Osteoporose na DPOC- diagnóstico e
tratamento
Marise Lazaretti Castro
Endocrinologia- UNIFESP
Declaração de Conflitos de
Interesse

Médica consultora da Sanofi Aventis,
Roche, Eli Lilly e Novartis.

Investigadora em estudos de pesquisa
clinica da Merck Sharp & Dhome,
Novartis, e Eli Lilly e Pfizer.
Osteoporose e DPOC

Uma das mais prevalentes
complicações

Fraturas vertebrais temidas

Associada a perda de performance
pulmonar por defeito ventilatório
restritivo (agudo)

Cada fratura vertebral em mulher
com osteoporose= redução em 9%
da CVF (forced vital capacity)
(Schlaich e col, Osteoporosis Int 1998)
Fraturas vertebrais em pacientes
com DPOC- EOLO Study

3030 pacientes > 50 anos
–
–


1778 homens
1262 mulheres
Radiografias coluna
Ultrasonografia quantitativa de Calcaneo
Nuti e col, Osteoporosis Int 2008
Fraturas vertebrais em pacientes
com DPOC- EOLO Study

41,7% dos homens e 41,2% das mulheres
apresentaram deformidades vertebrais
Vértebras mais acometidas: T7 e T8

Fatores de risco encontrados:

–
–
–
Gravidade da doença
Uso de glicocorticóides
Índice de resistência óssea reduzido (Ultrasonografia quantitativa
de calcâneo)
Nuti e col, Osteoporosis Int 2008
Fraturas vertebrais em pacientes
com DPOC- EOLO Study

Distribuição das fraturas segundo sexo e gravidade
da doença
Nuti e col, Osteoporosis Int 2008



Redução da função pulmonar esta associada a
aumento dos marcadores sistêmicos da inflamação.
Fibrinogênio, citoquinas (TNFα) e leucócitos
Isto deve ter repercussões fisopatológicas e
terapêuticas para esta doença
Cytokines, PTH, and vitamin D stimulate osteoblasts and stromal cells to release RANK-L and
osteoprotegerin
Gluck O., Colice G. Chest 2004;125:1859-1876
Remodelação óssea: acoplamento
2 a 3 semanas
3 a 6 meses
Raisz L, JCI 2005
Fatores associados a maior risco
de Fraturas na DPOC








Uso de Glicocorticóides
Baixo IMC
Sarcopenia
Tabagismo
Reduzida Densidade mineral óssea
Hipercapnia
Deficiência de Vitamina D
Atividade física reduzida
Wouters e col, Resp Med: COPD up date 2007
Associação entre Massa magra e
Densidade Mineral Óssea na DPOC
Normal
IMC baixo
IMM baixo
IMC + IMM baixos
Normal
IMC baixo
IMM baixo
IMC + IMM baixos
Bolton e col, Am J Repir Crit Care Med 2004



23 pacientes com DPOC desnutridos (IMC<20
kg/m2)
Anabolizante (stanazol 12 mg VO) por 6
meses
Resultados: Houve aumento no IMC e massa
magra, sem melhora na capacidade
cardiorespitarória.
Chest 1998
Use of Oral Corticosteroids and Risk of
Fratures (Van Staa et al. JBMR 2000)
244.235 pacientes >18 anos >2,5 mg prednisolona/dia
Local
RR ajustado
95% interv
confidência
Não vertebrais
1,33
1,29-1,38
Antebraço
1,09
1,01-1,17
Fêmur
1,61
1,47-1,76
Vertebral
2,60
2,31-2,92
Incidência de fraturas em mulheres em
corticoterapia crônica
9
8
7
6
5
4
>7,5 mg/d
2,5-7,5 mg/d
3
<2,5 mg/d
2
Controle
1
0
18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
>84
anos
Van Staa e col, JBMR 2000
Incidência de fraturas em homens em
corticoterapia crônica
3
2,5
2
>7,5 mg/d
1,5
2,5-7,5 mg/d
1
<2,5 mg/d
0,5
Controle
18
-3
4
35
-4
4
45
-5
4
55
-6
4
65
-7
4
75
>8 84
4
an
os
0
Van Staa e col, JBMR 2000
Use of Oral Corticosteroids and Risk of
Fratures (Van Staa et al. JBMR 2000)
 Conclusões:




O risco de fraturas foi maior para vértebras e colo de fêmur do que para
antebraço
A magnitude do risco relaciona-se à dose diária
População de maior risco: mulheres na pós-menopausa
O risco de fratura eleva-se rapidamente após o início do tratamento e
retorna a linha de base rapidamente após a suspensão do GC.
Osteoporose Induzida por Corticosteróides




redução absorção intestinal
de Ca
aumento da excreção
urinária de Ca
reabsorção óssea elevada
formação óssea diminuída




30 a 50% apresentam
fraturas vertebrais
perda maior nos primeiros 6
meses
dose e tempo dependente
agravada pelo
hipogonadismo 2ario
Paciente MLO, 35 anos, LES
DMO L2-L4=1,023 g/cm2
1995
Paciente MLO, 36 anos, LES
1996
DMO L2-L4=1,041 g/cm2
Osteócitos: controla atividade dos osteoblastos e
define a micro-estrutura óssea
Glicocorticóides induz apoptose dos osteócitos,
levando a microestrutura ao colapso
Incidência de Fraturas e DMO
com GC
● sem GC
Van Staa, TP et al – Arthritis Rheum (2003) 11: 3224-29
Incidência de Fraturas e DMO
com GC
● sem GC
Van Staa, TP et al – Arthritis Rheum (2003) 11: 3224-29
Osteoporose Induzida por glicocorticóideMedidas gerais:

Reduzir da dose de GC para a mínima necessária

Reduzir tabaco/álcool

Estimular exercícos (com carga)

Reduzir ingestão de sódio

Associar Tiazídicos S/N (hipercalciúria)
Recomendações para ingestão adequada de cálcio
dietético nos EUA
Idade
0-6 meses
7-12 meses
1 a 3 anos
4 – 8 anos
9 – 18 anos
19 – 50 anos
50 – >70 anos
Calcio (mg/dia)
210
270
500
800
1300
1000
1200
Greer et al, American Academy of Pediatrics, 2007
Osteoporose Induzida por glicocorticóiderecomendações

Adequar do Cálcio oral

Repor Vitamina D- 1000 ou 2000 UI/dia ou suficiente
para manter concentrações de 25 OH vitamina D>30
ng/mL

Tratar hipogonadismo se presente e se não houver
contra-indicações.
Osteoporose Induzida por glicocorticóiderecomendações

Bisfosfonatos devem ser prescritos se:
Houver perda significativa na DMO nos primeiros 6 meses de
tratamento

Z- score < -1,0 ou -1,5 (conforme diretriz)

Presença de fraturas por fragilidade, incluindo vertebrais
(radiografias).

Cautela: mulheres em idade fértil!

Osteoporose Induzida por glicocorticóiderecomendações

Bisfosfonatos com eficácia comprovada na prevenção de
fraturas:

Alendronato 70 mg/semana

Risedronato 35 mg/semana

Durante o tratamento com GC. Após suspensão, o risco de
fratura rapidamente retorna aos valores do controle.
Osteoporose no DPOC: um longo
caminho pela frente

Qual a real prevalência das fraturas vertebrais e
apendiculares?

Quais os fatores de risco associados e repercussao
na morbimortalidade?

Qual a fisiopatologia?

Qual o melhor tratamento?
OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!
[email protected]