DECLARAÇÃO DE ENCARGOS DE FAMÍLIA PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA
Dados do Participante
Nome:
Matrícula:
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Estado:
Cidade:
CEP:
Telefone:
Email:
Declaro , sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira
responsabilidade, não cabendo a V.Sa(s) (fonte pagadora) qulquer responsabilidade perante
fiscalização.
Declaro ainda que, sempre que houver alteração nesta declaração, a mesma deverá ser renovada.
Nome do Dependente
_________________________________
Local e Data
Grau de
Parentesco
Data de
Nascimento
___________________________________
Assinatura
O documento original deverá ser encaminhado, devidamente preenchido e assinado, ao seguinte
endereço:
Itaú Soluções Previdenciária
Rua São Luiz Gonzaga, 88 – 7º andar – Rio de Janeiro – RJ - CEP: 20910-060