Descentralização e Desigualdades Regionais em Tempos de Hegemonia
Liberal
Autoras: Silvia Gerschman & Ana Luiza D´Avila Viana
Introdução
• Na parte I, resgatamos os antecedentes históricos, políticos e institucionais do sistema de
saúde e da concepção de descentralização embutida nas diversas conjunturas políticas.
• Na parte II, procuramos conhecer, através da observação do comportamento das variáveis
referidas, se efetivamente se observam transformações no padrão de desigualdades na oferta
de serviços, na adequação da rede e nas trasferências financeiras de saúde para os estados e
municípios selecionados; ou se as transferências de recursos financeiros da União apenas
reforçam o padrão de desigualdades de serviços e rede de saúde entre estados e municípios
preexistentes à reforma constitucional
• Na parte III, consideramos que a disponibilidade de recursos financeiros, seja recursos própios
ou a receita total per cápita, é uma variável chave para explicar a variação na oferta de serviços
de saúde no território nacional. Completando a avaliação do processo de descentralização
realizado relaciona-se a inexpressiva participação das receitas do Tesouro no financiamento do
gasto público federal em saúde(1,9% do PIB) com o papel indutor que as transferências
financeiras destinadas aos serviços de saúde tiveram na reprodução das desigualdades
observadas entre estados e municípios.
Parte I: Antecedentes histórico, políticos e institucionais do sistema de saúde no Brasil
• Na conjuntura política dos finais dos 80 e primeira metade dos 90 um acerto não explicito
definiu os termos do texto constitucional. No embate de interesses e forças políticas que
representam os setor público e o privado na saúde, este último consegue incorporar ao texto
constitucional que o setor privado suplementar, cujas instituições: hospitais, clínicas,
ambulatórios, laboratórios, etc. são juridicamente integradas ao Sistema Único de Saúde a
través de contratos de caráter público. Esta cláusula não faz mais do que legitimar o setor
privado ao interior do sistema público de saúde, situação que observamos na “constituency” e
trajetória histórica do sistema de saúde no país. Assim, o que no passado se expressava como
um convívio “promiscuo” onde ,pôr vezes, se tornava difícil distinguir o que é público do
privado, agora juridicamente é separado ou que não significa que as práticas se correspondam
com a legislação sobre elas.
• Assim sob um olhar debruçado no exercício da descentralização da política de saúde, no
presente, vêm a tona significados diversos para diferentes interesses político/históricos que
apareciam semelhados na efervescência política da transição e construção da democracia.
• Parte II: A descentralização nos estados e municípios Procedimentos assistenciais e
transferências de recursos
Os dados a serem trabalhados são a oferta de procedimentos hospitalares e procedimentos
ambulatoriais juntamente com as transferências de recursos SUS para estados e municípios em
dois momentos da implementação da política o ano de 1999 e o ano de 2003.
Região norte: Pará e Amazonas; Região nordeste: Maranhão, Ceará e Bahia; Região sudeste:
Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo; Região sul: Paraná e Rio Grande do Sul; Região centro
- oeste: Mato Grosso e Goias
As variáveis escolhidas foram os procedimentos ambulatoriais, as internações, a rede
ambulatorial, a rede hospitalar e as transferências do SUS para os municípios e estados. Os dados
relativos às transferências SUS foram: a remuneração por serviços produzidos (AIH), as
transferências para atenção básica, as transferências para média e alta complexidade e as
transferências para ações estratégicas. Para todas as variáveis foi calculada a variação percentual
entre os anos de 1999 e 2003
Tabela I -Variação Percentual dos Estados Selecionados
Amazon.
Variável
Pará
Maranh
Ceará
Bahia
Minas Ger
Rio de Jan
São Paulo
Paraná
Rio G. Sul
Mato Gro.
Goiais
uf=13
uf=15
uf=21
uf=23
Uf=29
uf=31
Uf=33
uf=35
uf=41
uf=43
uf=51
Uf=52
UN.HOSP.
9,02
6,91
-12,52
0,86
13,89
-0,56
-11,68
-3,34
-0,69
3,44
-1,56
-5,62
INTERN.
14,00
7,71
-3,65
1,27
-4,44
3,40
-8,83
4,66
0,37
-6,75
8,57
14,27
P.AMB.
18,10
11,11
-7,86
3,87
6,64
-8,70
-7,05
6,51
-14,38
0,16
-8,78
3,62
TR.REM.
134,79
-100,00
77,71
-100,00
63,54
-91,93
-100,00
20,85
-100,00
41,37
-100,00
-100,00
TR.AÇ.ES.
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
TR.AT.BA.
25,09
-17,10
1,89
-13,66
-14,30
-1,25
-10,26
16,97
-7,55
-16,80
12,65
19,03
TR.M.A
460,56
17,87
-7,19
121,54
300,65
-22,20
-7,18
-1,83
-28,51
-28,63
16,76
4,02
TR.TOT.
45,43
8,24
20,55
-10,87
12,49
-10,22
-0,73
-5,95
-23,75
-6,89
-19,04
9,62
UN.AMB.
5,48
4,89
2,61
-2,80
11,46
2,83
-2,15
5,01
-7,78
-5,56
10,39
-34,08
A primeira questão que merece atenção é o número de estados em que diminuíram os procedimentos e
as transferências nestes últimos anos. Na maioria dos estados considerados os procedimentos
hospitalares decresceram e em aqueles em que houve crescimento, este foi muito baixo. Em quatro
dos doze estados estudados houve diminuição das variações percentuais, relativas a 1999/2003, dos
procedimentos hospitalares e em sete diminuição da rede hospitalar pública. No que se refere aos
procedimentos ambulatoriais em cinco estados houve diminuição dos mesmos ao tempo que, também,
em cinco estados, mas que não são os mesmos, decresceu a rede ambulatorial pública.
Em relação às transferências observa-se um decrescimento das transferências de média e alta
complexidade, das transferências de atenção básica e, consequentemente, das transferências totais
em sete dos doze estados. Ao tempo que naqueles estados onde houve crescimento das
transferências, observa-se importante concentração nas regiões norte e nordeste e nos estados de
Amazonas, Maranhão, Ceará e Bahia. O estado de Amazonas teve uma variação percentual de
460,56% de crescimento nas transferências de media e alta e de 134,79 em transferências para
remuneração de serviços(AIHs); em Ceará de 121,54% em transferências de média e alta
complexidade; em Maranhão de 77,74% em transferências para remuneração de serviços e na Bahia
de 300% transferências de média e alta e 63,54% em remuneração de serviços. Os valores mais
avultados referem-se basicamente a dois tipos de transferências média e alta e remuneração por
serviços(AIHs).
As correlações calculadas entre procedimentos e transferências são baixas. Ou seja, as variações
percentuais dos procedimentos realizados, em 1999 comparado com 2003, não justificam variações tão altas
em transferências como as que observamos nos estados relacionados acima. Considerando que em estes
estados não há um parque hospitalar público considerável cabe concluir que as transferências foram
direcionadas para o setor hospitalar privado, seja este filantrópico ou empresarial. De maneira que o sistema
de saúde permanece operando com padrões similares aos anteriores à implantação da Reforma Sanitária e
à política de descentralização definidas constitucionalmente. Nos estados que tiveram crescimento das
transferências, ainda que bem menores, foram marcadamente favorecidas, também, as transferências por
remuneração de serviços este foi o caso de São Paulo com crescimento de 20,85 e Rio Grande do Sul com
crescimento de 41,37%.
Tabela II – Variação Percentual Por Categorias Populacionais dos Municípios
V ariável
UN .H OS P.
IN TE R N
P.AM B.
TR .R E M.
TR .AÇ .E S.
T R.AT .B A.
TR. M .A
TR. TOT .
UN .AM B.
< 5000 hab.
catp op=1
-9,32
0, 35
8, 66
-5 7,58
-4 2, 99
-1 6,72
4 9, 85
1 0, 04
> 5 000-20000
catp op=2
4, 81
1, 16
-9,35
-3 5,41
-1, 53
5, 72
-6,57
1, 72
>20 000-1000 00
catp op=3
-1,63
0, 31
-4,26
-3 1,12
--1 1,48
1, 89
-1 3,36
-0,13
> 1 00 000-5000 00
C at pop=4
-0,44
1, 12
-2,23
-6,80
--1 2,15
-0,45
-1,03
-1,22
> 500000
catp op=5
-8,25
1, 66
7, 40
1 4, 46
-1 5, 90
-8,98
-0,49
-1 2,64
Nos municípios muito pequenos de menos de cinco mil habitantes diminuiu o número de hospitais e
aumentou a quantidade de procedimentos ambulatoriais. A rede ambulatorial cresceu em proporção
maior à dos procedimentos. A variação percentual das transferências de atenção básica e, sobre tudo,
das transferências totais cresceram em muito entre 1999 e 2003.
Nos municípios pequenos de cinco mil a vinte mil habitantes houve um aumento entre 1999 e 2003
pequeno da rede hospitalar e ambulatorial e bem menor da rede ambulatorial. Também aumentaram
muito pouco as internações.
Nos municípios medianos de vinte mil a cem mil habitantes houve um aumento de internações de 1% e
de transferências de média e alta, muito baixo também, apenas de 1,88%.
Os municípios grandes de mais de cem mil habitantes somente tiveram incremento das variações
percentuais nas internações, de pouca monta 1,11%.
Nos municípios de maior tamanho mais de quinhentos mil habitantes houve incrementos, ainda que
baixos, nos procedimentos ambulatoriais (7,40%) e nas internações (1,6%); mas as transferências por
remuneração de serviços (AIHs) cresceram em 15,9%.Podemos afirmar que a descentralização no que
se refere aos municípios opera favorecendo os pequenos municípios de menos de 5000 habitantes e os
muito grandes de mais de quinhentos mil habitantes. No caso dos mais pequenos isto poderia ser
explicado como incentivo aos programas de atenção básica, agentes comunitários de saúde e ao
programa de saúde da família. Nos maiores há cada vez mais uma extensa população com condições de
vida extremamente precárias e com perigo constante de extensão de doenças e epidemias às
populações mais abastadas das grandes cidades, para o qual a extensão dos programas de atenção
básica podem se tornar um paliativo.
Gráfico 1 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Regiões em Valores Percentuais
90,00
80,00
70,00
%
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Regiões (*)
Receitas Próprias
Transf Totais
Transf SUS
Sul
O gráfico (1) demonstra que são as regiões norte e nordeste as mais dependentes dos recursos
provenientes das transferências totais, em termos percentuais (participação de cada fonte na receita
total), enquanto os recursos próprios têm participação significativa nas regiões sudeste e sul. Os
recursos SUS, por sua vez, aumentam sua participação na receita total nas regiões norte e nordeste
e chama atenção o fato deles serem mais significativos em termos percentuais que os recursos
próprios nessas mesmas regiões, inclusive na região centro-oeste.
Gráfico 2 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Unidades da Federação em Valores Percentuais
100,00
90,00
80,00
70,00
%
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
AM
PA
Norte
BA
CE
MA
Nordeste
GO
MT
MG
Centro Oeste
RJ
SP
Sudeste
UF
Receitas Próprias
Transf Totais
Transf SUS
PR
SC
Sul
A distribuição por Estado, como pode ser vista no gráfico (2), mostra que o recurso SUS é
percentualmente menor que os recursos próprios na receita total, nos estados do Rio de
Janeiro, São Paulo, Paraná e Santa Catarina. Para os demais estados, o recursos SUS é
maior que a receita advinda da extração própria de recursos, com exceção de Minas Gerais,
onde a participação da transferência SUS é praticamente igual a da receita própria na receita
total.
Gráfico 3 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Porte Populacional em Valores
Percentuais
100,00
90,00
80,00
70,00
%
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
Até 5.000 hab
De 5.001 a 20.000
hab
De 20.001 a
100.000 hab
De 100.001 a
500.000 hab
Mais de 500.000
hab
Porte Populacional
Receitas Próprias
Transf Totais
Transf SUS
Segundo o porte populacional, as transferências totais e os recursos próprios seguem
trajetórias opostas no tocante a sua participação na receita total: enquanto os recursos
próprios crescem à medida que expande o tamanho do município, o contrário ocorre com as
transferências, isto é, essas são maiores percentualmente nos municípios menores.
Já os recursos SUS acompanham a trajetória dos recursos próprios, isto é, crescem à medida
que os municípios expandem de tamanho populacional, mas observe-se que i) o crescimento
é muito menor, a partir da faixa de 20.001 a 100.000 habitantes, isto é, esse crescimento
representa menos na receita total quando comparado a participação da receita própria; ii)
estabiliza-se na faixa de 100 mil habitantes e, finalmente, iii) é maior percentualmente que a
receita própria até a faixa de 20.001 a 100 mil habitantes.
Gráfico 4 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Porte Populacional em Reais per Cápita
800,00
700,00
R$ per capita
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
Até 5.000 hab
De 5.001 a 20.000
hab
De 20.001 a
100.000 hab
De 100.001 a
500.000 hab
Mais de 500.000
hab
Porte Populacional
Receitas Próprias
Transf Totais
Transf SUS
Quando se analisam os dados per capita, segundo o porte dos municípios, chama atenção que
as transferências totais decrescem até o porte de 5.001 a 20 mil habitantes e depois se
estabilizam em um determinado patamar, como pode ser visto no gráfico (4). Já os recursos
próprios aumentam significativamente a partir do porte de 100 mil habitantes; os recursos SUS,
por sua vez, caminham também nessa direção, mas crescem menos nos maiores centros, sendo
que as receitas totais per capita das transferências SUS para os grandes centros (100.001 a 500
mil e mais de 500) são praticamente iguais, porém nos municípios maiores de 500 mil a receita
própria per capita é bem maior que a receita (per capita) de transferência, seja total ou SUS.
Observe-se que a transferência SUS per capita é praticamente igual à receita própria per capita
na faixa de 20.001 a 100 mil e 100.001 a 500 mil habitantes.
Os dados per capita evidenciam uma grande desigualdade na distribuição de recursos ao
privilegiar os municípios menores em detrimento dos maiores, e, chama atenção o fato da
transferência setorial (transferência SUS) aliviar muito pouco essa mesma distorção.
Gráfico 5 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Regiões em Reais per Cápita
400,00
350,00
R$ per capita
300,00
250,00
200,00
150,00
100,00
50,00
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Regiões (*)
Receitas Próprias
Transf Totais
Transf SUS
Total
Por região, como pode ser visto no gráfico (5) os valores per capita totais são maiores nas regiões
centro-oeste, sudeste e sul (nessa ordem); já os recursos SUS são maiores nas regiões sudeste,
nordeste, centro oeste e norte (nessa ordem), sendo que os valores per capita nas regiões norte e o
centro oeste são quase semelhantes. O sul é a região de menor per capita de transferência SUS
(explicado pela forte presença do setor privado nessa região) e a região sudeste é (ainda) o maior
per capita, dado a capacidade física ali instalada no setor saúde. Já na região nordeste, cujo valor
per capita já é quase igual ao da região sudeste, a justificativa deve-se ao forte estímulo à expansão
da atenção básica e do Programa de Saúde da Família, nessa região, nos anos mais recentes, bem
como outros critérios utilizados pelo Ministério da Saúde para transferir recursos que se afastam do
rateio vinculado à produção/oferta de serviços.
Resultados da regressão entre disponibilidade total de recursos por tipo de fonte (recursos
próprios, transferências totais e transferências SUS) e oferta em saúde
Quando se examina os resultados da regressão entre a oferta de serviços de saúde (variável independente) e
a disponibilidade de recursos por tipo de fonte (variável dependente), como pode ser visto na Tabela 1, é
surprendente a estreita relação entre as variáveis examinadas. Isto é, tanto a quantidade de internações e
procedimentos ambulatoriais, quanto à disponibilidade de UBS e hospitais é altamente dependente da
disponibilidade de recursos, seja próprios, transferidos ou alocados pela política setorial (transferências SUS).
Como era de se esperar, a correlação estatística maior é entre oferta e os recursos SUS (0.971). Somente
para disponibilidade de capacidade instalada essas correlações são menores, porém, mais uma vez, a
correlação com os recursos SUS é mais estreita. O mesmo ocorre para número de hospitais.
Isso quer dizer que se dobrasse o recurso disponível espera-se ou é possível (estatisticamente) dobrar a
produção atual em saúde. Por região, a mesma tendência é observada, com exceção do Centro Oeste e do
Norte, onde mesmo a capacidade instalada guarda forte correlação com os recursos disponíveis. Isso atesta
que nessas regiões os recursos estão muito vinculados à expansão física, o que é facilmente justificado pela
proliferação de novos municípios nessas áreas e pelo maior crescimento demográfico que ocorreu nessas
regiões nos últimos anos.
É possível visualizar essas mesmas correlações por portes de municípios. A capacidade instalada, de
maneira geral, não está tão associada a disponibilidade de recursos, com exceção dos grande
municípios (maiores de 100 mil). Já a produção de serviços (internação e procedimentos ambulatoriais)
está extremamente associada a disponibilidade de recursos, seja de qual fonte for, porém sempre com
uma associação maior com os recursos SUS, o que é natural, dado uma série de gastos obrigatórios
na área da saúde (como os de atenção básica, por exemplo, incluindo os gastos com Programa de
Saúde da Família). Nos municípios menores, a associação entre capacidade instalada e recursos não
existe, isso por que os mesmos possuem pouca capacidade própria e todo recurso está destinado a
atenção básica via transferências SUS. È pequena a correlação entre capacidade instalada e a
transferência SUS.
Nos municípios de porte logo acima, de 5. 001 a 20 mil habitantes, há uma maior associação entre os
recursos SUS e a oferta e não há correlação estatística entre a oferta e os recursos próprios.
Nos municípios de 20.001 a 100 mil habitantes, as transferências SUS estão mais associadas ainda à
oferta de saúde, sendo maior a correlação estatística entre receita e procedimentos ambulatoriais, o
que se explica pela grande expansão do PSF nesse porte de município. Nos municípios maiores (mais
de 100.001 habitantes), há uma estreita correlação estatística entre disponibilidade de recursos e oferta
de serviços e capacidade instalada, sendo que essa correlação ocorre tanto com recursos próprios
quanto com transferências SUS
.Esses dados evidenciam que o processo de descentralização na saúde, dependente do perfil de
financiamento fiscal e setorial, desenhou um duplo sistema de saúde, pois dois grandes tipos de SUS
(dependente e autônomo do recurso federal seja fiscal ou setorial) podem ser visualizados e assim
caracterizados:
- um primeiro, dependente, com forte presença nas regiões norte, nordeste e também centro oeste,
onde são expressivas as participações das transferências no total da receita, incluindo a transferência
SUS, sendo que essa tem maior peso relativo do que a receita própria. Da mesma forma o per capita
do SUS é maior que o per capita de receita própria.
Esse modelo ganha força nos municípios menores, onde além desse perfil de participação se manter,
os valores per capita de receita são bem maiores que os dos maiores centros. Dado que o recurso
SUS (do ponto de vista per capita) é também pouco elástico em relação ao crescimento populacional,
esse traço de desigualdade ou privilegiamento dos menores municípios se mantém. Esse é um SUS
com fortes características de atenção básica, pouca expansão de rede física
É altamente dependente dos recursos federais, seja via transferência fiscal ou setorial. Deve-se
esperar ali um forte impacto dos incentivos federais para a implementação de programas, isto é, um
completo alinhamento com as diretrizes federais. Esse parece ser um SUS novo, ou melhor, o SUS
fruto da descentralização da segunda metade dos anos 90 e dos incentivos vinculados a esse mesmo
processo.
- um outro, autônomo, residente nas regiões sudeste e sul, e também nos maiores centros, onde as
receitas próprias per capita são maiores que as receitas de transferências (fiscal e setorial) e, a
participação dos recursos SUS e das transferências, são decrescentes e pouco sensíveis ao
crescimento populacional. Os recursos de transferência são apáticos à demanda e é o recurso
próprio o maior responsável pelo incremento ou não do gasto setorial.
Esse é o SUS autônomo, pois dispõe de receita própria, e por isso mesmo pode ter relativa
autonomia em relação às diretrizes federais. É nesse mesmo tipo de SUS que emerge com maior
nitidez e vigor a dimensão público/privado, pois são as diferentes associações e parcerias
público/privado (tipo OS, por exemplo) que mais respondem pela provisão de serviços. Essas
modalidades de intersecção são vitais para a operação do sistema de saúde e as variáveis políticoinstitucionais (locais) podem ser decisivas para um melhor ou pior desempenho do sistema de
saúde.