Exacerbações da DPOC
Uso do suporte ventilatório não-invasivo
Bruno do Valle Pinheiro
Prof. Adjunto de Pneumologia e Semiologia
Faculdade de Medicina – UFJF
Exacerbações da DPOC
Definição
• “Piora sustentada da condição do paciente, a
partir da estabilidade clínica e além das
variações normais diárias, que é aguda no seu
início e pode requerer tratamento adicional em
um paciente com DPOC”
Rodríguez-Roisin. Chest, 2000
VNI nas exacerbações da DPOC
“A VNI deve ser usada como primeira escolha em
pacientes com insuficiência respiratória por
exacerbação de DPOC”
“O uso da VNI reduz a necessidade de intubação e a
mortalidade hospitalar nesses pacientes”
“Essa modalidade deve estar disponível nos hospitais
que atendam pacientes com exacerbação de DPOC”
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, SBPT - 2007
Broncoespasmo
Hipersecreção
Edema
Colapso de vias aéreas
Aprisionamento
de ar
Retificação
do diafragma
Fraqueza
muscular
 PEEPi
 resistência
vias aéreas
 recolhimento
elástico
 trabalho
respiratório
Falência mm.
respiratórios
 volume
corrente
PaCO2
 PaO2
AJRCCM, 2001
Broncoespasmo
Hipersecreção
Edema
Colapso de vias aéreas
IPAP
Aprisionamento
 FR
de ar
Retificação
do diafragma
Fraqueza
muscular
 PEEPi
 resistência
vias aéreas
 recolhimento
elástico
 trabalho
respiratório
Falência mm.
respiratórios
 volume
corrente
 PaCO2
AJRCCM, 2001
Ajustes da VNI na DPOC
• Brochard – NEJM, 1995
• modo PSV (respirador convencional)
• IPAP = 20cmH20 - EPAP = 0 cmH2O
• Kramer – AJRCCM, 1995
• modo PSV (BiPAP)
• IPAP – início de 8 cmH2O, ajustes p>7,35 (média
11,3cmH2O)
• EPAP – 2,6cmH2O
• Bardi – ERJ, 2000
• modo PSV
• IPAP – máx tolerado (média 13cmH2O)
• EPAP – 4 a 6cmH2O
Efeitos da PEEP e PSV nas exacerbações da
DPOC tratadas com VNI
Appendini et al. AJRCCM 1994;149:1069
Broncoespasmo
Hipersecreção
Edema
Colapso de vias aéreas
EPAP
Aprisionamento
de ar
Retificação
do diafragma
Fraqueza
muscular
 PEEPi
 recolhimento
elástico
 resistência
vias aéreas
 conforto
 dispnéia
 trabalho
respiratório
Falência mm.
respiratórios
 volume
corrente
 PaCO2
AJRCCM, 2001
Plant, Owen, Elliot. Lancet 2000;355:1931.
• Estudo, multicêntrico, prospectivo, controlado
• Exacerbação de DPOC
VNI
(n=118)
Convencional
(n=118)
p
Taxa de
intubação
15%
27%
0,02
Mortalidade
hospitalar
10%
20%
0,05
VNI na agudização da DPOC
Impacto na mortalidade
Ligthowler. BMJ 326;2003
Impacto na intubação traqueal
Lightowler. BMJ 326;2003
VNI em DPOC – Meta-análises
Estudos
Intubação
Mortalidade
Lightowler
2003
8
RR=0,42
RR=0,41
Keenan
2003
15
RR=0,63
RR=0,88
Ram
2004
14
RR=0,41
RR=0,52
Hess. Respir Care, 2004
Contra-indicações à VNI
• Alteração da consciência
• Obstrução de via aérea superior
– Sonolência
• Trauma de face
– Confusão
• Tosse ineficaz
– Agitação
• Incapacidade de deglutição
– Recusa
• Instabilidade hemodinâmica
– Choque
– Drogas vasopressoras
– S. coronariana aguda
– Arritmias graves
• Distensão abdominal / vômitos
• Sangramento digestivo alto
• PO de cirurgia de face, via aérea
superior, esôfago
• PO cirurgia gástrica controverso
Falência da VNI na exacerbação da DPOC
• Estudo prospectivo: 2 UTIs, 6 UIs, 5 enfermarias, entre
1998 e 2000
• Equipe treinada – mais de 3 anos de experiência
• 1.033 pacientes consecutivos com exacerbação de DPOC
tratados com VNI
• exacerbação
• hipercapnia
• acidose respiratória
• Objetivo: identificar fatores de risco para falha da VNI
Confalonieri. ERJ 2005;25:348
Falência da VNI na exacerbação da DPOC
Admissão
Após 2 horas
Odds ratio
p
Odds ratio
p
APACHE > 29
3,30
0,0001
4,79
0,0001
Glasgow 12-14
2,29
0,0008
1,93
0,0493
Glasgow <12
4,40
<0,0001
5,16
pH < 7,25
1,97
0,0046
21,02
pH = 7,25-7,29
1,08
0,7511
2,92
<0,0001
<0,0001
0,0004
FR 30-34 irpm
1,83
0,0086
2,67
0,0021
FR > 34 irpm
2,66
<0,0001
4,95
<0,0001
Confalonieri. ERJ 2005;25:348
Falência da VNI na exacerbação da DPOC
Fatores de risco na admissão
Risco de falência:
75-100%
25-49%
50-74%
0-24%
Falência da VNI na exacerbação da DPOC
Fatores de risco após 2 horas
Risco de falência:
75-100%
25-49%
50-74%
0-24%
Critérios para suspensão da VNI
• A intubação de urgência em paciente em VNI não
deve ocorrer (sobretudo em parada cárdiorespiratória)
• Quando freqüente, deve levar a reavaliação do uso
da VNI pela equipe
VNI na exacerbação da DPOC
Desmame da ventilação mecânica
• Retirada precoce da ventilação mecânica
• Prevenção da falência do desmame
• Tratamento da IRpA pós-extubação
VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica
• pacientes com exacerbação de DPOC com necessidade
de intubação traqueal e ventilação mecânica
• 48 horas de ventilação mecânica
• após 48 h - colocados em tubo T
• falha no tubo T – randomização para dois grupos
• VNI – 25 pacientes
• PSV – 25 pacientes
Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721
VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica
% de pacientes em
ventilação mecânica
VNI
Controle
0
10
20
30
Dias
40
50
Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721
60
VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica
VNI
Invasiva
Dias ventilação
mecânica
10 + 7
17 + 12 *
Dias UTI
15 + 5
24 + 14 *
Mortalidade
2 (8%)
7 (28%) *
Pneumonia
0 (0%)
7 (28%) *
* - p<0,05
Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721
VNI – Prevenção da falência do desmame
• Falência no desmame é uma condição relativamente
comum – re-intubação ocorre em torno de 10% dos
casos (4% a 24%)
• Re-intubação é fator independente associado a pior
prognóstico
VNI – Prevenção da falência do desmame
VNI
Controle
(n=79)
(n=83)
Re-intubação
11%
22%
0,12
Dias UTI
11+8
13+11
0,14
3%
14%
0,015
16%
23%
0,41
Óbito na UTI
Óbito hospital
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
p
VNI – Prevenção da falência do desmame
Sobrevida
em 90 dias
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
VNI – Prevenção da falência do desmame
•
Pacientes em VM por mais de 48 h
•
Fatores de risco para falência de extubação
1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame
2. Mais de 1 co-morbidade
1.DPOC
2.Insuficiência cardíaca
3. PaCO2>45 mmHg após extubação
4. Tosse ineficaz
5. Estridor pós-extubação
Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
VNI na falência respiratória pós-extubação
G. VNI
G Controle
(n=114)
(n=107)
Re-intubação
48%
48%
ns
Mortalidade UTI
25%
14%
0,048
Internação UTI
18 d
18 d
ns
12,0 h
2,5 h
0,02
Tempo para IOT
Esteban. NEJM 2004;350:2452
p
VNI nas exacerbações de DPOC
Conclusões
•
•
Suporte ventilatório inicial de escolha
•
Reduz necessidade de intubação
•
Reduz mortalidade
Estratégia eficaz no desmame
•
Remoção mais rápida da ventilação mecânica
•
Prevenção de re-intubação
•
Suporte ventilatório na IRpA pós-extubação (?)
•
Respeito rigoroso às contra-indicações
•
Atenção aos sinais de insucesso