ANS – nº 41431.0
DECLARAÇÃO
Beneficiário Titular:
Matrícula:
Endereço:
Telefone:
Bairro:
Cidade:
CPF:
RG:
CEP:
Lotação:
E-mail:
DECLARO, em cumprimento ao disposto no artigo 5º do Regulamento do Plano de Saúde
vigente, para fins de comprovação de dependência econômica junto à Saúde BRB - Caixa
de Assistência, que ____________________________________________ é
meu(minha) dependente e vive exclusivamente sob minha dependência econômica.
Firmo a presente declaração e assumo total responsabilidade pelas informações prestadas,
sob as penas da Lei.
....................................., ....... de .............................. de 20.....
________________________________________________________
(assinatura do beneficiário titular)
SRTVS Q. 701, Centro Empresarial Assis Chateaubriand, Térreo 02, Loja 82
Fone (61) 3325-1666 / FAX: (61) 3035-9433
Asa Sul – CEP 70340906 – Brasília DF
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