Identificação do Pneumotórax
nos recém-nascidos pré-termos
extremos
Identification of Pneumothorax
in Very Preterm Infants
Bhadia R, Davis PG et al
From the Neonatal Services (R.B., P.D., L.D., C.W., C.M.), The Royal Women’s Hospital, Melbourne, Victoria, Australia; and the Department of Obstetrics and
Gynecology (P.D., L.D., C.M.), University of Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia.
Supported by the Australian National Health and Medical Research Council (Program Grant 384100). P.D. is supported in part by an Australian National Health
Risha
Bhatia,
MB, MA,
G. Davis,
and Medical Research Council
Practitioner
Fellowship.
TheMRCPCH,
authors declarePeter
no conflicts
of interest.MD, FRACP, Lex W.
Doyle, MD, FRACP, Connie Wong, RN, and Colin J. Morley, MD, FRACP,
FRCPCH
J Pediatr 2011 (publicação online)
Apresentação: Orlando C. Barbosa; Priscila C. Freitas; Rafael P. Geraldini
Coordenação: Paulo R. Margotto - www.paulomargotto.com.br
Brasília, 03/06/2011
Ddos Orlando, Priscila e Rafael
ESCS!
Introdução

Pneumotórax em Recém-nascido (RN) pré-termo tem
sido associado ao aumento de risco de hemorragia
intraventricular e morte.

Incidência gira em torno de 4% e 14%, após o advento
do uso do corticóide e do surfactante.

O uso de CPAP como modo inicial de ventilação na sala
de parto, tem sido discutido como possível causa de
aumento da incidência de pneumotórax

Mas pouco se sabe sobre pneumotórax neonatal,
quando ele ocorre, quais bebes são mais susceptíveis,
seus efeitos a médio e longo prazo.
Objetivo

Determinar se os bebes que evoluirão com
pneumotórax podem ser pré determinados.

Comparar o tempo de pneumotórax nos RN em
CPAP comparados com os intubados.

Comparar problemas respiratórias e outras
morbidades entre pré-termos extremos que têm
e não têm pneumotórax.
Metodologia

Estudo caso-controle com pré-termos nascidos
entre 23 e 28 semanas completas de gestação,
entre 01/01/2002 e 30/06/2007.

Local: Royal Women´s Hospital, Melbourne,
Australia. Centro perinatal level III, com mais de
5.000 partos e 1.400 internações para o
tratamento intensivo e cuidados especiais de
berçário por ano.
Metodologia

Critério de inclusão:
 RN
< 28 semanas completas de gestação que
tiveram pneumotórax no período.
 grupo controle através do pareamento de um bebe
com pneumotórax com o próximo bebe nascido com
idade gestacional de 3 dias e peso de 15% de
diferença do caso índex que não tenha pneumotórax

Critério de exclusão: mal formações congênitas
diagnosticadas ou se pneumotórax secundário a
cirurgias, como ligação de ducto arterioso

Revisados prontuários e radiografias de tórax.
Metodologia

Variáveis confundidoras: idade gestacional,
sexo, tipo de parto, peso, Apgar, números de
partos prévios, tipo de anestesia durante o
parto, tempo de rotura prematura de
membranas, uso de corticosteróide ou
antibióticos.

Indicação da equipe médica para intubação em
bebês muito prematuros recebendo CPAP:
 FiO2> 0,6;
 Apnéia sem
resposta ao estímulo e tratamento com
metilxantinas;
 pH arterial <7,25 com uma PaCO2> 60 mmHg;
 ou acidose metabólica sem resposta ao tratamento
Metodologia

Pneumotóraces foram diagnosticados clinicamente (por
transiluminação) ou através de radiografia de tórax.

Detalhes coletados incluíram a idade ao diagnóstico, o
apoio respiratórias máximo quando diagnosticado e o
manejo do pneumotórax.

Detalhes do seguimento incluíram: sobrevivência,
duração do suporte respiratório e tratamento de
oxigênio, taxas de displasia broncopulmonar (DBP),
retinopatia da prematuridade, enterocolite necrosante, e
o grau de hemorragia intraventricular.
Análise Estatística

Análise dos dados: quiquadrado ou o Teste
exato de Fisher para dados categóricos,quando
apropriados.

Análise de variáveis contínuas: t teste.

Análise de dados não paramétricos ou variáveis
discretas: teste de Mann-Whitney.

Curvas ROC foram utilizadas para ilustrar a
relação entre: exigência de FiO2 e idade da
criança, como um preditor do desenvolvimento
de pneumotórax.
Análise Estatística
Bebês que tiveram pneumotórax foram
comparados com indivíduos controle;
 E lactentes inicialmente tratados com
CPAP foram comparados com os
intubados na sala de parto.

p < 0,05
 Análise estatística: Stata 10.0

Resultados
675 bebês
 62 (9,2%) tiveram pneumotórax
 1 (2%) foi excluída
 Não houve bebês com malformações
congênitas pulmonares
 N=61


Não houve diferenças significativas nas
características epidemiológicas maternas
e infantis



Não houve diferenças significativas no
tratamento entre os grupos na sala de parto.
Tempo para diagnóstico: média de 31 h, com o
diagnóstico por raio X de tórax sendo realizado
em
uma
mediana
de
32
horas.
36 (59%) do grupo com pneumotórax e 34
(56%) dos indivíduos controle receberam
surfactante, no prazo de duas horas de
nascimento (P = 0,71). As crianças que fizeram
um pneumotórax receberam surfactante em
uma média de 0,92 h após o parto e os
indivíduos controle, em 0,62h (P = 0,05).
Vide tabela 2

Todos do grupo pneumotórax acabaram
intubados; 52 (85%) antes do diagnóstico
de pneumotórax, destes 38 (62%) foram
intubados na sala de parto, e 9 (15%)
após o diagnóstico de pneumotórax. 51
(84%) indivíduos do grupo controle foram
intubados (P = 0,34).

19 (31%) tiveram enfisema intersticial
pulmonar, em comparação com 5 (8%) no
grupo controle (P = 0,002).

A FiO2 (mediana e o intervalo interquartil)
na sala de parto foi de 0,6 (0,3-1,0) e 0,5
(0,3 a 0,6) no grupo controle (P = 0,23). A
FiO2 no grupo do pneumotórax foi
significativamente
maior
(P <0,001) em cada intervalo de 4 horas.
Vide figura 1

FiO2 elevada em 12 horas após o parto foi
mais fortemente associado a pneumotórax
Vide Curva ROC

A mortalidade foi de 43% no grupo com
pneumotórax e 13% no grupo controle
(P <.001).

Não houve diferenças significativas na
incidência de hemorragia intraventricular
ou displasia broncopulmonar entre os
grupos.

Não houve diferenças substanciais de
causas de óbito entre os grupos.
Recém-nascidos com pneumotórax
que utilizaram CPAP na sala de
parto

22 (36%) receberam CPAP na sala de parto.

Média de idade de idade gestacional 27,5 (1,5)
semanas e peso médio de 1053 (243)g.

A mediana de idade na época do diagnóstico
do pneumotórax: 31 h.

Idade média no momento da intubação
traqueal: 22h.

8 (13%) crianças estavam em CPAP no
momento do diagnóstico de pneumotórax.
Vide tabela V

Os primeiros RX de tórax realizados em
todas as crianças dentro de 2 a 3 h de
nascimento não mostraram nenhuma
evidência de pneumotórax.

4 dos 22(18%) estavam intubados antes
da primeira radiografia.

18 (82%) tinham evidência radiológica de
insuficiência respiratória.

3 (14%) RX normais.

17 dos 22 (77%) sobreviveram

3 dos sobreviventes (18%) tiveram displasia
broncopulmonar.

3 dos 22 (14%) apresentaram grau 3 ou 4
hemorragia intra craniana, e todos morreram.

As diferenças de FiO2 foram significativamente
maiores (P <0,05) no grupo com pneumotórax
em cada intervalo de 4 horas.
Recém-nascidos com pneumotórax
que foram intubados na sala de
parto

38
dos
61(62%)
estavam
e ventilado na sala de parto.
intubados

Média de IG de 26,1 (1,6) sem. e um peso
médio de 851 (215) g.

Tempo médio de diagnóstico de pneumotórax:
22 horas.

O primeiro raio X de tórax foi realizado em
todas as crianças dentro de 2 a 3 horas de
nascimento.

11 (29%) apresentaram
no RX inicial.

36 (95%) tinham evidência radiológicas de
síndrome do desconforto respiratório.

pneumotórax
2 (5%), as radiografias eram normais.

1 (3%) foi extubado e tratados com CPAP
logo após o RX

17 (45%) sobreviveram

10
dos
sobreviventes
(59%)
desenvolveram displasia broncopulmonar

9 (27%) apresentaram grau 3 e 4 de
hemorragia intraventricular e apenas um
sobreviveu
Vide tabela V
Discussão

Durante o estudo 9,2% que nasceram com menos
de 29 semanas de gestação tiveram
pneumotórax, o que está de acordo com índices
dos EUA (7%) e Reino Unido (12%).

A taxa de mortalidade de 43% no grupo que teve
pneumotórax em comparação com 13% do grupo
controle, mostra a importância da doença e sua
prevenção.
Discussão

A taxa de FiO₂ sugere que recém-nascidos com
pneumotórax apresentaram doenças pulmonares
mais graves do que as que não apresentaram
pneumotórax.

Não houve diferenças demográficas entre os
grupos. A única váriável identificada para
determinar o risco de RN desenvolverer
pneumotórax foi a FiO₂, especialmente nas 12
horas de vida.
Discussão

Apenas RN com FiO₂ >0.3 nas 12horas de
vida apresentaram pneumotórax. Logo
esses RN devem ser monitorizados.

Uma fraqueza do nosso estudo foi não
conseguir avaliar o efeito de outras
váriáveis como a idade gestacional.
Discussão

Vários estudos sugerem que recém-nascidos
tratados com CPAP apresentam mais
pneumotórax do que os tratados com máscara
de oxigênio ou ventilação com pressão positiva.

O uso de CPAP no nascimento em RN muito
baixo peso tem reduzido a taxa de intubação,
como mostra o COIN trail e mais recentemente o
SUPPORT trial.
Discussão

O COIN trail tem uma taxa de 9% de
penumotórax em RN tratados com CPAP na sala
de parto e 3,1% no grupo intubado.

Já no SUPPORT trail, que randomizou 1316 RN
pré-termo entre 24 e 28 semanas para
tratamento com CPAP ou intubação e
surfactante na sala de parto obteve índices
identicos: 6,8% no grupo com CPAP e 7,4% no
grupo intubado.
Discussão

O pensamento convencional é que o
pneumotórax desenvolve rapidamente e o
diagnóstico é feito quando o RN está
descompensado o suficiente para que haja
problemas respiratórios.

O diagnóstico de pneumotórax depende da
suspeita clínica, transiluminação de tórax e
um Raio X de tórax.
Discussão

Sugere-se que o início do pneumotórax e seu
diagnóstico é de 1-10h. (este achado não
ocorreu no nosso estudo).

Das crianças que tiveram pneumotórax, apenas
18% o tinham no Raio X em cerca de 2 horas.
Todos foram ventilados na sala de parto,
sugerindo pior doença pulmonar.
No entanto, a ressucitação pode ter sido a causa
do pneumotórax

Discussão

48% dos RN estavam com dreno de tórax
quando o diagnóstico por Raio X foi verificado.
Não ficando claro quantos desses diagnósticos
foram feitos corretamente através do exame
clínico.

RN com pneumotórax tinham menor idade
gestacional (IG) e baixo peso nos que foram
intubado na sala de parto compardoso com os
que receberam CPAP
Discussão



RN que receberam CPAP desenvolveram
pneumotórax a partir do 2º dia.
McIntosh et al descreveram o uso da
monitorização transcutânea de dióxido de
carbono para o diagnóstico precoce(impraticável,
devido a queimaduras pelos eletrodos)
É essencial que se descubra novos métodos
para o diagnóstico precoce (em estudo,
transmissão acústica pulmonar, análise
computadorizada dos sons da respiração,
tomografia por impedância elétrica) (consultem
estudos 21-26)
Discussão

Estudos mostram que pneumotórax está relacionado
com o aumento da morbidade.

Alterações hemodinâmicas durante o pneumotórax
levam a um aumento do fuxo sanguíneo cerebral
com o desenvolvimento de hemorragia
intraventricular.

No estudo em questão a taxa de hemorragia
intraventricular não foi maior do que no grupo
controle. No entanto, este estudo não teve poder
para esta avaliação
Conclusão

Pneumotórax aumenta significativamente a
mortalidade em prematuros extremos.

RN que necessitam de maiores taxas de FiO₂ nas
primeiras horas tem maiores riscos de
desenvolverem pneumotórax, devendo ser
monitorados.

Mais pesquisas são necessárias para determinarmos
a etiologia e o tempo do pneumotórax para que
possamos definir a prevenção
Abstract
Consultem também:
XX Congresso Brasileiro de Perinatologia (21 a
24/11/2010, Rio de Janeiro): CPAP X Ventilação
mecânica
Autor(es): Guilherme Sant`Anna (Canadá), Miltom
Miyoshi (SP), José Henrique Moura (PE). Realizado por
Paulo R. Margotto
CPAP versus SURFACTANTE precoce nos recémnascidos extremamente pré-termos
Autor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice
Kennedy Shriver. Apresentação:Daniele Muniz,
Fabiana Santos, Hellen Oliveira, Paulo R. Margotto
COIN TRIAL: CPAP ou intubação na sala de
parto para pré-termos
Autor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por
Paulo R. Margotto

"Feliz aquele que transfere o que sabe e
aprende o que ensina."
(Cora Coralina)
OBRIGADO!!!
Dr.Paulo R. Margotto e Ddos Priscila, Rafael e Orlando
ESCS!
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