TRAUMA TORÁCICO
Thiago Leandro Marcos
Serviço de Cirurgia Torácica
Hospital Governador Celso Ramos
O QUE FAZER?
ASPECTOS GERAIS DO
TRAUMA TORÁCICO



Responsável por 25% das mortes por
trauma;
85 a 90% dos traumatismos torácicos
contusos são tratados por medidas simples
(drenagem torácica e intubação);
15 a 30% dos ferimentos penetrantes de
tórax necessitam de cirurgia (toracotomia).
TRAUMA TORÁCICO CONTUSO:
MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA
acidentes
automobilísticos
Principais causas
quedas de altura
agressões
lesões
esportivas
TRAUMA TORÁCICO CONTUSO:
MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA







Impacto direto sobre o tórax  fraturas de costelas,
tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas
Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido  lesões
laringo-traqueais
Impacto direto sobre tórax com a glote fechada 
ruptura brônquica
Desaceleração rápida  ruptura aórtica ou brônquica
Desaceleração vertical (queda)  Ruptura aórtica
Flexão espinhal  ruptura do ducto torácico
Aumento súbito da pressão intra-abdominal  ruptura
diafragmática
TRAUMA TORÁCICO
PENETRANTE




Sobrevida depende do tipo de arma, local da
lesão e o pronto reconhecimento de lesões
graves e encaminhamento aos centros de
trauma;
Mais freqüente que perfurações abdominais;
Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90%
terá lesão pulmonar e 50-60% terá
hemopneumotórax;
A princípio não se deve explorar o ferimento.
AVALIAÇÃO DO
TRAUMA DE TÓRAX
História clínica
ABC do trauma
Priorizar correção de
danos que causem
morte imediata
Documentar danos
menos sérios para
correção posterior
HISTÓRIA CLÍNICA


Acidentes automobilísticos
- tempo entre o trauma e a chegada ao hospital
- tipo de impacto
- local do paciente dentro do veículo
- velocidade aproximada
- ejeção do veículo
- morte de ocupante do veículo
- uso de cinto de segurança
Quedas
- altura
- superfície onde o paciente caiu
EXAME FÍSICO (ABC)
ÁREA AVALIADA
SINAIS CLÍNICOS
POSSÍVEIS LESÕES
Via aérea
Taquipnéia, estridor
Obstrução ou
ruptura via aérea,
corpo estranho
Respiração
Movimentos torácicos anormais,
ausência de MV
Tórax instável,
contusão pulmonar,
hemo ou
pneumotórax
Circulação
Hipotensão,
taquicardia
Hemorragia
intratorácica
Coluna cervical
Dor na nuca
Fratura-luxação
SNC
Imobilidade ou alte- TCE
ração consciência
EXAME PRIMÁRIO - LESÕES
COM RISCO IMINENTE DE VIDA
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Tórax instável
Hemotórax maciço
Tamponamento cardíaco
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO


Escape de ar do pulmão ou
pela parede torácica para
dentro do tórax, causando
colapso pulmonar (válvula
unidirecional);
Deslocamento do mediastino
para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e
causando compressão
pulmonar contralateral
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Quadro clínico: dor torácica
dispnéia intensa
taquicardia
hipotensão
desvio da traquéia
ausência de MV unilateral
distensão veias do pescoço
 Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACO
PH = timpanismo à percussão + ausência de MV
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
TRATAMENTO INICIAL
DESCOMPRESSÃO
IMEDIATA
(cateter no 2º
espaço intercostal)
TRATAMENTO
DEFINITIVO
DRENAGEM
TORÁCICA
(dreno tubular no 5º
espaço intercostal)
PNEUMOTÓRAX ABERTO



Ferimentos extensos de parede torácica
(> 2/3 do diâmetro da traquéia)
O ar entra preferencialmente pela lesão
(menor resistência)
Ventilação inefetiva  hipóxia
TRATAMENTO INICIAL
TRATAMENTO DEFINITIVO
TÓRAX INSTÁVEL



Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo
menos quatro arcos costais fraturados em dois
locais distintos);
Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em
10 a 15% das lesões contusas graves;
Aumenta incidência com a idade;
FISIOPATOLOGIA
Segmento instável
Respiração Paradoxal
Dor
Hipóxia
Contusão Pulmonar
TÓRAX INSTÁVEL
CONDUTA





Observar FR, sat O2,
gasometria
Analgesia
Suporte ventilatório
Fisioterapia /
broncoscopia
Hidratação cuidadosa
Parâmetros para
intubação
FR > 30
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
HEMOTÓRAX MACIÇO


Geralmente
causado por
ferimentos
penetrantes;
Lesão de grandes
vasos, intercostais
ou pulmonares.
HEMOTÓRAX MACIÇO
CONDUTA
INICIAL
DRENO
CALIBROSO
SE POSSÍVEL
AUTOTRANSFUSÃO
HEMOTÓRAX MACIÇO
DRENAGEM INICIAL
MAIOR QUE 1500 ML
DRENAGEM CONTINUADA DE 200 A 300
ML/H POR 2 A 4 HORAS
INSTABILIDADE
HEMODINÂMICA
TAMPONAMENTO CARDÍACO





Geralmente por ferimentos penetrantes;
Sinais clínicos  Tríade de Beck (turgência
jugular + hipotensão + abafamento de bulhas):
raramente observada de forma completa;
Tríade de Elkin  ferimento precordial +
ausência de PA + eliminação de fezes;
Diferenciar de pneumotórax
hipertensivo;
É fator de bom prognóstico nos
ferimentos cardíacos (ocorre
em 80-90% dos FAB).
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
PACIENTES ESTÁVEIS
 Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos);
 Tomografia;
 Pericardiocentese (50% falsos negativos);
 Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais);
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
 US (FAST)  se positivo 
pericardiocentese subxifóidea
Após estabilização  CIRURGIA (toracotomia ou
esternotomia)
TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA


Indicação: pacientes que chegam com ferimento
torácico penetrante e sem pulso, porém com
atividade elétrica miocárdica (ou apresentam
parada cardíaca logo após a chegada);
Os resultados são variáveis:
- sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios
específicos em hospitais gerais;
- sobrevida de até 30% para pacientes vítimas
de ferimentos por arma branca em centros de
trauma com equipes experientes;
- benefício desprezível em trauma contuso.
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES
COM RISCO DE VIDA








Pneumotórax simples
Hemotórax
Contusão pulmonar
Lesões tráqueo-brônquicas
Trauma cardíaco contuso
Ferimento transfixante de mediastino
Ruptura traumática da aorta
Ruptura diafragmática
PNEUMO / HEMOTÓRAX SIMPLES
TRATAMENTO = DRENAGEM
DRENAGEM TORÁCICA
CONTUSÃO PULMONAR
• Mortalidade de 22 a 33%
• Tratamento de suporte
DIFERENCIAR
DE
ASPIRAÇÃO
CARACTERÍSTICAS
CONTUSÃO
Presente no Rx inicial
Não respeita segmento
Secreção sanguinolenta no aspirado
traqueal
ASPIRAÇÃO
Surgimento após horas
do trauma
Infiltrado pode se
localizar em segmentos
específicos
Secreção de conteúdo
particulado
LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS

Sinais / sintomas clínicos: hemoptise, enfisema
subcutâneo, pneumotórax hipertensivo.
LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS
Quando suspeitar  escape aéreo volumoso por
dreno de tórax
Diagnóstico
BRONCOSCOPIA
Tratamento = CIRURGIA
TRAUMA CARDÍACO CONTUSO



Gravidade variável: contusão miocárdica,
ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento)
ou laceração valvular;
Sintomas: dor torácica, hipotensão;
Quando suspeitar  trauma de alto impacto
sobre o tórax (*anterior) – fraturas de esterno
ou cartilagens costais;
TRAUMA CARDÍACO CONTUSO

Diagnóstico
- ECG: extra-sístoles ventriculares, taquicardia
sinusal, bloqueio de ramo direito, alterações do
segmento ST  se presentes, monitorar por 24
horas;
- Enzimas cardíacas (*troponina): úteis apenas
para diagnóstico de IAM;
- Ecocardiograma: alterações de motilidade.
TRATAMENTO


Contusão miocárdica  monitorização e
controle de arritmias;
Ruptura do miocárdio ou válvulas  se
sobreviver  CIRURGIA
FERIMENTOS TRANSFIXANTES
DE MEDIASTINO


Estruturas que podem ser
lesadas: coração, grandes
vasos, traquéia / brônquios,
coluna vertebral, esôfago;
Identificados pelos orifícios
de entrada e saída de um
projétil em hemitóraces
diferentes ou pelo radiograma de tórax mostrando
o projétil no hemitórax
contralateral ao da entrada;
FERIMENTOS TRANSFIXANTES
DE MEDIASTINO

CONDUTA:
- Hemopneumotórax  drenagem
- Instabilidade hemodinâmica  cirurgia de urgência
PACIENTE ESTÁVEL
- Hematoma mediastinal  TC /
angiografia (possível lesão
grandes vasos)
- Esôfago  endoscopia e Rx
contrastado
- Traquéia e brônquios 
broncoscopia
CIRURGIA
RUPTURA TRAUMÁTICA
DE AORTA



Alta mortalidade;
Se sobrevive = lesão incompleta +
hematoma mediastinal (geralmente a
hipotensão tem outra causa;
Não há sinais ou sintomas específicos = a
suspeita é iniciada pelo mecanismo do
trauma e pelo radiograma de tórax;
RUPTURA TRAUMÁTICA
DE AORTA
SINAIS RADIOLÓGICOS
 Alargamento do mediastino (> 8 cm)
 Borramento do botão aórtico
 Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo
 Desvio do esôfago ou traquéia para a direita
 Obliteração do espaço paraespinhal
 Apagamento da janela aorto-pulmonar
 Hemotórax maciço (esquerda)
 Fratura de primeira costela
 Hemotórax extrapleral (apical ou não)
ALARGAMENTO MEDIASTINAL
> 8cm
DIAGNÓSTICO


Ecocardiograma transesofágico (pouco
disponível em nosso meio)
Tomografia computadorizada
CONDUTA
ARTERIOGRAFIA  necessária para avaliação da
extensão da lesão e planejamento cirúrgico
PRÓTESE
RUPTURA DIAFRAGMÁTICA



Geralmente ocorre à esquerda (ausência
do fígado);
Trauma contuso: grandes rupturas com
herniação de vísceras abdominais;
Trauma penetrante: pequenas
perfurações com herniações tardias.
DIAGNÓSTICO





Suspeita inicial =
Rx tórax
Passar SNG
Rx contrastado
Tomografia
Toracoscopia
Tratamento  CIRURGIA (geralmente
por laparotomia)
OUTRAS
LESÕES
TORÁCICAS
ASFIXIA TRAUMÁTICA
-
-
-
Trauma contuso severo
(esmagamento)
Petéquias faciais e de tórax
superior, hemoragia
subconjuntival e edema de
retina
Tratamento de suporte
FRATURAS DE COSTELAS
-
-
Dano torácico mais comum (35-40% das
vítimas de trauma de tórax);
Diagnóstico:
suspeita clínica
Rx: extensão do dano
TC: fraturas + danos intra-torácicos
Fratura de 1 ou 2 costelas
Dor  diminui movimento de gradil costal
ATELECTASIA /PNEUMONIA
-
Analgesia (opióides, cateter peridural)
Fisioterapia motora + Respiratória
Broncoscopia
FRATURAS MÚLTIPLAS
DE COSTELAS
* Analgesia
Prognóstico
1)
Número de costelas
2)
Idade
3)
Status pulmonar basal
Mortalidade: idoso 20%
criança 5%
FRATURA DE ESTERNO
4% de colisões graves;
 Idosos e passageiros dos bancos
dianteiros;
 Fratura transversal e de terços médio e
superior;
Diagnóstico:
Exame físico + Rx em perfil
TC  avalia órgãos internos

TRATAMENTO


Analgesia
Observar risco de contusão miocárdica
Fratura estável
ECG normal  tratamento ambulatorial
Fratura instável, dor intratável, ausência de
cicatrização
Redução aberta + fixação
FRATURAS DE ALTO IMPACTO

Primeira e segunda costelas / escápula

Possibilidade de lesões adicionais

Aortografia
LESÕES ASSOCIADAS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
abdome
cabeça
estruturas tx
EMBOLIA GASOSA

Lesões de vênulas bronquiolares e
pulmonares:
Pressão endobrônquica deve ficar menor
que 60 mmHg
CASO CONTRÁRIO
Risco de embolia para o átrio esquerdo
TRATAMENTO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Oclusão hilar do pulmão afetado
Posicionar em Trendelemburg
Aspirar o ar diretamente do ápice
cardíaco e aorta
Massagem cardíaca aberta
Manter pressão diastólica
Uso de adrenalina
LACERAÇÕES PULMONARES


Tendem a ser mais periféricas;
Tratadas com suturas simples, ressecção
em cunha, trajetotomia e lobectomia/
pneumonectomia (lesões hilares).
TRAJETOTOMIA




Indicada principalmente para
ferimentos transfixantes do
parênquima;
Previne formação de hematoma e
posterior abscesso;
Previne embolia gasosa;
Preserva mais parênquima que a
segmentectomia.
OBRIGADO