VI Congresso
Brasileiro de Asma
Belo Horizonte – 22 a 25/08/2007
Sessão de Casos Clínicos de Asma
Caso 4
José Eduardo Delfini Cançado
Doutor em Ciências e Pesquisador da FMUSP
Caso Clínico 4
Identificação: JOO, masculino, branco, 52 anos, natural de
São Paulo, vendedor de calçados por 26 anos, há 5 anos
afastado do trabalho.
HPMA: Asmático há 51 anos, queixa de falta de ar, tosse, chiado e
aperto no peito diariamente.
Medicação: Faz uso regular diário há 2 anos de Budesonida 800 µg +
Formoterol 24µg, cáps inalatórias, Montelucaste 10mg/dia há 1 ano
e Salbutamol spray (3 ou + x/dia). Usa Prednisona 20mg/dia
intermitente nas exacerbações e Hidrocortisona quando vai ao PS.
Antecedentes: Várias internações por Asma, 2 x na UTI nos últimos 2 anos
(1 x com EOT e 1 x PCR); nenhuma internação no ano anterior (procurou
2x o PS).
Nega sintomas de Rinossinusite, Dermatite, Ronco, Apnéia e Refluxo.
Nega DM, HAS, Psicopatias, Doença Reumática e outras patologias.
Ex-tabagista 0,1 ano/maço, parou em 2000.
Nega história familiar de atopia.
Caso Clínico 4
Exame Clínico:
REG, dispneico +/4, corado, hidratado, acianótico, SatO2=96%
Peso=110Kg Altura=1,78m IMC=34,7
MV + com sibilos expiratórios
BR2T sem sopros
Abdomen flácido, globoso, sem visceromegalias, RHA +, DB –
Extremidades sem edema, pulsos palpáveis e simétricos
ACT = 10 pontos
Caso Clínico 4
Quais exames subsidiários você
pediria inicialmente ?
1. Espirometria e IgE total
2. Rx de Tórax e Testes Alérgicos (cutâneos
ou rast)
3. Testes Alérgicos (cutâneos ou rast) e
Espirometria
4. Todos acima
Caso Clínico 4
Exames Subsidiários:
Rx de Tórax e Seios da Face normais
CT de Tórax mostrando alguns espessa/os de
paredes brônquicas
IgE total = 336 UI
PPF negativo
HMG normal, com 1% de eosinófilos
Prick Teste + para ácaro
Sorologia negativa para Aspergillus fumigatus
α1 antitripsina normal
Caso Clínico 4
Espirometria:
Predito
Obtido
%
Predito
PósBD
%
pós-BD
%
CVF
4,54
2,03
45
2,18
48
7
VEF1
3,66
0,83
23
0,94
26
13
VEF1/CVF
78
41%
43%
Pletismografia:
Predito
Obtido
% Predito
VR
2,08
4,74
228
CPT
6,98
7,76
111
DlCO
32,44
29,39
91
Raw
1,45
3,34
230
Gaw
1,03
0,30
29
Após corrigir a técnica inalatória e
confirmar a aderência ao tratamento,
o que você faria ?
1.
Trocaria Bud/Form cáps inalatórias por turbuhaler
ou cáps inalatórias seqüenciais
2.
Manteria o tratamento medicamentoso e
associaria Imunoterapia
3.
Trocaria Bud/Form cáps inalatórias por Salm/Flut
4.
Manteria Bud/Form cáps e associaria Prednisona
Caso Clínico 4
Caso Clínico 4
Conduta:
Trocado Bud 400/Form 12µg cáps inalatórias por
turbuhaler
Orientado usar Bud 400/Form 12µg turbuhaler ao invés de
Salbutamol spray, se necessário
Associado Prednisona 40mg/dia por 14 dias
Paciente retorna após 2 semanas, NÃO
CONTROLADO, ACT = 12
Caso Clínico 4
Qual (is) das seguintes causas de
ADC você iria investigar?
1.
Resistência aos corticosteróides
2.
Asma não eosinofílica
3.
DRGE
4.
Todas acima
Caso Clínico 4
Endoscopia Digestiva Alta: Esofagite Moderada Distal
Cortisol Plasmático = 1,8 mg/dl (normal = 5,4 – 25)
Escarro Induzido: 60% neut., 10% eosin., 8% linfo., 3%
mono., 19% céls epit., viab. de 70%, cont. 2%
Conduta:
Associado Omeprazol 40mg/dia
Pró-cinético (bromoprida)
Medidas anti-refluxo
Após 8 semanas, o paciente retorna
NÃO CONTROLADO, ACT = 13
Caso Clínico 4
No asmático com DRGE, o tratamento da
DRGE melhora o Controle da Asma ?
1. Sim
2. Não
3. Nem sempre
4. Não sei
Caso Clínico 4
O tratamento da DRGE melhora o
Controle da Asma?
Levin publicou o 1o estudo randomizado, duplo-cego e cruzado, que
demonstrou melhora da qualidade de vida e do pico de fluxo expiratório em
asmáticos tratados com Omeprazol quando comparados com Placebo.
Levin TR, et al. Am J Gastroenterol. 2001; 93:1060-63.
Revisão publicada em 2001, concluiu que o tratamento da DRGE não
melhora consistentemente os sintomas da asma, o uso de medicações e a
função pulmonar.
Coughan JL, Henry RL. Thorax 2001; 56:198-204.
Estudo duplo cego, randomizado, incluindo 198 asmáticos com DRGE,
mostrou que o tratamento com Omeprazol + Domperidona comparado com
Placebo, melhora os sintomas diurnos e noturnos, o PFE, o FEV1 e reduz o
uso de medicação de resgate.
Sharma B et al. World J Gastroenterol. 2007; 13(11):1706-10.
Total
Em pé
Deitado
Pós prandial
Pirose
20:55
08:13
13:45
07:00
00:28
N de Refluxos Ácidos Prox.
78
42
42
34
4
N de Refluxos Ácidos Distais
2
1
1
2
0
Tempo total de pH < 4 Prox.
(min)
45
13
33
9
3
Tempo total de pH < 4 Distal
(min)
1
1
0
1
0
n/a
n/a
n/a
n/a
42,9
pHmetria
Duração (H:Min)
Índice de sintomas (%)
Pontuação de DeMeester = 18.5; Normal < 14.72 (95º percentil)
Conclusão: Presença de refluxo ácido patológico distal e proximal
Conduta: aumentado dose de Omeprazol para 80mg/dia,
mantido restante
Após 4 semanas, o paciente retorna NÃO
CONTROLADO, ACT = 13
Caso Clínico 4
Caso Clínico 4
Você pensa em Discenesia de
Prega Vocal na ADC quando?
1.
Sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas
superiores (estridor laríngeo)
2.
Precipitação ou piora das crises após conflitos
emocionais
3.
Falta de resposta a broncodilatadores; asma
refratária
4.
Todas acima
Quando investigar Discinesia de Prega Vocal ?
Sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas superiores
Sintomas obstrutivos intensos com parâmetros físicos e
exames complementares freqüentemente normais
Hospitalizações freqüentes
Ausência de esputo nas crises
Rx tórax normal e ausência de hiperinsuflação nas crises
Intubação e/ou traqueostomia de urgência
Precipitação ou piora das crises após conflitos emocionais
Estridor inspiratório
Falta de resposta a broncodilatadores; Asma refratária
Freqüentes atendimentos em serviços de urgência simulando
asma
Melhora dos sintomas: - Durante o sono
- Distração
- Após sedação
- Exercício
Ausência de história pessoal e familiar de alergia
J. Respir. Dis. 2001;22(2) 93-103
Melo S. M. D., Discinesia de Laringe, Endoscopia Respiratória – Revinter 2002
Caso Clínico 4
Laringotraqueobroncofibroscopia
Flexível
Gentileza do Dr. Marcelo Gervilla Gregório
Caso Clínico 4
Laringotraqueobroncofibroscopia
Flexível
Discinesia de Prega Vocal
Definição
Adução paradoxal das cordas vocais na inspiração
e / ou início da expiração com leve fenda posterior
Alteração funcional
Não orgânica
Sem base anatômica
Movimentação paradoxal e involuntária
Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006
Newman, et al - Am J Respir Crit Care Med vol 152, 1995
Wodd, R.P. J. Allerg Clin. Imunol. 98 ( 3 ) 1996
Discinesia de Prega Vocal
Etiopatogenia
Teoria do Refluxo Gastroesofágico
TEORIA DO REFLUXO
TEORIA DO REFLEXO
pH ≤ 2,5 em animais → Laringoespasmo
Nicholas et al .2002
90 % ( 20 / 22 ) DRGE
Powel et al 2000
TOSSE CRÔNICA
ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE
Microaspirações
Reflexo esôfago
brônquico vagal
Medline Plus. U.S. National Library of Medicine
Castell D O, Harris L D - N Engl. J Med 1970; 282:886-9
Discinesia de Prega Vocal
Etiopatogenia
Teoria Conversão (Psicogênica)
* Desordem psiquiátrica
* Stress
* Depressão
* Ansiedade
* Abuso sexual
Newman 1995 73% (69 / 95)
Leo et al. 1999 49,1% (84 / 171)
Discinesia de Prega Vocal
Critérios Diagnósticos
Ausência de reflexo de tosse ou vômitos
durante a rinolaringoscopia
Adução das cordas vocais durante a inspiração
ou durante a inspiração e expiração
Presença de abertura da fenda glótica posterior
durante a adução
Wodd, R.P. J. Allerg Clin. Imunol. 98 ( 3 ) 1996
Disfunção de Prega Vocal - Tratamento
INDIVIDUALIZAR CASO A CASO
Psicoterapia
Fonoterapia
Medicação anti-refluxo
Clara explicação da
síndrome e cessação de
medicamentos desnecessários
Máscara facial aumentando
resistência inspiratória
Combinação de Métodos
Drogas:
- Ansiolíticos
- Antidepressivos
Téc. de Relaxamento
Hipnose
Biofeedback
Mistura de Hélio 80% + O2 20%
Melo S. M. D., Discinesia de Laringe, Endoscopia Respiratória – 2002
Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine
March 2006
Caso Clínico 4
Feito diagnóstico de Discinesia de Prega Vocal,
paciente foi encaminhado para tratamento
fonoaudiológico e mantido tratamento da Asma
e DRGE
Após 8 semanas, o paciente retorna com a
Asma NÃO CONTROLADA, ACT = 13
Conduta:
Associado Omalizumabe
Obrigado pela atenção!!!
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