Definições e Regras Padronizadas
Conjuntos Institucionais de Resumos Específicos para cada
Especialidade
Introdução aos Conjuntos de Resumos Institucionais das Definições e Regras Padronizadas do
ITMIG
As neoplasias tímicas são relativamente incomuns. Desta feita, é de suma importância a
capacidade de agrupar dados provenientes das diversas instituições que se dedicam ao tratamento
destas neoplasias. Para isso, algumas condições são necessárias: uma definição consistente dos
diversos termos utilizados; a padronização de práticas básicas; e um modelo consistente para
relatar os resultados. O Grupo de Internacional de Interesse em Neoplasias Tímicas (International
Thymic Malignancy Interest Group - ITMIG) desenvolveu um conjunto de definições consensuais
que tem sido endossado por especialistas em doenças tímicas em todo o mundo. A série completa de
artigos está disponível no Journal of Thoracic Oncology, 2011, Volume 7, Supplement 3
(http://www.itmig.org/?page_id=315).
Com o intuito de disponibilizar os pontos mais importantes no momento que eles são
necessários, o ITMIG organizou uma serie de resumos especificamente direcionados às diferentes
especialidades. Este documento foi formatado para impressão em frente-e-verso. Idealmente, cada
seção deverá ser distribuída para os respectivos especialistas em cada instituição. A intenção é
facilitar a comunicação tanto entre os serviços dentro de cada instituição, quanto entre as diversas
instituições. Alternativamente, seções individuais podem ser baixadas pela internet conforme a
necessidade.
O ITMIG também desenvolveu folhas de plástico laminado desenhadas de tal forma que o
cirurgião possa dispor a peça cirúrgica ressecada sobre esta folha, acompanhada de um desenho no
papel. O objetivo é facilitar a comunicação entre o cirurgião e o patologista. As instruções contidas
nas seções dedicadas ao cirurgião e ao patologista fornecem um guia para o manejo da peça
cirúrgica e para as descrições àqueles não familiarizados com a rotina.
O ITMIG disponibiliza um Conjunto Institucional contendo 10 resumos (www.itmig.org
através do contato com Pam Bruce [email protected]). Nós tentamos nos antecipar às
necessidades anuais de uma instituição de tamanho moderado. Seções dos resumos também são
disponibilizadas separadamente pelo ITMIG caso sejam necessárias. Esperamos que esta iniciativa
seja útil tanto para melhorar a assistência médica aos pacientes com neoplasias tímicas, quanto
para auxiliar o avanço científico nesta área.
Cordialmente,
Jess Schwartz and Frank Detterbeck
Visão geral dos Conjuntos Institucionais: Definições e condutas do ITMIG
Capa
Conjunto ITMIG de Estagiamento
Conjunto ITMIG do Cirurgião
Diagrama do mediastino (papel)
Diagrama do Mediastino (plástico)
Conjunto ITMIG do Patologista
Conjunto ITMIG de Imagem por TC
Conjunto ITMIG do Radioterapêuta
Conjunto ITMIG do Oncologista
Conjunto ITMIG de Estagiamento: Estagiamento de Masaoka-Koga (com os
detalhamentos do ITMIG)
Estágio Definição
I
Tumor completamente encapsulado macroscopicamente e microscopicamente
Inclui os tumores com invasão da cápsula mas não além dessa estrutura; ou...
Tumores nos quais não há cápsula, mas sem invasão de tecidos adjacentes.
II a
b
Invasão microscópica transcapsular
Invasão microscópica transcapsular (não identificada macroscopicamente).
Invasão macroscópica até tecido tímico ou gordura adjacente, ou macroscopicamente aderente mas
não transpondo a pleura mediastinal ou pericárdio
Extensão macroscopicamente visível até o timo normal ou gordura peritímica circunjacente ao
timoma (microscopicamente confirmada); ou...
Aderência à pleura ou ao pericárdio tornando necessária a ressecção dessas estruturas durante a
operação, com confirmação microscópica da invasão peritímica (mas sem extensão microscópica
até ou além da pleura mediastinal nem até a camada fibrosa do pericárdio).
III
Invasão macroscópica até órgãos adjacentes (quais sejam, pericárdio, grandes vasos e pulmão)
Incluindo a extensão do tumor primário para qualquer dos seguintes tecidos:
Acometimento microscópico da pleura mediastinal (tanto parcial quanto penetrando a camada
elástica); ou...
Acometimento microscópico do pericárdio (tanto parcialmente na camada fibrosa quanto penetrando
através da camada serosa);ou...
Invasão direta microscopicamente confirmada da camada elástica superficial da pleura visceral ou do
parênquima pulmonar; ou...
Invasão do nervo frênico ou nervo vago (confirmada microscopicamente, a presença apenas de
aderência não é suficiente); ou...
Acometimento ou penetração através de estruturas vasculares maiores (confirmada
microscopicamente);
Aderência (isto é, conexão fibrosa) do pulmão ou órgãos adjacentes somente se houver invasão da
pleura mediastinal ou do pericárdio (confirmada microscopicamente).
IV a
Metástase pleural ou pericárdica
Nódulos microscopicamente confirmados, separados do tumor primário, acometendo a superfície da
pleura visceral ou parietal, ou a superfície do pericárdio ou epicárdio.
b
Metástase linfática ou hematogênica
Qualquer acometimento linfonodal (ex.: mediastinal anterior, intratorácico, cervicais
inferior/anterior, quaisquer outros linfonodos extratorácicos);
Metástase à distância (quais sejam, extratorácica e além da região peritímica cervical) ou nódulos no
parênquima pulmonar (exceto implantes pleurais).
(For the figures, see the attached powerpoint file)
Referência: Detterbeck F, Nicholson A, Kondo K et al. The Masaoka-Koga Stage Classification for Thymic
Malignancies: Clarification and Definition of Terms. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1710-6
Disponível para download em: http://www.itmig.org/?page_id=315
Conjunto ITMIG do Cirurgião
Condutas Intraoperatórias para o Cirurgião Durante a Ressecção:
Marcação
Marque as áreas suspeitas imediatamente durante a dissecção, tanto na peça cirúrgica quanto no
paciente.
Marque rotineiramente uma área representativa adjacente ao pericárdio e à veia inominada (ou
marque essas estruturas se forem ressecadas).
Marque rotineiramente as superfícies pleurais mediastinais direita/esquerda (se forem ressecadas).
Marque uma área representativa adjacente à VCS(veia cava superior), se o tumor estiver próximo.
Ponha nós para marcação nos tecidos frouxos e em tecidos mais profundos a fim de prevenir sua
ruptura.
Orientação Anatômica
O cirurgião deve estar envolvido com a orientação anatômica da peça cirúrgica
O cirurgião, junto com o patologista, deve utilizar um sistema de comunicação para orientação
anatômica da peça cirúrgica.
Estimula-se a orientação anatômica da peça cirúrgica recém-obtida com ajuda de uma representação
esquemática ou um diagrama do mediastino.
Estimula-se a obtenção de uma fotografia digital da peça cirúrgica montada neste diagrama.
Estimula-se uma breve descrição da peça cirúrgica com as estruturas adjacentes e os fios de
marcação.
Linfonodos
Quaisquer linfonodos suspeitos devem ser removidos rotineiramente em pacientes com timoma.
Para o timoma nos estágios I e II, estimula-se a remoção dos linfonodos adjacentes e do mediastino
anterior.
Para o timoma no estágio III, recomenda-se uma dissecção linfonodal sistemática do mediastino
anterior; e encoraja-se uma amostragem sistemática de sítios linfonodais intratorácicos.
apropriados (quais sejam, paratraqueais, janela aortopulmonar, subcarinal, etc.).
Para o carcinoma tímico, pelo menos uma amostragem linfonodal sistemática do mediastino anterior,
intratorácica, supraclavicular e cervical inferior deve ser realizada (em caso de diagnóstico
suspeito ou já estabelecido).
Biópsia de Congelação
A biópsia de congelação para diagnóstico deve ser interpretada com cuidado e deve estar limitada a
casos com características inesperadas ou suspeitos de não ser uma neoplasia tímica (ex.: linfoma,
tumor de células germinativas). O diagnóstico clínico de timoma é geralmente tão confiável
quanto o diagnóstico por biópsia de congelação.
A determinação de margens cirúrgicas com a biópsia de congelação é difícil (valores falso-negativo e
falso-positivo elevados). A impressão clínica deve ser considerada cuidadosamente tanto quanto a
impressão microscópica.
Relatório Cirúrgico
O relatório cirúrgico deve mencionar especificamente o seguinte:
Se alguma área com invasão macroscópica não foi ressecada e, em caso afirmativo, em que
localização;
A extensão da ressecção realizada (ex.: timectomia completa);
A presença e a localização de quaisquer aderências que foram simplesmente seccionadas (sem
suspeita de envolvimento);
Quaisquer estruturas adicionais (ex.: pleura mediastinal, pericárdio, nervo frênico, veia inominada) ou
órgãos (ex.: pulmão) removidos;
Quaisquer locais de preocupação intraoperatória, incluindo como esses locais foram marcados na
peça cirúrgica e no paciente;
Quais áreas linfonodais foram exploradas e a extensão da abordagem (isto é, amostragem versus
dissecção completa);
Se os espaços pleural ou pericárdico foram (possíveis de ser) inspecionados à procura de metástases.
Referência: Detterbeck F, Moran C, Huang J et al. Which Way is Up? Policies and Procedures for Surgeons and
Pathologists Regarding Resection Specimens of Thymic Malignancy. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1730-8
Disponível para download em: http://www.itmig.org/?page_id=315
Princípios Gerais para Ressecção Minimamente Invasiva
De forma geral, a ressecção planejada e/ou realizada não deve ser simplificada, nem de forma alguma
comprometida, com o objetivo de ser realizada de forma minimamente invasiva. Em caso de haver
alguma variação na ressecção planejada, a conversão para cirurgia aberta deve ser considerada como
expectativa habitual e não como complicação.
1. Em uma ressecção minimamente invasiva de uma neoplasia tímica não deve haver afastamento
intercostal ou secção do esterno. A intenção deve ser realizar uma ressecção completa, e uma porção
significativa desta ressecção deve ser realizada com visualização no monitor.
2. A ressecção deve englobar o timoma, o timo e a gordura mediastinal.
3. Deve ser realizada a dissecção e a visualização da veia inominada e de ambos os nervos frênicos.
4. É necessária a conversão para cirurgia aberta se os princípios oncológicos forem comprometidos ou
violados: ex. perfuração da cápsula, ressecção incompleta, risco de descontinuidade (não em bloco)
da ressecção ou rompimento de tecidos levando à exposição do tumor.
5. A incisão de acesso deve ter tamanho suficiente para evitar o rompimento da peça cirúrgica quando
da sua retirada.
6. O inventário da cavidade pleural deve ser realizado quando o timoma invade a pleura mediastinal.
7. A retirada da peça cirúrgica deve ser realizada com uma bolsa apropriada.
8. É necessária a inspeção da peça cirúrgica removida para averiguar a completude da ressecção.
9. A comunicação com o patologista sobre áreas suspeitas é essencial. Os procedimentos são:
orientação da peça cirúrgica; marcação rotineira de várias áreas, tanto na peça cirúrgica quanto no
paciente; e identificação de áreas com rompimento do tecido que não foram notadas durante a
dissecção.
Detalhes do Relatório Cirúrgico para Ressecção Minimamente Invasiva
1. O número, localização e tamanho das incisões (ex.: incisão cervical).
2. Foi usado algum levantador de esterno?
3. Foi removido o xifoide ou alguma cartilagem costal?
4. Foi realizado algum afastamento costal, secção esternal ou secção costal?
5. Há invasão de órgãos ou estruturas adjacentes? Devem ser listados.
6. Quais estruturas mediastinais foram visualizadas? (ex.: nervo frênico direito/esquerdo, veia
inominada, pleura mediastinal direita/esquerda, pericárdio, VCS, grandes vasos, janela aortopulmonar).
7. A extensão da exploração: As cavidades pleurais direita/esquerda e pericárdica foram
inspecionadas?
8. Detalhes do tecido ressecado (ex.: timo, com estruturas adjacentes aderidas, gordura adjacente,
linfonodos).
9. O tumor tímico foi ressecado em bloco? A superfície do tumor foi exposta?
10. Quais áreas linfonodais foram exploradas; foi realizada linfadenectomia radical ou amostragem
sistemática?
11. A ressecção de tecido adiposo (ex.: gordura pericardiofrênica, mediastinal, cervical) foi
realizada em bloco ou separadamente?
12. Descrever quais as áreas suspeitas em íntimo contato com o tumor, e se essas áreas foram
marcadas (na peça cirúrgica e no paciente à ocasião da identificação durante a ressecção).
13. A utilização de material hemostático (tipo, quantidade e localização anatômica onde foi
administrado).
14. Razões para conversão para abordagem aberta.
Referência: Toker S, Sonett J, Zielinski M et al. Standard Terms, Definitions, and Policies for Minimally Invasive
Resection of Thymoma. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1730-8
Disponível para download em: http://www.itmig.org/?page_id=315
Regras para Biópsias Cirúrgicas Incisionais de Lesões Mediastinais
Aspectos Técnicos para Obtenção de Biópsias Incisionais
O exame de congelação pode ser útil para avaliar se o tecido é representativo.
Diagnósticos por congelação deverão ser interpretados com cautela.
Tecido adicional não congelado deverá ser obtido.
Múltiplas biópsias são recomendadas devido à frequente heterogeneidade dos tumores mediastinais.
Sugere-se biópsias mais profundas do que largas.
Referência: Marchevsky A, Marx A, Ströbel P et al. Policies and Reporting Guidelines for Small Biopsy Specimens
of Mediastinal Masses. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1724-9
Disponível para download em: http://www.itmig.org/?page_id=315
Estagiamento de Masaoka-Koga (com detalhamentos do ITMIG)
Estágio Definição
I
Tumor completamente encapsulado macroscopicamente e microscopicamente
Inclui os tumores com invasão da cápsula mas não além dessa estrutura; ou...
Tumores nos quais não há cápsula, mas sem invasão de tecidos adjacentes.
II a
b
Invasão microscópica transcapsular
Invasão microscópica transcapsular (não identificada macroscopicamente).
Invasão macroscópica até tecido tímico ou gordura adjacente, ou macroscopicamente aderente mas
não transpondo a pleura mediastinal ou pericárdio
Extensão macroscopicamente visível até o timo normal ou gordura peritímica circunjacente ao
timoma (microscopicamente confirmada); ou...
Aderência à pleura ou ao pericárdio tornando necessária a ressecção dessas estruturas durante a
operação, com confirmação microscópica da invasão peritímica (mas sem extensão microscópica
até ou além da pleura mediastinal nem até a camada fibrosa do pericárdio).
III
Invasão macroscópica até órgãos adjacentes (quais sejam, pericárdio, grandes vasos e pulmão)
Incluindo a extensão do tumor primário para qualquer dos seguintes tecidos:
Acometimento microscópico da pleura mediastinal (tanto parcial quanto penetrando a camada
elástica); ou...
Acometimento microscópico do pericárdio (tanto parcialmente na camada fibrosa quanto penetrando
através da camada serosa);ou...
Invasão direta microscopicamente confirmada da camada elástica superficial da pleura visceral ou do
parênquima pulmonar; ou...
Invasão do nervo frênico ou nervo vago (confirmada microscopicamente, a presença apenas de
aderência não é suficiente); ou...
Acometimento ou penetração através de estruturas vasculares maiores (confirmada
microscopicamente);
Aderência (isto é, conexão fibrosa) do pulmão ou órgãos adjacentes somente se houver invasão da
pleura mediastinal ou do pericárdio (confirmada microscopicamente).
IV a
Metástase pleural ou pericárdica
Nódulos microscopicamente confirmados, separados do tumor primário, acometendo a superfície da
pleura visceral ou parietal, ou a superfície do pericárdio ou epicárdio.
b
Metástase linfática ou hematogênica
Qualquer acometimento linfonodal (ex.: mediastinal anterior, intratorácico, cervicais
inferior/anterior, quaisquer outros linfonodos extratorácicos);
Metástase à distância (quais sejam, extratorácica e além da região peritímica cervical) ou nódulos no
parênquima pulmonar (exceto implantes pleurais).
Conjunto ITMIG do Patologista
Recomendações ao Cirurgião para a Preparação da Peça Cirúrgica
Marcação
Marque as áreas suspeitas imediatamente durante a dissecção, tanto na peça cirúrgica quanto no
paciente.
Marque rotineiramente uma área representativa adjacente ao pericárdio e à veia inominada (ou
marque essas estruturas se forem ressecadas).
Marque rotineiramente as superfícies pleurais mediastinais direita/esquerda (se forem ressecadas).
Marque uma área representativa adjacente à VCS(veia cava superior), se o tumor estiver próximo.
Ponha nós para marcação nos tecidos frouxos e em tecidos mais profundos a fim de prevenir sua
ruptura.
Orientação Anatômica
O cirurgião deve estar envolvido com a orientação anatômica da peça cirúrgica
O cirurgião, junto com o patologista, deve utilizar um sistema de comunicação para orientação
anatômica da peça cirúrgica.
Estimula-se a orientação anatômica da peça cirúrgica recém-obtida com ajuda de uma representação
esquemática ou um diagrama do mediastino.
Estimula-se a obtenção de uma fotografia digital da peça cirúrgica montada neste diagrama.
Estimula-se uma breve descrição da peça cirúrgica com as estruturas adjacentes e os fios de
marcação.
Recomendações ao Patologista para a Preparação do Espécime
Macroscópico
Preparação Macroscópica do Espécime Excisado
Resolução das ambiguidades através da comunicação imediata entre o time de cirurgiões e
patologistas na hora na ressecção.
Identificar áreas de interesse antes de seccionar a peça cirúrgica.
Identificar áreas de ruptura do tecido que ocorreram durante o manuseio.
As superfícies anterior, posterior, direita e esquerda deverão ser claramente identificadas (p. ex.
pintadas de cores diferentes ou definidas detalhadamente nos cassetes).
O tumor deverá ser seccionado seriadamente (p. ex. da extremidade superior para a inferior) com as
secções ordenadas e submetidas em série.
Deverá ser submetido um bloco para cada cm de tumor.
Pelo menos 5 secções representativas deverão ser submetidas, independentemente do diâmetro
tumoral.
Secções aleatórias deverão ser retiradas do timo residual não comprometido pela neoplasia.
A maior quantidade possível de tecido deverá ser enviada ao banco de tumores, sem comprometer a
avaliação diagnóstica adequada; secções de tecido adjacente deverão ir para a parafina para
comparação.
Referência: Detterbeck F, Moran C, Huang J et al. Which Way is Up? Policies and Procedures for Surgeons and
Pathologists Regarding Resection Specimens of Thymic Malignancy. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1730-8
Disponível para download em: http://www.itmig.org/?page_id=315
Regras de Rotina Recomendadas para os Achados Microscópicos
Regras para o Relato das Margens
Integridade ou invasão capsular
Timoma, localizado (encapsulado, embora a cápsula possa estar parcialmente ausente).
Timoma, minimamente invasivo (penetração através da cápsula, porém, com invasão mínima da
gordura adjacente, i.e. < 3 mm).
Timoma, invasivo (com infiltração das estruturas circundantes incluindo a gordura mediastinal).
Status das margens
Negativa
Tecido normal intacto cobrindo o tumor, ou
Invasão de estruturas delimitadas por um espaço (i.e. pleura ou pericárdio), ou
Superfície externa pintada constituída por cápsula tumoral intacta, ou
Tumor estendendo-se à margem pintada em uma área de ruptura de tecido que não tenha sido
macroscopicamente preocupante durante a cirurgia (com texto adicional no relatório
descrevendo essa situação).
Positiva (tumor estendendo-se a uma margem seccionada pintada).
Distância para a margem mais próxima
Distância em mm relatada sempre que for < 3 mm;
Se ≤ 1 mm (ou ≤ 1 CGA) pelo menos 3 recortes adicionais do bloco deverão ser examinados.
Regras para o Processamento e para o Relatório após Terapia Neoadjuvante
A preparação macroscópica deverá seguir os mesmos princípios daqueles utilizados para o espécime
ressecado primariamente.
Pelo menos 5 secções representativas deverão ser submetidas, independentemente do diâmetro
tumoral.
Deverá ser submetido um bloco para cada cm de tumor.
Amostragem cuidadosa deverá ser feita de acordo com das regras descritas para o espécime ressecado
primariamente, antes que se defina resposta patológica completa.
A percentagem de tumor viável (em incrementos de 10%) deverá basear-se na avaliação conjunta de
múltiplas secções representativas do tumor ressecado.
Referência: Detterbeck F, Moran C, Huang J et al. Which Way is Up? Policies and Procedures for Surgeons and
Pathologists Regarding Resection Specimens of Thymic Malignancy. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1730-8
Disponível para download em: http://www.itmig.org/?page_id=315
Regras para Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) de Lesões
Mediastinais
Aspectos Técnicos para Biópsia por PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina)
Agulha calibre 22G (ou maior).
EILTR (exame in loco em tempo real) ou pelo menos 3 passes.
EILTR ou pelo menos 6 esfregaços (2 esfregaços por passe) e coleta do material em fluido coletor
CYTORICH® red ou solução similar.
Preparação de um cell block é sugerida.
Uma amostra para citometria de fluxo é recomendada se houver suspeita de linfoma.
Interpretação e Relatório das Biópsias por PAAF
A interpretação deverá ser correlacionada com os achados clínicos e radiológicos.
A adequação do espécime deverá ser relatada.*
Marcadores imunoistoquímicos deverão ser sugeridos de acordo com o diagnóstico diferencial.
Consulta com um segundo patologista experiente é recomendada sempre que houver dificuldade
diagnóstica.
* Nenhum critério geral é possível, mas deverá ser avaliada de acordo com o diagnóstico diferencial clinicamente aplicável.
PAAF, punção aspirativa por agulha fina; EILTR, exame in loco em tempo real.
Regras Relacionadas a Biópsias Cernais (Core Biopsies) de Lesões
Mediastinais
Aspectos Técnicos para Obtenção de Biópsias Cernais
Agulha calibre 19G (ou maior).
3 passes (ou mais).
Interpretação e Relatório das Biópsias Cernais
A interpretação deverá ser correlacionada com os achados clínicos e radiológicos.
Marcadores imunoistoquímicos deverão ser sugeridos de acordo com o diagnóstico diferencial.
Consulta com um segundo patologista experiente é recomendada sempre que houver dificuldade
diagnóstica.
Regras Relacionadas a Biópsias Incisionais de Lesões Mediastinais
Aspectos Técnicos para Obtenção de Biópsias Incisionais
O exame de congelação pode ser útil para avaliar se o tecido é representativo
Diagnósticos por congelação deverão ser interpretados com cautela
Tecido adicional não congelado deverá ser obtido
Múltiplas biópsias são recomendadas devido à frequente heterogeneidade dos tumores mediastinais
Sugerem-se biópsias mais profundas do que largas.
Regras para Interpretação e Relatório das Biópsias Incisionais Cirúrgicas
A interpretação deverá ser correlacionada com os achados clínicos e radiológicos.
Consulta com um segundo patologista experiente é recomendada sempre que houver dificuldade
diagnóstica.
Marcadores imunoistoquímicos podem ajudar na avaliação da subtipagem dos tumores tímicos e na sua
distinção de outras malignidades mediastinais.
Referência: Marchevsky A, Marx A, Ströbel P et al. Policies and Reporting Guidelines for Small Biopsy Specimens
of Mediastinal Masses. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1724-9
Disponível para download em: http://www.itmig.org/?page_id=315
Marcadores Imunoistoquímicos Selecionados para o Diagnóstico Diferencial de Lesões Mediastinais
Marcadores
epiteliais
Marcadores
diversos do
carcinoma
tímico
Marcadores Marcadores
linfóides de linfóides de
fenótipo T fenótipo T
maduro
imaturo
Marcadores
neuroendócrinos
Marcadores de
tumores de
células
germinativas
Marcadores de
origem
pulmonar
Citoqueratina
CD117,
CD5*, CD70,
EMA*
Sinaptofisina,
cromogranina,
CD56
Oct 3/4,
α-fetoproteína,
CD30, PLAP
TTF-1, Napsina,
Surfactante
apoproteína
CD3,
CD45
CD99, TdT,
CD1a
LI
CE
Timoma
+
-
-
-
-
+
+
-
-/+
Hiperplasia tímica
+
-
-
-
-
+
+
+
-
Carcinoma tímico
+
+
+/-
-
-
+
-
-
-
+
-
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+ (CD30°)
-
+
+
+
-
+/-
-
-
+
-
-
-
-
-
+/-
-*
+/-
-
+
-
-
-
-
Marcadores
linfóides
CD20
Tumores
neuroendócrinos do
timo
Linfoma
Tumores de células
germinativas
Metástases
Legenda: Dentre muitos anticorpos (Ab) úteis na avaliação de massas mediastinais anteriores, deve-se lembrar que alguns marcadores são utilizados para a
avaliação do componente de células epiteliais (CE) ou para células germinativas, enquanto outros são usados para o componente de células linfóides (LI). Além
disso, alguns poucos Ab originalmente estabelecidos para a caracterização de células hematolinfóides (CD5, CD20, CD117) tem valor comprovado no
diagnóstico de tumores epiteliais tímicos, por mostrarem expressão aberrante em subtipos selecionados de timomas ou carcinomas tímicos. Critérios
morfológicos e painéis de anticorpos deverão ser aplicados em casos selecionados para estabelecer o diagnóstico. 27-32
CD30°: em linfomas mediastinais, o CD30 é expresso (em cenários diferentes) no linfoma de Hodgkin e às vezes no linfoma de células B primário do
mediastino.
*Adenocarcinomas de origem extratímica frequentemente expressam imunorreatividade para CD5 e EMA.
Conjunto ITMIG do Radiologista (Tomografia Computadorizada)
Documentação das Características Primárias do Tumor
VARIÁVEL
OPÇÕES
Dimensões (cm)
Eixo-X (maior dimensão no corte axial)
Eixo-Y (perpendicular à maior dimensão)
Eixo-Z (dimensão crânio-caudal)
Contorno
Liso
Lobulado
Densidade interna
Homogêneo
Heterogêneo
Cístico
Calcificação
Sim
Não
Infiltração de gordura adjacente
Sim
Não
Envolvimento de ≥50% de uma estrutura mediastinal
com perda do plano de clivagem
Sim (listar qual(is) estrutura(s))
Não
Envolvimento de estruturas mediastinais adicionais
Sim (listar)
Não
Invasão vascular direta intraluminal
Sim (listar o nome do vaso)
Não
Documentação do Envolvimento de Estruturas Adjacentes
VARIÁVEL
OPÇÕES
Anormalidades no parênquima pulmonar adjacente
Sim
Não
Presença de derrame pleural
Unilateral
Bilateral
Não
Presença de nódulo pleural
Não
Unilateral/bilateral
1
2-5
>5/difuso
Linfadenomegalia mediastinal (> 1 cm no menor eixo ou Sim (localização de acordo com o mapa linfonodal26)
na imagem axial)
Não
Envolvimento da localização esperada do nervo frênico
Sim
Não
Elevação do hemidiafragma
Sim
Não
Presença de nódulo pulmonar
Sim
Não
Suspeita de metástases extratorácicas
Sim (localização)
Não
Referência: Marom E, Rosado-de-Christenson M, Bruzzi J et al. Standard Report Terms for Chest Computed Tomography
Reports of Anterior Mediastinal Masses Suspicious for Thymoma. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1717-23
Disponível para download em: http://www.itmig.org/?page_id=315
Conjunto ITMIG do Radioterapêuta
Diretrizes para Neoplasias Tímicas tratadas com Radioterapia
Intenção de tratamento:
Curativo – intenção de tratamento definitivo da doença, i.e. controle de doença a longo prazo.
Paliativo – para melhoria dos sintomas e/ou redução do volume tumoral mas não erradicação do
tumor.
Contexto Clínico
Pré-operatório: RT exclusiva ou concomitante/ seqüencial à quimioterapia.
Pós-operatória: indicada após ressecção completa (R0), doença residual microscópica (R1) ou doença
residual grosseira (R2), e juntamente com a quimioterapia pós-operatória (comcomitante ou
sequencial).
Radioterapia Radical (i.e. sem cirurgia programada): Exclusiva ou Radio-Quimioterapia administrada
com intenção curativa.
RT para doença recidivada – área de recidiva deve ser especificada, assim como o tipo de RT
(externa/teleterapia, braquiterapia endobrônquica, intraoperatória).
Volume de Tratamento:
Doença grosseira com margem: tumor primário ou linfonodos.
Leito Tumoral com margem:definido por exames de imagem pré e pós-operatórios, assim como
achados cirúrgicos, incluindo clipes cirúrgicos.
Sítios eletivos fora do volume inicial de doença: (ex. mediastino, linfonodos).
Sítios de metástases pleurais: tanto pós-operatório, radical/exclusiva (intenção curativa) ou paliativa.
Todo hemitórax (direito ou esquerdo).
Dose de Radioterapia:
Data de início e término.
Dose em volume inicial (Gy).
Dose por fração em volume inicial (Gy).
Reforço: sim/não
Momento: Sequencial/concomitante
Dose (Gy)
Dose por fração (Gy)
Técnica de Tratamento:
i.e. Planejamento Bidimensional (2D), Planejamento conformacional tridimensional (3D),
Radioterapia com intensidade modulada (IMRT), Terapia com Prótons, outros.
Diretrizes Sugeridas para Parâmetros técnicos de Planejamento
Margens
Do GTV (Volume Tumoral Grosseiro) para o CTV (Volume Alvo Clínico): 0.5-1.0 cm.
Do CTV para o PTV (Volume Alvo para Planejamento), sem simulação por tomografia em 4D (com
inclusão da movimentação diária) ou equivalente; e sem radiografia diária (Kv): 1.0- 1.5 cm.
Do ITV (Volume alvo interno – movimentação do alvo) para o PTV, com simulação por tomografia
em 4D (ou equivalente) mas sem radiografia diária (Kv): 0.5-1.0 cm.
Do ITV para o PTV, com simulação por tomografia em 4D (ou equivalente) mas com radiografia
diária (Kv):: 0.5 cm.
Outras definições para Momento e Dose da Radioterapia Pós-operatória:
O tratamento deve iniciar em até 3 meses (se Radioterapia sequencial à quimioterapia, a
quimioterapia deve iniciar em até 3 meses após cirurgia)
Diferenciar entre o planejamento de Radioterapia pós-operatória e o da Radioterapia para progressão
de doença
Pelo menos 40Gy (1.8-2 Gy por fração) para ressecção R0,1 ; e ≥54Gy para R2.
Referência: Gomez D, Komaki R, Yu J et al. Radiation Therapy Definitions and Reporting Guidelines for Thymic
Malignancies. J ThoracOncol 2011;6(7,Suppl 3):S1743-8
Disponível para download em: http://www.itmig.org/?page_id=315
Definição de Recidiva
Crescimento tumoral após Radioterapia Paliativa deve ser classificada como progressão de doença.
Recidiva à distância – Fora do tórax ou Nódulos pulmonares intraparenquimatosos.
Recidiva Regional – intratorácica, mas não contígua com o tumor primário ou timo (isto inclui nódulos
pleurais e pericárdicos).
Recidiva Local – no sítio do tumor primário (incluindo implantes pleurais tratados curativamente), ou no
leito tímico incluindo linfonodos adjacentes. A Recidiva local também deve ser classificada de acordo
com o Campo de Radioterapia :
Recidiva Fora do campo – For a do Campo de Radioterapia; ou seja, o centro está fora da curva de
isodose de 50%.
Recidiva Marginal – centro geográfico da recidiva está na região entre as curvas de isodose de 50 e
100%.
Definição de Toxicidade
Definido de acordo com CTCAE v 4.02 (Common Toxicity Criteria for Adverse Events, available at
www.acrin.org/Portals/0/Administration/Regulatory/CTCAE_4.02_2009-0915_QuickReference... · PDF file, ou em português em
http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v01/pdf/artigo6.pdf)
Deve incluir pelo menos os graus 3-5, e sítios como Esôfago, Respiratório, Cardíaco e outros.
Incluir toxicidade máxima, duração da toxicidade, e se isso representa uma limitação de dose.
Restrições de Dose Propostas para o Tratamento de Neoplasias Tímicas5
RT Exclusiva
Rádio-Quimioterapia
Rádio-Quimio
Neoadjuvante
Dmax<45 Gy
Dmax<45 Gy
Dmax<45 Gy
2
Dose Média ≤20 Gy
V20 ≤ 40%
Dose Média ≤ 20 Gy
V20 ≤ 35%
V10 ≤ 45%
V5 ≤ 65%
Dose Média ≤ 20 Gy
V20 ≤ 30%
V10 ≤ 40%
V5 ≤ 55%
Coração
V30 ≤45%
Dose Média <26 Gy
V30 ≤ 45%
Dose Média <26 Gy
V30 ≤45%
Dose Média <26 Gy
Esôfago
Dmax ≤ 80 Gy
V70< 20%
V50< 50%
Dose Média <34 Gy
Dmax ≤ 80 Gy
V70< 20%
V50< 40%
Dose Média <34 Gy
Dmax ≤ 80 Gy
V70< 20%
V50< 40%
Dose Média <34 Gy
20 Gy< 32% de ambos os
rins
20 Gy< 32 de ambos os
rins
20 Gy< 32% de ambos os
rins
V30 ≤40%
Dose Média <30 Gy
V30 ≤40%
Dose Média <30 Gy
V30 ≤40%
Dose Média <30 Gy
1
Medula Espinhal
Pulmão
Rim
3
Fígado
RT, radioterapia; Dmax = Dose máxima
1
O comprimento de medula espinhal irradiada deve ser considerado; quando o PTV está próximo (<1 cm) da medula espinhal, a
medula pode receber uma dose maior que limite recomendado a fim de manter uma adequada cobertura de dose no GTV, mas
deve ser <60 Gy mesmo em um volume muito limitado, e aproximadamente 40 Gy em caso de frações maiores (ex. 3-Gy)
serem utilizadas.
2
V20 = volume de pulmão recebendo efetivamente 20Gy ou mais (volume de pulmão = volume pulmonar total – GTV). Para
pacientes submetidos a pneumonectomia pré-RT, nós recomendamos uma dose pulmonar média < 8 Gy, um V20 < 10% e V5
<60%. No cenário de um tratamento pós-operatório no qual uma ressecção total grosseria foi obtida, não existe GTV, assim a
restrição de dose para o pulmão será representada somente pelo pulmão total restante, e não pelo pulmão total menos o volume
do CTV.
3
Considerar uma urografia renal caso um grande volume de um rim tenha que ser tratado com alta dose.
Referência: Marks LB, Yorke ED, Jackson A, et al: Use of normal tissue complication probability models in the
clinic.Int J RadiatOncolBiol Phys 2010;76:S10-9
Conjunto ITMIG do Oncologista Clínico
Diretrizes para Tratamento Quimioterápico de Neoplasias Tímicas
ESTRATÉGIAS DE QUIMIOTERAPIA
Tratamento Inicial
Tratamento
Curativo
Tratamento
Paliativo
Quimioterapia para
casos recidivados
Quimioterapia
Neoadjuvante ou
inicial
Quimioterapia antes do tratamento local – cirurgia ou radioterapia.
A intenção do tratamento deve ser documentada, isto é,
quimioterapia neoadjuvante seguido de cirurgia ou radioterapia.
A estratégia final deve ser indicada: quimioterapia pré-operatória ou
quimio-radioterapia inicial.
Quimioterapia
pós-operatória ou
adjuvante
Quimioterapia ofereciada após a cirurgia.
A integralidade da ressecção (R0, R1 or R2) deve ser anotada.
Quimioterapia
Paliativa
Quimioterapia exclusiva em casos onde não existe proposta de
cirurgia ou radioterapia.
Quimioterapia oferecida para tumores recidivados após tratamento
prévio com intenção curativa.
A quimioterapia para casos recidivados pode ter intenção curativa
(pré-operatória/quimio-irradiação ou adjuvante) ou paliativa
(quimioterapia exclusiva).
A intenção do tratamento e a estratégia final devem ser
documentadas assim como no tratamento inicial.
DIRETRIZES GERAIS PARA A QUIMIOTERAPIA
Modalidades
Esquemas de quimioterapia
Número de ciclos administrados
Intensidade de Dose: > ou < 70% da intensidade de dose planejada
Análise
O desfecho do tratamento deve ser analisado separadamente para timomas e carcinomas
tímicos.
Toxicidade
As toxicidades graus 3-5 e dose-limitantes devem ser relatadas usando os critérios do
“Critérios Comuns de toxicidade de Eventos Adversos” do NCI (CTCAE) v4.02.
As toxicidades agudas e tardias devem ser relatadas (especialmente toxicidades tardias
como cardiotoxicidade).
Resposta
Avaliação de resposta tumoral como descrito no artigo “Standard Outcome Measures for
Thymic Malignancies”.
Se o componente de linfócito no tumor for considerado substancial, deverá ser relatado.
Resultados de Octreoscan devem ser relatados em pacientes utilizando octreotide.
Relatar os efeitos antitumorais do tratamento em manifestações de síndromes
paraneoplásicas.
Relatar doses e duração do tratamento com corticóides (doses equivalente a de
prednisona maior que 0,5mg/kg/d).
Seguimento
Após resecção R0 – TC anual (com contraste) por 5anos, depois é sugerido alternar
anualmente Rx com TC por mais 5 anos como tempo mínimo.
Após tratamento com intenção curativa para estágios III e IVa – CT a cada 6 meses por
3 anos, depois como descrito acima.
Recidiva
O crescimento tumoral deve ser descrito como progressão se o tratamento inicial teve
proposta paliativa.
A recorrência deve ser definida para crescimento tumoral após ressecção completa ou
resposta radiológica completa após terapia com intenção curativa.
O tempo de recorrência deve ser definido a partir da primeira suspeita clinica de
recorrência, a despeito de quando a biopsia foi realizada (a menos que o achado
mostre subsequentemente que não se trata de recorrência).
Hiperplasia de rebote deve ser considerada quando o crescimento tumoral ocorre em até
15 meses da suspensão do tratamento.
Recorrência local – no sítio original do tumor, ou no leito tímico incluindo linfonodos
adjacentes.
Recorrência regional – intratorácica, mas não contígua com o tumor original ou timo
(isto inclui nódulos pleurais e pericárdicos).
Recorrência à distância – fora do tórax ou nódulos pulmonares intraparenquimatosos.
Diagrama Esquemático de Estratégias de Tratamento Envolvendo Quimioterapia em Neoplasias
Tímicas Malignas.
1) Intenção da Estratégia do Tratamento
Intenção Curativa
- Quimioterapia adjuvante
=> Cirurgia (R0,R1,R2)  Quimioterapia
- Quimioterapia Inicial ou neoadjuvante
=> Quimioterapia  Reavaliação  Cirurgia
 Radioterapia
Intenção Paliativa
- Quimioterapia exclusiva
=> Quimioterapia
2) Estratégia final de tratamento
Quimioterapia pós-operatória
Quimioterapia pré-operatória
Quimio-irradiação definitiva
Quimioterapia Paliativa
Referência: Girard N, Lal R, Wakelee H et al. Chemotherapy Definitions and Policies for Thymic Malignancies.. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1749-55
Disponível para download em: http://www.itmig.org/?page_id=315