Monitoramento e Gestão de Risco Sanitário – os
desafios do SNVS para o usuário que é sujeito,
cidadão e cliente
15° Encontro da Rede Sentinela - Fórum Internacional de Monitoramento e Gestão do Risco Sanitário
09 a 11 de junho de 2015
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
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Foi desenvolvido um novo módulo no Sistema Notivisa
com 2 formulários para a notificação de incidentes/eventos
adversos relacionados à assistência à saúde:
1. CIDADÃO
É facultativo, não precisa de cadastro, basta acessar o link
que está disponível no site da Anvisa.
2. NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
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NOTIVISA – CIDADÃO
(PACIENTE / FAMILIAR / ACOMPANHANTE)
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NOTIVISA – CIDADÃO
(PACIENTE / FAMILIAR / ACOMPANHANTE)
WWW.ANVISA.GOV.BR
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NOTIVISA – NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
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IMPLANTAÇÃO NACIONAL DOS NSP
E
NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS - 2014
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Número de Núcleos de Segurança do Paciente
(NSP) cadastrados por estado (até 31/12/2014)
Anvisa, 2014
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Núcleos de Segurança do Paciente
(NSP) Cadastrados
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Número de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) que
notificaram pelo menos 1 vez em 2014, por estado.
Anvisa, 2014
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Número de notificações de incidentes relacionados à
assistência à saúde, por estado (2014).
Anvisa, 2014
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Distribuição de incidentes relacionados à
assistência à saúde notificados, segundo
faixa etária dos pacientes.
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Incidentes relacionados à assistência à saúde
notificados, por diagnóstico do paciente.
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Incidentes relacionados à assistência à saúde
notificados, por tipo de serviço de saúde.
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Incidentes relacionados à assistência à
saúde notificados, por fase da assistência.
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Incidentes relacionados à assistência à
saúde notificados, por período/turno.
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Tipos de Eventos Adversos notificados
Período: março a dezembro de 2014
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Úlceras por pressão (UPP), por estágio.
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Quedas
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Falhas na Identificação do Paciente
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Óbitos relacionados aos eventos
adversos notificados
N: 29 ÓBITOS
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Eventos Graves - Never Events
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Prof. Gama, ZAS
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Enfoques atuais de gestão da segurança
Núcleos
Hospitalares de
Epidemiologia
1. Epidemiológico
2.Gerenciamento
de risco
Gerência da
Qualidade,
PGQ ou SGQ
3. Gestão da
Qualidade
Gerência de risco
hospitalar
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2. Gerenciamento de Risco:
Evolução e Objetivos
Antes
Proteção das organizações
Atualmente
Proteção dos pacientes
OBJETIVOS
- Identificar /Avaliar os riscos
- Diminuir os riscos
- Comunicar interna e externamente os riscos
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Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde
• OBJETIVOS
Geral
• Integrar as ações do SNVS para a gestão da segurança do paciente em serviços de
saúde do país visando à identificação, prevenção e controle de riscos relacionados
à assistência à saúde.
Específicos
• Instituir um modelo para o processo de identificação e redução dos riscos
assistenciais em serviços de saúde pelo SNVS.
• Definir indicadores nacionais de práticas de segurança a serem adotadas na gestão
do risco em serviços de saúde.
• Reforçar as competências e atribuições das diferentes instâncias que compõem o
SNVS no que se refere à gestão do risco assistencial.
• Identificar a magnitude e a vulnerabilidade ao dano a partir do sistema de
notificação.
• Fortalecer a articulação entre os serviços de saúde e seus NSPs e os entes do
SNVS, Redes de Atenção e outros sistemas de vigilância
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Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde
PROCESSO ORGANIZATIVO DA GESTÃO DE RISCO
NA VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE SERVIÇOS DE SAÚDE
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Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional de
Vigilância Sanitária nos processos de gestão da segurança do
paciente em serviços de saúde
Investigação
de
evento
adverso
grave e óbito
Avaliação
das
medidas
corretivas
instituídas pelo
serviço de saúde
são suficientes
Monitoramento
implementação
das
ações
previstas
no
Plano de ação
PROCESSO ORGANIZATIVO DO MONITORAMENTO
E INVESTIGAÇÃO DE ÓBITOS E NEVER EVENTS
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Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde
Processo organizativo de Monitoramento da implantação de
Práticas de Segurança em Serviços de Saúde
Prática de Segurança: Tipo de processo ou estrutura cuja aplicação reduz a
probabilidade de ocorrência de EAs resultantes da exposição ao sistema de
saúde em uma variedade de doenças e procedimentos.
Avaliação das práticas de segurança:
1- Implantação do NSP
2- Implantação do PSP
3- Implantação dos protocolos básicos estabelecidos
4- Adesão aos protocolos básicos
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Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde
Quadro 1: Práticas de segurança para
a melhoria do cuidado em serviços de saúde.
1 - Identificação do paciente;
2 - Higiene das mãos;
3 - Segurança cirúrgica;
4 - Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
5 - Prevenção de quedas dos pacientes;
6 - Prevenção de úlceras por pressão (UPP);
7 - Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde,
incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde (infecção da
corrente sanguínea associada a cateter venoso central - CVC; infecção
do trato respiratório; infecção do trato urinário (ITU) e infecção do
sítio cirúrgico - ISC).
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Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde
Monitoramento da implantação de Práticas de Segurança
Autoavaliação
anual
das
práticas
de
segurança
(serviços
de
saúde)
Publicação anual
da
lista
de
serviços de saúde
classificados
como de “alta
adesão”
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Adesão às
práticas de
segurança:
ALTAMÉDBAIX
A
Monitoramento
de cumprimentos
e conformidades
aos indicadores
de práticas de
segurança
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Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde
PERSPECTIVAS
• Divulgação do documento no site da Anvisa (hotsite Segurança do Paciente);
• Comunicação ao SNVS (e-mail, ofícios, etc.)
• Capacitação das equipes das VISAS (capacitações locais, videoconferências,
etc.)
• Seminário Internacional de Redução do Risco e Segurança do Paciente – 26 a
27 de maio de 2015
• Curso EAD: Qualidade e Segurança do Paciente (Anvisa/ UnB)
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OBRIGADA!
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