PAC GRAVE
IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO DE
ANTIBIÓTICOS NOS
DESFECHOS
PAC GRAVE

CRITÉRIOS PARA PAC GRAVE:
MAIORES:
1) Ventilação Mecânica.
2) Choque Séptico.
MENORES:
1) FR≥30rpm.
2) PaO2/FiO2≤250.
3) Uremia.
4) Leucopenia (<4000céls./mm³)
5) Infiltrados multilobares.
6) Confusão/desorientação.
7) Trombocitopenia (<100000/mm³).
8) Hipotermia(<36°).
9) Hipotensão.
1 critério maior / 3 critérios menores.
CID2007;44:527-72
PAC GRAVE


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
ETIOLOGIA DA PAC GRAVE:
S. pneumoniae
Legionella species
H. influenzae
Enterobacteriaceae species
S. aureus
Pseudomona species
File TM. Lancet 2003;362:1991-2001
PAC GRAVE-IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO DE
ANTIBIÓTICOS NOS DESFECHOS

RECOMENDAÇÃO DOS “GUIDELINES”ATS/IDSA
PARA PAC GRAVE, SEM FATORES DE RISCO PARA
INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS:
Beta-lactâmico + Macrolídeo ou Fluoroquinolona
Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730.
CID 2000;31:347-82.
CID 2007;44:S27-72.
PAC GRAVE – IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO DE
ANTIBIÓTICOS NOS DESFECHOS
RECOMENDAÇÕES DO “GUIDELINE” – ATS 2001
PARA PAC GRAVE:
“o papel das fluoroquinolonas em monoterapia na PAC
grave é atualmente incerto. Os estudos tem envolvido
poucos pacientes admitidos em UTI e a dose apropriada e
eficácia das novas quinolonas para PAC grave são
desconhecidas. Até mais dados surgirem, o comitê sugere
que, se quinolona for usada para PAC grave, deve ser como
terapia combinada, geralmente com beta-lactâmico”.
Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54
PAC GRAVE – IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO
DE ANTIBIÓTICOS NOS DESFECHOS

RECOMENDAÇÕES DO “GUIDELINE” ATS/IDSA –
2007 PARA PAC GRAVE:
“Um único estudo controlado, randomizado para PAC
grave é existente. Entre pacientes com ventilação
mecânica, tratamento com fluoroquinolona em
monoterapia resultou tendência a pior desfecho”.
Leroy O, et als. Chest 2005; 128:172-83.
CID 2007;44:S27-72.
PAC GRAVE – IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO DE
ANTIBIÓTICOS NOS DESFECHOS
RECOMENDAÇÕES DO “GUIDELINE” ATS/IDSA-2007
PARA PAC GRAVE:
“2 estudos prospectivos e 3 análises retrospectivas acharam
que terapia combinada para pneumonia pneumocócica
bacterêmica é associada com menor mortalidade que
monoterapia”.
Mufson MA,et al. Am J Med 1999; 107:34S-43S.
Baddour LM,et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:440-4.
Waterer GW, et al. Arch Intern Med 2001; 161:1837-42.
Martinez JA, et al. CID 2003; 36:389-93.
Weiss K, et al. Can Respir J 2004: 11: 589-93.
“Comparison of Levofloxacin and Cefotaxime
combined with Ofloxacin for ICU patients with CAP
who do not require vasopressors”
Levofloxacino (L): 139 pacientes
Cefotaxima+Ofloxacino (C+O): 132 pacientes
Hipótese: “L não é inferior a C+O”.
Conclusão: “Terapia com L foi pelo menos tão efetiva
quanto a terapia combinada com C+O em pacientes
com PAC requerendo UTI. Esta conclusão não pode
ser extrapolada para pacientes requerendo VM ou
vasopressores”.
Leroy O, et al. Chest 2005;128:172-83.
Comparison of Levofloxacin and Cefotaxime combined
with Ofloxacin for ICU patients… (Chest 2005;128:172-83)
MONOTHERAPY IN SEVERE CAP: IS IT WORTHY?
Torres A. (Chest 2005;128:10-13)
1) A combinação antibiótica escolhida provavelmente não é a
melhor que atualmente existe para PAC grave.
2) Pacientes com choque séptico foram excluídos.
3) Não foram usados critérios específicos para internação na
UTI.
4) Apesar da falha terapêutica à visita TOC ter sido
semelhante (29%X27%), houve 7 respostas insuficientes
durante tratamento com levofloxacino, contra 1 com
cefotaxima+Ofloxacino.
COMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY LOWERS MORTALITY
AMONG SEVERELY ILL PATIENTS WITH PNEUMOCOCCAL
BACTEREMIA (Baddour L. et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440-44)
Estudo multicêntrico observacional.
592 pacientes internados em 21 hospitais de 10 paises.
Monoterapia: primeiros 2 dias com 1 mesmo antibiótico.
Combinada: primeiros 2 dias com 2 mesmos antibióticos.
Escore Pitt para bacteremia. Grave>4.
THE IMPACT OF EMPIRIC ANTIMICROBIAL THERAPY WITH A
BETA-LACTAM AND FLUOROQUINOLONE FOR PATIENTS
HOSPITALIZED WITH SEVERE PNEUMONIA
Mortensen E. et als. Critical Care 2006;10R8
Estudo retrospectivo de 01/1999 a 12/2002.
172 pacientes. 50 com B + F e 122 com outras
terapêuticas concordantes.
PAC grave (PSI V ou critérios ATS ou internação na UTI
nas primeiras 24h).
Desfecho: mortalidade em 30 dias.
Fluoroquinolonas: 30% (15 de 50).
Macrolídeos: 17,2% (15 de 87).
THE IMPACT OF EMPIRIC ANTIMICROBIAL THERAPY WITH A
BETA-LACTAM AND FLUOROQUINOLONE FOR PATIENTS
HOSPITALIZED WITH SEVERE PNEUMONIA
Mortensen E. et als. Critical Care 2006;10R8
CHOOSING THE RIGHT COMBINATION THERAPY IN
SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
Waterer G. and Rello J. Critical Care 2006;10:115(doi:10.1186/cc3976).
Causas de desfechos melhores com macrolídeos:
a) cobertura de co-infecção não reconhecida com
atípicos.
b) atividade anti-pneumocócica não ribossômica,
tais como prejuízo de aderência epitelial.
c) ação imunomodulatória.
↓FNT; IL-1β; IL-6; IL-8. ↔InterferonΥ.
COMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY IMPROVES
SURVIVAL IN PATIENTS WITH COMMUNITYACQUIRED PNEUMONIA AND SHOCK
Rodríguez A, et als. Crit Care Med 2007;35:1493-99
IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS NO
DESFECHOS DA PAC GRAVE - CONCLUSÕES
1)
Até 2007, as diretrizes da ATS e IDSA recomendavam
terapêutica combinada para PAC grave, por falta de estudos
com drogas isoladas.
2)
Há evidências que Pneumonia Pneumocócica Bacterêmica
(responsável por grande número das PAC graves) responda
melhor à terapia combinada.
3)
PAC em VM tem tendência a responder melhor à terapia
combinada.
4)
Há evidência que PAC com choque séptico responda
melhor à terapia combinada.
IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS NO
DESFECHOS DA PAC GRAVE - CONCLUSÕES
5)
Há evidência que associação de beta lactâmico com
macrolídeos é superior a beta lactâmico com
fluoroquinoloanas em pacientes com PAC grave, mas isso
não se repete em todos estudos.
6)
Há necessidade de estudos prospectivos para validação
destas afirmativas.
7)
É inaceitável que este grave subtipo de PAC, com
mortalidade acima de 20% tenha este nível de incerteza
quanto ao seu melhor tratamento.