ASPECTOS CONTROVERSOS NA
INTERPRETAÇÃO CLÍNICA DA
ESPIROMETRIA
SBPT FUNÇÃO PULMONAR 2007
MENSAGEM
“... em um check-up médico, principalmente em um
paciente tabagista, é extremamente útil a realização
de espirometria, exame que informa de maneira mais
precoce o acometimento pulmonar em doenças
freqüentes... este teste teve seus princípios descritos em
1846, sendo portanto mais antigo que a própria
radiografia (1895), medida da pressão arterial (1896) e
o eletrocardiograma (1903) ...
Carta da SBPT a revista Veja (Abril, 2003, não publicada)
ESPIROMETRIA
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar.
J Pneumol 2002
ATS/ERS : Standartisation of Lung Function.
Eur Respir J 2005, 26 (1,2,3,4,5)
CONTROVÉRSIAS
•
•
•
•
•
Nomenclatura
Calibração
Controle de infecção
Interpretação
Broncodilatador
CONTROVÉRSIA
NOMENCLATURA
NOMENCLATURA
 Tabela “AMB 90”
 espirometria simples*
 determinação da mecânica respiratória *
 curva fluxo-volume com estudo dos fluxos *
 prova farmacodinâmica *
* subitens da tabela
NOMENCLATURA
 Termo “Espirometria Simples” – Tabela “AMB 90”
 desconhecimento dos auditores (“pagar o pedido”)
 mede somente a CV lenta (escassez de dados )
 não afere o VEF1
 não mostra alças fluxo-volume
 não classifica um distúrbio ventilatório
 não deve ser realizada de forma isolada
SBPT, Boletim, ano VIII (6); 2002
SPPT, Boletim, ano XVIII (23); 2004
NOMENCLATURA
 CBHPM

2005 (4a edição)
FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
 “prova de função pulmonar ou espirometria”
 difusão
 volumes
AMB. www.amb.org.br
(a partir de setembro de 2005)
Pg 125
CONTROVÉRSIA
EQUIPAMENTOS E CALIBRAÇÃO
ESPIRÔMETROS
SEMPRE CHECAR CALIBRAÇÃO!
CHECAR CALIBRAÇÃO
 Calibração é o procedimento de estabelecer a relação entre os
valores determinados pelos sensores de fluxo ou volume do
aparelho, e o sinal atual gerado de fluxo ou volume.
 A checagem da calibração é diferente da calibração, sendo o
procedimento utilizado para avaliar se o equipamento está
dentro dos limites da calibração. É realizada diariamente.
 Se um equipamento falha na checagem, é necessária uma
nova calibração ou manutenção do aparelho.
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
ATS/ERS, Standardisation of spirometry. Eur Respir J Aug 2005
CASO - FUNÇÃO PULMONAR
1,63m, 46 anos, 68 Kg Dispnéia , nega fumo, Fem.
CVF = 5,81
145% Limite inferior (CVF) = 3,13
VEF1 = 4,46
136% Limite inferior (VEF) = 2,48
VEF1/CVF
0,77 Limite inferior (IT) = 0,73
VALORES SUPRANORMAIS?
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
SERINGA COM VAZAMENTO!
 Checar vazamentos (mensalmente)
 A seringa deve ser validada anualmente
Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005
CONTROVÉRSIAS
CONTROLE DE INFECÇÃO
Constatações – Higiene e Infecção
•
•
•
•
•
•
O número documentado de casos de infecção é muito pequeno
Amostras com culturas positivas: 90%(volume) x 13%(fluxo)
Lavar as mãos entre os pacientes e na limpeza do aparelho
Peças bucais, tubos, clipes nasais: esterilizados ou descartados
Idem para qualquer superfície com condensação visível
Equipamentos podem ser danificados durante esterilização
ATS/ERS, Considerations for LFT. Eur Respir J 2005
Burgos F, Torres A. Eur Respir J 1996
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
FILTROS
FILTROS:
- resistência baixa
- proteção do equipamento
- proteção do paciente
- proteção contra vírus (?)
PROCEDIMENTOS:
- troca do filtro
- troca do elemento filtrante
- esterilização (?)
ATS/ERS, Considerations for LFT. Eur Respir J 2005
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
“Conclusões”- Higiene e Infecção
•
•
•
•
•
•
O uso de filtros é uma área de controvérsia
Se toda a prevenção é seguida, não é obrigatório o filtro
A contaminação é maior nos espirômetros de volume
Não há risco apreciável em imunocompetentes
O risco hipotético maior é em imunossuprimidos
Os diretores de laboratórios, questionados e preocupados
sobre a proteção aos técnicos e pacientes, usam filtros,
demonstrando a estes que sua proteção é considerada.
ATS/ERS: Considerations for LFT. Eur Respir J 2005
CONTROVÉRSIAS
INTERPRETAÇÃO
TESTES ADEQUADOS
Sistema de espirometria
(exato, preciso, validado e calibrado)
Curvas obtidas (TÉCNICA)
1. Aceitáveis  2. Reprodutíveis
VALORES DE REFERÊNCIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA
INTERPRETAÇÃO
ASMA?
ASMA?
ASMA?
Cortesia: Dr. Luis Medici, 2005
DIAGNÓSTICO DA “ASMA”
CARCINÓIDE ADENÓIDE CÍSTICO TRAQUEAL
Cortesia: Dr. Luis Medici, 2005
DIAGNÓSTICO DA ASMA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cortesia: Dr. Paul Enright, 2004
MENSAGEM
“...a espirometria é indicada na avaliação
inicial e no controle de tratamento da asma, e
também para monitorar o tratamento,
evitando nossa ida aos tribunais; assim,
mande soprar para sua defesa!”
Petty TL Chest 2002;122
INTERPRETAÇÃO
1. CV(F)
2. VEF1
3. FEF25-75%
4. PFE
5. Curva fluxo-volume
6. VEF1/CV (F) (%)
7. FEF25-75%/CV (F) (%)
FEF25-75%/CVF
adiciona
sensibilidade para
detecção de
obstrução ao fluxo
aéreo
INTERPRETAÇÃO - LAUDO
1. Normal
2. Distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO)
3. Distúrbio ventilatório restritivo (DVR)
4. Distúrbio ventilatório combinado (DVC)
5. DVO com CV(F) reduzida
6. Distúrbio ventilatório inespecífico (DVI)
ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
CASO - FUNÇÃO PULMONAR
1,60m, 68 anos, 73 Kg
CVF = 2,10
74%
VEF1 = 1,52
69%
VEF1/CVF
0,72
CV = 2,51
VEF1/CV
50 maços/ano, Dispnéia, Fem.
Limite inferior (CVF) = 2,29
Limite inferior (VEF) = 1,76
Limite inferior (IT) = 0,70
88%
0,60
DVO SOMENTE DETECTADO POR VEF1/CV
ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
CV (LENTA) É IMPORTANTE!
CI
VRI
CV
CPT VAC
VRE
CRF
VR
Manobra de obtenção da Capacidade Vital Lenta. O nível de volume endoexpiratório
corresponde a linha de base expiratória do volume corrente.
DISTÚRBIO OBSTRUTIVO
• Redução desproporcional de fluxos em
relação ao volume pulmonar
• VEF1/ CV(F) < LI e VEF1 < LI:
– São os índices mais usados e
padronizados para o diagnóstico de DVO
• VEF1/ CV(F) < LI e VEF1 normal, em
sintomático respiratório
• Razão VEF1/CV(F) limítrofe e o achado de
FEF2575%/CVF < LI
ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
DISTÚRBIO OBSTRUTIVO
1,60m, 65 Kg, chiado
CV = 2,24
CVF = 2,23
VEF1 = 1.32
VEF1/CVF
VEF1/CV
74%
73%
54%
0,63
0,59
CV Bd = 2,85 94%
CVF Bd = 2,72 89%
VEF1 Bd = 1,91 78 %
DVO COM CVF BASAL REDUZIDA - ASMA
DVO = VEF1/CVF < 0,70 : NEM SEMPRE!
80
75
VEF1/CVF
G.O.L.D.
Falso Negativo
70
Falso positivo
65
LIMITE
60
25
50
75
Age
IDADE
VEF1/CVF LIMITE INFERIOR DE REFERÊNCIA
ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005
DISTÚRBIO RESTRITIVO
• A redução na CPT é o achado definitivo para o
diagnóstico de DVR
• A redução na CVF e CVL sugere restrição se:
– História clínica positiva para doença
pulmonar fibrosante ou
– FEF25-75%/CVF > 150% ou
– CVF  50% do previsto
ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
DISTÚRBIO RESTRITIVO
Pneumonia
por
Amiodarona
CVF=2,04 (77%)
VEF1=1,60 (81%)
VEF/CVF=78%
DISTÚRBIO
VENTILATÓRIO
RESTRITIVO
Gulmini L, Pereira CAC. SBPT, J Pneumol 2001
DISTÚRBIO RESTRITIVO
Pneumonia
por
Amiodarona,
45 dias
após
interrupção
CVF=2,21 (84%)
VEF1=1,66 (84%)
VEF/CVF=75%
NORMALIZAÇÃO
FUNCIONAL
Gulmini L, Pereira CAC. SBPT, J Pneumol 2001
DISTÚRBIO INESPECÍFICO
 Redução proporcional de CV(F) e VEF1; IT normal e:
 CPT NORMAL ou (na falta de CPT) os abaixo:
 ausência de sinais de doença restritiva;
 CV(F) > 50% do previsto;
 Ausência de normalização na CV(F) após Bd;
 FEF25-75%/CVF < 150%;
 Difusão normal (se disponível )
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
Hyatt RE et al. Interpretation of PFT. 1997; 2003(2nd)
DISTÚRBIO INESPECÍFICO
26 anos, 1,70m, 72 Kg,
nega tabagismo
CV = 3,56
73%
CVF = 3,56
73%
VEF1 = 3,05
73%
VEF1/CVF
0,86
VEF1/CV
0,86
FEF/CVF
1,06
CPT NORMAL
Sem normalização na
CV e CVF após Bd
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
CAUSAS DE DVI
 1/3: Asma + obesidade; Asma; Obesidade
 1/3: Infiltrado parenquimatoso tênue
(“restrição incipiente?”)
 1/3: Variante da normalidade (?)
Hyatt RE et al. Interpretation of PFT. 1997; 2003(2nd)
DISTÚRBIO COMBINADO
• A redução de ambas, CV(F) e da razão VEF1/CV(F)
• Se houver dado clínico de doença restritiva e CVF(%)
- VEF1(%)  12% considerar distúrbio misto
• Pode ser interpretada apenas como “DVO com CVF
reduzida”
• O ideal é medir a CPT
Masculino, 44 anos, tabagista (50 maços-ano), tuberculose
residual
Resultados
Previsto
Limite
Pré
%Pré
CVF (L)
4,61
3,66
2,98
65
VEF1 (L)
3,77
3,02
2,04
54
VEF1/CVF
0,82
0,74
0,68
83
FEF 25-75% (L/s)
3,93
2,36
1,24
32
PFE (L/s)
8,80
7,00
6,12
70
CV (L)
4,61
3,66
2,98
65
CI (L)
2,80
2,24
1,49
53
DVC
Classificação da gravidade dos distúrbios
ventilatórios pela espirometria
Distúrbio
VEF1(%)*
CV(F) (%)
VEF1/CV(F)*
Leve
LI-60
LI-60
LI-60
Moderado
41-59
51-59
41-59
Acentuado
 40
 50
 40
*EM DVO: USAR O MAIS ALTERADO
VEF6
E VEF1/VEF6 (?)
Bom substituto para a CVF, e útil no diagnóstico de DVO e DVR.
Swanney et al – Am J Respir Crit Care 2000; 162
Vandevoorde J et al. Chest 2005; 127
CONTROVÉRSIAS
PROVA BRONCODILATADORA
SINTOMA: DISPNÉIA
1,80m, 102 Kg, 29 anos
CVF
5,10 95%
VEF1
4,24 93%
VEF1/CVF 0,80
CV
5,10 95%
Nega tabagismo, masc.
Limite inferior (CVF) = 4,52
Limite inferior (VEF) = 3,76
Limite inferior (IT) = 0,77
NORMAL ?
VEF1Bd 4,83 106%
DVO SOMENTE DETECTADO APÓS BD
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
DISPNÉIA, PRÉ-OP BARIÁTRICA
42anos 1,75m, 200 Kg
CVF
3,66 76%
VEF1
3,13 79%
VEF1/CVF 0,86
CV
3,69 77%
CVFBd 4,19
VEF1Bd 3,48
DVI (R)?
Nega tabagismo, masc.
Limite inferior (CVF) = 3,96
Limite inferior (VEF) = 3,16
Limite inferior (IT) = 0,74
87%
88%
Bd
DVO
BRONCODILATADOR
“Quando um paciente é submetido a um
exame de função pulmonar pela
primeira vez, é altamente recomendável
a realização da espirometria antes e após
a administração de broncodilatador”
Hyatt RE, Scanlon PD, Nakamura M 1997
RESPOSTA AO BD
BRONCODILATADOR
 Melhora clínica no exercício, sem melhora
no VEF1
 Queda de VR (redução da hiperinsuflação)
 Aumento de CV e/ou CI
Wolkove N et al. Chest 1989
Hay et al. Eur Respir J 1992
Guyatt GH et al. Am Rev Respir Dis 1987
O`Donnell DE et al. Chest 1992
Bellamy D et al. Br J Dis Chest 1981
RESPOSTA AO BD
 Curva expiratória forçada:
– VEF1: 200 ml e/ou 7% do previsto (fluxo)
– CVF: 350 ml (volume)
 Curva expiratória lenta:
 CV:
 CI:
400 ml e/ou 15% do inicial (volume)
300 ml e/ou 15% do inicial (volume)
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
Bussamra MH et al, Chest 2005
Tavares FMB et al. J Pneumol 2005
ESPIROMETRIA SERVE PARA QUE?
•
•
•
•
•
•
•
Diagnóstico de doenças pulmonares
Avaliação de gravidade
Controle de tratamento
Avaliação pré-operatória
Rastreamento de doenças em grupos de risco
Avaliação prognóstica (mortalidade por pneumopatia)
Avaliação prognóstica (mortalidade cardiovascular)
Pereira CAC. APM 2005
Interpretative strategies for LFT. Eur Respir J 2005
Sin DD et al. Chest 2005; 127
SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002
MENSAGEM
“Espirometria é a medida do ar que entra
e sai dos pulmões. Diga-me dos valores de
tua espirometria e te direi quantos anos
viverás. Mas tenha em mãos um bom teste.”
Carlos Alberto de Castro Pereira, 2001
PROBLEMA COM O TEMPO!
SBPT FUNÇÃO PULMONAR 2007