência de extubção é um evento possível mesmo quando
se conduz a VM e o desmame de forma correta
• A VNI é eficaz como medida preventiva em grupos
específicos
• A VNI não deve ser uma medida de rotina na IRpA pósextubação
• Corticóide em múltiplas doses é eficaz na prevenção do
edema pós-extubação