XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
SBPT 2008
BRASÍLIA
Ventilação Não-invasiva na
Doença Pulmonar Avançada
Estável e na Exacerbação
Dr. Mauro Vidigal de Rezende Lopes
- Pneumologia – Hospital Madre Teresa – BH
- CTI - Hospital Universitário São Jose – BH
- Programa Vent-Lar – Centro de Ventilação Mecânica Domiciliar
para Doenças Neuromusculares - MINAS GERAIS (FHEMIG)
“Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung
disease by inspiratory assistance with a face mask”
11 pacientes com DPOC exacerbado
Brochard L et al. NEJM 1990;323:1523-1530
“Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung
disease by inspiratory assistance with a face mask”
Brochard L et al. NEJM 1990;323:1523-1530
Time of non-invasive ventilation
Nava S, Navalesi P, Conti G. Intensive Care Med. 2006 Mar;32(3):361-70
EA de DPOC - Primeiras 24 hs = 4 a 20 h/dia


Pacientes com benefício à VNI nas primeiras horas
devem ser ventilados por quantas horas for possível,
nas primeiras 24 horas ou até melhorarem. [B]
Interrupções na VNI devem ser feitas para medicações,
refeições, fisioterapia, etc. [B]
Duração total = 1-21 dias
BTS – Guideline
VNI na Exacerbação aguda de DPOC
PSV em 43 pacientes com 74% sucesso
Brochard; N Engl J Med 1995; 333:817-822
PSV ou A/C em 59 episódios com 78% sucesso
Ambrosino; Thorax 1995; 50:755-757
 BiPAP em 28 episódios com 64% sucesso
Confalonieri; Respiration 1994; 61:310-316
 BiPAP em 23 pacientes reduziu intubação (9% x 67%)
Kramer; Am J Respir Crit Care Med 1995;151: 1799-1806
 VNI precoce na EA DPOC evitou intubação em 85%
Estudo multicêntrico, randomizado e controlado
Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Lancet 2000; 355: 1931-1935.
VNI na DPA estável
Indicações de VNI a longo prazo

Bem estabelecidas




Controversas



Deformidades da Caixa Torácica
Doenças Neuromusculares
lentamente progressivas (Ex.: Distrofias Musculares)
Síndrome de Hipoventilação-obesidade
Doenças Neuromusculares
rapidamente progressivas (Ex.: ELA)
DPAs: DPOC, Fibrose Cística, Bronquiectasias, outras
Novidades: necessitam maiores elucidações

Respiração periódica – Cheine Stokes (Ex.: ICC avançada)
Hospital Discharge Planning of the Ventilator Dependent Patient:
Preparing the Home Care Program. Patrick Léger. Lyon – France; 2006.
Eurovent – Ventilação Mecânica Domiciliar na Europa


16 países, 329 centros de VMD e 21.526 usuários
Prevalência de VMD na Europa 6,6 : 100.000 habitantes
 Patologias Pulmonares: < 1 ano
 Deformidades da Caixa Torácica: 6 a 10 anos
 Doenças Neuromusculares: ≥ 6 anos
Eurovent: Survey of Home Mechanical Ventilation Eur Respir J 2005; 25: 1025-1031
Mudança no perfil de VNI
na Doença Pulmonar
Avançada estável
Janssens JP. Derivaz S. Breitenstein E. De Muralt B.
Fitting JW. Chevrolet JC. Rochat T. Chest. 2003 Jan;123(1):67-79
1.Hipoventilação-obesidade
2. DPOC
Aparelhos pressóricos
progressivamente
vem substituindo
aparelhos volumétricos
VNI a longo prazo
não aumenta sobrevida
VNI diminui numero
VNI diminui gravidade
das exacerbações
VNI melhora sintomas
e qualidade de vida
BTS – Guideline
- VNI a longo prazo
• Pacientes com insuficiência respiratória aguda
hipercápnica tratados com VNI devem realizar:
1. Gasometria arterial (ar ambiente)
2. Espirometria (antes da alta)
3. Avaliação num Centro de Referência
em Ventilação Mecânica Domiciliar.
Evidência
Grau C
Thorax 2002; 57: 192-211
BTS – Guideline
Thorax 2002; 57: 192-211
Box 4: Indicações para avaliação de VNI de longo prazo



I Resp Hipercápnica secundária a:
 Lesão raque-medular, Doenças Neuromusculares,
Deformidades da Caixa Torácica, Obesidade mórbida
Falência no desmame da VNI
DPOC com:
 Mais do que 3 episódios por ano de
Insuficiência Respiratória Aguda Hipercápnica
 Intolerância a oxigênio - retenção de CO2
 Síndrome de Superposição: DPOC / FPI / FC
+ SAHOS / Sind. de Hipoventilação-Obesidade
• A presença de DPOC não favorece a ocorrência de SAHOS
• Não é rara pela elevada incidência de ambas as condições
• DPOC 10% da população acima de 40 anos
• SAHOS 5% da população acima de 40 anos
• Síndrome de Superposição(SS) = 0,5 % acima de 40 anos
• Severa hipoxemia e hipercapnia com DVO leve a moderado
• Pacientes com SS tem dessaturações mais severas e
risco aumentado de I Resp Hipercapnica que pacientes
com DPOC de mesmo grau de obstrução brônquica
• CPAP ou VNI associado a O2 se PaO2 < 55-60 mmHg
Proc Am Thorac Soc vol 5. pp 237–241, 2008
Critérios para Retirada da VNI após
EA DPOC ou Manutenção a Longo prazo
XXXIII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia - SBPT 2006

Melhora clínica / Estabilidade respiratória

``Desmame`` da VNI



Inicialmente reduzir os períodos diurnos
Posteriormente reduzir os períodos noturnos
Critérios clínicos para retirada:
 FR
< 24 irpm
 FC < 110 bpm
 PH > 7,35
 SpO2 > 90% (O2 < 4 Litros / min)
Thorax 2002; 57: 192-211
Fatores preditivos para dependência de VNI
à longo prazo em I Resp aguda hipercápnica


Preditores precoces
 Melhora significativa dos valores de
pH e PCO2 medidos em ar ambiente após 24 e
48hs de VNI
Preditores independentes
 pH basal baixo < 7,38
 Causas não infecciosas
Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):289-97.
CHEST 2006; 129: 133-139

Estudo Retrospectivo de 1992 a 2003

67 casos de EADPOC sob VMI / TQT após I Resp
Hipercápnica transferidos de várias UTIs para o:
Centro de Referência em Suporte Ventilatório
 Programa de Desmame Difícil da VM
 Abordagem Multiprofissional

Em 95% dos casos houve sucesso no desmame
Sobrevida média: 2.5 anos (IR , 0.7 a 4.6 a)







Inicialmente VMI / TQT = PSV + PEEP
Testes de Respiração Espontânea (30’ . . .)
Se I Resp ou Pa/Pt CO2 > 56 mmHg = VNI
VNI por Máscara Facial ou Nasal
Cânula de TQT tampada, Balonete desinsuflado
Pressão Inspiratória titulada por SpO2 e PtCO2
contínuos. Objetivo: normalizar PaCO2 diurna.



Pressão Inspiratória média = 28 cmH2O
VNI foi utilizada no desmame em 40 casos
25 casos ficaram com VNI a longo prazo

I Resp ou Pa/Pt CO2 > 56 mmHg ou O2 = PaCO2 > 56
VNI a longo prazo aumentou sobrevida em subgrupo de
pacientes com DPOC e história de desmame difícil da VM
Paciente com cânula de traqueostomia
tampada / balonete desinsuflado e
adaptado a ventilação não invasiva
por máscara nasal
Sobrevida média:
• Sem VNI 1.6 a ( 0.48 a 4.2 a )
• Com VNI 3.3 a (1.3 a 7.9a)
John R Bach MD, and
Lou Saporito, RRT, BS.
Chest 1996; 110: 1566-71
49 tentativas realizadas em 37 pacientes
Diagnósticos: 22 TRM alto, 15 com hipoventilação alveolar
1ª tentativa - sucesso em 25 (12 falharam)
2ª tentativa - sucesso em 7 ( 5 falharam)
Conclusão: Só é possível extubação / decanulação na insuficiência
ventilatória se o Pico de Fluxo da Tosse assistido for > 160 Litros/min
Caso Clínico

Paciente E.S.V., de 57 anos, casado, impressor, nascido
em Caratinga-MG, residente em Contagem-MG, com
histórico de exposição a gases industriais, tabagista 50
anos/maço, portador de DPOC estadio IV, usuário de O2
domiciliar, em acompanhamento junto ao Ambulatório de
Pneumologia do Hospital Julia Kubitschek (FHEMIG)
desde abril de 1993.

Espirometria (27/08/1993):
 CVF : 1,62L (47%) – pós PBD = 2,33L (68%)
 VEF1: 0,53L (18%) – pós PBD = 0,84L (29%)
 VEF1/CVF: 0,33 – pós PBD = 0,29.

Evolução do caso 1993-2004
 Encaminhado para transplante de pulmão.
 Recusou a proposta, optou por broncodilatadores e
oxigenoterapia suplementar em domicílio.
 Permaneceu sem intercorrências até 2004.

Em maio de 2004:
 Exarcebação aguda da DPOC com acidose respitatória
progressiva. Foi entubado, adaptado a ventilação
mecânica e transferido ao CTI.
Evolução do caso 2005-2006



12 meses Dependente de VMI / TQT por período
sempre superior a 20 horas por dia.
Passou a receber acompanhamento domiciliar por
equipe multiprofissional quando eram realizados
períodos diários de ventilação não-invasiva com
interface nasal através da cânula de
traqueostomia tampada com balonete
desinsuflado durante 8 meses
Total = 20 meses em VMI / TQT
Bach JR e Saporito L Chest 1996; 110: 1566-71

Discussão prévia do protocolo com a equipe de
médicos e fisioterapeutas

Internação do paciente na Unidade Semi Intensiva
(16/02/2006).

Trocada da cânula traqueal plástica convencional por
cânula fenestrada (Shiley) nº 08.

Após fibrobroncoscopia (normal) ESL foi decanulado e
adaptado a VNI em dois níveis de pressão através de
máscara nasal intercalada com interface oral.
Decanulação
Desmame da Ventilação Não invasiva
IPAP=28 EPAP= 8 no modo S/T (BIPAP)
Data
Períodos livre de VNI
01/03/2006
30 + 30 + 30 min
02/03/2006
1h e 15min + 2 h
03/03/2006
2h + 2h +2 h
04/03/2006
3h + 3h
05/03/2006
3h e 30 min + 3h e 30min
06/03/2006
2h + 2h + 2h e 30 min
07/03/2006
5h+4h
08/03/2006
3h + 3h + 3 h
10/03/2006
18 horas livre de VNI por interface oral
Não retornou mais para VNI
21/03/2006
Alta hospitalar - O2 por a 0,5 L/min
Retorno semanal
Evolução Gasométrica em 30 dias
na Unidade Semi-intensiva
Desmame da VNI
PaCO2
pH
7,5
70
7,45
60
pH
7,4
7,35
PaCO2
50
Linear (PaCO2)
Linear (pH)
40
7,3
7,25
30
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21 23
25 27
29
1
3
5
7
9
11
13
15
17
PaO2
19
21 23
25
27
29
HCO3
160
40
140
35
120
PaO2
100
Linear (PaO2)
80
HCO3
30
Linear (HCO3)
25
60
40
20
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21 23
25
27
29

A sobrevida foi de 2 anos e 5 meses pós-decanulação.

Neste período utilizou O2 domiciliar em baixos fluxos por
cateter nasal e VNI apenas nas intercorrências

Permaneceu com uma pequena fístula traqueo-cutânea.

No período de 2 anos e 5 meses o paciente fez uso de
3 cursos de agentes antimicrobianos

Em uma das vezes foi necessário o uso de VNI (BIPAP) por
curto período de tempo, sem necessitar internação em CTI.

Faleceu em Julho de 2008 após mal estar súbito em casa.