PETROBRAS
DISTRIBUIDORA S.A.
AMS – ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLETIVA
Declaração de não-concordância para ex-esposa
MODELO 5
MODELO 5
INFORMAÇÕES SOBRE O BENEFICIÁRIO TITULAR
(preencher com letra de forma ou letra bem legível)
Eu,___________________________________________________________,
Empregado(a)
__________________________________,___________________________.
Lotação / Vinculação
Matrícula
Declaro que não concordo com a inclusão de minha (meu) ex-esposa (o) no
cadastro de dependentes da Assistência Médica Supletiva – AMS, pertencente à
Petrobras Distribuidora S.A.
Quanto ao direito de ter assistência médica, conforme determinado por Sentença
Judicial, declaro que já incluí a minha (meu) ex-esposa (o) no Plano de Saúde, o
qual me responsabilizo pelo pagamento, conforme demonstrado pela cópia anexa
do boleto.
_____________________________,______de _____________de ________.
(cidade)
(dia)
(mês)
(ano)
___________________________________________________
(assinatura do beneficiário titular)
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